中医内科学-消渴(已完成)

消渴目前一页\总数一百二十七页\编于二十一点导学主要内容介绍消渴的基本概念、病因病机、诊断、鉴别诊断、辨证要点、治疗原则、分证论治和临证要点。

目前二页\总数一百二十七页\编于二十一点概述（一）定义：消渴是由于多种原因导致阴精亏损，燥热偏盛，临床以多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿有甜味为特征的一种疾病。“消瘅”、“肺消”、“膈消”、“消中”等，均为本病的别名。

目前三页\总数一百二十七页\编于二十一点概述（二）源流1、病名：最早见于《内经》。《素问·奇病论》曰：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”2、病因：《灵枢·五变》：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。刘河间《三消论》：“三消者，燥热一也”。

目前四页\总数一百二十七页\编于二十一点概述

3、证候特点：

《外台秘要·消渴消中门》引《古今录验方》曰：‘‘渴而饮水多，小便数，无脂似麸片甜者，皆是消渴病也”。

《证治准绳·消瘅》：“渴而多饮为上消；消谷善饥为中消；渴而便数有膏为下消”。

目前五页\总数一百二十七页\编于二十一点概述

4、并发症：《诸病源候论·消渴候》：“其病变多发痈疽”。《宣明论方·消渴总论》：“故可变为雀目或内障”。《儒门事亲·三消论》：“夫消渴者，多变聋盲，疮癣，痤疿之类”；“或蒸热虚汗，肺痿劳嗽”。目前六页\总数一百二十七页\编于二十一点概述

5、治疗：《金匮要略》有专篇对消渴的证治进行阐述，立有白虎加人参汤、肾气丸等有效方剂。《诸病源候论·消渴候》主张“先行一百二百步，多者千步，然后食之”，初步认识到体育疗法对治疗消渴的意义。

目前七页\总数一百二十七页\编于二十一点概述

《三消论》：“补肾水阴寒之虚，而泻心火阳热之实，除肠胃燥热之甚，济一身津液之衰，使道路散而不结，津液生而不枯，气血利而不涩，则病日已矣。”《丹溪心法·消渴》更提出消渴治以“养肺、降火、生血为主”。目前八页\总数一百二十七页\编于二十一点概述（三）范围

消渴病主要与西医学的糖尿病相关，此外，尿崩症与下消的临床表现相近。精神性多饮多尿症与本病也有相似之处，均可参照进行辨证论治。目前九页\总数一百二十七页\编于二十一点病因病机饮食失节过食肥甘醇酒厚味辛辣香燥积热于胃熏灼于肺化燥伤津消谷耗液消渴情志失调郁怒伤肝，肝气郁结

劳心竭虑，营谋强思

郁久化火消灼肺胃阴津消渴消渴过度劳倦脾胃受损水谷精微不能上承肺津干涸不能输津滋润于胃胃阳独旺阴精化源不足不能充养形体脾气不升津液趋下消渴劳欲过度房事不节劳欲过度肾精亏损，虚火内生

肾虚肺燥胃热禀赋不足肾阳虚衰无以化气上蒸下焦不摄消渴日久目前十页\总数一百二十七页\编于二十一点病因病机肺受燥热所伤脾胃不得濡养肾精不得滋助脾胃上可灼伤肺津肾受燥热所伤肾阴不足下可耗损肾阴上灼肺胃

津液失于输布阴虚火旺肺燥胃热脾虚肾亏目前十一页\总数一百二十七页\编于二十一点变证（1）痈疽：燥热内结，营阴被灼，络脉瘀阻，蕴毒成脓，发为痈疽。由于本病以阴虚为本，燥热为标，燥热即使去除，然营阴难复，故消渴并发痈疽者，常久溃不收口。由此，在外科痈疽证中，久治难愈者，应考虑是否有本病的可能。目前十二页\总数一百二十七页\编于二十一点变证（2）白内障、雀目、耳聋：消渴日久，伤精耗血，以致肝肾两亏。肝开窍于目，肾开窍于耳，精血不能上承，以致耳目失养而成白内障、雀目、耳聋。变证目前十三页\总数一百二十七页\编于二十一点变证（3）肺痨：本病患者燥热素盛，熏灼于肺，耗伤气阴，正气衰弱，易感痨虫，而成肺痨。（4）水肿：消渴后期，脾肾虚衰，水失输布及蒸化失常，以致水饮内停，泛溢肌肤，而成水肿，并可见小便混浊如脂膏、尿甘。目前十四页\总数一百二十七页\编于二十一点变证（5）血瘀证：消渴久病入络，瘀血阻滞；或阴虚燥热，耗津灼液，血运不畅而成血瘀；或燥热日久，耗伤气阴，气虚则血行无力，瘀血随之而生；或阴损及阳，阳虚寒凝，血液为之凝滞而成瘀。由于瘀血产生、停留的部位各异，临床所表现的血瘀证候也千变万化，常见的有胸痹、心悸、眩晕、中风、肢体麻木等。目前十五页\总数一百二十七页\编于二十一点变证（6）厥脱：若阴津极度耗损，虚阳浮越，而见面红，头痛，烦躁，恶心呕吐，目眶内陷，唇舌干红，息深而长等症，最终因阴竭阳亡而见昏迷，四肢厥冷，脉微细数欲绝等厥脱危象。

