心力衰竭患者的心律失常治疗

心力衰竭患者的心律失常治疗第一页，共38页。几乎所有心衰患者均可记录到室性心律失常(Holter)多形、成对室早87%(PVCs)非持续性室速54%(NSVT)(AJC1986,JACC1983)PVCs,NSVT的出现或增多伴死亡率↑(NEJM1986)抑制这些PVCs,NSVT可改善预后？第二页，共38页。心律失常抑制与生存率的矛盾现象CAPS,CAST,CASTII,IMPACT等临床试验显示：在缺血性心律失常治疗中，I类抗心律失常药物可显著抑制心律失常，但死亡率显著增高上述现象同样见于心力衰竭、心肌病的心律失常治疗中。第三页，共38页。CASTGESICACHF-STATV-HEFTCIBIS-ⅡMERIT-HF↑↑ClassIc↓↓↓＋→±Amiodarone↓↓↓↓βB↓猝死、死亡率PVCs,NSVT第四页，共38页。心律失常抑制与死亡率的矛盾PVCs,NSVT的出现或增多是心衰加重或进展的反映，并不一定是致死原因某些抗心律失常药物的致心律失常作用，对心肌及传导的抑制，死亡率↑MessageandMessenger第五页，共38页。尚未证实长期抗心律失常药物治疗可改善心衰预后对无症状、非持续性室性/室上性心律失常不主张积极抗心律失常药物治疗第六页，共38页。心衰合并心律失常的治疗要点积极治疗心力衰竭、原发病、诱因、纠正电介质紊乱ACEI、β受体阻滞剂联合应用显著降低猝死及总死亡率（与改善心室重构有关）β受体阻滞剂与胺碘酮联合应用显著降低猝死率避免应用Ⅰc类药物第七页，共38页。心衰病人需积极治疗的心律失常：心房颤动持续性快速室性、室上性心动过速第八页，共38页。心衰合并房颤危害：使心功能进行性恶化脑栓塞年发生率16%（2%）治疗策略：1.尽可能复律并维持窦性

不主张复律：不易维持药物心肌抑制主张复律：心衰改善↓↓脑栓塞不必终身抗凝生活质量↑胺碘酮（心肌抑制少）AF-HeFTStudy心力衰竭伴房颤RhythmvsRate2005年结束第九页，共38页。2.如不宜转复、或难以维持窦性，必需持续抗凝治疗华法令INR2-3抗血小板？药物控制心室率洋地黄类为主CCB不宜用βB不同用法Clonidine?房室结消融+VVIR起搏，尤适用于心衰第十页，共38页。心衰合并持续性快速室性、室上性心律失常药物治疗Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类Ⅳ类？非药物治疗ICDCRT+ICD第十一页，共38页。Ⅰ类Ⅰa,Ⅰb,Ⅰc钠通道阻滞剂显著↓心律失常猝死、死亡率↑↑钠通道阻滞，显著负性肌力作用(Na-Ca交换)钠通道阻滞，O相上升速率↓，传导↓

折返室内阻滞致心律失常作用(尤其是心衰患者)除少数急诊应用外，一般不宜使用用推荐级别：Ⅲ级，B级证据第十二页，共38页。Ⅱ类b受体阻滞剂并不显著↓心律失常（轻、中度改善），但猝死、死亡率↓↓单独或联合其他抗心律失常药应用（胺碘酮、Ⅰc,CAST）使用心衰耐受的剂量同时对心衰治疗有益推荐级别：I，A级证据Ⅱa、c（联合治疗）第十三页，共38页。CAST亚组分析CAST总入选病例：3549例Icvsplacebo亚组分析：1735例AMI后室性心律失常，EF40％，长期治疗IcvsplaceboBB组（516例）vs无BB组（1219例）2.5年KennedyHL,etal.AmJCardiol1994;74:674-680第十四页，共38页。SurvivaltoCauseDeath1009080706050Percent

Survival0 0.5 1 1.5 2 2.5YEARSNSurvival Placebo,BB 275(100) 203(97) 141(94) 70(90) 29(88) 19(88) Placebo,NoBB 582(100) 434(96) 285(92) 147(90) 81(84) 51(79) AntiA,BB 241(100) 186(96) 121(94) 59(89) 27(85) 13(85) AntiA,NoBB 627(100) 436(93) 283(86) 163(81) 84(77) 49(70)Placebo-BBANtiA-BBPlaceboAntiAP=0.0016KennedyHLetal.AmJ1994;74:674-680第十五页，共38页。SurvivaltoArrhythmicDeathorCardiacArrest1009080706050PercentSurvival0 0.5 1 1.5 2 2.5YEARSNSurvival Placebo,BB 275(100) 203(99) 141(98) 70(96) 29(96) 19(96) Placebo,NoBB 582(100) 434(97) 285(95) 147(93) 81(88) 51(86) AntiA,BB 241(100) 186(98) 121(96) 59(92) 27(88) 13(88) AntiA,NoBB 627(100) 436(95) 283(91) 163(89) 84(86) 49(81)Placebo-BBANtiA-BBPlaceboAntiAP=0.004KennedyHLetal.AmJ1994;74:674-680第十六页，共38页。III类延长动作电位时间药物------钾通道阻滞Amiodarone,Dofetilide,Ibutilide,Azimilide,Sotalol等胺碘酮钠通道阻滞（弱）钙通道阻滞（弱）

