超声在妇科临床的应用之一

超声在妇科临床的应用华中科技大学同济医学院附属协和医院妇产科丁玉莲

异位妊娠

一、定义：正常妊娠时，孕卵应着床于子宫体腔之子宫内膜，如果孕卵着床于子宫体腔以外，则属异常，称为异位妊娠。既往习称宫外孕，尚不恰当，因宫颈妊娠，输卵管间质部妊娠以及子宫残角妊娠，严格说来，仍属子宫的一部分，但却划为正常子宫体腔之外的妊娠。异位妊娠中输卵管壶腹部占55%~60%，峡部占20%~25%，伞端占17%，间质部占2%~4%，其它还有卵巢妊娠。二、病因：1．炎症：①变窄；②粘膜功能失调。2．结扎后复通不畅。3．孕卵游走。4．IUD。5．盆腔子宫内膜异位症。6．输卵管发育异常。三、临床表现：停经（短期，一般6~8周）、腹痛、出血。以上为输卵管妊娠的三个主要症状，约有三分之一的病人有晕厥和无力。妇科检查：腹部包块，包块内为凝固的血块及其周围包绕的器官。包块部位一般在子宫的一侧及直肠窝。偶尔也有可能积在子宫底部而在腹腔形成包块。体征：下腹部压痛，反跳痛，腹肌有抵抗，出血多者可能出现移动性浊音。宫颈触痛，后穹隆穿刺抽出不凝固血。四、声像图：1.未破型：宫腔内不见孕囊，而在附件区见孕囊，甚至有胚芽和心管搏动，此类少见，间质部妊娠有时可见。2.破裂型：子宫稍大，宫腔内可因蜕膜出血而见暗区，子宫的一侧附件区可见形状不规则，内回声强弱不均的包块。偶尔也可在子宫底部上方看到包块。流产型：包块内有孕囊，且见胚芽及心管搏动。3.陈旧型宫外孕：病程长，形成包块，机化，腹痛缓解，病人长时间不规则出血不止。图像：子宫内一侧紧贴子宫，见混合性包块，回声较上述包块强，临床摸到较硬，有时误认为卵巢肿瘤。结合病史超声可提出诊断。五、输卵管妊娠转归：1.流产；2.破裂；3.继发性腹腔妊娠。左侧宫外孕右侧宫外孕子宫峡部妊娠宫颈妊娠宫颈妊娠化疗后六、鉴别诊断：1．黄体破裂：无停经史，发生于月经中后期，声像图上与宫外孕破裂无法区别，均为回声不均包块及陶氏腔积液。2．卵巢巧克力囊肿破裂：可发生在月经后期，劳累后突发腹痛。既往史：附件包块，子宫内膜异位症。声像图上肠间渗出性液性暗区，无明显盆腔积液，卵巢囊肿仍存在。3．卵巢囊肿蒂扭转：活动性大，中等大小的包块，如畸胎瘤。受体位影响，如翻转，胀小便，解小便后易发生扭转。声像图上若未及时发现囊肿包块水肿、坏死。4．人流后宫腔粘连：人流后40~50天未来月经，腹痛、腹胀，病人症状很重。声像图上宫腔积血（量常较少），宫腔内有不规则带状暗区（有时有点状强回声）。5．急性输卵管炎：经后期突发腹痛，排除宫外孕后再考虑。声像图上陶氏腔可有少许积液。6．阑尾炎：局限于右下腹部包块，排除妇科病后再诊断。阑尾脓肿可累积右附件，导致右宫旁积液。

滋养细胞疾病

一、葡萄胎1、定义：绒毛上皮过度增生，间质水肿，血管消失，形成大小不一的小水泡，形如葡萄故名葡萄胎。2、临床表现：（1）常有停经后不规则阴道出血，不少患者常以先兆流产而保胎；（2）早孕反应重；（3）子宫常比孕龄大；（4）部分患者附件有囊性包块。3、声像图：（1）宫腔内不见孕囊和胎儿，有密集的强光点，呈蜂窝状布满宫腔，强光点的密集或稀疏程度表示水泡的大小。以小水泡为主时恶性度大。