困难撤机经验与思考

概况约40%入住ICU的病人需机械通气(我国的比例可能更高)①

；其中困难撤机者占30%②

；美国每年有超10万延迟撤机病人；占有大量医疗资源：37%ICU资源③；对社会及家庭造成巨大负担。①Howismechanicalventilationemployedintheintensivecareunit?Aninternationalutilizationreview.Am.

J.

Respir.

Crit.

Care

Med.161,1450–1458(2000)②PeñuelasO,Frutos-VivarF,FernándezC,etal.Characteristicsandoutcomesofventilatedpatientsaccordingtotimetoliberationfrommechanicalventilation.AmJRespirCritCareMed,2011,184:430-437.③Economicsofprolongedmechanicalventilation.AmRevRespirDis1989;140:S14–S18目前一页\总数七十四页\编于点欧洲标准（2007）Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ.2007;29:1033-1056机械通气患者经历的各个阶段目前二页\总数七十四页\编于点欧洲标准（2007）Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ.2007;29:1033-1056困难撤机:需要3次自主呼吸试验（SBT）；或首次SBT后在7天内成功撤机。延迟撤机:＞3次自主呼吸试验（SBT）失败；或首次SBT后在7天仍未成功撤机。目前三页\总数七十四页\编于点撤机困难的原因目前四页\总数七十四页\编于点撤机困难的原因呼吸负荷心脏负荷中枢驱动神经肌肉精神心理代谢基础疾病目前五页\总数七十四页\编于点

呼吸负荷阻力负荷

胸廓弹性负荷

肺弹性负荷

参数设置不当呼吸负荷目前六页\总数七十四页\编于点呼吸负荷气道痉挛：大气道；小气道人工气道：口径；长度；扭曲气道分泌物；痰痂气管壁水肿呼吸机环路：受压，积水阻力负荷目前七页\总数七十四页\编于点呼吸负荷

胸腔积液

气胸

肥胖

连枷胸

腹腔积液；腹胀胸廓弹性负荷目前八页\总数七十四页\编于点呼吸负荷

呼吸机相关性肺炎

肺水肿:心源性;非心源性

肺纤维化

肺不张

弥漫性肺浸润肺弹性负荷目前九页\总数七十四页\编于点呼吸负荷触发灵敏度：压力；流速吸气流速吸呼气切换时机呼气末正压:PEEPi传感器位置参数设置不当目前十页\总数七十四页\编于点心脏负荷代谢需求增加：sepsis；撤机左心室后负荷增加膈肌收缩，回心血量增多基础心功能目前十一页\总数七十四页\编于点呼吸驱动机械通气致呼吸中枢抑制代谢性碱中毒脑干病变镇静/催眠药物目前十二页\总数七十四页\编于点神经肌肉功能药物:神经肌肉阻断剂;氨基糖苷类格林巴利综合症危重病性多发性神经病膈神经损伤；脊髓损伤营养不良/恶液质呼吸机相关性膈肌功能不全目前十三页\总数七十四页\编于点精神心理因素

对生命支持设备心理依赖

不恰当镇静

忧郁

焦虑

谵妄

睡眠剥夺目前十四页\总数七十四页\编于点代谢性因素

甲状腺功能减退

类固醇激素

电解质紊乱目前十五页\总数七十四页\编于点全身性因素

恶液质肺以外器官衰竭:CHF;尿毒症;昏迷

免疫抑制状态COPD终末期

恶性肿瘤目前十六页\总数七十四页\编于点其它

护理人员不足

医生经验不足

缺乏撤机计划目前十七页\总数七十四页\编于点撤机困难的应对目前十八页\总数七十四页\编于点撤机困难的应对

个体化方案BECDA撤机计划可逆性因素医源性因素心理辅导康复训练目前十九页\总数七十四页\编于点撤机困难的应对营养支持医源性因素可逆性因素心理辅导；亲人陪伴；信心康复训练：被动；主动目前二十页\总数七十四页\编于点撤机计划不支持

