针刀治疗膝OA的一些思考和探索杨米雄

针刀治疗膝OA的一些思考和探索

浙江省中医院骨伤科杨米雄（电话目前一页\总数六十七页\编于六点

膝OA：发病率迅速增加，患者总量很大。

不但是必须要认真面对的医学问题

而且将成为应该被关注的社会问题目前二页\总数六十七页\编于六点膝关节解剖复习目前三页\总数六十七页\编于六点目前四页\总数六十七页\编于六点目前五页\总数六十七页\编于六点目前六页\总数六十七页\编于六点关于膝关节OA骨关节病（OA）：中年以后最常见的，以关节软骨退变及软骨下骨反应性增生为特征，复杂、多因子的慢性退行性骨关节疾病。临床以关节疼痛、变形、活动受限为特点病位以膝关节最常见，脊柱及四肢各关节均可累及病理特点：始发于软骨的变性、糜烂、溃烂、脱失，软骨下骨硬化和囊性变，以及边缘性骨赘形成。并有滑膜的炎性改变。组织学上显示软骨表面碎裂,垂直裂隙,晶体沉积和血管入侵,以及修复的标志---骨赘形成,最终软骨全部脱失,软骨下骨硬化及局灶性骨坏死.目前七页\总数六十七页\编于六点OA膝关节改变（早期退行性变）目前八页\总数六十七页\编于六点OA膝关节改变（进展期退行性变）目前九页\总数六十七页\编于六点OA膝关节改变（终末期退行性变）目前十页\总数六十七页\编于六点目前十一页\总数六十七页\编于六点骨关节病虽然从关节软骨起病，但影响整个关节结构，包括软骨下骨、韧带、滑膜、关节囊、及关节外肌肉，最终因关节软骨全部脱失而导致关节畸形和功能丧失目前十二页\总数六十七页\编于六点膝OA存在的问题：

软骨退变、剥脱，

骨赘增生，

慢性滑膜炎，

关节间隙狭窄、两侧不等，关节畸形出现外翻、内翻，

关节活动障碍，疼痛，

行走疼痛，生活质量下降。目前十三页\总数六十七页\编于六点治疗膝OA的目的：

延缓退变和缓解症状

解除疼痛或减轻疼痛、改善功能、提高生活质量。目前十四页\总数六十七页\编于六点OA疼痛的原因：

软骨是无感觉神经的。

骨赘一般是不痛的。

软骨剥脱后裸露的软骨下骨，只有在疾病发作是才出现疼痛。

所以可认为滑膜炎是引起疼痛的主要原因。目前十五页\总数六十七页\编于六点滑膜是关节内环境的主动者，滑膜分泌的关节液的正常与否直接影响关节软骨的生理、生化状态。滑膜具有丰富的痛觉神经，尤其是在炎症时，痛觉神经高度敏感。滑膜病变是关节疼痛的主要原因。目前十六页\总数六十七页\编于六点膝OA患者往往存在慢性滑膜炎。急性炎症：充血、水肿、渗出。慢性炎症：增生、肥厚、粘连、挛缩、纤维化。

如：膝关节骨性关节炎的患者常常可以看到两个“膝眼”及关节间隙饱满，触之肥厚感。

膝关节骨性关节炎患者手术时可看到膝关节腔内充彻着大量增生、肥厚、纤维化的慢性炎症滑膜组织。目前十七页\总数六十七页\编于六点目前十八页\总数六十七页\编于六点目前十九页\总数六十七页\编于六点目前二十页\总数六十七页\编于六点

滑膜质地柔软往往向关节骨性结构的间隙内延伸而形成滑膜皱襞。

关节活动时相应的关节端是在相互移动的，正常滑膜具有退避功能，避免被骨端挤压而损伤。

慢性滑膜炎时，由于滑膜增生肥厚，体积增加。体外可见膝眼外鼓，不难想象，滑膜亦在向关节间隙内延伸、挤压，加之粘连挛缩情况的存在，将大大减弱滑膜在关节活动时的避让能力。

可以推测在这种状态下，关节屈伸时滑膜将受到关节端的挤压而损伤，以致炎症发作，骨性关节炎症状加重。

亦可能，滑膜被嵌顿在关节端之间一时不能解脱，以致症状较长时间不能缓解。膝关节的髌骨内、外下角与股骨髁之间是最容易发生问题的地方。目前二十一页\总数六十七页\编于六点膝OA滑膜的问题急、慢滑膜炎疼痛水肿、肥厚、增生避让功能丧失

1受关节端挤压损伤

2嵌顿损伤目前二十二页\总数六十七页\编于六点目前二十三页\总数六十七页\编于六点目前二十四页\总数六十七页\编于六点笔者将针刀与药物结合治疗慢性滑膜炎获得了满意的效果。对于滑膜嵌顿的解脱，如能用针刀实行，应是最有优势的了。目前二十五页\总数六十七页\编于六点

