乙型肝炎病毒相关性肾炎

乙型肝炎病毒相关性肾炎的发病机制及治疗本文档由医学百事通高端医生网专家制作在线咨询医生网址:前言HBV-GN是由慢性乙型肝炎病毒感染导致的免疫复合物性肾小球疾病。临床表现轻重不一，肾脏病理表现多样。HBV特点HBV是一种DNA病毒，属于肝炎病毒科，只感染人和灵长类动物，完整的病毒称为Dane颗粒HBV已发现A-I九个基因型，在我国以B、C型为主HBV抗原分型HBsAg分子量可达到3500-4500KD，无法穿过肾小球基底膜HBeAg以两种形式存在于血液循环中，一种为30KD的二聚体与血清白蛋白结合，另一种以四聚体的形式与高亲和力的HBeAb结合HBcAg不存在于血液循环中，只存在于组织细胞内流行病学HBV主要经血液、母婴及性传播，不经呼吸道和消化道传播世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化等疾病流行病学我国是HBV感染高发地区，慢性HBV感染者超过1.2亿人，约占总人口的9.8%，占世界HBsAg携带者人数的1/3HBV-GN发病率远低于HBV感染率，约8%-20%的患者有肾脏损害。儿童发病率高于成人，男性患者约为女性患者的1.5-2倍发病机制一、免疫复合物的免疫反应①单核-吞噬细胞系统异常当宿主本身可以产生足够量的HBsAb时，抗原和抗体结合成免疫复合物后和红细胞表面的C3b受体结合而被单核-吞噬细胞系统清除，由于清除系统异常，导致大量含有HBsAg免疫复合物在肾小球被滤过，由于其颗粒大不能穿过基底膜而在内皮下沉积发病机制②T细胞和B细胞免疫力缺陷宿主无法在HBV释放大量HBeAg到血液中时，相对应的产生足够的高亲和力HBeAb去中和HBeAg，过剩的HBeAg由于分子量较小可以穿过肾小球内皮细胞孔隙，因其不能穿过足细胞裂缝而沉积在上皮下，后续产生的高亲和力HBeAb与沉积的HBeAg形成原位免疫复合物发病机制二、直接感染肾脏细胞免疫组织化学发现，除肾小球毛细血管袢及系膜细胞外，肾小管上皮细胞内亦存在HBcAg应用PCR技术检出HBV-GN患者肾脏中存在表达HBV抗原的基因片段；采用原位杂交、原位PCR等方法直接观察患者肾组织内HBVDNA的定位，证实HBVDNA主要分布于小管上皮细胞胞质，在胞核、肾小球上皮细胞、系膜细胞及基质等处亦可见阳性信号，且HBVDNA的存在与HBV抗原的存在相吻合发病机制以RT—PCR联合原位杂交、反义寡核苷酸C区探针原位杂交等方法均于患肾中检出HBVRNA，并证实其分布与HBV抗原和HBVDNA相似最近HBV复制中间体——闭合环状双链DNA(cccDNA)作为病毒复制前提和物质基础已在肾脏固有细胞中检出发病机制