部分支持

全支持目前二十一页\总数七十四页\编于点制定撤机计划（protocl）SBT常选零支持方式(PSV8/气切面罩)降至全支持水平1/2时开始SBT逐日降低支持水平逐渐延长SBT持续时间SBT时间常超过120mins失败/夜间提高支持水平目前二十二页\总数七十四页\编于点SBT失败的指标Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ.2007;29:1033-1056目前二十三页\总数七十四页\编于点撤机计划表目前二十四页\总数七十四页\编于点机械排痰目前二十五页\总数七十四页\编于点气道管理——膨肺目前二十六页\总数七十四页\编于点气管镜目前二十七页\总数七十四页\编于点病例分析一目前二十八页\总数七十四页\编于点入院情况胡某某，女性，68岁。因“颅内动脉瘤栓塞术后伴呼吸困难16天”为代主诉于2014.10.22入院。19天前突发意识障碍，急诊转入郑州市某医院，在全麻下行“颅内动脉瘤栓塞术”，术后第一天逐渐清醒，但出现呼吸急促，给予插管上呼吸机，并给予患者外院治疗半月余，患者呼吸机参数较高，不能脱机，为“脱机”转入我科。既往病史一般，无特殊。目前二十九页\总数七十四页\编于点入院诊断肺部感染重症呼吸窘迫综合症颅内动脉瘤栓塞术后目前三十页\总数七十四页\编于点治疗过程外院已经行气管切开抗生素，肠内营养等体温、血象正常，血糖、血压控制良好，神志清楚，出入水量基本平衡，内环境稳定呼吸机不能脱离目前三十一页\总数七十四页\编于点原因分析目前三十二页\总数七十四页\编于点入院护理记录单目前三十三页\总数七十四页\编于点入院后血气分析目前三十四页\总数七十四页\编于点呼吸机模式参数逐渐下调目前三十五页\总数七十四页\编于点呼吸系统目前三十六页\总数七十四页\编于点

循环系统目前三十七页\总数七十四页\编于点病原学检查目前三十八页\总数七十四页\编于点病原学检查目前三十九页\总数七十四页\编于点制定对策目前四十页\总数七十四页\编于点撤机计划6:006:308:0012:0014:3016:0020:00觉醒，排痰改PSV模式PS16cmH2O开始PEEP5cmH2O目前四十一页\总数七十四页\编于点撤机计划6:0008:0010:0012:0014:3016:0020:00开始进食肠内营养PS14cmH2O目前四十二页\总数七十四页\编于点撤机计划PS10cmH2O病情允许下，脱离呼吸机气切面罩持续雾化吸氧逐渐延长持续时间6:006:3010:0012:0014:3016:0020:00目前四十三页\总数七十四页\编于点撤机计划午睡PS13cmH2O6:006:308:0012:0014:3016:0020:00目前四十四页\总数七十四页\编于点撤机计划康复训练PS16cmH2O6:006:308:0012:0014:3016:0020:00目前四十五页\总数七十四页\编于点撤机计划病情允许下，脱离呼吸机气切面罩持续雾化吸氧逐渐延长持续时间6:006:308:0012:0014:3016:0020:00目前四十六页\总数七十四页\编于点撤机计划6:006:308:0012:0014:3016:0020:00PCV保证夜间良好睡眠目前四十七页\总数七十四页\编于点增加胸壁顺应性补充白蛋白，利尿消除胸壁、腹壁水肿通便，消除腹胀，降低腹内压胸腔积液引流目前四十八页\总数七十四页\编于点加强抗感染根据药敏选择抗菌药物加强气道管理，及时吸痰，定期机械排痰目前四十九页\总数七十四页\编于点精神支持目前五十页\总数七十四页\编于点目前五十一页\总数七十四页\编于点目前五十二页\总数七十四页\编于点病例分析二

