上海交通大学医学院 新华 儿童 儿童医学中心 儿科学 之 CA-MRSA-09.10

STAPHYLOCOCCUSstaphyle-abunchofgrapeskokkus-berry金黄色葡萄球菌

StaphylococcusAureus目前一页\总数五十七页\编于二十点1928所有葡萄球菌对青霉素敏感1942首次从病人分离耐青霉素的葡萄球菌1950‘s医院内耐青霉素葡萄球菌大流行头孢霉素、红霉素、万古霉素1960甲氧西林耐青霉素酶1961首次在伦敦出现MRSA金黄色葡萄球菌耐药目前二页\总数五十七页\编于二十点Methicillin-resistantStaphylococcusaureus(MRSA)difficult-to-treatinfectionsmultidrug-resistantSAoroxacillin-resistantSA(ORSA)resistanttoalargegroupofantibioticscalledthebeta-lactamspenicillins

cephalosporins目前三页\总数五十七页\编于二十点 EuropeMRSA 28%VRE(E.faecium) 8(22)%SP/penicillin 15%Jones,RN.PersonalCommunications,February2008

UnitedStatesMRSA54%VRE(E.faecium)27(72)%SP/penicillin15%

AsiaPacificMRSA 42%VRE(E.faecium) 5(10)%SP/penicillin

32%

LatinAmericaMRSA 38%VRE(E.faecium) 9(36)%SP/penicillin 13%G+全球耐药状况（2005-2006)目前四页\总数五十七页\编于二十点WangHetal.DiagnMicrobiolInfectDis2008;62:226-9.PrevalenceofMRSAinChina798isolates,2005,12Cities,ChinaCHINET2007,ChinaMRSA58%(1963/3384)目前五页\总数五十七页\编于二十点MRSAMRSAinfectionsinhospitalsfrom127,000in1999to278,000in2005annualdeathsincreasedfrom11,000tomorethan17,000atthesametimeMRSAresponsiblefor94,360seriousinfectionsandassociatedwith18,650hospitalstay-relateddeathsintheUnitedStatesin2005EmergInfectDis.(2007).13(12):1840–6.JAMA,2007,Oct,298:1803MRSAdeaths>AIDSintheU.S.eachyear目前六页\总数五十七页\编于二十点80年代初，首次报道从静脉吸毒者或经常接触护理机构的高危人群种分离出MRSA80年代后期，首次报道从经常接触护理所的儿童中分离到MRSA1990‘s中期，芝加哥大学报道住院病人MRSA增加25倍1999年报道4例儿童死于致死性社区获得性MRSA（CA-MRSA）感染，这些儿童并无MRSA易感因素CA-MRSA出现目前七页\总数五十七页\编于二十点美国CDC将CA-MRSA定义：门诊或住院后48小时内分离到MRSA菌株一年内无养老院、护理院或医院住院史，无透析或手术史、无永久性经皮留置体内的导管或医疗装置，无MRSA感染史和定殖史的患者，CA-MRSA定义目前八页\总数五十七页\编于二十点多中心监测显示：社区获得MRSA为12％美国郊区74％MRSA感染是社区获得的，提示在这一地区MRSA已取代了MSSAmata分析显示：总CA-MRSA发生率分别占住院MRSA病人的30.2％和37.3％1.3％的社区人群有MRSA定殖CA-MRSA目前九页\总数五十七页\编于二十点目前十页\总数五十七页\编于二十点2001-2002surveillanceinUS1647CA-MRSAinfection8-20%werenotassociatedwithtraditionalriskfactors-CA-MRSAMostwereassociatedwithclinicallyrelevantinfectionsthatrequiredtreatmentManypatientswerechildrenwhorequiredhospitalizationWashingtonPost.Retrievedon2007-10-19

