糖尿病足与周围动脉塞性病变-教学课件-幻灯-PPT

糖尿病足与周围动脉塞性病变-教学课件-幻灯-PPT第一页，共135页。糖尿病足的定义和有关名词糖尿病足—与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏（根据WHO的定义）足损伤—指烫伤（水泡）、腐蚀伤、轻度割伤或足部溃疡高危—指具有很高概率将发生某种特殊并发症的一些特殊表现低危—指具有很高概率将不发生某种特殊并发症的一些特殊表现治愈—皮肤完好，即皮肤功能性恢复第二页，共135页。流行病学资料（一）西方国家5%~10%糖尿病患者有不同程度足溃疡1%的糖尿病患者截肢糖尿病是许多国家截肢首位原因美国每年实施60000例非创伤性手术中50%为糖尿病患者第三页，共135页。糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍美国每年糖尿病的医疗费用中三分之一花在了糖尿病足病的治疗上截肢的医疗费用更高。美国平均费用为25000美元，瑞典43000美元流行病学资料（二）第四页，共135页。1997年下肢并发症的医疗花费足溃疡，16580美元足趾和其他远端的截肢，25241美元大截肢，31436美元一个足溃疡患者的平均2年门诊花费是28000美元流行病学资料（三）第五页，共135页。糖尿病神经病变与糖尿病足Koeva等比较了50例糖尿病足溃疡者与152例无足溃疡的糖尿病患者的慢性并发症和代谢指标第六页，共135页。糖尿病神经病变与糖尿病足足溃疡组（％）无足溃疡组（％）糖尿病眼底病6941周围神经病6442微量白蛋白尿6240周围大血管病5823骨量减少3822骨质疏松2412血糖控制差4719第七页，共135页。Komeliagina等分析了不同危险因素对糖尿病足的影响，发现不同类型的糖尿病足有其独特的危险因素神经性病变足主要危险因素是神经病，但神经病的相对危险度并不高，OR=1.1；神经病并有足畸形者的OR是2.4糖尿病神经病变与糖尿病足第八页，共135页。神经病同时并有足畸形和霉菌感染者的OR是3.1；并有严重的肾病者的OR是8.1；并有以前截肢史者的OR是16.1；并有增殖性视网膜病变者的OR是32.1缺血性溃疡的发生是由于血管病变所致的供血不足，与2型糖尿病和患者年龄有关，大于60岁者的OR是2.4糖尿病神经病变与糖尿病足第九页，共135页。流行病学资料（四）我院资料我院糖尿病中心筛查的626例患者中，6例有截肢史近年来，糖尿病足溃疡和足坏疽的患者正在增加

