充血性心力衰竭常见证候量化诊断标准

1充血性心力衰竭中医常见证候量化诊断标准研究研

究

背

景病因证候—复杂性特征病机病证结合原则充血性心力衰竭（CongestiveHeartFailure,CHF)动态信息2研

究

背

景基础疾病复杂：发生在多种器质性心脏疾患的终末阶段发病机制复杂：心肌细胞肥大或凋亡、脂质代谢异常、神经内分泌紊乱、心室重构的急慢性炎症临床表现复杂相关性指标复杂：BNP、ANP、甲状腺激素、CRP、UA、超声心动图心功能参数证候本身的复杂性研究方法复杂3诊断标准是甄别证候的准则诊断标准多以主、次症以及或见证来规范证候的归属同一种证候在不同的诊断标准中有不同的症状组合，不能完全统一，研究的可重复性较差定性为主，缺乏量化诊断标准，客观性不足“任何一门学科有了规范,便是达到成熟的标志”研究背景4

充血性心力衰竭研究思路

文献挖掘

病例回顾

临床流调

CHF证候量表

常见证候标准

常见证候及其规律5统计分析专家咨询法

生物信息前期研究结果文献、病例回顾（1694例）：增龄性疾病；虚实夹杂冠心病为主要基础疾病；脑钠肽（BNP）为较敏感指标气虚血瘀证、气阴两虚证、阳虚水泛证等为常见证候6CHF中医证候量表的建立

量表包括主要症状、寒热症状、出汗症状、头身症状、二便症状、饮食症状、呼吸症状、睡眠症状、体征情况等9个维度,28个症状变量。有程度差异的变量分别按照无、轻、中、重,赋值为1、2、3、47本量表具有较好的一致性、稳定性与可重复性。条目与维度之间相关性强，较大程度包含了CHF常见证候的相关临床症状信息。可以较好地应用于后期较大样本的临床调查与CHF常见证候的量化诊断中。CHF中医证候量表的评价8研究内容证候相关条目筛选1条目赋值、明确主次症2证候诊断阈值确定、临床验证39CHF中医常见证候量化标准的研究多中心临床流调，进一步扩大样本含量，全面收集四诊信息四诊信息与证候之间的定性、定量关系，确定CHF常见证候的量化诊断标准10CHF常见证候量化诊断标准研究龙华医院、普陀中心医院、解放军252医院，2012.12～2013.12CHF住院病例，按照充血性心力衰竭中医证候量表共采集病例750份资料来源纳入排除标准纳入标准：符合诊断标准；愿意合作者；排除标准：伴有严重原发病者；重度心力衰竭、心源性休克者；精神病患者或智力障碍患者；孕妇或哺乳期妇女；体质过敏或对多种药过敏的患者11临床资料采集方法临床调查人员：执业医师或主治医师，临床工作经验≥2年；中医临床专业1年级以上的硕士研究生，上级医师复核--客观性与可靠性建立统一的临床调查要求，定期监督--一致性EpiData3.1软件输入数据，建立CHF中医证候临床流调病例数据库--准确性12病例分组方法全体病例（750例）量化诊断、回顾性检验（550例）前瞻性检验（200例）13logistic回归分析,保留进入回归方程且OR值大于1的条目根据前期CHF证候初步诊断方案，综合专家意见，结合回归分析筛选的结果，客观全面地确定各证候用于判定诊断阈值的相关条目证候相关条目筛选方法14条目赋值、确定阈值及临床检验方法条件概率--指数值--条目相关证候的权重值；结合因子分析，确定各证候主、次症采用ROC曲线确定证候最佳诊断阈值：约登指数最大原则对诊断界值进行回顾性、前瞻性检验，考查敏感度、特异度、准确性以及阳性似然比，验证临床诊断效果15BNP范围：运用均值与中位数的描述方法，大致判定各证候的脑钠肽水平高低与取值范围。

统计学方法：EpiData3.1录入数据，SPSS18.0统计分析。logistic回归分析应用向前逐步、似然比法；判别分析应用最大似然判别法；因子分析用主成分分析法。BNP范围、统计学方法16结果年龄分布

