医学专题-AACE甲状腺结节

2022AACE甲状腺结节临床诊疗(zhěnliáo)指南苏州九龙(jiǔlónɡ)医院内分泌科李晓赟2022-10-31第一页，共四十页。编辑课件美国临床内分泌医师学会〔AACE〕、美国内分泌学院〔ACE〕以及意大利临床内分泌协会〔AME〕共同发布了甲状腺结节的诊断(zhěnduàn)和管理指南，指南对2022版进行了更新，全文发表于2022年5月的EndocrinePractice杂志。第二页，共四十页。编辑课件指南主要内容包括(bāokuò)以下7个方面：甲状腺结节的诊断和评估甲状腺结节的影像学检查甲状腺结节活检实验室检查放射性核素扫描(sǎomiáo)甲状腺结节的管理和治疗妊娠期和儿童甲状腺结节的管理第三页，共四十页。编辑课件甲状腺超声及其他影像学检查(jiǎnchá)

甲状腺超声检查适用范围甲状腺恶性肿瘤高危人群和有可触及的甲状腺结节或疑心颈部淋巴结恶性病变(bìngbiàn)的患者〔BEL2,等级A〕。不推荐超声检查作为正常人群和甲状腺疾病低风险人群的筛查手段〔BEL4,等级C〕。第四页，共四十页。编辑课件导致甲状腺结节恶性风险(fēngxiǎn)增加的因素

头颈部辐射史甲状腺髓样癌、多发性内分泌腺瘤2型、乳头状甲状腺癌家族史年龄＜14岁或＞70岁男性结节变大结节质硬颈淋巴结病结节固定持续发音障碍、吞咽困难或呼吸困难

第五页，共四十页。编辑课件甲状腺超声图像的描述(miáoshù)〔BEL2,等级A〕超声报告应侧重结节恶性风险(fēngxiǎn)的分级情况。描述内容包括：位置，大小，形状，回声，内容，边界和血供。对多发性甲状腺结节，详细描述可疑恶性的结节而非最大的结节。对可疑恶变的淋巴结，详细说明其颈部位置，数量，形状，大小，边界，内容，回声和血供。第六页，共四十页。编辑课件甲状腺结节良恶性(èxìng)的超声鉴别

良性结节的超声特点海绵状回声（结节内＞50%为纤细分隔的囊性结构）囊性结节包膜光整大部分囊性结节（＞50%）含胶质成分（强回声伴「彗星尾」征）结节边缘「蛋壳样」钙化第七页，共四十页。编辑课件恶性结节(jiéjié)的超声特点乳头状癌实性低回声（相对于甲状腺前的肌肉）结节，可能含高回声灶但不伴后方声影（即微钙化灶）实性低回声结节，结节内部血流丰富，周边无血流信号结节纵横比>1低回声结节伴边缘毛刺或分叶征低回声团块伴钙化边缘破裂且组织突破钙化边缘滤泡状肿瘤（腺瘤或癌）第八页，共四十页。编辑课件恶性结节(jiéjié)的超声特点等回声或轻度低回声结节伴结节内血管增生且有明显的声晕不确定结节的超声特点等回声或低回声结节伴低回声晕圈轻度低回声（相对于周围软组织）结节且边缘光滑外周血管生成结节内粗大钙化第九页，共四十页。编辑课件甲状腺结节的超声恶性风险(fēngxiǎn)分级〔BEL4，等级C〕低风险(fēngxiǎn)结节超声特征〔恶性风险(fēngxiǎn)约为1%〕：①甲状腺囊肿②大局部的囊性结节伴「彗星尾」征③等回声海绵状结节第十页，共四十页。编辑课件中等风险结节(jiéjié)超声特征〔恶性风险约为5%-15%〕：轻度低回声或等回声结节，圆或卵圆形，边缘光滑或欠光滑时，出现以下特征①中央血管生成；②弹性(tánxìng)成像硬度增加；③伴粗大钙化或边缘连续性钙化；④伴不明强回声灶第十一页，共四十页。编辑课件高风险结节超声特征(tèzhēng)〔恶性风险约为50%-90%〕：结节至少出现以下1个特征①显著(xiǎnzhù)低回声〔相对于周围肌肉组织〕；②微小钙化灶；③不规那么边缘；④纵横比>1；⑤囊外生长；⑥局部淋巴结可疑病变第十二页，共四十页。编辑课件超声引导下的细针穿刺(chuāncì)〔简称FNA〕

