CRRT治疗的原理及模式医学知识讲解医学课件

CRRT治疗的原理及模式医学知识讲解

•历史及由来•诊疗原理•诊疗模式•CRRT应用定义

连续性肾脏替换诊疗（continuousrenalreplacementtherapy,CRRT）是指一组体外血液净化诊疗技术,是全部连续、缓慢清除水分和溶质诊疗方法总称。传统CRRT技术连续诊疗24小时以上,现在临床上常依据患者病情诊疗时间做适宜调整。CRRT诊疗目已不仅仅局限于替换功效受损肾脏,最近更扩展到常见危重疾病抢救,成为多个危重病救治中最关键支持方法之一,与机械通气和全胃肠外营养地位一样关键。发展概况

1960年Scribner等人提出CRRT1977年Kramer等人将CAVH首次应用于临床1979年Bischoff和Doehr应用CVVH诊疗心脏手术后ARF患者1982年美国FDA同意CAVH在ICU应用1984年CRRT被全世界大多数学者认可1995年第一节国际CRRT学术会议命名为CRRT第五届CRRT国际会议提名为CBP

CRRT作为一个新技术是医疗领域一项突破性进展,是近来血液净化领域最新成就之一,其在肾性和非肾性重症疾病诊疗方面都显示出不可替换优势,适宜诊疗时机/剂量和方法选择,药品浓度调整等,能有够有效地挽救患者生命。中国外ICU对CRRT应用很普遍,因为CRRT良好清除效应,液体平衡系统及营养补充等支持疗法功效,成为ICU中多脏器功效衰竭患者诊疗中关键器官支持手段。合并肾功效丧失危重病人死亡率

多脏器支持疗法

•历史及由来•诊疗原理•诊疗模式•CRRT应用原

理

分子/溶质转运机理弥散作用

高→低（浓度差）对流作用

高→低（压力差）吸附作用

粘附（阴阳离子电荷复杂）液体转运机理

超滤作用原

理

弥散对流、吸附原

理

原

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原

理

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原

理

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理

原

理

中分子、大分子物质多肽778维生素B121355β2微球蛋白11800肌球蛋白17000白介素1β17000蛋白酶35000肿瘤坏死因子39000-225000白蛋白66000小分子物质尿素60肌酐113尿酸168常见溶质分子量代表物质

清除机制小分子溶质（MW<500）

尿素、肌苷

弥散

中分子溶质（MW500～5000）多肽、VitB12

对流小分子蛋白（MW5000～50000）炎性介质β-微球蛋白

对流吸附大分子蛋白（MW>50000）白蛋白肿瘤坏死因子

吸附常见溶质清除机制•历史及由来•诊疗原理•诊疗模式•CRRT应用CRRT常见诊疗模式

模式特点SCUF缓慢超滤单纯超滤水分；高通滤器；不用透析液、置换液；不加热CVVH持续滤过对流为主，清除中大分子毒素；高通滤器；不用透析液、需用置换液；加热CVVHD持续透析弥散为主，清除小分子毒素；低通滤器；需用透析液、不用置换液；加热CVVHFD持续高流量透析弥散＋对流；清除小分子、中大分子；高通滤器；

需用透析液、不用置换液；加热CVVHDF持续透析滤过弥散＋对流；清除小分子、中大分子；高通滤器；需要透析液、置换液；加热HVHD高容量透析以高容量清除，主要用于中大分子毒素，尤其是炎症因子、免疫因子；PEX

血浆置换去除致病性血浆或选择性地去除血浆中的某些致病因子，然后将细胞成分、净化后血浆及所需补充的置换液输回体内。PAP血浆吸附

分离的血浆通过吸附器，吸附血浆里的大分子物质，CVVH含钙置换液自配不含钙原

理

原

理

原

理

血浆容量约35-40ml/kg以血细胞比容（Hct)为基准理想血流速度为100-150ml/min分浆速度不超出血流速25%血浆置换

血浆吸附（免疫吸附）

MARS（分子循环再吸附）DFPP（双重血浆置换）•历史及由来•诊疗原理•诊疗模式•CRRT应用CRRT特点

血流动力学稳定性高连续控制液体平衡连续缓慢清除液体溶质清除率高经过液体补给营养支持清除炎性介质大多数学者认为高容量血液滤过,增加诊疗剂量,可大大提升炎性介质清除率建对议血流动力学不稳病人采取CRRT,而非间断RRT

酸碱和电解质紊乱

代谢性酸中毒

代谢性碱中毒

低钠血症

高钠血症

高钾血症

全身性炎症反应综合征

脓毒症重症急性坏死性胰腺炎挤压综合征严重烧伤乳酸酸中毒心肺旁路慢性心力衰竭肝性脑病药品或毒物中毒热射病肿瘤溶解综合征肾脏疾病非肾脏疾病CRRT适应症CRRT诊疗剂量

指南提议常常测评实际达成剂量来调整处方依据患者需要,提供能够达成电解质,酸碱和液体平衡需要剂量提议CRRT达成流出液量最少20-25ml/kg/h,这常需要给以25-30ml/kg/h

依据患者实际情况选择诊疗模式,设计剂量应增加20-30%,用以赔偿损失诊疗时间和滤器效能。最低诊疗剂量为25-30ml/kg/h最高诊疗剂量为45-50ml/kg/h最低诊疗剂量为25-35ml/kg/hCRRT缺点

需要连续诊疗,所以抗凝是关键滤器管路凝血

滤器凝血

指南血流不可发生断流确保有效血流量（速）避免血泵停转预防置换液走空血路管血液不可分层滤器纤维颜色不可变暗怎样预防滤器凝血

指南诊疗开始时机有利于尿毒症毒素/代谢紊乱