Pilon骨折的诊治现状

学术关注度目前一页\总数六十二页\编于十五点Pilon骨折的定义是指累及胫骨下关节面的胫骨下段骨折,可能伴有内踝、外踝或后踝骨折．一般是指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折，胫骨远端关节面严重粉碎，骨缺损及远端松质骨压缩。常合并有腓骨下段骨折（约75%～85%)和严重软组织挫伤。目前二页\总数六十二页\编于十五点Pilon骨折的由来法国放射学家Destot在1911年用药店碾药用的杵（Pilon）来形容胫骨远端的形状

目前三页\总数六十二页\编于十五点Pilon骨折的显著特征粉碎性骨折高度不稳定关节受到破坏预后不肯定目前四页\总数六十二页\编于十五点Pilon骨折发病情况占胫骨骨折的３﹪～１０﹪１０﹪～３０﹪为开放骨折７５﹪～８５﹪并发有腓骨骨折目前五页\总数六十二页\编于十五点损伤机制胫骨Pilon骨折最常发生于高处坠落、车祸骤停、滑雪或绊脚前摔胫骨轴向暴力或下肢的扭转暴力是胫骨远端关节面骨折的主要原因

目前六页\总数六十二页\编于十五点损伤机制两种不同的损伤机制导致Pilon骨折，其预后亦不同受伤时踝关节的位置与骨折类型密切相关目前七页\总数六十二页\编于十五点损伤机制引起Pilon骨折的轴向作用力是高能量暴力，造成关节面内陷、破碎分离，干骺端骨质粉碎，软组织损伤，大部分同时有腓骨骨折，预后不佳，主要见于高处坠落、车祸。目前八页\总数六十二页\编于十五点损伤机制低能量的扭转暴力使胫骨远端骨折呈螺旋形，关节面破坏较轻，干骺端粉碎性骨折及软组织损伤较小，腓骨骨折不一定发生，多见于滑雪或绊脚前摔，预后较好

返回目前九页\总数六十二页\编于十五点损伤机制跖屈时为胫骨后方骨折块较大中立位时，垂直轴向暴力使整个关节面破坏或前、后踝为大游离骨块的“Y”型骨折目前十页\总数六十二页\编于十五点损伤机制背伸位时距骨宽大的前部刚好进入踝穴内，使胫骨前部和胫骨骨折;外翻位时，扭转暴力可使胫骨远端外侧骨折内翻位时可出现内侧骨折目前十一页\总数六十二页\编于十五点损伤机制当轴向暴力和扭转暴力联合作用，踝关节可脱位，关节面嵌插，同时，伴有干骺端粉碎性骨折，关节变得极不稳定目前十二页\总数六十二页\编于十五点骨折分类主要目的是在于指导治疗及提示预后情况Ruedi-Allgower分类系统AO分类系统目前十三页\总数六十二页\编于十五点Ruedi-Allgower分类系统Ⅰ型为累及关节面无移位的劈裂骨折Ⅱ型为累及关节面并有移位的劈裂骨折，但骨折粉碎度较轻Ⅲ型为累及干骺端及关节面的严重粉碎性骨折（Ⅰ型:无移位骨折;Ⅱ型:骨折移位较小;Ⅲ型:关节面骨折伴有几个大的骨折块;Ⅳ型:关节面骨折伴有几个骨折块，同时还有一个较大的干骺端骨缺损;Ⅴ型;关节面严重移位及骨质严重粉碎）

返回目前十四页\总数六十二页\编于十五点AO分类系统A型骨折是指胫骨下端的关节外骨折B型骨折是指部分关节内骨折，一部分关节面仍与胫骨干相连C型骨折是指关节面与干骺端之间的完全性骨折目前十五页\总数六十二页\编于十五点A型亚型A1型:单纯的胫骨远端骨折A2型:粉碎性胫骨远端骨折A3型:严重的粉碎性胫骨远端骨折目前十六页\总数六十二页\编于十五点B型亚型B1型:单纯的经关节面劈裂骨折B2型:经关节面劈裂骨折，伴有轻微的压缩骨折B3型:经关节冠状面劈骨折，后踝有大的游离骨折块目前十七页\总数六十二页\编于十五点C型亚型C1型:单纯关节面和干骺端骨折C2型:单纯关节面骨折伴有干骺端粉碎性骨折C3型:关节面和干骺端粉碎性骨折目前十八页\总数六十二页\编于十五点开放性骨折开放性骨折常可分为3型：Ⅰ型，创面整齐，创口<1cm；Ⅱ型，创口撕裂伤>1cm，但无广泛软组