许樟荣,等.中华医学杂志,1997,77（2）：119

第十页，共135页。临床资料

血压143±25/82±13mmHg，高血压68%空腹血糖8.9±3.8mmol/L，餐后血糖13.1±4.7mmol/LHbA1c8.1±2.1%，43%≥8%高胆固醇血症40%高甘油三酯血症29%高LDL-C水平44%低HDL-C水平31%结果第十一页，共135页。蛋白尿或微量蛋白尿54%眼底病67%神经病92%心脑血管事件84%4例心肌梗死吸烟46%结果第十二页，共135页。除1例外，所有患者的足溃疡均为缺血性或神经缺血性足趾坏死36%截肢14%10例有严重的阻塞性血管病变只有4例患者完成血管成型术他们的溃疡均愈合结果第十三页，共135页。人平均住院花费7185元1996年4109元（1.00）1997年4789元（1.17）1998年4168元（1.01）1999年8119元（1.98）2000年10830元（2.64）结果第十四页，共135页。糖尿病足患者的住院医疗费用与因其他并发症入院的糖尿病患者比较，比数比（OR）1996年1.481997年1.311998年1.061999年1.672000年1.68结果第十五页，共135页。1.中国糖尿病足溃疡绝大多数为缺血性或神经缺血性2.糖尿病足患者的住院费用明显要高于其他糖尿病并发症的患者3.糖尿病足的患者有更高的微血管或大血管并发症4.糖尿病足患者中吸烟率高（46%）结论第十六页，共135页。流行病学资料（五）范丽凤报告352例住院糖尿病患者合并足溃疡率为12.78%年龄小于60岁组足溃疡发生率为11.05%年龄大于60岁组足溃疡发生率为14.44%足坏疽发生率为3.4%全组患者心电图异常率48%第十七页，共135页。常宝成等总结1997年5月~2001年12月天津医科大学代谢病医院治疗的208例糖尿病足患者的临床资料糖尿病足患者占糖尿病门诊人数的2.24%占同期糖尿病住院人数的8.57%截肢（趾）率高达17.31%流行病学资料（六）第十八页，共135页。严重的足溃疡使患者生活质量严重下降，而且治疗相当困难，治疗时间长，医疗费用高糖尿病足病变是可防可治的保守治疗如获得成功，可以大大减少医疗费用，瑞典的资料是节省了80%的截肢费用不包括病人残废、失业、收入下降以及截肢带来的其他影响流行病学资料（七）第十九页，共135页。糖尿病足的早发现和早治疗非常重要糖尿病足治疗中的多学科协作和综合治疗尤为重要流行病学资料（八）第二十页，共135页。糖尿病足溃疡和坏疽的原因

神经病变血管病变感染第二十一页，共135页。糖尿病足病变的分类和分级病因分类：神经性、缺血性和混合性病情的严重程度分级：Wagner分级法TEXAS大学糖尿病足分类方法第二十二页，共135页。足溃疡很少是单一原因造成的。导致高危足破坏的原因至少有2个以上例如，神经性足不会自发发生溃疡，一般合并有感觉缺失或降低和外在的因素（如赤足行走、碰到尖刺的物体或穿着不合适的鞋）或内在的因素（感觉减退加上胼胝）所致溃疡在溃疡的发生上，神经病变是非常重要的因素第二十三页，共135页。第二十四页，共135页。第二十五页，共135页。第二十六页，共135页。第二十七页，共135页。第二十八页，共135页。糖尿病足的Wagner分级法临床表现0级发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡1级表面溃疡，临床上无感染2级较深的溃疡，常合并蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染3级深度感染，伴有骨组织病变或脓肿4级局限性坏疽（趾、足跟或前足背）5级全足坏疽第二十九页，共135页。TEXAS大学糖尿病足分类方法目的评价足与下肢溃疡的分类指导，包括溃疡的深度、感染和缺血的程度研究和设计作者评估了360例糖尿病足和下肢溃疡的医学记录对于病变的深度、感觉性神经病变、血液供应不足和感染作了标准化评估首次评估6个月后进行复查，了解患者是否接受截肢手术第三十页，共135页。分类1.溃疡史2.表浅溃疡3.深及肌腱4.骨与关节分级A.无感染、缺血B.感染C.缺血D.感染并缺血TEXAS

大学糖尿病足分类方法第三十一页，共135页。结论截肢随溃疡的深度和分期的严重程度而增加非感染的非缺血的溃疡，随访期间无一截肢溃疡深及骨组织，截肢率高出11倍感染和缺血并存，截肢率增加近90倍TEXAS大学糖尿病足分类方法第三十二页，共135页。中华医学会糖尿病学分会

第一届足病学组提出的分类临床类型湿性坏疽干性坏疽混合坏疽第三十三页，共135页。临床分级0级皮肤无开放性病灶1级肢端皮肤有开放性病灶2级感染病灶已侵入深部肌肉组织3级肌腱韧带组织破坏，蜂窝织炎融合形成大脓腔，但骨质破坏尚不明显4级严重感染已造成骨质缺损、骨髓炎及骨关节破坏部分指趾或手足发生严重坏疽5级足的大部或全足感染或缺血，导致严重的坏死中国糖尿病杂志,1996（2）:126第三十四页，共135页。第三十五页，共135页。周围动脉闭塞性病变