以上结果说明，HBV可直接以肾脏固有细胞为宿主细胞(尤其是小管上皮细胞)，进行转录、复制，并原位表达其蛋白产物，诱发肾组织病理损伤发病机制三、HBV直接损伤肾脏固有细胞诱导小管上皮细胞损伤、凋亡：先后用HBVDNA阳性血清体外培养人肾小管上皮细胞，可导致小管上皮细胞系发生上皮向间叶的表型转化，并可导致细胞凋亡促进系膜细胞增殖：HBVX蛋白mRNA分布在细胞质和细胞核，具有反式激活作用。将HBx基因转染至MC，噻唑蓝(MTT)检测MC增殖情况，结果证实，HBx可促使MC增殖，上调IL-1β和IL-6的表达，细胞内TNF-αmRNA及上清液TNF-α表达均增高，这一作用可能通过HBx激活ERK1／2及NF-kB信号通路实现，而与p38丝裂原活化蛋白激酶(p38MAPK)信号通路无关发病机制损伤肾小球足细胞：有研究采用激光共聚焦技术观察足细胞Nephrin变化，发现HBVGN患者肾小球内Nephrin荧光强度较特发性膜性肾病(IMN)组明显减弱，且部分节段有缺失。推测这与HBV感染者较IMN者呈现的自身免疫反应更强有关，表现为Nephrin合成减少，与其他足细胞裂孔膜蛋白(Podocin及CD2AP)分离增加，因而从尿液中丢失也增多发病机制肾组织的促炎反应：HBx激活炎性因子表达，促进肾脏炎性反应的发生。将HBx基因转染至系膜细胞，发现HBx促进系膜细胞分泌IL-1、IL-6及TNF-α，促进肾脏炎性反应的发生发病机制四、基因多态性研究证明基因HLADQB10603以及HLADQB10303的阳性与HBV-GN发病相关。携带HLADQB10603基因者的免疫系统对HBeAg清除不良临床碎表现①急骄性H缝BV铁感染急性郑乙肝魄患者区占H宰BV脂感染殖的9从0%进，可水伴随符一系野列临宣床症旋状，附如皮头疹、日关节臂痛、隔周围趣神经怕病变晕等肾脏拢受累俭表现腐为镜脑下血闷尿、耀非肾变病性困蛋白莫尿，息极少蛮出现亮肾功贸能不志全，陈多可龟自发茄缓解临床姐表现②慢肺性H雕BV哭感染10育%H瘦BV怠感染家的患蔬者H含Bs设Ag泊持续览阳性扰大于梨6个贱月，肤称为锯慢性蚁乙型芽肝炎溉病毒乡丰感染HB帐V-未GN单，可柏表现乳为大纤量蛋约白尿领、血贺尿，裙可出冬现高浆血压饺、肾孝功能拥损害物，可肾伴有叹肝损央害表梁现临床占表现PA贡N，膀皮肤伤表现钩：皮太下结逮节、雷网状潮青斑吸、风滥团、矩水疱付、紫唤癜等翼；系枝统性表症状罗：不像规则轧发热杠，体惊重减吓轻、母乏力放、多乏汗、眯关节塔痛和乓肌肉须疼痛套等。毫有些挠可出父现高妇血压以，可暑出现汉多脏汤器受慌损害怒的表假现，督其中杰以肾岁小球样肾炎愈或肾锣病综销合征千最常统见，缴出现绕蛋白添尿、陪血尿拒及肾丙绞痛HB陶V-房诚GN免疫冒荧光艺呈“霞满堂言亮”驳，并态且在叹肾内捧显示HB锯sA湾g、HB坚cA蓝g、HB居eA畏g部分他或全列部阳判性膜性槐病变较，Ig银G呈团含块状勾在系蓬膜区恶及毛惰细血输管袢硬沉积×4惩00膜性亡肾病芳，HB镰cA链g（+）（辉左）河，HB尸sA驶g（+）（询右）×4旱00光镜典型煎改变盟为M息N、爆MP元GN扮，还洁可见该到M湖sP肠GN紧、F姻SG勇S、Ig俗AN、毛邻细血浑管内征增生低性肾葡小球制肾炎钥、新毙月体砌形成剖等膜性蹈，基偷底膜框增厚酒、系托膜增罢生PA来SM靠×谊40轰0毛细趴血管弊内增陕生型四，左PA粱SM房诚×1慰00右MA搂SS肾ON伍×4些00膜性谷，嗜隐复红抗蛋白镇沉积既于系聪膜区厕和内跃皮下括，白兰金耳叼样结寺构形艰成MA奏SS患ON正×4诵00膜增辩生性岔，PA春SM深+M狐AS评SO跪N×化40辅0电镜A.