目前十一页\总数五十七页\编于二十点Community-acquiredMRSAinAsiaANSORPSurveillanceinAsia-2005-6%目前十二页\总数五十七页\编于二十点部分亚洲国家MRSA发病率高于西方国家,占院内金黄色葡萄球菌标本的70％台湾北部儿童CA-MRSA占CA-SA感染的74％。新加坡CA-MRSA非常少见我国MRSA占SA的60％以上上海儿童CA-MRSA占MRSA17%，占SA1%CA-MRSA目前十三页\总数五十七页\编于二十点CA-MRSA引起皮肤和软组织感染、肺炎、中耳炎、败血症和尿路感染传统使用头孢菌素治疗社区获得性皮肤和软组织感染可能会失败，导致致死性感染体外敏感试验显示：CA-MRSA通常耐β内酰胺类抗生素，但对其他抗生素敏感，而多数HA-MRSA对多种抗生素耐药致死性感染的CA-MRSA含有Panlon-Valentine基因（pvl）和肠毒素C和H基因（sec和seh）CA-MRSA特征目前十四页\总数五十七页\编于二十点CA-MRSA:WhatitdoesCA-MRSA：比MSSA引起更深、更侵袭性感染，尤其是坏死性肺炎CA-MRSA：比MSSA更多坏死性筋膜炎CA-MRSA：引起菌血症并不很多CA-MRSA：更多引起反复感染目前十五页\总数五十七页\编于二十点皮肤软组织感染SSTIs80%ofCA-MRSAinfectionsareSSTIs,Necroticskinlesionsarealsoacommonpresentationandareoftenincorrectlyattributedtobitesbybrownreclusespidersorotherinsects.Generally,CA-MRSASSTIsarenotlife-threateninginvasiveinfection(eg,bacteremia,necrotizingfasciitis)canbecomedifficulttotreatandevencausedeath.目前十六页\总数五十七页\编于二十点坏死性筋膜炎NecrotizingfasciitisUSA300,SCCmecIV危险因素:preMRSA,HepCvirusinfection,diabetes,currentorpastinjectiondruguse,cancer,andHIV皮肤软组织感染SSTIs目前十七页\总数五十七页\编于二十点CA-MRSA7天婴儿，激惹和迅速增多皮疹目前十八页\总数五十七页\编于二十点CA-MRSA目前十九页\总数五十七页\编于二十点MRSA坏死性筋膜炎目前二十页\总数五十七页\编于二十点MRSA坏死性筋膜炎蜂窝织炎（短箭）脂膜炎（长箭）筋膜炎（箭头）革兰氏阳性球菌目前二十一页\总数五十七页\编于二十点植皮后2周MRSA坏死性筋膜炎目前二十二页\总数五十七页\编于二十点常见于热带地区，温带地区也有增加，尤其HIVCA-MRSA可能成为化脓性肌炎常见的病原45previouslyhealthychildreninwhomepisodesofbacterialmyositisorpyomyositisoccurred,26ofthesechildren(57.8%)--SA15ofthesepatients(57.7%)--CA-MRSA化脓性肌炎Pyomyositis.目前二十三页\总数五十七页\编于二十点MRSAOsteomyelitis目前二十四页\总数五十七页\编于二十点Necrotizingpneumonia(CAP)Post–influenzavirusinfectionInfluenzalikeillness(Post–influenzapneumonia)15casesofMRSACAPfrom9states(CDC),2003-2004influenzaseason4deaths(fatalityrate,26.7%)10severeMRSACAP,6deaths(fatalityrate,60%)2006.12-2007.1目前二十五页\总数五十七页\编于二十点目前二十六页\总数五十七页\编于二十点MRSA肺炎目前二十七页\总数五十七页\编于二十点MRSA肺炎后期目前二十八页\总数五十七页\编于二十点MRSA肺炎后期目前二十九页\总数五十七页\编于二十点脓毒症SepsisWithorwithoutWaterhouse-Friderichsensyndromein2005,3fatalcasesattributedtoSaureusinfectioninchildrenwerereported,2CA-MRSA14previouslyhealthychildrenpresentedwithseveresepsis,12hadCA-MRSAsepsis目前三十页\总数五十七页\编于二十点OthermanifestationsSuppurativelymphadenitis,ophthalmicinfections(preseptalcellulitis,lidabscess,conjunctivitis,cornealulcers）otitismedia,sinusitis,food-borneGIillness目前三十一页\总数五十七页\编于二十点分子生物学特征SA对甲氧西林耐药是由于低亲和力青霉素结合蛋白（PBP2a或PBP2’）编码PBP2a的mecA基因位于其调节基因mecI和mecR以及ccr元件组成的葡萄球菌染色体盒(SCCmec)7种SCCmec（Ⅰ－Ⅶ）基因型。SCCmecⅠ、Ⅱ、Ⅲ型中mecA复合体下游带有多个质粒和转座子，携带多种耐药基因，可产生多重耐药SCCmecⅣ和SCCmecⅤ型基因盒中除mecA外不带任何其他耐药基因故仅对β内酰胺类抗生素耐药，多见于CA-MRSA目前三十二页\总数五十七页\编于二十点所有MRSA含SCCmec携带的mecA基因mecA基因编码78kDa低亲和力PBP2α