织或皮瓣撕脱等；Ⅲ型，有多段骨折和广泛软组织损伤。目前十九页\总数六十二页\编于十五点诊断要点外伤后踝部肿胀、畸形、不能负重，追问受伤时的情况来判断是否有轴向暴力发生作用结合X线片或CT检查，Pilon骨折的诊断并不困难目前二十页\总数六十二页\编于十五点诊断要点X线片包括:（1）踝关节正、侧位像;（2）外旋斜位像，可很好地显示胫骨前内侧和后外侧关节面骨折情况;（3）对侧踝关节X线片，既可以排除骨折的存在又可以作为复位的模特。目前二十一页\总数六十二页\编于十五点诊断要点CT片能够很好的显示骨折的形态、骨折块的数量以及移位的程度，矢状位和冠状位重建图像能够显示出事实上更为复杂的骨折情况。在评价骨折的移位程度、术前制定的治疗方案以及指导手术治疗方面，CT较普通X线片有明显的优势目前二十二页\总数六十二页\编于十五点治疗原则

修复关节面有效维持骨折复位稳定早期关节活动恢复关节功能预防并发症目前二十三页\总数六十二页\编于十五点Pilon骨折手术治疗的“生物学原则”对于高能量损伤引起的复杂性和（或）开放性骨折，仍提倡有限内固定和外固定结合的治疗手段，并形成了若干现代的治疗观念，主要包括基于软组织损伤的严重程度制定治疗方案、软组织损伤的处理和骨折复位固定分步进行及延期ORIF等。强调细致的软组织暴露，骨折块的有限剥离、间接复位，坚强固定后早期活动和晚负重等。治疗目标可以归纳为“3P”，即保护（preserve）骨与软组织活力、进行（perform）关节面的解剖复位、提供（provide）满足踝关节早期活动的固定。目前二十四页\总数六十二页\编于十五点治疗方法非手术治疗手术治疗目前二十五页\总数六十二页\编于十五点非手术治疗单纯石膏外固定

跟骨牵引加小夹板超踝关节固定

简单内固定加石膏外固定

目前二十六页\总数六十二页\编于十五点手术治疗切开复位内固定术（ORIF）有限内固定结合外固定支架分步延期ORIF（两步法）踝关节融合术截肢术目前二十七页\总数六十二页\编于十五点切开复位内固定术切开复位腓骨并做内固定重建胫骨下关节面干骺端骨质缺损处植骨（支撑关节面、填补空缺、刺激成骨、促进骨折愈合）连接胫骨干骺端和骨干Egol等经综合分析后认为，ORIF可较好地整复胫骨远端粉碎的关节面，对干骺端的骨缺损辅以植骨，能较好地恢复关节面的平整，为功能恢复提供前提，坚强的内固定，术后踝关节可早期活动，减少或延缓创伤性关节炎的发生;对于高能量损伤，ORIF还存在较多的并发症目前二十八页\总数六十二页\编于十五点切开复位内固定物以及放置位置选择目前二十九页\总数六十二页\编于十五点目前三十页\总数六十二页\编于十五点目前三十一页\总数六十二页\编于十五点目前三十二页\总数六十二页\编于十五点目前三十三页\总数六十二页\编于十五点目前三十四页\总数六十二页\编于十五点目前三十五页\总数六十二页\编于十五点目前三十六页\总数六十二页\编于十五点切开复位内固定物以及放置位置选择胫骨压缩骨折与外翻暴力相关，通常呈粉碎性并损伤广泛，胫骨存在一种外翻有关的对应分型。需要固定于外侧内植物抵抗踝关节外翻以预防迟发性关节脱位(图1)。部分典型Pilon骨折存在胫骨外侧粉碎性骨折，导致没有外侧钢板的稳定固定困难。这种骨折固定的早期的内侧钢板不能很好抵抗外翻应力，容易导致手术失败和再脱位(图2)。如果内踝也发生骨折，需要进行简单的内侧固定目前三十七页\总数六十二页\编于十五点目前三十八页\总数六十二页\编于十五点胫骨的拉伸断裂通常与内翻暴力相关，一般出现横形简单骨折。胫骨呈典型内翻状态。这种骨折最好用固定于内侧的内植物，可建立内侧支撑并支持胫骨。一般来说，对于胫骨内侧粉碎性骨折，几乎不可能进行没有内侧支持的稳定固定(图3)。累及外侧或压缩性骨折需要行简单的外侧固定。目前三十九页\总数六十二页\编于十五点目前四十页\总数六十二页\编于十五点锁定或非锁定内植物

锁定内植物的作用尚不清楚。大多数骨折采用胫骨钢板，一旦胫骨采用钢板固定，内侧和外侧柱得以稳定，这对大多数病例并不需要采用锁定钢板，但锁定钢板在特殊情况下具有一定作用。对患有明显骨质疏松的患者，锁定螺钉可以改善内固定。胫骨双侧存在明显粉碎性骨折时，骨折片间皮质接触极少，此时采用锁定内植物可以提供轴向和成角稳定性，这是成功治疗功能所必须的。目前四十一页\总数六十二页\编于十五点有限内固定结合外固定支架先用外固定架使骨折间接复位，可同时固定腓骨折软组织恢复后，有限切开复位，拉力螺钉或小支持钢板稳定骨折块目前四十二页\总数六十二页\编于十五点分步延期ORIF（两步法）第一步是稳定软组织，在创伤后就应行外固定支架安置及腓骨骨折切开复位内固定术或跟骨牵引，抬高患肢（本阶段最关键问题是避免腓骨在矢状或冠状面复位不良，否则在第2阶段胫骨关节表面很难解剖复位。）第二步是对胫骨远端骨折行内固定治疗（一般在伤后7～14天）首先，后内侧骨折片与后外侧骨折片连接；然后中间压缩骨折片采用克氏针复位；然后复位前外侧骨折片可以，横过关节表面拧入拉力螺钉；最后，关节表面固定在骨干完成重建。（重建胫骨远端关节面的重点是对内踝，前外，后唇三个主要骨折块复位，按由外向内，由后向前的顺序进行，关节面复位满意后克氏针固定，从胫骨远端骨皮质窗，撬顶关节面，满意后植骨）手术后，下肢管型石膏制动，直至拆线。鼓励早期活动，开始理疗增加活动范围，采用轮椅助行器直至患者能维持中立位背屈，软组织需要更长时间休息。一般说来，患者需要坚持不负重行走3个月或直到骨折愈合。