是糖尿病足的重要发病因素第三十六页，共135页。间歇性跛行的定义为行走时腿部肌肉疼痛，这是下肢周围动脉疾病的最早的和最常见的临床表现。随着疾病的发展，严重的患者可以有休息时疼痛，尤其是夜间在床上抬高下肢；可因体位改变而减轻症状在PAD晚期，组织灌注不良，发展到缺血性溃疡和坏疽，三分之一以上的患者最终需要大截肢死亡率与休息时疼痛或组织的缺失即所谓的“危重的肢体缺血，criticallimbischaemia”密切相关。一些文献报告，一年的死亡率是20%第三十七页，共135页。动脉粥样硬化疾病的主要临床表现一过性缺血发作，缺血性中风心绞痛，心肌梗死肾血管疾病间歇性跛行临界的腿部缺血第三十八页，共135页。血管堵塞与症状的关系第三十九页，共135页。重松宏(東京大),Therapeut.Res.13,4099,1992HypertensionDMIHDCVD22.5%49.7%28.2%23.2%PADPAD与相关疾病的合并率第四十页，共135页。PAD16.5%35%IHDCVDDM37%中村辰男（日本醫大）,

糖尿病,34,301,1991岩本俊彥（東京醫大）,1991年

動脈硬化學會日高秀樹（滋賀醫大）,

糖尿病,32,195,1989心血管疾病与PAD的合并率第四十一页，共135页。PAD的危险因素与其他动脉粥样硬化病变的危险因素是相同的最重要的是年龄、性别。下肢动脉硬化更常见于老年人和男性糖尿病是最重要的大血管动脉阻塞性硬化的危险因素吸烟也与PAD密切相关Erb（1911年）发现，他发现吸烟者间歇性跛行的发生率增加3倍戒烟可以迅速地减少间歇性跛行的危险性第四十二页，共135页。高血压与增加的间歇性跛行有关Framingham研究证实，男性的PAD危险性增加2.5倍，高血压的女性增加了3.9倍血脂紊乱与下肢阻塞性动脉疾病的发病率增加有关血总胆固醇浓度是重要的独立的危险因素HDL与总胆固醇比值是更好的预测指标高甘油三酯血症和载脂蛋白（a）是下肢PAD的独立的危险因素胱氨酸在动脉硬化的过程中起着作用30%的早发的PAD患者有高胱氨酸血症。高胱氨酸血症与周围动脉硬化之间有强烈的关系（OR分别是6.8vs1.6），与冠状动脉硬化比较第四十三页，共135页。增加的纤维蛋白原和红细胞压积也与周围动脉硬化有关多种危险因素并存于一个患者，急剧地增加了PAD的危险性在Basle纵向性研究中，在有1个、2个或3个危险因素（吸烟、糖尿病、收缩性高血压）患者中，PAD的相对危险性分别从2.3增加到3.3到6.32型糖尿病患者超过一半以上合并多种心血管危险因素第四十四页，共135页。必须结合下肢的PAD和全身性动脉硬化一起考虑90%的在选择性周围血管外科手术前接受常规冠状动脉造影的患者存在一定程度的冠状动脉硬化，28%为严重的三支冠状动脉病变下肢PAD患者的长期存活率是明显下降的，这是因为冠状动脉和脑血管的硬化即使没有症状的周围动脉硬化患者，其死亡率也远远超过没有该疾病的人群有症状的PAD患者的死亡率明显增加，严重的患者的死亡率更是进一步增加第四十五页，共135页。PAD患者的死亡原因很少是直接由于下肢动脉本身约有55%的患者是死于与冠心病相关的并发症10%死于脑血管病变25%是因为非血管原因而死亡只有不到10%的患者是死于血管事件，最常见的是主动脉瘤破裂第四十六页，共135页。2型糖尿病下肢血管病变发生率

