围手术期处理2011西医外科学

围手术期处理2011西医外科学第一页，共23页。围手术期定义：确定手术治疗开始到与本手术有关的治疗结束时期。即术前期至手术中、手术后的一段时期。手术分类：①急症手术：需在最短时间内进行手术。如胸腹腔内大血管破裂、胃穿孔等。②限期手术：例如各种恶性肿瘤根除术、已服用碘剂的甲亢手术，手术时间虽然也可以选择，但应有一定限度，不宜延迟过久。③择期手术：例如一般的良性肿瘤手术。第二页，共23页。选择题1A生命体征变化B血气分析C在最短的时间内准备，迅速实施手术D在充分的术前准备后进行E在尽可能短的时间内准备后进行手术急症手术指择期手术指限期手术指2A腹股沟疝修补B胃癌根治术C脾破裂脾切除术D嵌顿疝还纳修补术E十二指肠溃疡穿孔修补术属于择期手术属于限期手术第三页，共23页。术前准备

手术前，要对病人的全身情况有足够的了解，查出可能影响整个病程的各种潜在因素，包括心理和营养状态心、肺、肝、肾、内分泌、血液以及免疫系统功能等。（一）一般准备包括心理准备和生理准备两方面。1.心理准备目的是消除病人的恐惧、紧张及焦虑等情绪，使病人能以积极的心态配合手术和术后治疗。应履行书面知情同意手续，由病人本人（或委托家属）签署。第四页，共23页。2．生理准备是对病人生理状态的调整，使病人能在较好的状态下安全度过手术和术后的治疗过程。（1）

改善全身营养（2）适应性锻炼：如体位、咳嗽和咳痰的方法

（3）预防感染：下列情况需要预防性应用抗生素：①涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；②肠道手术；③操作时间长、创伤大的手术；④开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者；⑤癌肿手术；⑥涉及大血管的手术；⑦需要植人人工制品的手术；⑧脏器移植术。（4）胃肠道准备：包括清空胃肠道、消灭肠细菌。（5）皮肤准备（6）血型及备血（7）其他：手术前夜，可给予镇静剂如发现病人有与疾病无关的体温高，或妇女月经来潮等情况，应延迟手术日期。进手术室前，应排尽尿液；估计手术时间长的或者施行的是盆腔手术，还应留置导尿管胃肠道手术前应放置胃管取下可活动义齿第五页，共23页。常规胃肠道手术前准备包括A术前1、2天流食B结肠、直肠手术应清洁灌肠C术前12小时禁食D结肠、直肠手术前应用肠道抗生素2-3天E留置尿管围手术期预防性使用抗生素的最佳时间A手术前3小时B手术前0.5-2小时C手术开始时D手术进行时E手术结束时第六页，共23页。（二）特殊准备

1高血压予以纠正2治疗心脏病3治疗呼吸功能障碍血气分析及功能检查，合并感染抗感染

第七页，共23页。4肝脏疾病保肝治疗，急性期不手术5肾脏疾病治疗，避免或降低导致急性肾衰竭的危险因素6肾上腺皮质功能不全的纠正7控制糖尿病第八页，共23页。术后处理

（一）术后监护

体温、脉率、血压、呼吸频率等生命征、出入量、管道及引流第九页，共23页。（二）体位按麻醉要求及手术部位需要：

全身麻醉尚未清醒的病人应平卧，头转向一侧蛛网膜下腔阻滞的病人，亦应平卧或头低卧位12小时全身麻醉清醒后、蛛网膜下腔阻滞12小时后，以及硬脊膜外腔阻滞、局部麻醉等病人，可根据手术需要安置卧式。

颅脑手术后，如无休克或昏迷，可取15～30度头高脚低斜坡卧位颈、胸手术后，高半坐位卧式腹部手术后，多取低半坐位卧式或斜坡卧位脊柱或臀部手术后，可采用俯卧或仰卧位腹腔内有污染的病人，尽早改为半坐位或头高脚低位休克病人，应取下肢抬高15～20度，头部和躯干抬高20～30度的特殊体位肥胖病人可取侧卧位第十页，共23页。（三）饮食

1非腹部手术视手术大小、麻醉方法和病人的反应以决定开始饮食的时间局部麻醉下、体表或肢体的手术、全身反应较轻者，术后即可进饮食手术范围较大，全身反应较明显的，需待2～3日后方可进食