上皮必侧高轧密度据电子放致密碌物沉壁积（张*）民；B.基底息膜分逗层，享内见抗细胞仆及胞胖质成货分插摧入，处毛细霞血管姓袢腔籍内见菌中性俊粒细外胞侵啄润（N）HB暗V-高GN诊断箭标准19议89年北桂京座谢谈会茄的标浸准：①血条清HB渔V抗原殃阳性②患稀者膜伸性肾磨病或夏膜增乱生性锡肾炎赤，并陈除外栽狼疮魔肾炎抢等继盛发性挂肾小充球疾厨病③肾陈组织永切片爪上找凤到HB承V抗原④其夏中第臂点为熟最基祸本调欧剂，奔缺此始不能狠诊断南京答军区盆总医别院采狼用以舰下的舍诊断进标准琴：①存捧在HB择V感染史；②肾键脏病支理提简示免伶疫复炮合物咐性肾蔬炎（丈病理持形态熊学改肌变在榨儿童他主要美为膜毯性肾暗病，舍成人昼主要照为膜园增生景性肾鸣小球姓肾炎师），HB始V抗原捏（HB谋sA摩g、HB剖eA忽g、HB盾cA绘g）抗犯体复筋合物盏在肾浇小球术内染嘉色阳圆性；③存泡在免礼疫系鼓统清巧除功材能障译碍（忽如儿司童免环疫系面统发贿育不抹完善旋，成带人肝拨脏病扛变、毁肝硬驾化或漠脾切猫除后盒导致浮网状谅内皮狱系统岸功能钩受损太等）躬；④排享除其填他病疯因引牢起的溜免疫粱复合仆物性斗肾炎状。治疗治疗赛原则租为：①降稀低尿蚂蛋白②防治忧再发光及又伶出现担严重营蛋白窑尿③保窑护肾言功能兄及延葬缓肾脑脏病准进展Me教ta分析HB邪V-闷GN栽:反He纵pa吗ti耻ti孤s袭B蔽vi济ru碧s-球as帆so疯ci惯at而edgl津om租er捉ul广on闸ep吩hr超it押is;真CR递:念Cl睛in间ic灶al芦r龄es妖po证ns晌e;估V晨R:Vi春ro玻lo与gi题cre担sp筝on角se事;磁UA遵:乡丰Un凤av边ai罢la电bl陕e;残3低TC扛:La精mi肤vu什di物ne;rI载FN学α:网Re瓣co埋mb绿in泥an剖tα-椅in蛮te谢rf糠er期on今;HB稀eA言g:伐He搭pa尝ti惰ti吹s阴B历e-患an棉ti根ge劲n;上A量CE袋I:An赚gi毁ot困en管si方onco绝nv是er驾ti勺ng缩慧e群nz简ym肚e固in课hi紧bi街to特rs怜;两AR羞B:An想gi斗ot绝en气si值nⅡ刻re团ce悉pt怜or伟b余lo执ck弦er踏;ES坝RD伸:E户nd-s福ta妥ge妨r疾en絮al挖d断is脏ea罢se做;t/饥w:巨Ti敞me肥s此pe岛r衔we爸ek.Me鼠ta分析利结论①抗渴病毒立治疗乎与对丸照组烛及激写素治柳疗组挺相比磁能有说效使伙血清HB衰eA蜻g转阴②抗碎病毒很治疗毒与对魄照组模及激少素治芽疗组泉相比太能显签著降隆低成块人患枣者尿歼蛋白③激野素治口疗与具对照尽组相颜比，卷在降督低蛋她白尿任方面现无差病异④抗茎病毒躲治疗围与激矛素治怨疗都衣不能豪有效脖降低业儿童盈患者拖蛋白梯尿总结抗病环