及相关因素调查北京地区5所医院（301医院、北大第一医院、北京同仁医院、中日友好医院、协和医院）对随机选择所在医院随诊1年以上，发病年龄≥40岁，病程≥5年的2型糖尿病患者393例，进行病史回顾调查，体格检查，生化检查和下肢血管多普勒超声检查统一的观察表，统一的研究方法第四十七页，共135页。下肢血管病变发生率及严重程度下肢坏疽8例（2.0%）间歇性跛行28例（7.1%）双侧均有股动脉杂音27例（6.87%）仅左侧杂音5例仅右侧杂音2例足背动脉搏动消失双侧消失13例（3.31%）仅左侧消失8例仅右侧消失6例第四十八页，共135页。胫后动脉搏动消失双侧消失25例（6.36%）左侧消失1例，右侧消失1例超声检查：未检出下肢血管病者36例（9.2%）轻度病变（1种病变）42例（10.7%）中度（2种病变）145例（36.9%）重度（3种病变）122例（31.0%）极重度（4种病变）48例（12.2%）总计有病变者占90.8%，其中重度以上者占43.3%第四十九页，共135页。糖尿病与非糖尿病性外周动脉

病变血管造影对比研究

糖尿病组43例非糖尿病组39例分别将两组病例由腹主动脉至小腿动脉分为10段：腹主动脉、髂总动脉、髂内动脉、髂外动脉、股深动脉、股浅动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、腓动脉用分段积分法进行分析比较第五十页，共135页。糖尿病与非糖尿病各动脉段病变血管比较髂总髂内股浅胫前胫后00.20.40.60.811.21.41.61.82腹主髂外股深腘腓动脉DMNDM第五十一页，共135页。NDMDM正常糖尿病与非糖尿病性外周动脉病变血管造影对比研究

第五十二页，共135页。股深动脉及分枝DMNDM正常股浅动脉股浅动脉闭塞糖尿病与非糖尿病性外周动脉病变血管造影对比研究

第五十三页，共135页。正常NDMDM腘动脉胫前动脉胫后动脉腓动脉糖尿病与非糖尿病性外周动脉病变血管造影对比研究

第五十四页，共135页。胫前动脉足背动脉胫后动脉足底外侧动脉足底内侧动脉足底弓正常DMDM糖尿病与非糖尿病性外周动脉病变血管造影对比研究

第五十五页，共135页。结论非糖尿病患者的PAD常累及腹主动脉及腹部内脏动脉，且病变程度明显重于糖尿病患者糖尿病组较非糖尿病组更常累及股深动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉和腓动脉，病变程度高于非糖尿病组畅坚,许樟荣,等.中华糖尿病杂志,2004,12（5）:324第五十六页，共135页。糖尿病下肢PAD的特点病变广泛多部位、多节段小血管病变并有微血管病变手术效果相对差内科治疗为主第五十七页，共135页。PAD的诊断方法第五十八页，共135页。自觉症状感觉异常冷感酸麻疼痛间歇性跛行第五十九页，共135页。间歇性跛行：患者步行100~200米后，因下肢肌肉疼痛而无法继续行走，但于坐下休息一会儿后，疼痛即自行消失患者自觉症状第六十页，共135页。足背动脉胫后动脉腘动脉PAD的临床诊断—血管脉搏触诊第六十一页，共135页。ABI踝血压上臂血压ABI的说明动脉没有弹性正常轻到中度外周动脉疾病严重的外周动脉疾病>1.300.91–1.300.41–0.900.00–0.40左臂收缩压右臂收缩压DPPT右踝收缩压DPPT左踝收缩压Hiatt,W.R.NEnglJMed,2001,344(21),1608踝肱指数（ABI）的测量方法第六十二页，共135页。踝肱指数值与临床分级临床表现踝肱指数正常≥0.96跛行0.50~0.95静息痛0.21~0.49截肢≤0.20AmJCardiol,2001,87(suppl):3D-13D第六十三页，共135页。在一些轻度动脉狭窄的患者，ABI可以是正常的，这时可以使用运动踏板试验来增加试验的敏感性糖尿病患者或有肾功能衰竭者可以有下肢动脉的钙化，以至动脉不能收缩，可以出现假性的ABI升高。这时可以测定足趾动脉压经皮血氧张力测定也可被用以评估周围动脉阻塞的严重度和预测多数患者截肢的合适水平第六十四页，共135页。通过触诊可以估计动脉狭窄的水平，股、膕和踝部超声波技术可动态观察糖尿病患者下肢血管损害，为下肢血管病变的进一步诊治，提供客观、可靠的临床学依据动脉造影是侵入性的手段，用于那些需要外科手术或介入干预的患者。原有肾功能损害的患者可以发生由造影剂引起的肾病，这些患者应该选用其他比较安全的造影剂核磁共振造影也已经用于诊断PAD患者。采用钆（ga）作为造影剂，这种技术的特异性和敏感性都超过了二维超声，接近标准的血管造影第六十五页，共135页。周围血管病变