目前十六页\总数一百二十七页\编于二十一点30年回首，糖尿病发病率迅速攀升1980年30万全人群兰州标准0.67%1994年21万25－64岁WHO19852.28%2002年10万≥18岁WHO1999城市4.5%农村1.8%糖尿病患病率2010中国2型糖尿病防治指南2007-08年

4.6万≥18岁WHO1999接近10%目前十七页\总数一百二十七页\编于二十一点中国糖尿病流行趋势严峻YangWY,LuJM,WengJP,etal.NEnglJMed.2010;362:1090-101糖尿病前期糖尿病1614121086420患病率9.7%人数0.92亿患病率15.5%人数1.48亿患病率（%）目前十八页\总数一百二十七页\编于二十一点糖尿病患病率急剧增加的原因遗传因素中国人是糖尿病的易感人群环境因素膳食结构改变：总热量过剩生活方式改变：体力活动减少老龄化在调整其他因素后，年龄每增加10岁糖尿病的患病率增加68%筛选方法使用一步法OGTT的筛查方法，结果显示在新诊断的糖尿病中46.6%的患者是空腹血糖<7.0mmol/l,但是OGTT后2小时血糖>=11.1mmol/l，糖尿病前期的人群中70%是孤立的IGT目前十九页\总数一百二十七页\编于二十一点新指南总结中国糖尿病流行特点目前二十页\总数一百二十七页\编于二十一点表型特点肥胖程度低于西方：我国T2DM患者BMI平均25kg/m2，白种人超过30kg/m2中国人腰围男性>85cm，女性>80cm者常伴有多种心血管危险因素

与此相对应的是，中国2型糖尿病患者的胰岛功能可能更差，更易出现B细胞功能衰竭目前二十一页\总数一百二十七页\编于二十一点中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿中华医学会糖尿病学分会.《中国2型糖尿病防治指南》（科普版）,2009年版临床分型特点1型糖尿病(5-10%)β细胞被破坏，常导致胰岛素绝对缺乏2型糖尿病(90-95%)妊娠糖尿病胰岛素抵抗及（或）胰岛素分泌缺陷在妊娠期间出现或第一次被诊断其他特殊类型糖尿病β细胞功能基因缺陷胰岛素作用的基因缺陷胰腺外分泌病内分泌病药物或化学制剂感染等糖尿病分型目前二十二页\总数一百二十七页\编于二十一点1型糖尿病的特点

发病年龄通常小于30岁..起病迅速.中度至重度的临床症状.明显体重减轻.体型消瘦.酮尿或酮症酸中毒.空腹或餐后的血清C肽浓度低出现免疫标记：谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体胰岛细胞抗体（ICA），胰岛抗原（IA-2）抗体 目前二十三页\总数一百二十七页\编于二十一点

青少年1型和2型糖尿病的鉴别要点

1型糖尿病

2型糖尿病

起病 急性起病-症状明显 缓慢起病-症状不明显 临床特点 体重下降 肥胖 多尿 较强的2型糖尿病家族史 烦渴，多饮 种族性-高发病率族群 黑棘皮病 多囊卵巢综合征 酮症 常见 通常没有 C肽 低/缺乏 正常/升高 抗体 ICA阳性 ICA阴性 GAD抗体阳性 GAD抗体阴性