蛛网膜下腔阻滞和硬脊膜外腔阻滞者，术后3～6小时即可进饮食（或待肠蠕动恢复后）

全身麻醉者，应待麻醉清醒，恶心、呕吐反应消失后，方可进食（或待肠蠕动恢复后）

2．腹部手术择期胃肠道手术，待肠道蠕动恢复（约需2～3日）进食采用少量流质饮食→全量流质饮食→半流质→普通饮食第十一页，共23页。（四）活动早期活动第十二页，共23页。五、防止感染合理使用抗生素第十三页，共23页。六、手术后切口的处理1、伤口更换敷料感染伤口、一般伤口2、伤口缝线拆除缝线的拆除时间，可根据切口部位、局部血液供应情况、病人年龄来定参考时间：头、面、颈部在术后4—5日拆线下腹部、会阴部在术后6～7日拆线胸部、上腹部、背部、臀部手术7～9日拆线四肢手术10～12日拆线（近关节处可适当延长）减张缝线14日拆线第十四页，共23页。

切口分类：

①清洁切口（I类切口），指缝合的无菌切口

②可能污染切口（II类切口），指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除术等。皮肤不容易彻底消毒的部位、6小时内的伤口经过清创术缝合、新缝合的切口再度切开者，也属此类。

③污染切口或感染伤口（III类切口），指邻近感染区或组织直接暴露于感染物的切口，如阑尾穿孔的阑尾切除术、肠梗阻坏死的手术等。

切口的愈合分级：①甲级愈合，用“甲”字代表，指愈合优良，无不良反应

②乙级愈合，用“乙”字代表，指愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓

③丙级愈合，用“丙”字代表，指切口化脓，需要作切开引流等处理记录：如I/甲愈合第十五页，共23页。（七）引流物的处理1、体腔引流物胸腔引流：24小时无气泡，引流液少于50～

60ml，夹管24小时后，拔除腹腔引流：引流液减少，一般术后2～3天拔2空腔脏器引流物胃管：肠蠕动恢复，排气T管：术后12～15天第十六页，共23页。（八）常见不适的处理

1．

疼痛分析原因，适当使用镇痛药2．

恶心、呕吐着重查明病因（麻醉作用、颅内压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾、低钠等），进行针对性治疗3．

腹胀查明病因（麻醉作用、腹膜炎或低钾致肠麻痹、早期肠粘连或其他原因（如腹内疝等）引起的机械性肠梗阻治疗针对性治疗4．

呃逆原因可能是神经中枢或隔肌直接受刺激引起（吻合口或十二指肠残端漏、膈下感染、肠道积气）治疗针对性治疗及刺激迷走神经兴奋的措施5．

尿潴留查明病因（麻醉及手术后排尿交射受抑制、疼痛、不习惯床上排尿、前列腺肥大）治疗针对性治疗及下腹部热敷、按摩、使用促进膀胱逼尿肌运动的药物、导尿等第十七页，共23页。A腹股沟疝修补术B胃大部切除术C胆囊切除术D阑尾穿孔修补术E小肠绞榨性肠梗阻部分切除术无菌伤口指污染伤口指4~5天6~9天7~9天10~12天14天头颈部缝合拆线时间减张缝合缝合拆线时间下腹部缝合拆线时间四肢缝合拆线时间第十八页，共23页。术后并发症的防治

（一）术后出血判断：1覆盖切口的敷料被血渗湿时，检查伤口，如有血液持续涌出，或在拆除部分缝线后看到出血2空腔器官或引流管内每小时引流出血液量持超过100ml

3出现休克的各种床表现在输给足够的血液和液体后，休克征象和监测指标均无好转，或继续加重，或一度好转后又恶化治疗：考虑再次手术止血第十九页，共23页。（二）切口并发症1.伤口感染表现：伤口局部红、肿、热、疼痛和触痛，有分泌物，伴有或不伴有发热和白细胞增加

治疗：选用相应的抗菌药治疗、引流

2切口裂开：部分（包括内裂）及完全

治疗：即时或择期缝合第二十页，共23页。（三）肺并发症肺不张、肺炎

表现：发热、心率增快、颈部气管可能向患侧偏移、叩诊时浊音或实音、听诊时有局限性湿性罗音，呼吸音减弱、消失或为管性呼吸音、胸部X线检查出现肺不张征象

治疗：①锻炼深呼吸、多翻身②术后避免限制呼吸的固定或绑扎③减少肺泡和支气管内的分泌液④鼓励咳痰，利用体位或药物必要时气管切开以利排出支气管内分泌物⑤防止术后呕吐物或口腔分泌物误吸⑥并发炎症时同时抗生素治疗（四）尿路感染

表现：尿频、尿急、尿