—动脉中层钙化导致血管毫无弹性第六十六页，共135页。足趾血压测定第六十七页，共135页。多普勒血压、ABI检查上臂肱动脉血压、血流分析足背动脉血压/血流分析第六十八页，共135页。ABI检测糖尿病下肢动脉280例分析

采用日本产ES-1000SPM多普勒血流探测仪测定了280例糖尿病患者的足背动脉、胫后动脉与肱动脉的比值（ABI），以比值小于0.9为异常本组280例患者中检测出ABI＜0.9的患者60例，占21.43%王爱红，许樟荣，等.待发表第六十九页，共135页。PAD组与无PAD组比较020406080100年龄病程舒张压脉压吸烟率冠心病PADCON第七十页，共135页。达标率对数值PAD组与无

PAD组比较051015202530354045PPGHbA1c%TGLDLALB/CRPADCON第七十一页，共135页。4675例2型糖尿病患者足

背动脉搏动情况分析对4675例2型糖尿病患者的足背动脉、胫后动脉进行触诊检查，以搏动明显减弱或消失为异常第七十二页，共135页。足背/胫后动脉搏动触诊动脉搏动减弱或消失，常提示需要做下肢/足趾血压和ABI检测，是诊断糖尿病PAD的基本方法第七十三页，共135页。本组4675名2型糖尿病患者足背或胫后动脉减弱或消失者为1164例，占24.9%糖尿病合并下肢动脉搏动减弱或消失组与搏动正常组比较年龄58.4±11.454.3±11.0岁病程67.2±73.244.5±58.8月腰围88.2±10.287.5±9.5cm腰臀比0.93±0.290.90±0.07收缩压136.4±23.9133.2±21.8mmHg肌酐84.8±31.382.0±25.6umol/L尿白蛋白/肌酐1.40±0.501.21±0.52（对数）吸烟率59.2%40.8%有统计学的显著差异王爱红,许樟荣,等.第四军医大学学报,2005；待发表第七十四页，共135页。糖尿病足的经皮氧分压（tcpo2）监测全球通用的评价肢体缺血的标准直接反映组织血氧供应情况无创低成本可重复使用第七十五页，共135页。tcpo2的临床应用检测肢体缺血伤口的诊断，预测伤口的愈合情况选择血运重建的病人决定是否截肢和截肢平面静脉溃疡的诊治慢性脚伤的研究治疗定量评价第七十六页，共135页。伤口愈合几率踝血压趾血压经皮氧分压IDF糖尿病足国际临床指南Tcpo2第七十七页，共135页。鳥畠康充ほか：整形災害外科INPRESSMR和热象图脊髓腔造影MR血管造影ThermographyABI：右0.99，左0.53第七十八页，共135页。主要优势可显著消除TOF或PC法血管成像所见的运动及流动伪影最大好处是可一次屏气完成整个3DCEMRA数据采集。3D采集MR数据时，只要运动不出现在中心K空间采集时或运动不是太多，对图像质量影响不会太大屏气采集可消除呼吸运动伪影，大大改善胸腹部MRA图像质量目前磁共振血管成像方法：增强MRA