治疗 胰岛素 生活方式、口服降糖药或胰岛素 目前二十四页\总数一百二十七页\编于二十一点糖尿病的临床表现糖尿病的典型症状糖尿病的不典型症状临床有些2型糖尿病患者可能没有任何症状中华医学会糖尿病学分会.《中国2型糖尿病防治指南》（科普版）,2009年版目前二十五页\总数一百二十七页\编于二十一点糖尿病的诊断中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿糖尿病的诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L(mg/dl)糖尿病糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加或葡萄糖负荷后2小时血糖2. 无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）≥11.1（200）空腹血糖（空腹状态指至少8小时没有进食热量）≥7.0（126）或≥11.1（200）注意：随机血糖不能用来诊断IFG或IGT目前二十六页\总数一百二十七页\编于二十一点目前二十七页\总数一百二十七页\编于二十一点???目前二十八页\总数一百二十七页\编于二十一点漏诊目前二十九页\总数一百二十七页\编于二十一点目前三十页\总数一百二十七页\编于二十一点目前三十一页\总数一百二十七页\编于二十一点及时做OGTT，早诊断，早干预！

目前三十二页\总数一百二十七页\编于二十一点目前三十三页\总数一百二十七页\编于二十一点糖尿病并发症是致死致残的主要原因1FongDS,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.2MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.3KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.4GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.5MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.糖尿病视网膜病变工作年龄成人致盲的第一位原因1糖尿病肾病终末期肾病的第一位原因2中风心血管死亡和中风增加2到4倍3糖尿病神经病变非创伤性截肢的第一位原因5心血管疾病80%的糖尿病患者死于心血管事件4目前三十四页\总数一百二十七页\编于二十一点

糖尿病视网膜病变

视力进行性下降直至失明！

失明眼底出血及渗出眼底有新生血管目前三十五页\总数一百二十七页\编于二十一点糖尿病肾病

肾脏损害逐渐加重直至肾衰竭肾脏早期损害微量的蛋白尿肾脏损害加重大量的蛋白尿肾衰竭目前三十六页\总数一百二十七页\编于二十一点糖尿病性心血管病

糖尿病的第一“杀手”

警惕：很多患者无胸痛症状！心肌梗死心力衰竭胸闷、胸痛目前三十七页\总数一百二十七页\编于二十一点糖尿病性脑血管病

头晕、肢体麻木严重者瘫痪、死亡目前三十八页\总数一百二十七页\编于二十一点阳痿腹泻便秘糖尿病神经病变的症状痛觉过敏或丧失肢端麻木活动受限、肌无力、肌萎缩目前三十九页\总数一百二十七页\编于二十一点溃疡和感染糖尿病足目前四十页\总数一百二十七页\编于二十一点坏死和截肢目前四十一页\总数一百二十七页\编于二十一点下肢缺血引起的溃疡、坏死目前四十二页\总数一百二十七页\编于二十一点糖尿病周围神经病变糖尿病还会伤害你腿部和脚的神经。神经病变可以使你的脚出现一些异常的感觉，如疼痛、麻木、灼热、针刺等。目前四十三页\总数一百二十七页\编于二十一点竟不知疼痛！目前四十四页\总数一百二十七页\编于二十一点一个星期的图钉！目前四十五页\总数一百二十七页\编于二十一点神经病变引起的溃疡目前四十六页\总数一百二十七页\编于二十一点目前四十七页\总数一百二十七页\编于二十一点糖尿病急性并发症与糖尿病相关的急性并发症糖尿病酮症酸中毒糖尿病高血糖高渗性综合征乳酸性酸中毒糖尿病低血糖症目前四十八页\总数一百二十七页\编于二十一点糖尿病酮症酸中毒

高血糖可以再数小时内引起糖尿病酮症酸中毒发生。特征性的症状是严重的高血糖症，通常有烦渴和多尿，紧接着是腹部疼痛、恶心、呕吐、过度呼吸、皮肤干热、呼出的气体有烂苹果味，心跳过速和脱水。如果不进行治疗，病情将进一步变坏，患者将出现嗜睡、低血压，并且甚至有可能出现昏迷，脱水是酮症酸中毒糖尿病患者最明显的临床特点。目前四十九页\总数一百二十七页\编于二十一点糖尿病高渗综合征年龄通常发生在40岁以上患者中加速因素利尿剂和类固醇类药物有时会加速非酮症性高渗性昏迷大约有50%的患者事先未被确诊有糖尿病血糖经常超过40mmol/L血浆渗透压增高经常出现的高血糖症临床表现及症状有烦渴、多尿、身体不适、乏力、厌食、口干、体位性或卧位低血压可以导致一系列继发性病变出现，如心肌梗塞、脑出血目前五十页\总数一百二十七页\编于二十一点低血糖的相关定义