FNA指征超声图像与FNA推荐强度关系(guānxì)见上图〔BEL4，等级C〕第十三页，共四十页。编辑课件FNA指征直径＜5mm的低风险结节，应进行超声监测而非活检〔BEL3，等级(děngjí)B〕。直径为5-10mm且超声出现可疑恶性特征时〔高风险超声特征〕，可选择FNA活检或严密监测〔BEL3，等级B〕。

第十四页，共四十页。编辑课件符合以下描述的甲状腺结节，推荐(tuījiàn)进行FNA〔BEL2，等级A〕：①囊下或气管旁病变；②可疑淋巴结或甲状腺外侵犯；③有甲状腺癌个人或家族史；④伴有并发症〔如发声困难〕；⑤高风险结节且直径＞10mm；⑥中等风险结节且直径＞20mm；⑦低风险结节直径＞20mm且结节不断(bùduàn)长大，有高危病史，未进行甲状腺手术或者射频融治疗闪烁扫描示有功能的结节不推荐FNA活检。〔BEL2，等级A〕第十五页，共四十页。编辑课件多个可疑(kěyí)结节和淋巴结的FNA当多于2个结节时，根据上述诊断标准，不建议进行FNA。〔BEL3，等级(děngjí)C〕假设进行同位素核素扫描，不建议对热结节进行活检。〔BEL2，等级B〕当发现可疑颈部淋巴结病变时，建议对淋巴结和可疑结节均进行FNA活检。〔BEL2，等级A〕建议检测淋巴结FNA洗脱液中甲状腺球蛋白〔Tg〕和降钙素水平〔BEL2，等级A〕第十六页，共四十页。编辑课件混合性结节(jiéjié)的FNA建议FNA取实性成分进行活检〔BEL3，等级B〕优先对有血管生成的区域进行取样〔BEL4，等级C〕对FNA取出的样本(yàngběn)和液性成分均进行细胞学检测〔BEL2，等级A〕第十七页，共四十页。编辑课件甲状腺偶发(ǒufā)瘤的FNA根据前文结节的诊断标准管理甲状腺偶发瘤〔BEL2，等级A〕由CT或MRI发现的偶发瘤，需进行超声评估后再决定是否实施FNA活检〔BEL2，等级A〕由18FDGPET显像发现的偶发瘤〔尤其是局灶性摄取(shèqǔ)〕具有高恶性风险，因此需要同时进行超声评估和FNA活检〔BEL2，等级A〕第十八页，共四十页。编辑课件其他(qítā)诊断性影像学检查CT和MRI：不推荐作为甲状腺结节的常规评估手段〔BEL2，等级A〕，但可作为评估结节大小、气道压迫情况、结节胸骨后生长范围以及超声未探测到的颈部淋巴结病变的方法〔BEL3，等级B〕。PET/CT：只作为术前对具有(jùyǒu)侵袭性特征的恶性结节的评估手段，不推荐作为常规评估手段，但对细胞学检查结果不明确的结节，可以作为辅助手段对结节的恶性风险做进一步评估〔BEL3，等级B〕。第十九页，共四十页。编辑课件其他(qítā)超声技术弹性成像：可检测结节的硬度，当超声和细胞学检查不能明确诊断时，可作为补充检查手段，但不可(bùkě)完全取代B超〔BEL2，等级A〕，当弹性成像显示结节硬度增加时，应进行FNA活检〔BEL2，等级B〕超声造影：不推荐用于诊断甲状腺结节〔BEL3，等级C〕，只推荐用于对甲状腺结节射频消融区域的评估〔BEL3，等级B〕第二十页，共四十页。编辑课件实验室检查(jiǎnchá)