强光点为各小水泡的外壁相互接触形成的超声界面反射；（2）合并宫腔积血时，强光点间可有片状形状不规则暗区；（3）合并黄素囊肿时，一侧或双侧附件区见多房性暗区，大小不一，小的3~5㎝，大的7~10㎝。4、鉴别诊断：（1）过期流产：部分过期流产时间长，胎盘水泡样；（2）流产合并宫腔积血：积血时子宫可如孕3个月大小，较少病人子宫如停经40天大小，宫腔内呈蜂窝状；（3）子宫肌瘤变性：如囊性变。葡萄胎二、侵蚀性葡萄胎（恶性葡萄胎）1、定义：水泡样组织侵入到子宫基层，或转移到临近或远处器官者。常见于肺转移。2、临床表现：多继发于良性葡萄胎之后，且多在葡萄胎刮宫后。（1）半年内仍有不规则出血；（2）子宫不能按期复旧或反而增大；（3）黄素囊肿持续不消退或变大；（4）尿或血HCG持续阳性或由阴转阳。（正常葡萄胎排空后，HCG两月内转阴。）3、声像伟图：（1紧）葡香萄胎昏刮宫紧后，甜子宫裹不缩岁小，异大于没正常志；（2狡）宫膊壁或删宫腔隔内有咐水泡子状病蚁灶，魄子宫横形态财失常绞。如要病灶增局限胜宫腔武应与阅葡萄不胎未什刮净因或再蓬次葡撞萄胎冬相区邮别，圾后者槐较少鹅见，给但应问警惕婆；（3套）一柔侧或须双侧种附件谣区见糖多房卡性液迈性暗续区。根据苦葡萄无胎病烈灶浸卧润以赚不同瞎程度足，声吗像图宪有以漠下三挎种类倍型：Ⅰ型浙：子火宫体祖积正届常或禁稍大结，宫气壁肌凡层回志声欠含均匀柱，光送点粗稀糙，源未见勺明显坟浸润展病灶五。Ⅱ型魄：子珍宫体及积增蓄大，排肌层刃浸润彩病灶更呈散宜在分仗布的福无回煮声小怀暗区汇，或飞呈条踩状排渴列或蛾呈螺怕旋分胜布，度病灶架之间季或病姨灶以秘外仍躁可见哈正常恨肌层匀回声挪。Ⅲ型日：子长宫体浙积明映显增慌大，伪形态扇不规适则，戚肌层贷呈峰拘窝状悲改变吧。浸像润病基灶范智围广盆泛，潮基本州见不雅到正漫常宫嘉壁。4、鉴别拳诊断巷：（1姻）与慌绒癌勿相鉴趁别：矛后者兽常继剩发于断流产须或正稍常分俯娩之刊后，透前者体常继鉴发于为良性尖葡萄渗胎中集；（2汗）与湾再次家葡萄住胎鉴躁别（肯宫腔锅病灶疤时）卡：病唇史，紧月经歇正常衬一段绑时间谢。三、方绒癌1、定义：滋重养细况胞失歉去了挠原来险绒毛独结构兆，或姥葡萄水胎样此组织卵的结释构而慈散在淋侵入许到子母宫肌芝层，站不仅稀造成梅严重圣的局班部损欣害，益并由通此转罪移到盲其它幼部位窜，如岗阴道工、宫橡颈、妹肺、展脑等揉。2、临床荣表现冲：（1扒）多士继发盾于葡禁萄胎宽排除粪后半劲年或显更长他时间谢，足恰月分欺娩后犬或流店产后遵；（2捕）不蜓规则迷阴道铁流血座，可恢多可流少；（3牵）常光伴有按远处般转移激，转纺移到壮肺时伞可有廉咳血弹；（4境）子移宫增卸大，馅软。3、声像叼图：（1私）子产宫增肝大，雕宫壁糕或宫景腔有叮病灶抚，类董似恶舟性葡茧萄胎赏；（2惕）附休件区翁可有董黄素撒囊肿竿；（3王）如妹病灶纽奉侵蚀党穿透田浆膜轰层，叼可发娘生子姑宫穿唉孔大乱出血抬；（4汁）少拦数病谢例也巨可子梯宫正晓常，沸病灶累有远悄处部星位转殿移。绒癌甘和侵把蚀性劫葡萄做胎声横像图躬有许提多类宋似处饮，故在应结咐合临字床病峡史加在以鉴究别，歇必要吼时病问理是赏诊断肃的最污终依垦据。滋养透细胞抖肿瘤逃在化排疗期拐间应弃用B超监爱测和践血β—旱HC奴G测定红相结胜合，衫可作黑为评析价疗冷效的寸一种级指标闸。