如何应对慢性滑膜炎滑膜体积增大以致容易被挤压而损伤的问题？

临床上常用糖皮质激素关节内注射，抑制炎症。对于急性炎症效果较好，慢性炎症则较差。究其原因是，注入关节腔的药物对滑膜表层作用较大，对深层组织作用较小。

笔者将针刀与药物结合起来获得了满意的效果。

如：用针刀对”膝眼部”增生肥厚的慢性滑膜进行适当通透穿刺，配合药物，短期内即可见到原来外鼓的“膝眼”明显变小变软，疼痛亦随着减轻。目前二十六页\总数六十七页\编于六点（这种方法对于类风湿性关节炎的类风湿性滑膜炎亦有明显效果。尽管这只是治标之法，但对于长期全身用药，而某一关节的症状一直未能满意控制，局部滑膜肥厚明显者，不失为一可取的方法。往往1-2次的治疗即可获得局部症状明显缓解，患者对其效果总是肯定的。）目前二十七页\总数六十七页\编于六点（“针刀对滑膜通透穿刺配合药物对慢性滑膜炎的治疗作用”将是可行而有意义的一个临床课题。）目前二十八页\总数六十七页\编于六点

膝关节是全身最复杂的关节，其活动由髌股关节和胫股关节组成，这两部分结构在膝关节屈伸活动是同时参与，但分析两者的活动方式是不同的。

髌股关节以滑移为主，在完全伸膝位髌骨位于股骨髁上方，至完全屈膝髌骨陷入股骨髁间窝，整个行程约有7-8厘米。

胫股关节的活动主要是角度运动，整个膝关节屈伸过程约130度。

将滑移运动与角度运动相比，相似的阻挡对滑移运动的影响应大于角度运动。由此临床上膝关节骨性关节炎髌股关节的病变多于胫股关节。目前二十九页\总数六十七页\编于六点

由于髌骨的关节面中间有一条纵向凸起，相应的股骨髁关节面有一条纵行凹陷，所以髌股关节之间移动可类似于滑槽间的移动。

随着软骨的退变，髌股关节的软骨逐渐变薄，并且高低不平，滑移轨迹不顺。以致软骨受到的应力增加，加速软骨的损伤和退变。目前三十页\总数六十七页\编于六点目前三十一页\总数六十七页\编于六点目前三十二页\总数六十七页\编于六点

我们可以以道路做类比，狭窄的单车道，两条车徹深深下陷，并出现坑坑洼洼。而较宽的单行道，车轮对道路的损伤远远要小于窄车道。

对于髌股关节较紧，髌骨内外移动度很小的病例，想法改善髌股内外移动度是治疗思路之一。目前三十三页\总数六十七页\编于六点

软骨生理特性需要适当的间歇性的压力刺激，但过大的压力和长时间的持续压迫会加速引起软骨退变和损伤。

髌旁支持带可防止髌骨向两侧脱位，但过紧的髌旁支持带可增加髌股压力，并且这种压力是静压力，对髌股关节软骨的退变会有较大的影响。

松解髌旁支持带以改善髌股关系的紊乱亦是一条路径。目前三十四页\总数六十七页\编于六点目前三十五页\总数六十七页\编于六点

在膝关节骨性关节炎的手术中及老龄的解剖骨标本中可以看到在髌骨的两侧骨缘及股骨髁两侧的关节面边缘，可有较明显的骨赘。这些骨赘挡住髌股关节“车道”的两侧，像两道骨墙，使髌股“车道”更加狭窄。目前三十六页\总数六十七页\编于六点

用针刀切割法松解髌股两侧的过紧的支持带。

用针刀掻刮法或用铲削法处理髌股关节边缘的骨赘。

用针刀横向、纵向摆动手法；或掻刮手法；穿刺通透法；处理髌股关节旁的增生、肥厚、粘连、挛缩的慢性炎性的滑膜，及关节囊。

对改善髌股关节的力学状况、运动状况、局部病理状况、为局部的病变的修复创造条件，无疑是有意义的。临床实践亦证明患者是满意的。目前三十七页\总数六十七页\编于六点

髌股关节，最常见、最容易、最早出现问题的部位往往在髌骨的内、外下角。

此部位下方正是髌下脂肪墊所在，翼状皱襞向髌股关节间隙伸延，较容易在膝关节屈伸时受到髌股关节面的挤压而损伤，甚至被嵌顿在髌股关节间隙。在中老年女性，髌下脂肪堆积，或慢性滑膜炎时，上述状况更容易发生。