规范后的中医证型：

气虚血瘀证

气阴两虚证气滞血瘀证

阳虚水泛证痰瘀互结证17一般情况体重指数：23.5±3.618心功能情况基础疾病情况基础疾病病例数（例）发病率（%）冠心病56775.62型糖尿病19726.3高血压病18324.4脑梗塞9012.0房颤516.8扩张型心肌病445.9慢性肾功能不全395.2风湿性心脏病374.9高血脂症364.8慢性阻塞性肺疾病344.5老年性瓣膜病243.219综合筛选条目证候主要症状寒热症状出汗头身二便饮食呼吸睡眠体征气虚血瘀去心烦、端坐呼吸去手足心热去盗汗√√√--√√气阴两虚去端坐呼吸√√√√√--√√气滞血瘀√----√√√--√√阳虚水泛√去手足心热--√√√√√√痰瘀互结√----√√√√√√20条目赋值四诊条目：Xj（X1，X2，…，Xm）有程度轻重的条目按正常、轻度、中度、重度：Xjk（Xj1、Xj2、Xj3、Xj4）计算Xjk在不同证候Yi（Y1、Y2、Y3、Y4、Y5）中出现的概率，得到条件概率P(Xjk/Yi)应用条件概率换算公式Lijk=[lgP(Xjk/Yi)+1]*10将P进一步换算成诊断指数值（-10～10），明确不同等级的四诊信息在不同证候中的贡献度，作为计量诊断的基础21赋值范例XjXjk气虚血瘀气阴两虚气滞血瘀阳虚水泛痰瘀互结条件概率（%）诊断指数条件概率（%）诊断指数条件概率（%）诊断指数条件概率（%）诊断指数条件概率（%）诊断指数心悸正常11.419.204.9-310.9013.41轻度20.8318.4328.4427.9414.02中度30.9529.2525.5430.2535.65重度36.9643.2641.2631.0537.06手足心热正常80.094.0-473.0982.0988.09轻度16.0210.0020.0315.029.60中度4.0-425.646.9-22.1-72.7-6重度0.0-1060.081.0-100.0-100.0-1022主、次症的确立症状出现频率>30%且回归OR值>1--主症依据；出现频率<20%且未进入四诊条目回归方程的症状予以删除；20%<出现频率<30%且进入回归方程--次症依据；综合前期研究结果与专家意见;因子分析的主成分分析法提取公因子，根据各变量对公因子的贡献度大小，综合确定各证候的主、次症23证候主、次症的确立主要四诊信息：胸闷、疲乏无力、短气、少气懒言、心悸、不寐、纳差、头晕、浮肿、自汗、小便频数、泄泻、颈脉怒张、面色淡白、口唇紫暗、苔白、脉弦、脉涩其他：心前区疼痛、面色萎黄、小便量少、舌青紫、唇色白、脉细CHF气虚血瘀证24证候主、次症的确立KMO统计量=0.669＞0.5；Bartlett球形度检验ｘ2=2083.735（P＜0.0001）。采用主成分分析法，经方差最大化正交旋转，提取12个公因子，累积贡献率为67.709%。因子分析25CHF气虚血瘀证的初步诊断主症：胸闷，短气，心悸，浮肿，口唇紫暗，舌青紫，脉涩，疲乏无力，少气懒言次症：自汗，头晕，泄泻，小便频数、量少，颈脉怒张，不寐，纳差，面色淡白，苔白，脉弦、细，面色萎黄，唇色淡白，心前区疼痛26CHF气阴两虚证的初步诊断主症：胸闷，短气，心悸，浮肿，手足心热，盗汗，疲乏无力，少气懒言次症：不寐，大便秘结，小便量少，自汗，口渴，心烦，心前区疼痛，面色淡白，唇色暗，舌瘦薄，舌淡红或红，或有裂纹，苔干，脉细、弦、数，唇色红，头晕，纳差27CHF阳虚水泛证的初步诊断主症：胸闷，短气，心悸，浮肿，畏寒，舌胖大，小便量少，端坐呼吸次症：少气懒言，疲乏无力，不寐，纳差，夜尿，咳嗽，咳痰，心烦，唇色淡白，面色淡白，口唇紫暗，舌青紫或淡白，苔白、腻，脉滑、弦、迟，头晕28受试者工作特征曲线(ROC曲线)：对可能出现混淆的状态或条件，需要诊断工作者做出精确判别的一种定量方法。结合ROC曲线下面积，依据Youden指数最大,即(敏感度+特异度-1)达到最大时，所对应的值为最佳诊断界值,确定为该证候的诊断阈值。CHF证候诊断阈值的确立29CHF气虚血瘀证诊断阈值的确立ROC曲线下面积为0.922（P<0.001）30诊断阈值：76分灵敏度：96.9%特异度：86.9%CHF气虚血瘀证诊断阈值的确立四诊条目总分敏感度1－特异性约登指数181.0000.9980.00219.51.0000.9960.004............32.50.9870.8670.12033.50.9870.8480.139350.9870.8390.148............74.50.9730.1460.82775.50.9690.1310.83876.50.9550.1290.82677.50.9510.1270.82478.50.9460.1210.82579.50.8880.120.768............115.50.0760.0320.04431CHF证候诊断标准的临床检验阳性似然比=灵敏度/1-特异度（>10%）量化标准辨证--参考标准灵敏度特异度准确度阳性似然比是否气虚血瘀是180(a)28(b)96.892.393.813.3否6(c)336(d)气阴两虚是1682390.393.792.514.3否18341气滞血瘀是562683.694.693.315.5否11457阳虚水泛是1043083.292.990.711.7否21395痰瘀互结是421979.396.294.520.9否11478回顾性考核32CHF证候诊断标准的临床检验量化标准辨证--参考标准灵敏度特异度准确度阳性似然比是否气虚血瘀是561186.291.990.010.6否9124气阴两虚是531389.890.890.59.8否6128气滞血瘀是21687.596.695.525.7否3170阳虚水泛是451291.892.192.011.6否4139痰瘀互结是251189.393.693.014.0否3161前瞻性考核33综合赋值范例