化焰疗过康程中声如疗塔效满陵意，说病灶蹈宿小居，血β—搁HC范G下降鸡；如足病情杂恶化填，则谁病灶锋增大灵，血β—甚HC糕G长高匆。但热也有墨部分要患者仓血β—腿HC愁G恢复奴正常核的时头间先秤于B超声互像图租恢复磨的时因间。彩色熊多普个勒超扯声检段查对缝恶性抗滋养拨细胞首肿瘤乖的敏陆感性侍强，淡病变饥区可执呈现助丰富冒的动首、静旦血流候信号袄。观颤察研殿究显济示，喉其子哪宫动摧脉血年流阻则力指疲标（RI）为0.令60±0.膨01，病菠变区RI为0.女33±0.薄03，认距为以RI耳<0浪.4作为毁诊断衰恶性筋滋养滔细胞煮肿瘤施的标狸准为催宜。章但也转有偶返有假谊阳性创病例私，说汤明恶塔性细秃胞肿浅瘤的统新生积血管绵和滋静养层党周围盟性血胜流的RI值，感二者杯之间挥既有枣显著辩性差舟异，岩又有谷重叠谋。因哨而临精床上述在参其照超牙声诊村断的搬同时坝，仍伏应重锻视血β—HC年G和临火床资们料的型综合裹判断健。子宫亲内膜缺异位浩症有生央长功离能的抛子宫夹内膜栋组织艳出现志在子示宫腔方被覆础粘膜虫以外即的身许体其混它部载位时蛮，称应为子宗宫内疼膜异茫位症筝。它升包括示外在恼性子沉宫内瘦膜异诊位症央、内舰在性米子宫卧内膜掠异位颠症、笛间质腰性子仙宫内乳膜异先位症代。一、柱外在检性子殖宫内延膜异决位症翻（卵铅巢巧胀克力按囊肿圾）：为常廉见的肯妇科推疾病芹，好禁发年柔龄为宽30稻~4梨5岁筹。1、病因羡：（1微）输面卵管孔移行怜学说排：（2载）体鼻腔上极皮化冲生学例说：（3约）良橡性转级移学竟说：（4甜）医斥源性幕学说腾：（5晨）基群因学曾说：（6盼）淋贤巴、搅静脉梅播散劈燕学说贫：（7廉）免拴疫学赠说：2、临床师表现然：（1源）症尤状：欣进行冬性痛近经，宾性交陡痛，谎不孕例，月嫌经失庸调，逼有肠乏道症达状，敢尿道果症状砌，发饥热，印急性腊腹痛枝，往鸽往月渣经期唯加重轰。（2诱）妇偏检：产一侧兴或双歪侧附乒件处迫，摸闻到囊组性包恰块，当不活何的，侄后穹卧隆骶湖结节洒韧带闪处，恋可有绘触痛支结节摄。如宣在腹易部伤冈口有川局部僚肿块磨。3、声像婚图：子宫藏正常圾大小耻或稍纸大，躬一侧萍或双巾侧附胁件或衫子宫咐后方描，见注形状等不规肯则暗溪区，贸内有姓细小扫光点懒，囊屿壁不变光滑炼。病身变如从发生辆在腹瓶部切狸口处梳，则施局部这有暗茅区或辣低回污声。二、贩内在蹈性子平宫内找膜异砌位症队（子区宫腺妇肌症逗或子饿宫腺效肌瘤畏）：子宫光内膜塔侵入域子宫牺肌层淹，未犯超出肯宫体判的范婚围，倾前者诞为弥溉漫于奇子宫血肌层咐，后嗽者为删局限母于宫质体壁森间某痛一部革位，型多发渗生于猫35芬~5粥0岁驳经产秀后妇拾女。涉子宫甲腺肌待症或尺子宫惩腺肌樱瘤也车可与猛盆腔层子宫热内膜语异位刮症并涝存。1、病因铃：尚不租清楚餐，可奶能与哀下列郑因素唐有关拼：（1未）创京伤：得妊娠勺与分闪娩可衡能导编致子盼宫壁变的损种伤，广从而题利于拢正常温部位炒的子呢宫内她膜向字肌层脆生长察，另暮外，葛对于律子宫央内膜牛过度催搔刮魔也可冻能是介一个薯诱因汇。（2馆）卵府巢功扮能失最调，倍过量纱的雌缎激素誓产生挺，有起可能岁刺激紫子宫歇内膜划向肌螺层生坟长，史如腺肯肌症油往往议合并肚月经玻过多堪。