MRSA7种主要流行株大量地域性传播SCCmecⅠ-Ⅲ(HA-MRSA)－伴其他耐药元件－耐多药SCCmecⅣ(CA-MRSA)－不伴其他耐药元件－小而容易水平转移SCCmec目前三十三页\总数五十七页\编于二十点SCCmecGeneticsandEvolution8(2008)747–763ⅠⅡⅢⅣⅤⅥⅦ目前三十四页\总数五十七页\编于二十点TypingmethodsforS.aureusPulsed-fieldgelelectrophoresis(PFGE)Multilocussequencetyping(MLST)spatypingSCCmectyping目前三十五页\总数五十七页\编于二十点目前三十六页\总数五十七页\编于二十点MultilocussequencetypingMLSTSequenceanalysisoffragmentsofsevenS.aureushousekeepinggenesarcC,aroE,glpF,gmk,pta,tpiandyqiLAnallelicprofileofthe7genesdefinetheS.aureuslineage-sequencetype(ST)TheputativeancestorofaCCistheSTwiththelargestnumberofsinglelocusvariants

(SLVs)Ingeneral,MLSTdisadvantagesthatitisexpensive,laboriousandtimeconsuming.目前三十七页\总数五十七页\编于二十点TypingofthespalocusSingle-locussequencetypingtechniquehasbecomeincreasinglypopularDeterminesthesequencevariationofthepolymorphicregionXoftheS.aureusproteinA(spa)locusStaphType(RidomGmbH,Wu¨rzburg,Germany)Buttwodifferentnomenclaturesystems目前三十八页\总数五十七页\编于二十点金黄色葡萄球菌蛋白Aspa葡萄球菌蛋白A是金黄色葡萄球菌细胞壁的一个组成部分，编码蛋白A的基因Spa有3个不同区域（Fc结合区、X区和C末端）X区2～15个重复序列，其数目、特征和排列顺序具有高度多态性，同时具有良好的重复性和稳定性，因此可用于对不同菌株分型目前三十九页\总数五十七页\编于二十点CA-MRSA目前四十页\总数五十七页\编于二十点SCCmectypingMultiplexPCRassaymecAanddifferentlocionSCCmecItoIVstructureofthemeccomplexandthepresenceofthedifferentccrgenesamultiplexPCRassaythatisbasedontheamplificationofsixspecificlociwithintheJ1regionofSCCmectypeIVvariants,目前四十一页\总数五十七页\编于二十点Panton–ValentineleukocidinPVL

Panton–Valentineleukocidin（PVL）是一种由lukS-PV和lukF-PV基因编码的具有破坏白细胞和介导组织坏死的微孔形成毒素（pore-formingtoxin）通常SCCmecIV型MRSA有40–90%携带PVL基因,而SCCmecI–III型MRSA则<5%与CA-MRSA感染严重程度和社区的传播有关。可引起健康儿童和年轻人皮肤和软组织感染以及坏死性肺炎目前四十二页\总数五十七页\编于二十点Panton-Valentineleukocidin(PVL)Boyle-VavraandDaum.LabInvest2007目前四十三页\总数五十七页\编于二十点SurvivalofS.aureusPneumonia

CorrelationwithPanton-ValentineLeukocidin(PVL)GeneRubinsteinEetal.ClinInfectDis2008;46:S375-85.目前四十四页\总数五十七页\编于二十点目前四十五页\总数五十七页\编于二十点目前四十六页\总数五十七页\编于二十点特征HA-MRSACA-MRSA影响人群医院、保健所、养老院和居住者年长者、早产儿和免疫低下者社区健康年轻者，无MRSA危险因素身体密切接触人群（囚犯、军队、运动队、部落人群）感染部位败血症和伤口感染，呼吸道和泌尿道症状性感染皮肤（脓肿、蜂窝织炎、疖、严重皮肤和软组织感染），脓毒性休克和败血症，坏死性肺炎危险因素植入装置、导管、血透、长期住院、长期抗生素使用，身体密切接触、擦伤、公共卫生条件差、传播人传人：卫生保健人员环境传病人：医院仪器等人传人：公用设施环境传人：公用运动设备生物学特征耐甲氧西林耐其他抗生素是是是否（多数）出现Pvl基因少（<5%）多（>95％）SCCme型I、II或III亚型突出IV(和亚型a－h),V为主CA-MRSA与HA-MRSA特征目前四十七页\总数五十七页\编于二十点CA-MRSA诊断培养：对于所有疑似葡萄球菌感染都很重要，因为许多还是MSSA敏感试验：自动，D试验快速试验（已经培养的微生物）：被覆PBP2a单抗的乳胶颗粒PCR：检测mecA甲氧西林耐药基因目前四十八页