目前四十三页\总数六十二页\编于十五点并发症及其防治

皮肤坏死伤口闭合困难感染关节僵硬创伤性关节炎畸形愈合骨不愈合目前四十四页\总数六十二页\编于十五点皮肤坏死原因是创伤和（或）手术手术因素:手术时机选择不当;剥离软组织过多、粗暴以及内、外侧手术切口间的皮桥过窄预防方法目前四十五页\总数六十二页\编于十五点皮肤坏死的预防方法创伤后早期的肿胀为骨折端血肿所致，8～10h内可以手术以后则转变为软组织肿胀，须延迟7～10天待肿胀消退后再手术术中操作轻柔，不要过多剥离软组织

目前四十六页\总数六十二页\编于十五点皮肤坏死的预防方法内、外侧手术切口间皮桥的距离至少相距7cm，以保证皮肤获得足够的血液供应对于严重软组织损伤或粉碎性Pilon骨折，主张分步延期ORIF（两步法）治疗，可降低低发生皮肤坏死的几率

目前四十七页\总数六十二页\编于十五点伤口闭合困难原因是创伤致组织受到严重损伤，局部软组织张力太高预防方法目前四十八页\总数六十二页\编于十五点伤口闭合困难的预防方法保证内侧胫骨伤口无张力缝合，利用腓骨肌覆盖腓骨，外侧腓骨伤口可植皮覆盖还可采用带血管蒂的皮瓣、肌皮瓣移植覆盖，这样不仅能防止骨、肌腱、神经血管外露，还可提供健康的软组织床增强局部抗感染的能力和促进骨折愈合。

目前四十九页\总数六十二页\编于十五点感染感染的发生与创伤导致的软组织和骨的损伤程度及性质、手术时机、内固定方式以及术者的手术操作技巧均有关系预防方法目前五十页\总数六十二页\编于十五点感染的预防方法急诊手术时应反复清创，去除所有坏死组织，尽量少的剥离软组织感染已形成者，须彻底切除坏死骨块，应用抗生素及外固定支架制动深部感染严重者需切除胫骨远端或全部关节，用骨移植重建关节面或做关节融合术，尽量避免行膝下截肢术。

目前五十一页\总数六十二页\编于十五点关节僵硬

可继发于关节周围软组织的损伤，但主要是关节固定时间过长造成预防方法目前五十二页\总数六十二页\编于十五点关节僵硬的预防方法无论是手术治疗还是保守治疗，早期就开始功能锻炼目前五十三页\总数六十二页\编于十五点创伤性关节炎常继发于创伤所致关节软骨破坏或坏死，术后残留的关节面塌陷及对合不良也是重要的原因对策：症状严重时，采用踝关节融合术

目前五十四页\总数六十二页\编于十五点畸形愈合

常见的是胫骨内侧或前内侧骨缺损伤时发生踝内翻预防方法目前五十五页\总数六十二页\编于十五点畸形愈合的预防方法手术内固定时在胫骨前内侧放置支持钢板则可避免若发生畸形愈合，踝关节面的解剖关系正常时，可行踝上截骨矫正术若关节面的解剖关系紊乱，则采用踝关节融合目前五十六页\总数六十二页\编于十五点

骨不愈合

严重软组织损伤或粉碎性Pilon骨折，骨质缺损较大，早期手术切开复位内固定时，未行植骨填充，常发生骨折延迟愈合或不愈合对策：行植骨、内固定

目前五十七页\总数六十二页\编于十五点结语胫骨Pilon骨折的治疗是最富挑战性的骨科难题之一如何达到满意的复位，恢复踝关节面的正常解剖关系，采用可靠稳固的固定方法，便于早期功能锻炼，最大限度地减少并发症的发生是治疗的关键所在目前五十八页\总数六十二页\编于十五点结语成功治疗胫骨远端关节内复杂骨折需要完全认识骨折。始于正确鉴别骨折组成部分和粉碎骨折区域，理解内植物类型的生物力学以预防关节脱位。如果合理使用这些信息、确定合适的手术时机，治疗可以很完善，能最大限度降低并发症。个别作者已经发现无论