低血糖：生化指标非糖尿病患者：血糖＜2.8mmol/L糖尿病患者：血糖≤3.9mmol/L低血糖症：生化指标+临床表现——多数患者属于此类血糖＜2.8mmol/L,同时有临床症状和体征低血糖反应：临床名词——易发生于血糖迅速下降时指患者有与低血糖相应的临床症状及体征,血糖多＜2.8mmol/L,亦可不低目前五十一页\总数一百二十七页\编于二十一点口服降糖药物类别直接刺激胰岛素分泌噻唑烷二酮类α-糖苷酶抑制剂二甲双胍减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗作用机理磺脲类促胰岛素分泌剂直接刺激胰岛素分泌格列奈类减少体内GLP-1的失活，增加GLP-1水平，而增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖分泌DPP-Ⅳ抑制剂非促胰岛素分泌剂延缓碳水化合物在肠道内的吸收中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿目前五十二页\总数一百二十七页\编于二十一点各类口服降糖药的作用部位↑格列奈类（Repaglinide)↑磺脲类↑DPP-IV抑制剂胰腺胰岛素分泌受损葡萄糖↓葡萄糖苷

酶抑制剂肠道高血糖↑HGP肝脏↓葡萄糖摄取肌肉↓二甲双胍±胰岛素增敏剂↑二甲双胍↑胰岛素增敏剂目前五十三页\总数一百二十七页\编于二十一点磺脲类药物主要药物格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲作用机制：刺激胰岛细胞分泌胰岛素降糖效力：HbA1c下降1%-2%5/18/202354目前五十四页\总数一百二十七页\编于二十一点磺脲类药物不良反应使用不当可导致低血糖，特别在老年患者和肝、肾功能不全者体重增加注意事项肾功能轻度不全者可选用格列喹酮依从性不好者可选择每日一次服用的药物5/18/202355目前五十五页\总数一百二十七页\编于二十一点格列奈类药物主要药物瑞格列奈、那格列奈、米格列奈作用机制及特点刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖吸收快、起效快和作用时间短降糖效力：HbA1c下降0.3%～1.5%不良反应:可引发低血糖，但低血糖的频率和程度较磺脲类药物轻5/18/202356目前五十六页\总数一百二十七页\编于二十一点二肽基肽酶-IV抑制剂（DPP-IV抑制剂）主要药物西格列汀作用机制：抑制剂通过抑制二肽基肽酶-IV而减少GLP-1（胰高糖素样肽-1）在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。降糖效力：HbA1c下降0.5%-1.0%目前五十七页\总数一百二十七页\编于二十一点不良反应肾功能不全的患者中使用时应注意减少药物的剂量二肽基肽酶-IV抑制剂（DPP-IV抑制剂）目前五十八页\总数一百二十七页\编于二十一点双胍类药物主要药物：盐酸二甲双胍作用机制：通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。降糖效力：HbA1c下降1%-2%5/18/202359目前五十九页\总数一百二十七页\编于二十一点双胍类药物其他作用：减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率防止或延缓IGT向糖尿病的进展降低体重不良反应:胃肠道反应乳酸酸中毒（罕见）5/18/202360目前六十页\总数一百二十七页\编于二十一点双胍类药物注意事项与胰岛素或促分泌剂联合使用可能增加低血糖的风险禁用于肾功能不全*、肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接受大手术的患者使用碘化造影剂时，应暂时停用肾功能不全：血肌酐水平男性>133umol/L，女性>124umol/L或肾小球滤过率<60ml.min-1.1.73m2)5/18/202361目前六十一页\总数一百二十七页\编于二十一点噻唑烷二酮类药物主要药物：罗格列酮、吡格列酮作用机制：促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性降糖效力：HbA1c下降1%-1.5%5/18/202362目前六十二页\总数一百二十七页\编于二十一点噻唑烷二酮类药物不良反应:体重增加、水肿增加心衰风险单独使用不导致低血糖，但与胰岛素或促泌剂联合使用可增加发生低血糖的风险与骨折和心衰风险增加相关。在有心衰（纽约心衰分级II以上）的患者、有活动性肝病或转氨酶增高超过正常上限2.5倍的患者、以及有严重骨质疏松和骨折病史的患者中应禁用本类药物。5/18/202363目前六十三页\总数一百二十七页\编于二十一点α-糖苷酶抑制剂主要药物阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇作用机制抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，进而改善空腹血糖适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者降糖效力：HbA1c下降0.5%～0.8%5/18/202364目前六十四页\总数一百二十七页\编于二十一点α-糖苷酶抑制剂其他作用：不增加体重阿卡波糖可防止或延缓IGT进展为2型糖尿病可能降低IGT者发生心血管疾病的风险不良反应:胃肠道反应5/18/202365目前六十五页\总数一百二十七页\编于二十一点胰岛素起始治疗适应症（1）1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗。2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后HbA1c仍大于7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗。