a受体阻滞

b受体阻滞QT延长窦律↓AVN传导↓血管扩张第十七页，共38页。Ⅲ类胺碘酮等钾通道阻滞剂有效控制心律失常降低心律失常死亡不增加猝死及总死亡率最低负性肌力作用——钙离子内流时程增加最低的致心律失常作用↓复极离散度↓早期后除极（Ca++)周围阻力↓，后负荷↓b受体阻滞对心衰的有利作用不产生室内传导阻滞胺碘酮在心衰心律失常治疗中的优势作用VT，SVT（I，A）常规或预防应用（Ⅲ，A）

第十八页，共38页。胺碘酮不显负性肌力的原因：胺碘酮的钙通道阻滞作用强度小于非二氢吡啶类钙拮抗剂胺碘酮对肥大心肌细胞的钙通道阻滞作用弱于正常心肌细胞延长APD，对钙通道的阻滞作用被APD延长所抵消因此，胺碘酮可安全应用于心力衰竭的患者！第十九页，共38页。GESICA试验目的：评价低剂量胺碘酮治疗对严重CHF患者的临床疗效方法：516例CHF患者（LVEF≤35%）分为二组，胺碘酮组N=260，负荷量:600mg/d，×12天维持量:300mg/d，2年随访：2年第二十页，共38页。第二十一页，共38页。第二十二页，共38页。GESICA试验结果：胺碘酮显著↓总死亡率28%，↓因心衰恶化死亡危险23%；↓因心衰住院的危险31%；改善心功能至少一个级别。结论：首次证明胺碘酮可早期﹑持续﹑杰出地降低严重CHF患者死亡率和住院率。

THELANCETSaturday20August,1994;Vol344No8921P493-98

第二十三页，共38页。CHFSTATCHF存活者抗心律失常药物治疗研究对象：674例CHF患者LVEF≤40%，心胸比＞50%，LVED≥55mm，多形性VP≥10次/h。（336vs338)研究观察的终点：主要的终点：总死亡率，心脏原因导致的猝死次要终点：LVEF的情况；抑制室性心律失常的情况Circulation,1996,93:2128第二十四页，共38页。CHF-STAT研究方法第二十五页，共38页。第二十六页，共38页。第二十七页，共38页。第二十八页，共38页。CHFSTAT结果：胺碘酮可降低室性心律失常的发生率，对非缺血性心衰有改善生存的趋势（P＝0.07)，且提高LVEF。但在↓总死亡率和猝死率方面无显著差异。心衰患者合并持续性心动过速是高危状态，急性期血流动力学不稳定者须立即电复律，血流动力学稳定者可以胺碘酮静脉注射

Circulation,1996,93:2128第二十九页，共38页。胺碘酮应用于心衰合并心律失常的评价：胺碘酮是具有多通道阻滞电生理特性的广谱抗心律失常药，有一定的抗心肌缺血和扩血管作用，并有抗交感神经，对心力衰竭时神经内分泌激素激活调节有作用，因而无加重心衰竭作用，在一定范围内，对器质性心脏病变的心力衰竭是安全的，有效减少心源性猝死。第三十页，共38页。胺碘酮在心衰患者中的使用方法：心衰患者血流动力学稳定的快速房性/室性心律失常

负荷剂量+静脉滴注维持——负荷：150mg，5%葡萄糖稀释，>10分钟缓慢注入——维持：1mg/min×6h；后以0.5mg/min×18h——第一个24h内用药一般为1200mg—1500mg——最高不超过2200mg复发或对首剂治疗无反应，可追加负荷150mgiv数次静脉胺碘酮的使用一般为3～4天第三十一页，共38页。心衰伴室速/室颤时抢救的应用方法2－3次电击除颤和血管加压药物无效时，即刻用胺碘酮300mg（或5mg/kg）静脉注射，以5%葡萄糖稀释，快速推注，然后再次除颤如仍无效可于10－15分钟后重复追加胺碘酮150mg（或2.5mg/kg），负荷量可追加数次注意用药不应干扰心肺复苏和电击除颤第三十二页，共38页。心衰并心律失常患者应用胺碘酮的注意事项心功能的抑制？胺碘酮虽然基本不带负性肌力作用，但由于其本身具有非竞争性受体阻滞作用和轻度Ca通道阻滞作用，所以对极严重的心衰患者（心功能4级的高龄患者）仍需监测，避免其在某些敏感患者中可能加重心衰引起循环衰竭。第三十三页，共38页。肝功能的检测心衰患者由于体循环淤血，肝脏缺血缺氧，肝功能更容易受到抗心律失常药物的影响而造成肝损。胺碘酮引起的肝功能轻度异常（>2倍正常上限）发生率为11.5%，显著异常（>10倍正常上限）的发生率为1.1%肝功能损害发生在静脉胺碘酮后的3.6±2.4天肝功能损害者减量或停药,并给予保肝治疗后可在数天内恢复正常第三十四页，共38页。其他心衰患者一般会使用洋地黄类等药物，由于其