病例编号31#：张阿大，男，86岁（证件号码：3102221928******14，）四诊信息：面色淡白，口唇略显紫暗；自觉经常胸闷、短气，时有心悸，双下肢中度浮肿，常觉疲乏，平素动则汗出，胃纳欠佳，寐差，大便溏薄；舌淡略紫，苔白，脉弦细34综合赋值范例四诊信息轻重程度分值胸闷重度7短气重度7心悸中度5浮肿中度5口唇紫暗轻度1舌青紫有4疲乏无力中度4不寐中度4纳差轻度7自汗中度7泄泻轻度6面色淡白轻度6苔白有9脉弦有7脉细有7总分--86辨证：气虚血瘀证该患者的四诊信息总分：86分35BNP取值范围中医证型均值标准差中值气虚血瘀证262.9553.62254.00气阴两虚证138.0844.51137.62气滞血瘀证336.58126.90325.6阳虚水泛证800.64290.78751.00痰瘀互结证443.05159.48424.2236讨论

平均年龄：69.5±13.4岁，增龄性疾病心功能多为2级（218例）或3级（431例）平均体重指数（BMI）：23.5±3.6主要基础疾病：心脑血管疾病（冠心病）37讨论证候量化诊断标准统计分析专业知识文献病例回顾临床流调量表分析38CHF气虚血瘀证诊断标准主症：（1）胸闷（2）短气（3）心悸（4）浮肿（5）口唇紫暗（6）舌青紫（7）脉涩（8）疲乏无力（9）少气懒言次症：自汗，头晕，泄泻，小便频数、量少，面色萎黄，不寐，纳差，颈脉怒张，唇色淡白，心前区疼痛，面色淡白，苔白，脉弦、细诊断依据：具备主症（1）～（4）中任1项，（5）～（7）中任1项，（8）～（9）中任1项，且根据赋值指数表及以上四诊信息，总分大于等于76分。BNP：262