2010版《中国2型糖尿病防治指南》目前六十六页\总数一百二十七页\编于二十一点胰岛素起始治疗的适应症（2）对新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物。在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。根据患者的具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗。目前六十七页\总数一百二十七页\编于二十一点特殊情况下胰岛素的应用

■初诊糖尿病患者的高血糖：对于血糖较高的初发2型糖尿病患者，由于口服药物很难使血糖得到满意的控制，而高血糖毒性的迅速缓解可以部分减轻胰岛素抵抗和逆转β细胞功能，故新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗。方案可以选择各种胰岛素强化治疗方案，如多次皮下注射、胰岛素泵注射等。应注意加强血糖的监测，及时调整胰岛素剂量，使各点血糖在最短时间接近正常，同时尽量减少低血糖的发生。

目前六十八页\总数一百二十七页\编于二十一点GLP-1（胰高糖素样肽-1）受体激动剂主要药物艾塞那肽、利拉鲁肽作用机制：GLP-1受体激动剂通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用。GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延缓胃排空、和通过中枢性的抑制食欲而减少进食量。降糖效力：HbA1c下降0.5%-1.0%胰高糖素样肽-1：是由肠道L细胞分泌的一种肽类激素。目前六十九页\总数一百二十七页\编于二十一点其他作用：GLP-1受体激动剂可以单独使用或与其他口服降糖药物联合使用。GLP-1受体激动剂有显著的体重降低作用，单独使用无明显导致低血糖发生的风险。不良反应:胃肠道不良反应，如恶心，程度多为轻到中度GLP-1受体激动剂目前七十页\总数一百二十七页\编于二十一点2型糖尿病治疗路径图GLP-1受体激动剂生活方式干预一线药物治疗二甲双胍胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂二线药物治疗胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂三线药物治疗基础胰岛素或预混胰岛素胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂四线药物治疗基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或预混胰岛素如血糖控制不达标（HbA1c>7.0%），则进入下一步治疗主要治疗路径备选治疗路径生活方式干预或或中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿以HbA1C达标为驱动

阶梯式治疗尽早控制血糖平稳达标目前七十一页\总数一百二十七页\编于二十一点肥胖症的手术治疗

临床证据显示，手术治疗可明显改善肥胖症伴2型糖尿病的血糖控制，甚至可以使一些糖尿病患者的糖尿病“治愈”。此外，非糖尿病肥胖症患者在接受手术治疗后发生糖尿病的风险也显著下降。2009年美国糖尿病学会（ADA）在2型糖尿病治疗指南中正式将减肥手术列为治疗肥胖症伴2型糖尿病的措施之一。2011年3月28－30日于美国纽约召开的国际第二届2型糖尿病介入治疗会上，国际糖尿病联盟（IDF）发表声明，承认减肥手术是2型糖尿病的治疗措施之一，并建议符合减肥手术条件的患者，应及早考虑使用手术方法治疗预防可能发生的并发症。

目前七十二页\总数一百二十七页\编于二十一点手术方式与疗效

通过腹腔镜操作的减肥手术最常用、并发症最少。手术方式主要有2种：

1、可调节胃束带术（adjustablegastricbanding，AGB）：属限制性手术，将环形束带固定于胃体上部形成近端胃小囊，并将出口直径限制在12mm，在束带近胃壁侧装有环形水囊，并与置于腹部皮下的注水装置相连。术后通过注水或放水调节出口内径。早期饮食教育至关重要，防止胃小囊扩张。术后2年2型糖尿病缓解率60%。

2、胃旁路术（Roux-en-Ygastricbypass，RYGBP）：这一手术旷置了远端胃大部、十二指肠和部分空肠，既限制胃容量又减少营养吸收，使肠-胰岛轴功能恢复正常。随访5年，2型糖尿病缓解率83%。

目前七十三页\总数一百二十七页\编于二十一点手术缓解标准

术后仅用生活方式治疗可使A1c≤6.5%，空腹血糖≤7.0mmol/L，2h血糖≤10mmol/L，不用任何药物治疗，可视为2型糖尿病已缓解。目前七十四页\总数一百二十七页\编于二十一点

手术适应症（1）

虽然有小样本研究提示在BMI21-29kg/m2间的糖尿病采用减重手术治疗后亦有较好的疗效，但尚缺乏大规模随机前瞻对照研究的证据。因此，手术适应症主要是肥胖症伴2型糖尿病并符合下述条件者：