—特殊的病例分析目前五十三页\总数七十四页\编于点男性，40岁，因“间断发热、呼吸急促、胸闷10天”为代主诉。活动后呼吸困难加重。于天津市血液病医院诊治后好转，6天前又出现发热、呼吸困难，至河南省人民医院诊治胸部CT提示:1.双肺炎症并纵隔淋巴结肿大可能，2.双侧胸膜增厚。期间病情加重急转河南省人民医院ICU治疗，症状未明显好转，目前患者意识恍惚，持续镇静镇痛，有创机械通气（机械通气条件高），俯卧位通气等，氧合仍在90%左右波动。为求进一步治疗，于2014年11月07日15:17转入我院ICU。目前五十四页\总数七十四页\编于点病例特点：患者院外多联抗感染药物治疗、辅助呼吸治疗6天。无创通气2天，后改气管插管辅助呼吸4天，胸闷症状反复；今转入我院ICU治疗。患者原有原发性血小板减少症基础疾病，长期服用肾上腺皮质皮激素及免疫抑制剂治疗；并有外出史。外院CT示双肺炎症，外院抗病毒、抗细菌治疗效果均不好，患患者多重感染不能排除。入ICU暂时完善相关检查，予以亚胺培南-西斯他丁+伏立康唑唑+日达仙，营养支持治疗。目前五十五页\总数七十四页\编于点2014年11月02日河南省人民医院胸部CT目前五十六页\总数七十四页\编于点2014年11月05日河南省人民医院胸片目前五十七页\总数七十四页\编于点入院诊断(2014年11月07日)入院初步诊断：1.重症肺炎，呼吸衰竭、ARDS2.原发性血小板减少症（9年余）目前五十八页\总数七十四页\编于点入ICU处理（第一天）呼吸支持：SIMV，潮气量450，PEEP15，FiO290%

心电监护：

HR100~120次/分，SpO2

90-95%

RR20~28次/分,血压107-125/61-73mmHg

血气分析：PH:7.517PCO2:30.1PO2:51.6Lac:3.4镇静镇痛:急查血常规/肝肾功能/凝血四项等对症支持处理（亚胺培南-西斯他丁+伏立康唑+日达仙）目前五十九页\总数七十四页\编于点是否ECMO?YESNO

时机目前六十页\总数七十四页\编于点当天入ICU行ECMO行ECMO理由：诊断明确有良好适应症，抓住最佳时机改善氧合，生命支持家属对ECMO治疗积极目前六十一页\总数七十四页\编于点床旁30分钟建立ECMOECMO建立地点：ICU床旁建立模式：V-VECMO插管型号：19F，21F插管部位：右侧颈内静脉，右侧股静脉插管操作：经皮穿刺置管ECMO建立时间2014年11月07日18:00患者于2014年11月07日18:30分开始ECMO生命支持目前六十二页\总数七十四页\编于点ECMO-现场(2014-11-0718:00)目前六十三页\总数七十四页\编于点ECMO生命支持(2014-11-0718:30)ECMO设备呼吸机ECMO动静脉管路人工膜肺目前六十四页\总数七十四页\编于点ECMO生命支持(2014-11-0718:30)目前六十五页\总数七十四页\编于点2014年11月12日查房：患者镇静状态，ECMO+机械通气生命支持，SPO2:95%。病毒抗体检测提示：巨细胞病毒抗体滴度较高，单纯疱疹病毒、风疹病毒等抗体阳性；G实验阳性：提示病毒性肺炎，合并真菌、细菌感染可能。痰培养结果：多重耐药鲍曼不动杆菌生长；纤维支气管镜检查：痰液较前增多；并予以：亚胺培南-西斯他丁、伏立康唑、更昔洛韦、日达仙；增加莫西沙星、米诺环素、丙种球蛋白冲击；鼻饲肠内营养支持。ECMO第5天（2014-11-12）目前六十六页\总数七十四页\编于点ECMO第17天（2014-11-24）2014年11月24日查房：患者轻度镇静，神志清楚、能配合检查T:36.5脉搏:82次/分呼吸:18次/分血压:116/74mmHgSPO2:95-100%，机械通气：ASV，每分钟通百分气比80%PEEP6cmH2O，FiO260%,血气分析：PH：7.459PO2:98.9mmHg，PCO2:54.0mmH