甲状腺激素TSH为必测工程〔BEL1，等级A〕；假设TSH降低，测FT4和FT3/TT3；假设TSH升高，测FT4和TPOAb〔BEL2，等级A〕。当疑似慢性淋巴性甲状腺炎的患者TPOAb正常时，测Tg抗体〔BEL3，等级B〕。不推荐(tuījiàn)将血清甲状腺球蛋白〔Tg〕用于诊断甲状腺结节〔BEL2，等级A〕。甲状腺恶性肿瘤术前，可检测血清Tg水平〔BEL4，等级D〕。建议只在疑似Grave’s病的患者TSH低于正常范围的情况下才检测TRAb〔BEL3，等级B〕。第二十一页，共四十页。编辑课件降钙素有以下情况时建议检测降钙素水平(shuǐpíng)：①有可疑超声图像或细胞学不能确定良恶性〔BEL3，等级B〕；②疑似髓样癌〔MTC〕或多发性内分泌肿瘤2型〔MEN2〕以及有上述两种疾病家族史的患者〔BEL2，等级A〕不推荐进行五肽促胃酸激素刺激实验〔BEL3，等级C〕。第二十二页，共四十页。编辑课件PTH疑心结节为甲状旁腺腺瘤时建议检测(jiǎncè)PTH。〔BEL3，等级B〕第二十三页，共四十页。编辑课件放射性核素扫描(sǎomiáo)

甲状腺结节或多结节甲状腺肿患者的TSH低于正常范围，以及疑似异位甲状腺或胸骨后甲状腺患者，需要进行放射性核素扫描〔BEL2，等级A〕在缺碘地区，当患者TSH水平低时，应当进行此项检查以排除自主功能性甲状腺结节〔BEL3，等级B〕单纯TSH升高，无论(wúlùn)是否存在碘缺乏，都建议进行闪烁扫描以评估是否适合放射性碘治疗〔BEL2，等级B〕第二十四页，共四十页。编辑课件管理(guǎnlǐ)和治理1.FNA活检细胞学分型——不能诊断首次FNA活检不能诊断的实性结节，建议重复FNA检查〔BEL2，等级A〕，假设重复后仍没有足够的诊断依据，考虑进行超声引导下的CNB〔BEL3，等级C〕。假设一直无法获取(huòqǔ)足够的诊断依据，建议实施手术。一般情况下，实性结节不建议随访观察，除非有很明确的临床和超声证据支持。〔BEL3，等级C〕临床和超声未有可疑发现的囊性或囊实性〔囊性＞50%〕结节，建议随访观察。〔BEL3，等级C〕第二十五页，共四十页。编辑课件FNA活检(huójiǎn)细胞学分型——良性随访假设无临床病症，长期随访即可〔BEL2，等级A〕，建议每年(měinián)进行一次超声检查和TSH监测〔BEL3，等级B〕，假设随访第一年超声检查显示结节无变化，那么可以两年后再进行超声检查〔BEL3，等级C〕。假设屡次细胞学结果为良性且临床和超声无可疑发现的无病症性结节，可不随访〔BEL3，等级D〕。以下情况建议重复FNA：-临床或超声有可疑发现〔BEL3，等级B〕-结节体积增长＞50%或出现临床病症〔BEL2，等级A〕第二十六页，共四十页。编辑课件药物(yàowù)治疗不推荐使用左旋甲状腺素〔LT4〕抑制治疗〔BEL1，等级A〕。碘缺乏地区,TSH处于正常高值的年轻患者，可以补充碘剂或非TSH抑制性的LT4治疗〔BEL2，等级B〕。亚临床甲减或自身(zìshēn)免疫性甲状腺炎的年轻患者，推荐LT4替代治疗〔BEL2，等级A〕。甲状腺叶切除术后TSH正常时，不推荐使用LT4来防止复发〔BEL2，等级A〕第二十七页，共四十页。编辑课件手术(shǒushù)