目前七十五页\总数一百二十七页\编于二十一点手术适应症（2）

1、BMI≥35kg/m2，伴2型糖尿病；2、BMI32-34.9kg/m2，伴2型糖尿病，经过口服药物联合胰岛素治疗6个月以上、A1c≥7%；3、年龄在18-60岁之间；4、2型糖尿病病程≤5年；5、胰岛自身免疫抗体测定阴性，C肽水平不低于0.3mg/L；6、无其他腹部手术的禁忌症。

目前七十六页\总数一百二十七页\编于二十一点2010ADA肥胖症手术治疗的建议

1、对于BMI≥35kg/m2的2型糖尿病患者，特别是通过生活方式干预以及糖尿病药物治疗后体重仍难以控制者应考虑行手术治疗以控制体重。（B）

2、即将实施减肥手术的2型糖尿病患者应接受长期生活方式管理咨询以及完善相关医学检查。（E）

3、尽管目前部分小型研究表明BMI在30-35kg/m2之间的2型糖尿病患者接受减肥手术治疗在血糖控制上是有益的，但本指南认为这一观点目前仍没有足够的循证医学证据证明。因此，除研究之外，尚不推荐BMI＜35kg/m2的2型糖尿病患者进行减肥手术。（E）

4、2型糖尿病患者实施减肥手术的长期获益、效益比以及风险的研究设计，应该与糖尿病药物治疗以及生活方式治疗进行随机对照研究。（E）目前七十七页\总数一百二十七页\编于二十一点中国2型糖尿病的控制目标目前七十八页\总数一百二十七页\编于二十一点运动是手段教育是核心饮食是基础监测是保障达标是关键药物是武器糖尿病的综合治疗目前七十九页\总数一百二十七页\编于二十一点（三）分证论治1．肺胃燥热

主症：烦渴引饮，消谷善饥，尿频量多。

兼次症：尿混而黄，形体消瘦，大便秘结。

舌象：舌质红而干，苔黄。

脉象：滑数。

病机概要：肺胃燥热，阴液耗伤。辨证论治目前八十页\总数一百二十七页\编于二十一点治法：清热生津止渴。方药：消渴方、白虎加人参汤白虎加人参汤：石膏清肺胃之烦热知母清泄肺胃燥热人参、甘草、粳米益津护胃

辨证论治目前八十一页\总数一百二十七页\编于二十一点2．气阴两虚

主症：多饮，多食，神疲气短，多汗，多尿。

兼次症：形体消瘦，大便不实。

舌象：舌红少津，苔薄黄。

脉象：脉细数无力。

病机概要：阴伤及气，气阴两伤。辨证论治目前八十二页\总数一百二十七页\编于二十一点治法：益气养阴，润燥生津。方药：玉液汤合生脉散生脉散：人参大补元气，生津止渴麦冬甘寒柔润，益津滋阴五味子味酸，收敛耗散之气

五、辨证论治敛液生津目前八十三页\总数一百二十七页\编于二十一点玉液汤：黄芪葛根知母、山药、天花粉养阴生津

五味子封固肾关鸡内金养护胃气

辨证论治升元气目前八十四页\总数一百二十七页\编于二十一点3．肾阴亏虚

主症：尿频量多，浊如脂膏，腰酸无力。

兼次症：口干唇燥，口渴引饮，形体虚弱。五心烦热，骨蒸潮热，头晕耳鸣，遗精失眠盗汗，皮肤干燥，瘙痒。

舌象：舌质红，舌体瘦而干，少苔。

脉象：沉细或细数。

病机概要：肾阴亏虚，肾失固摄。

辨证论治目前八十五页\总数一百二十七页\编于二十一点治法：滋阴固肾。

方药：六味地黄丸熟地黄滋养肾阴，填精补髓

山茱萸益精固肾，收敛虚火山药补脾阴而摄精微茯苓渗利脾湿

泽泻通利水道

牡丹皮清泻虚火

辨证论治三补三泻目前八十六页\总数一百二十七页\编于二十一点4．阴阳两亏

主症：尿频量多，甚则混如脂膏，甚则饮一溲一，面色黧黑，腰膝酸软，形寒肢冷。

兼次症：尿色清白，口渴少饮，耳轮焦干，或五更泄泻，或水肿尿少，或阳痿早泄。

舌象：舌质淡，苔白。

脉象：沉细无力。

病机概要：阴损及阳，肾阳衰微。辨证论治目前八十七页\总数一百二十七页\编于二十一点治法：温阳益肾固摄。方药：金匮肾气丸。六味地黄丸滋阴补肾附子、肉桂温补肾阳

辨证论治目前八十八页\总数一百二十七页\编于二十一点

5．瘀血阻滞

主症：口干尿多，形体消瘦，面色晦暗。兼次症：肢体麻木或刺痛，入夜尤甚，或肌肤甲错，唇紫不华。舌象：舌质暗或有瘀斑，或舌下青筋紫暗怒张，苔薄白或少苔。脉象：弦或沉涩或结代。