用针刀解脱嵌顿入髌股关节间隙的滑膜，可显著改善症状。目前三十八页\总数六十七页\编于六点目前三十九页\总数六十七页\编于六点

针刀进入髌股关节间隙时，可清楚探测到关节软骨的状况，对软骨剥脱的部位，针刀可清晰地感触到骨面裸露的粗糙感和与髌股关节面边界的台阶感。

笔者一般会用针刀轻轻地掻刮裸露的骨面，刺激其表面的肉芽，促使其修复。正像慢性溃疡创面有时候需要用刀轻轻掻刮一样。

笔者认为一定不要用针刀向裸露骨的深部过度穿刺，认为让其出些血，会长得快些。这样很可能使症状加重，以致很长时间不能缓解。目前四十页\总数六十七页\编于六点

关节软骨裸露的骨面只有让其减少撞击，改善关节内环境，适当和足够时间的修复才是正确的。就像狭窄车道上的坑坑洼洼，你不去拓宽车道、减少车辆通行，用锄头在坑坑洼洼上掘几下，只会使坑越大越深。

笔者依据临床观察认为，关节软骨具备较强的修复能力。同时认为，即使关节软骨在结构上未得到很好的复原，其与较完备的软骨下骨一起，对高年老人维持较低水平的生活要求是非常有意义的。目前四十一页\总数六十七页\编于六点

关于胫股关节的病变首先要鉴别是关节内还是关节外的病变。目前四十二页\总数六十七页\编于六点关节外的问题：

胫股关节部的病变以内侧较多，胫股部内侧面是内侧副韧带。膝关节内侧副韧带呈三角形，较宽大，当膝关节屈伸时，其在膝关节内侧面有较大的移动，为此内侧副韧带与膝关节内侧骨面之间可存在滑囊，目前四十三页\总数六十七页\编于六点

在膝关节骨性关节炎时，尤其是在内侧关节缘呈现显著唇样骨质增生时，骨赘与韧带之间的摩擦，很容易形成滑囊炎。在膝关节仔细检查不难发现关节外滑囊炎的存在。

滑囊炎的治疗比较方便，针刀在滑囊层进行处理，经过2周左右的休息，多可缓解。目前四十四页\总数六十七页\编于六点请注意膝关节外侧间隙的疼痛，可能是腘肌腱炎引起的。临床上常常被漏诊、误诊。

针刀治疗效果很好。目前四十五页\总数六十七页\编于六点

关节内病变是胫股关节端之间的问题，亦内侧为多。

在关节间隙可触及压痛，尤其是在膝关节半屈曲位将术者的拇指向股骨髁关节面触压可有压痛。胫股关节是承重的，如果病变较重，患者常常不能站立。胫股间关节软骨剥脱直接影响下肢的承重，站立，并修复较难。目前四十六页\总数六十七页\编于六点

髌股关节面是侧面受压，修复较易。

胫股关节面是正面受压，修复较难。目前四十七页\总数六十七页\编于六点

膝关节骨性关节炎可存在屈伸功能障碍。常常出现最后5-10°伸膝不能。

下肢的功能是站立、行走。膝关节完全伸直是膝关节内各结构的最佳受力位，长时间处于半屈曲位，会使一些结构长时间处于高应力位，而加速退变和损伤，尤其是髌股关节面。

如果能使原来不能伸直的膝关节恢复到完全伸直，预后将是良好的，而且长期疗效亦较满意。这是由于不正常的应力点位的纠正，原来相互撞击的关节面彼此偏移，不再受到过度的应力，有了良好的修复环境。目前四十八页\总数六十七页\编于六点目前四十九页\总数六十七页\编于六点

膝关节的内翻和外翻畸形，尤其是内翻畸形在膝关节骨性关节炎是很常见的。

内翻畸形一旦形成，就会出现一系列的继发性问题：膝关节内侧应力增加，股骨髁关节软骨损伤加速；伸膝装置力线偏移，髌股关节出现问题。

严重膝内翻患者往往伴有膝关节不能完全伸直，或伴有内旋、外旋的存在。如果能把这些畸形进行一些纠正将是非常有意义的。目前五十页\总数六十七页\编于六点

小小的针刀能纠正粗大膝关节的畸形吗？

仔细分析，膝关节的骨端一端是园的、一端是平的。

膝关节的稳定性主要靠软组织多方向多层面的协调配合而成。

认真检查、分析，用针刀调整过于紧张的结构还是可以的。目前五十一页\总数六十七页\编于六点

我们注重的不是外观畸形纠正的问题，

如果能把异常的结构纠正1-2毫米、1-2度，异常应力的改变将是很可观的，这对这些损伤结构的自我修复的启动将很有意义的。

任何疾病的痊愈和康复，主要是依靠机体自己，医者能做的仅仅是去除影响机体自我修复的因素。目前五十二页\总数六十七页\编于六点

笔者在临床观察，

膝关节骨性关节炎可分为两类，

一类是增生型，占大多数。患者较壮实，膝关节粗大。常常存在膝关节屈伸功能障碍。X线片显示：骨赘明显。。似乎病情很严重。这类患者机体的修复很强。适当治疗，效果较满意。

另一类患者是萎缩型，占少数。患者清瘦，单薄，膝关节亦不粗大，往往屈伸活动无明显障碍，就是疼痛