当因结节造成(zàochénɡ)局部压迫，或超声发现可疑恶性特征时，考虑手术治疗〔BEL2，等级B〕。单结节性甲状腺肿首先考虑叶部加峡部切除术，MNG那么首先甲状腺全切术〔BEL2，等级A〕第二十八页，共四十页。编辑课件经皮无水酒精(jiǔjīng)注射〔PEI〕以下情况推荐使用PEI：①甲状腺囊肿和混合性〔液性成分居多〕结节〔BEL1，等级A〕；②复发的良性囊性结节〔作为一线治疗方法〕〔BEL1，等级A〕混合性结节需在治疗前对实性成分取样〔BEL3，等级B〕。以下情况不推荐使用PEI：实性结节。对造成(zàochénɡ)压迫病症的热结节，只有在无其他治疗方式可用时，方可行此方法。第二十九页，共四十页。编辑课件热消融术进行性增长或有病症的实性/混合性结节可进行激光或射频消融(xiāoróng)治疗〔BEL2，等级C〕。在治疗前应重复FNA以确定细胞学分类〔BEL3，等级B〕第三十页，共四十页。编辑课件放射性碘治疗(zhìliáo)适应证：高功能/有病症的甲状腺肿，特别是已经进行过甲状腺手术或有手术指征但拒绝手术的患者〔BEL2，等级(děngjí)A〕非毒性MNG伴冷结节时，治疗前应进行FNA检查〔BEL3，等级B〕治疗前防止使用碘造影剂或含碘药物〔BEL2，等级A〕情况允许，治疗前4-7天停用抗甲状腺药物，治疗后一周恢复使用〔BEL2，等级B〕禁忌证：妊娠和哺乳期妇女〔BEL2，等级A〕育龄期妇女，治疗前应进行妊娠试验〔BEL2，等级A〕第三十一页，共四十页。编辑课件治疗(zhìliáo)后随访：建议长期监测(jiāncè)甲状腺功能〔BEL2，等级A〕。假设治疗后3-6个月结节未明显减小、甲亢未缓解或甲亢复发，可再次进行放射性碘治疗〔BEL3，等级B〕。第三十二页，共四十页。编辑课件FNA活检(huójiǎn)细胞学分型——不确定低风险：在综合考虑各种临床指标的情况下，如个人或家族史，病变大小，超声或弹性成像等，可采取保守治疗〔BEL3，等级C〕。重复FNA并请有经验的细胞病理学家对结节做进一步的评估〔BEL3，等级B〕。不推荐将CNB作为常规评估手段〔BEL3，等级C〕。分子标记(biāojì)物检对此类病变的意义尚没有定论，因此不予评价〔BEL3，等级D〕第三十三页，共四十页。编辑课件高风险：对大局部此类患者，推荐手术治疗〔BEL2，等级(děngjí)A〕。推荐进行甲状腺次全切除术。结合临床情况、对侧甲状腺结节、病人的意愿等考虑是否进行甲状腺全切术〔BEL2，等级A〕。通常不需要冰冻切片〔BEL4，等级D〕。多学科会诊讨论患者的治疗方式后，结合临床情况和超声特征，少数患者需要密切随访〔BEL4，等级C〕。第三十四页，共四十页。编辑课件FNA活检细胞学分型——可疑(kěyí)恶性推荐手术治疗〔BEL，等级(děngjí)A〕。标本细胞数缺乏或需要获取更好的细胞学特征时，建议重复FNA〔BEL3，等级B〕。可进行术中冰冻切片〔BEL3，等级B〕第三十五页，共四十页。编辑课件FNA活检(huójiǎn)细胞学分型——恶性对于分化型甲状腺癌，推荐手术治疗〔BEL1,等级A〕对于未分化甲状腺癌、转移性病灶和甲状腺淋巴瘤，在手术治疗前需进一步确诊。〔BEL2,等级A〕术前评估查看患者的超声及细胞学结果，讨论治疗方案并请内分泌外科专家会。〔BEL2,等级A〕推荐的术前检查：颈部超声检查，任何可疑结节或淋巴结的FNA活检(huójiǎn)，喉镜声带检查。〔BEL2,等级A〕超声疑心恶性的结节，建议对FNA洗脱液进行Tg和降钙素检测，可证实是否有淋巴结的恶性转移。〔BEL2,等级A〕对一些有侵袭性探针的结节可进行MRI、CT或者18FDGPET/CT检查。〔BEL3，等级B〕第三十六页，共四十页。编辑课件妊娠期和儿童(értóng)甲状腺结节

妊娠期甲状腺结节①临床路径妊娠期甲状腺结节的管理(guǎnlǐ)与非妊娠患者相同。〔BEL2,等级A〕临床或超声疑心恶性时建议进行FNA活检。〔BEL2,等级A〕诊断和治疗中，防止使用放射性试剂。〔BEL2,等级A〕妊娠晚期发现TSH低于正常时，应在分娩和哺乳停止后再进行放射性核素扫描。〔BEL2，等级B〕妊娠期患者，不推荐使用甲状腺素抑制性治疗。〔BEL3,