辨证论治目前八十九页\总数一百二十七页\编于二十一点辨证论治治法：活血化瘀。方药：血府逐瘀汤。

桃仁、红花、川芎、赤芍、牛膝活血化瘀，以治血分之瘀滞。枳壳、柴胡、桔梗、甘草调气疏肝，使瘀去郁舒而血脉通。当归、地黄养血调肝，则活血无耗血之忧，理气无伤阴之弊。

目前九十页\总数一百二十七页\编于二十一点郁、热、虚、损――糖尿病的四大发展阶段郁的阶段，代表疾病的早期：实胖型患者的病机多是以食郁为先导的六郁；虚胖型患者其病机以脾虚胃郁为根本；而瘦型患者其病机多是以肝郁为主。热的阶段，代表疾病的发生：表现为易怒口苦（肝热）、消谷善饥（胃热）、便秘（肠热）、大渴引饮（肺热）。近年来消渴病的中医药研究进展目前九十一页\总数一百二十七页\编于二十一点虚的阶段，代表疾病的发展：主要表现为阴阳气血的亏虚，临床常表现为虚实夹杂，治疗上当虚实两顾。损的阶段，代表疾病的终末：糖尿病后期，诸虚渐重，脉损络瘀益显，大、小微血管都可能出现病变。这四大发展阶段很难截然分开，如六郁化热形成郁热并存，郁热伤阴耗气，呈现郁、热、虚并存之态，同时形成痰湿、血瘀等新郁。近年来消渴病的中医药研究进展目前九十二页\总数一百二十七页\编于二十一点消渴病临床路径肝胃郁热证——开郁清热：大柴胡汤胃肠湿热证——通腑泄热：大黄黄连泻心汤脾虚胃热证——辛开苦降：半夏泻心汤上热下寒证——清上温下：乌梅丸阴虚热盛证——滋阴清热降火：知柏地黄丸、白虎汤气阴两虚证——益气养阴：参芪麦味地黄汤阴阳两虚证——阴阳双补：金匮肾气丸兼证：瘀证、痰证、湿证、浊证目前九十三页\总数一百二十七页\编于二十一点以传统的消渴治疗肥胖2型糖尿病是

治疗的错位！目前九十四页\总数一百二十七页\编于二十一点《素问.奇病论》：“有病口甘者，病名为何？何以得之？歧伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。此肥美之所以发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热；甘者令人中满，故其气上溢转为“消渴”。《素问.通评虚实论》：“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆，甘肥贵人则膏梁之疾也”目前九十五页\总数一百二十七页\编于二十一点肥胖2型糖尿病病机为中满内热目前九十六页\总数一百二十七页\编于二十一点肥胖2型糖尿病核心病机肥甘生内邪内邪生中满中满生内热

内热是血糖升高的直接原因，是肥胖2型糖尿病产生的关键目前九十七页\总数一百二十七页\编于二十一点病变进程脾瘅阶段消渴阶段病机中满内热阴虚燥热主要证候？三消基本治法？养阴润燥目前九十八页\总数一百二十七页\编于二十一点2型糖尿病病机、证候、治法脾瘅阶段消渴阶段中满内热阴虚燥热开郁清热养阴润燥肝胃郁热胃肠实热气滞痰阻上消中消下消开郁清胃通腹泻热理气化痰养阴清肺养阴清胃养阴润燥目前九十九页\总数一百二十七页\编于二十一点治糖酸苦制甜开郁清胃辛开苦降目前一百页\总数一百二十七页\编于二十一点苦酸制甜甘（糖）阳热苦酸阴泄热；苦对立，酸中和“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”。“味厚者为阴，薄为阴之阳，气厚者为阳，薄为阳之阴，味厚则泄，薄则通，气薄则发泄，厚则发热”

气—四气；味—五味；气厚—大寒、大热，气薄—温、凉；味厚—大辛、大苦、大酸、大咸，反之为味薄。如黄连大寒，苦寒伤胃，胃滞而热；乌梅大酸，收敛郁而生热。目前一百零一页\总数一百二十七页\编于二十一点酸可软化酸可解脂酸可收敛苦可调胃苦可坚阴苦可燥湿苦可泄热目前一百零二页\总数一百二十七页\编于二十一点中医治疗的优势