2、临床饲表现时：（1久）症楼状：悠进行哈性痛塘经，认月经屋过多娇，继备发不拾孕。（2桨）妇走检：相子宫计增大问，活世动差元，质粱硬，讯略不贤平。3、声像齐图：子宫绢增大广，形姨态无嚼明显运失常盒，宫此壁光斥点增四粗，索分布具不均租。典仔型者航后壁轮增厚确，光对点增锯粗，苍分布绑不均辱，内我膜线动前移场。如今异位砍子宫傅内膜箭局限尝于子替宫肌笛壁的伍某一粘处，壶引起鸽其周悔围细忧胞高赤度增债生，互形成禁一球弦状，谦称子识宫腺质肌瘤死。瘤叫体周捉围无周明显督包膜嘴，即额边界警不清樱。4、鉴别总诊断傲：应与言子宫育肌瘤均及子遍宫肥质大症秧相鉴悠别。货子宫安肌瘤榆瘤体嚼周围猜有包妈膜，漆边界哭清。子宫槽腺肌喇症（后讽壁改像变）子宫臂肌瘤添（浆治膜下禾）子宫脉肌瘤浩（粘生膜下习）子宫为肌瘤貌（峡梢部后记壁）子宫拘肌瘤柄并变吗性三、狂间质或性子廊宫内僚膜异搏位症昼：是一葛种特乳殊类野型且槽较为组罕见还的子站宫内显膜异累位症猜，子潮宫呈顿均匀葡性或莫局部晌性增谅大，踢常交捕腺肌承症的扫子宫拥增大辆。剖仪开观亏，肌教壁增胃厚，都其中堆有多穗个乳害黄色辣结节筛或条西索状害突起伞，此车结节敞往往疗向宫少腔内桶突出住，形抛同宫扬腔息获肉，蜂其蒂突部较许宽。多见盗于4延0岁缴以上扰的妇无女。从无典劫型临界床症嗽状，首可有术不规沸则出醋血和音经量类过多堪，也码可有订腹痛僵。诊刮辩：发现侮子宫络内膜引间质属细胞坛，但底无腺陶体。管所以辅正确狡诊断版依靠草子宫葱标本筒的病俩理检临查。声像塑图：子宫锐增大最，宫缓壁光蛇点分葬布不端均，丢宫内嗽膜厚磨。声遭学造绘影呈隐放射植状。1、劣诊断碎与治料疗输活卵管结因素帖所致看的不鼠孕症时间碍：月酒经干屿净3梨~7欢天，H2O2波度走选用揉1.掏5。操作打方法抗：与纱一般娱输卵昼管通律水相垒类似辅。2、扬协助脉诊断战子宫静粘膜慢下肌熔瘤及蚀某些趁子宫殿肌瘤患垮者需旋要判拦断肌腰瘤发僚生部南位者。时间偷：月奶经干双净3脆~5第天，H2O2浓度拜选1~哗1.索5%摄。术役后个奋别病平人可峰发生税阴道胀出血迈。双氧种水子棵宫输峡卵管机声学骗造影穿的临模床应高用3、路诊断瞎与治屯疗宫剑腔粘椅连①其甲临床厉症状盆为人压流或野刮宫鄙后月轻经不屿按期窃来潮察，而破出现魔周期宝性下驻腹痛锣。B超检高查可饮分为缸部分抓性及练完全她性粘索连。H2O2滤度弓选用哭3%考。②声出学造还影原杨理：H2O2为强血氧化初剂，锋注入堡宫腔脚后与弟子宫美内膜腿所含苏过氧胃化氢倡酶发增生作辱用产加生大石量微怕氧泡孙，B超声席像图名显示鞋为强挡回声涝。这恋些微饮氧泡嚷可弥微散于凝整个肚宫腔弄，使创粘连婶的宫甩腔松绑解。疾同时练又可票释出肤新生食态氧帮、具赛有较潜好的兆消失申作用挽。③声匙学造幅影方鼻法：键操作抛方法窄与通税水方仍法相拿似，牺同时B超监龄视下厌用探新针分别离宫忙腔。④治遇疗效衣果：散19蛇90淋~1劈燕99莲6年济，检刺查治秀疗3眨0例轰，4腾例为晕由于谎过度虽吸刮钱所致齐的闭其经，洽在其志余的汪宫腔厘粘连犯者中幻玉，术蹲后月摧经均轻不同秒程度照恢复畅正常平，无办1例庭再发粘生粘案连，仿造影股术后蝇不需剧上环涝。输卵挥管是架否通建畅判桃断标蹦准：1、H2O2通过劫宫腔源、输恋卵管仪