毒治姿疗是HB猴V-必GN的主死要治梁疗手故段，结存在倍病毒咽复制狮是抗尤病毒董治疗塑适应何症免疫级抑制面剂治锤疗有童争议焦，因扮其能宿延迟煌中和纠抗体赖的产吧生、挪促进HB梁V-祝DN筋A复制甚而加有重病档情，饰故需浑慎用和，一沟般仅遵用于仆肝脏幻玉损害撇较轻颗或无乳明显HB罗V-绣DN柄A复制销者儿童小患者倚较成突人预渠后好贡，随布着年半龄增批长，驳免疫霸系统气功能嘉逐渐屋发育旷完善算，部晚分患饲者能沈自发沾缓解HB径V-逃MN的发果病机挺制HB轻eA珍g为主甲因，惩宿主拣免疫揭力缺英陷为闹辅因围，目规前认便为应匹用干厘扰素尺及联诵合使滩用T细胞辽免疫泪抑制持剂有书一定圆疗效挑。临拉床上布以HB友eA即g转阴波和24拍h尿蛋毛白定央量为鹅观察欲疗效隆指标障。干召扰素茎使用广时间妥要足庆够长HB纠V-羞MP脱GN的发括病机卡制HB赏sA层g为主创因，企而宿钥主单状核-吞噬壁细胞窝系统弓清除惊能力刘不足引为辅影因。勒干扰牌素对HB脱sA桶g转阴似效果底不佳老，而火免疫倦抑制话剂主燥要作练用于T细胞忆而非恰单核-吞噬煌细胞伤系统谦，应阴予核详酸抑扩制剂颂或干另扰素束联合玻核酸童抑制丹剂有调一定同疗效儿童筝乙型滤肝炎合病毒悄相关潮性肾附炎诊仔断治银疗指观南（20随10试行挡）由于未儿童离乙型步肝炎某病毒阻相关悬性肾在炎有鹅一定腾的自匹发缓丈解倾胡向，水轻症灰患儿歪推荐股采用泳利尿每消肿藏、抗因凝等晚一般粒对症设治疗劫也有屑可能皂获得哪缓解[B／lI渐a]抗病暮毒治诞疗是尿儿童雨乙型域肝炎含病毒伶相关派性肾引炎的计主要饭治疗头方法[A／I]：抗粥病毒屯治疗穴适合锹血清HB肃V-供DN井A≥止105拷贝姿／ml聋(HB老eA仆g阴性奴者血乏清HB见V-锣DN耻A≥便10课4拷贝磨／ml脖)伴血解清AL宴T上升贴超过腐正常恶上限不的2倍患劝者。掌存在善大量烫蛋白赔尿，躲血清AL宽T水平台在正厉常上予限的2倍内炸，但HB革V-君DN罩A≥誓105拷贝模／ml也可多考虑哨抗病羞毒治伯疗对儿楚童乙疯型肝冷炎病烛毒相鞋关性斩肾炎元推荐则采用秆重组袜干扰为素抗俘病毒辉治疗[A／I]。治给疗前HB狐V-蝇DN粉A、AL哲T水平餐及患评者的揪性别船是预船测疗偷效的呈主要察因素[A／I]。监测症和随茫访：黄治疗泽前应壤检查促肝肾布功能哈、血勿常规后、血底糖、察甲状歉腺功板能、禽尿常转规和细尿蛋寨白定翼量，绕血清跳病毒俱学指烦标包佣括HB炕V-慢DN刃A基线敲水平锄；开娃始治磁疗后格的第1个月奇，应麦每1-绞2周检璃查1次血拼常规帜，以聋后每喇月检橡查1次；辈血肝弯肾功爸能包缘瑞括AL句T、天茫冬氨康酸氨针基转厕移酶(A土ST敢)等每特月检焦查1次，位正常长后3个月1次；叶血清的病毒罩学指俩标包巡寿括HB党V．DN崖A和甲切状腺侦功能辞每3个月脱检查1次；例并定挣期评趋估精割神状园态，哑直至暗治疗术结束[A／I]疗剂适量和耍疗程摘：儿粘童推溪荐剂响量每趴次3-舅6M习U／m2艺(≤闷10崭M茎U／m2幼)，每弯周皮凭下或贩肌注3次，山疗程耀至少3个