泌汗异常夜尿多神经源性膀胱失眠便秘月经不调目前一百零三页\总数一百二十七页\编于二十一点糖尿病疑难病案解析1郭某男52岁现病史：糖尿病12年症见：双足发烫，胃脘胀满，二便调；心烦易怒，眠差，心慌，晨起时盗汗。既往史：乙肝小三阳30年，肝功正常。轻度脂肪肝20年。否认糖尿病及肝炎家族史。身高172cm体重91kgBMI=31舌质红，舌苔少津，脉沉弦目前一百零四页\总数一百二十七页\编于二十一点病因病机过食肥胖食郁食郁阳气郁闭

气郁郁于体表郁于中焦

胃胀发热四肢厥冷目前一百零五页\总数一百二十七页\编于二十一点处方

升阳散火汤加减葛根15升麻6羌活15独活15防风9柴胡9白芍30枳壳9炙甘草9黄连10黄芩15干姜6鸡血藤30首乌藤30炒枣仁30五味子9目前一百零六页\总数一百二十七页\编于二十一点治疗要点散火：“四肢属脾，热伏地中”、“火郁发之”羌活、防风发太阳之火；葛根、升麻发阳明之火；柴胡发少阳之火；独活发少阴之火人参（党参）、甘草益脾土而泻热白芍泻脾火而敛阴消食：枳壳、枳实、莱菔子等养血安神：首乌藤、炒枣仁、五味子、浮小麦等目前一百零七页\总数一百二十七页\编于二十一点升阳散火汤“治男子妇人四肢发热，肌热，筋痹热，骨髓中，发困，热如燎，扣之烙手。夫四肢属脾，脾者土也，热伏地中，此病多因血虚而得之，又有胃虚过食冷物，抑遏阳气于脾土之中，并宜服之。”

曰：“然则奈何？惟当以辛甘温之剂，补其中而升阳，甘寒以泻其火则愈矣。”

经曰：“火郁发之”。

《脾胃论》目前一百零八页\总数一百二十七页\编于二十一点方中选用升麻、葛根、柴胡、羌活、独活、防风，此六味俱属“味之薄者，阴中之阳”之“风升生”类药物，以助阳气之升浮，以解阳气之郁滞。正如《医方集解》中所写：“此皆味薄气轻，上行之药，所以升举其阳，使三焦畅遂，而火邪皆散矣。”同时佐用人参、炙甘草，甘温补脾胃元气，针对气虚无力升浮而设。佐用生甘草泻已成之阴火。至于白芍药，《汤液本草》中说：“气微寒，味酸而苦。气薄味厚，阴也，降也。”“能停诸湿而益津液”，“补中焦之药”，对诸风药之升浮有佐治之功，对人参补血虚有佐助之用。目前一百零九页\总数一百二十七页\编于二十一点糖尿病汗出异常，属中医“汗证”。若患者为肥胖之人，饮食损胃，劳倦伤脾，脾胃虚则火邪乘之，而生大热；脾失健运，湿邪内蕴，湿热相合，则阳气日以虚，阳气不治，阴火乃炎上，以致燎于周身。临床表现：周身发烫、扪之灼手，上午热起，午后渐显，夜晚尤甚．但体温正常，晨起陡然汗出，大汗后热感消失。食量大，食后乏力，便干难解。舌淡苔白．脉沉细。经曰：“火郁则发之”．故方用升阳散火汤。目前一百一十页\总数一百二十七页\编于二十一点杨某男26岁现病史：糖尿病史5年，近1个月腹泻、胃脘痞满刻下症：患者平素怕冷，恶食生冷，且焦虑抑郁。近1个月劳累，工作压力大，出现腹泻，加重半个月，每日腹泻3~4次，服生冷刺激性食物时症状加重，胃脘痞满，腹中肠鸣，心烦失眠，面色晄白。舌暗红，苔白，脉沉弦尺弱。糖尿病疑难病案解析2目前一百一十一页\总数一百二十七页\编于二十一点处方生姜30清夏15黄连15黄芩30柯子15炙甘草15云茯苓60目前一百一十二页\总数一百二十七页\编于二十一点用药特点生姜辛温，温胃和中散寒，宣散水气。能解半夏毒半夏辛温，入脾胃经，可燥湿散结除痞黄芩其性寒味苦，清热黄连入心肝胃大肠经，可泻火燥湿茯苓健脾和胃，宁心安神，渗湿利水，利小便以实大便柯子酸涩止泻甘草缓急和中目前一百一十三页\总数一百二十七页\编于二