(contrastenhancedMRA，CEMRA)

原理：利用造影剂缩短血液T1弛豫时间第七十九页，共135页。MagneticResonanceFootProtocolsforDiabeticFootLesions

EijiSuzuki,MD,AtsunoriKashiwagi,MD,ShigehiroMorikawa

DepartmentofMedicineandMolecularNeurobiologyResearchCenter

ShigaUniversityofMedicalScience,Shiga,Japan

2DTOFMRAinthecalfshowsthreecasesindiabeticpatientsnormalarterialelasticity正常有弹性动脉血管Intermediate中等度stifferarteries僵硬动脉血管第八十页，共135页。normalarterialelasticityintermediatestifferarteries3DPCMRAinthefootshowsthreecasesindiabeticpatients第八十一页，共135页。年龄50~69岁，吸烟或糖尿病年龄≥70岁劳累后腿疼腿部血管检查异常冠脉、胫动脉或肾动脉疾病测量踝肱指数指数0.91–1.30指数

≤0.90指数

>1.30Pulse-volumerecording测趾压多普勒超声检查平板实验后测量踝肱指数正常结果:无外周动脉疾病异常结果正常运动后踝肱指数:无外周动脉疾病运动后踝肱指数下降评估腿部症状的其他病因外周动脉疾病Hiatt,W.R.NEnglJMed,2001,344(21),1608对怀疑有外周动脉疾病患者的评估第八十二页，共135页。危险因素修正停止吸烟LDL-C<100mg/dL糖化血红蛋白<7.0%血压<130/85mmHg血管紧张素转换酶抑制剂抗血小板治疗阿司匹林或氯比格雷外周动脉疾病评估跛行的严重性平板实验MWD和PFWDSF-36和WIQ问卷严重的腿部缺血评估心血管危险因素跛行的治疗监督下运动疗法西洛他唑、前列地尔等症状改善症状恶化继续病变的诊断血流动态的诊断多普勒超声磁共振血管造影传统的血管造影血管的再成形血管成形术血管搭桥术Hiatt,W.R.NEnglJMed,2001,344(21),1608对证实外周动脉疾病患者的评估和治疗MWD：最大行走距离PFWD：无痛行走距离SF-36：Medicaloutcomesshortform36questionnaireWIQ：Walkingimpairmentquestionnaire第八十三页，共135页。PAD的治疗严重的缺血，或者非创伤性检查发现异常，应该行血管造影因为部分血管病变是可以治疗的根据动脉阻塞的严重度和范围，采用血管成形术或远端、近端血管搭桥术第八十四页，共135页。内科治疗

控制糖代谢—用好胰岛素纠正贫血降脂、戒烟等预防措施抗血小板聚集药物及血管扩张药物654-2、肝素、西洛他唑、前列腺素E1、aspirin、潘生丁、己酮可可碱等，诺保思泰、德纳等临床新药达到恢复部分血运作用中药有一定的作用第八十五页，共135页。糖尿病的基本治疗加强血糖监测糖尿病足的患者并发症多,尤其是合并神经病变，自我感知血糖的能力很差，加强血糖监测是控制病情的基本措施用好胰岛素糖尿病足患者往往是病程长，病情控制差，单用口服降糖药效果差胰岛素是促合成激素严格控制好血糖第八十六页，共135页。改善周围供血的药物，必然对改善周围神经功能有好处654-2肝素前列腺素E1、前列地尔西洛他唑Aspirin内科治疗

第八十七页，共135页。西洛他唑（培达）磷酸二酯酶抑制剂抑制血小板活化抑制平滑肌增殖扩张血管降低血甘油三酯心功能差者禁用FDA于1999年批准使用该药第八十八页，共135页。在双盲对照研究中，被证实能明显地增加患者最大行走距离，改善生活质量北美的一项多中心的随机、双盲研究观察了81例慢性的稳定的间歇性跛行患者，服用西洛他唑12周，研究组患者最大的行走距离增加了63%，无疼痛的最大行走距离增加了58%，而安慰剂组则分别增加9.8%和9%第八十九页，共135页。对象伴有下肢血管病变的2型糖尿病患者51例目的观察培达和潘生丁对糖尿病伴有下肢病变的有效性、安全性及对血小板功能的影响方法培达第一周50mg，bid，第2周～结束100mg，bid潘生丁25mg，tid；服药3个月西洛他唑北京多中心临床试验第九十页，共135页。P＜0.05P＜0.05P＜0.05P＜0.01P＜0.01药物与临床,1998,13卷,5期试验组对照组西洛他唑北京多中心临床试验62.5%100.0%33.3%92.9%55.6%80.0%50.0%76.5%57.9%84.4%020406080100冷感、沉重麻木静息痛间歇性跛行总有效率%第九十一页，共135页。前列腺素E1的作用机理PGE1白细胞血小板红细胞

代谢平滑肌细胞

脂类纤溶系统第九十二页，共135页。凯时注射液前列地尔卵磷脂软基质油0.2µm第九十三页，共135页。前列地尔注射液每日1次，每次1支加入10ml生理盐水静推或入壶连续使用4周，必要时加量第九十四页，共135页。前列地尔脂微球载体制剂

治疗糖尿病下肢血管病变临床观察

2型糖尿病病例32例男24例，女8例年龄61~85岁，平均70.2±5.5岁糖尿病病程1~364月，平均144.6±108.4月下肢血管病史0~365月，平均43.8±75.2月吸烟者21例（占65.6%）饮酒者9例（占28.1％）所有患者的踝肱动脉指数（ABI）小于0.9下列情况之一者不入选合并有严重心、肝、肾及血液系统疾病糖尿病足坏疽不能行走给药前1周内，已用其他药物治疗慢性动脉闭塞症第九十五页，共135页。测定患者行走距离，观察用药前后的无痛行走距离及能耐受疼痛的最大行走距离应用模糊评分法观察患者下肢疼痛评分情况于治疗前后超声测定双下肢动脉管径、血流量、阻力指数、搏动指数情况对患者足背动脉搏动、下肢凉冷感进行治疗前后观察测ABI第九十六页，共135页。结果空腹及餐后血糖、白细胞计数、血小板计数、红细胞压积和血压等，治疗前后无明显变化无痛行走距离、最大能耐受疼痛的行走距离明显增加，疼痛评分明显下降血管超声检查：动脉血流速度明显增加动脉搏动指数增加，部分动脉达到统计学意义动脉阻力指数下降，部分动脉达到统计学意义第九十七页，共135页。血胆固醇、LDL-C明显下降HDL-C上升未达到统计学意义甘油三酯下降未达到统计学意义第九十八页，共135页。无痛行走距离（MFWD）、最大行走距离（MWD）和疼痛积分变化6.134.1602004006008001000120014001600MWDMFWD疼痛积分治疗前治疗后第九十九页，共135页。动脉血流速度变化020406080100120右股总左股总右骨浅左骨浅右股深左股深右腘左腘治疗前治疗后第一百页，共135页。前列腺素治疗前后血脂变化P<0.001P<0.001NS0123456CHO-LDLHDLTG治疗前治疗后第一百零一页，共135页。结论前列地尔治疗能改善下肢动脉血流，缓解患者疼痛症状，增加行走距离降低血液胆固醇和LDL-C的现象需要进一步研究王爱红,许樟荣,等.中华老年多器官疾病杂志,2005,4（1）:22-25第一百零二页，共135页。正常的动脉第一百零三页，共135页。堵塞后的动脉第一百零四页，共135页。阿加曲班作用环节纤维蛋白形成血管收缩血小板聚集凝血酶IIa凝血酶原II阿加曲班第一百零五页，共135页。皮肤微循环血流量的增加杉原浩,等.医学和药学,1994,31:811（n=10）0.5140.8291.2271.330.20.71.21.7用药前2周后4周后健康人mL/100g/分血流量第一百零六页，共135页。ABI值的改善赤速道,等.医学和药学,1993,30,409ABI=踝部动脉血压/同侧上臂肱动脉血压用法用量：诺保思泰10mg，每日1次，每次2~3小时静点（n=47）0.920.940.840.60.70.80.91用药前2周后4周后ABI第一百零七页，共135页。糖尿病足的缺血性病变对严重病变者，休息时有疼痛的坏疽患者及血管闭塞者，应该行血管重建手术广泛而不能手术者，要给予有效的截肢，尽可能在膝以下截肢截肢前最好做血管造影，以决定截肢平面截肢手术后的患者，要给予康复治疗，加强有关足保护的教育第一百零八页，共135页。糖尿病下肢血管病变的治疗第一百零九页，共135页。PAD的介入治疗Hartemann-Heurtier等前瞻性地评价了伴有严重周围缺血性血管病变的糖尿病足溃疡患者进行经皮血管成形术（PTA）的预后四分之三的这类患者可以施行PTA，但有效率只有50%，但不论是行PTA或者血管外科手术，足背动脉或足底动脉中至少有一支完整的血管是决定手术预后的唯一的因素足背动脉来自于胫前动脉，糖尿病患者合并胫前动脉病变高必然影响着缺血性和/溃疡性足病变的预后Diabetologia,2003,46(suppl2):A5.

第一百一十页，共135页。血管内超声消融治疗糖尿病足刘丽等对26例糖尿病足患者进行下肢动脉造影，确定闭塞部位，采用经皮股动脉穿刺法或显露切开法插入超声消融导管，在血管造影监视下进行血管内超声消融，经过2周治疗22例闭塞的动脉再通，4例无效，有效率达86.4%术后皮温平均增加4度9例足趾坏死的病例中6例好转15例静息痛中10例缓解长期随访，8例股浅动脉再闭塞，远期有效率64%第一百一十一页，共135页。自体外周血干细胞移植治疗

缺血性下肢血管病的临床研究观察自体外周血干细胞（PBSC）移植治疗缺血性下肢血管病的临床疗效及相关影响因素62例患者中糖尿病足34例，动脉硬化闭塞症22例，血栓闭塞性脉管炎4例，结节性多动脉炎1例，雷诺氏病1例足部溃疡或坏疽38例，合并感染14例累及双下肢病变52例，其中3例移植前已行一侧肢体截肢术单肢病变10例共移植111条下肢第一百一十二页，共135页。结果PBSC移植后7~30天54例（87.1%）疼痛有不同程度的缓解7~30天56例（90.3%）患肢冷感明显改善4~16周16例（40.2%）溃疡或足趾坏疽好转，感染得到控制踝肱指数12例（34.3%）有不同程度的改善26例（42.3%）经皮氧分压改善5例数字造影下肢动脉造影结果显示新侧枝血管形成明显增加第一百一十三页，共135页。结论自体PBSC治疗缺血性下肢血管病是一种安全、有效的手段，尤其对于下肢没有流出道的患者有特殊意义，可使一部分患者免除截肢或降低截肢平面，改善生活质量杨晓凤,等.中华内科杂志,2005,44（2）:95第一百一十四页，共135页。手术治疗

糖尿病足在合理保守治疗6周后仍不见好转，则应考虑手术治疗及时进行血管再建，可改善下肢血运并促进溃疡愈合，手术治疗缺血、改善血供是治疗糖尿病足最关键的举措带来救肢并正常行走的希望第一百一十五页，共135页。糖尿病足应早期治疗，最好在溃疡出现之前合理保守治疗6周仍不见好转