盆腔脏器脱垂手术及并发症的再认识

盆腔脏器脱垂手术及并发症的再认识中国医科大学附属盛京医院夏志军CompanyLogo全盆底重建手术要点一、全盆底重建手术步骤前盆底重建1.于阴道前壁，注射生理盐水以利水分离，于膀胱宫颈附着处远端1cm处纵行切开阴道前壁至尿道下横沟。2.向两侧分离至闭孔内肌前间隙，充分暴露闭孔、坐骨棘、白线。水分离锐性分离钝性分离全盆底重建手术要点3.分离后骨盆解剖位点定位大约在尿道口上2厘米，与会阴纵褶外1厘米交汇点，第二点选取第一点下2.0厘米，外1.0厘米。

分离后选择骨盆解剖位点定位更准确。

CompanyLogo手术步骤

4.将穿刺钩由体表穿刺点穿入阴道内，针尖至少暴露出1-2cm，应用导引器手柄按键打开导引器套圈直至套圈在阴道口处完全外露。将针尖端内的网片远、近臂通过套圈3-4cm，用按键收套圈，直至到达停止位置。回缩导引针，通过皮肤穿刺点拉出网片。

CompanyLogo近端路径：起于：闭孔最下方行经：闭孔外肌、闭孔膜、闭孔内肌止于：坐骨棘上方，白线、骶棘韧带和髂尾肌会合处远端路径：起于：闭孔最内侧部行经：闭孔外肌、闭孔膜、闭孔内肌止于：耻骨后白线1.0CM处全盆底重建手术要点CompanyLogo全盆底重建手术要点7.将网片以普利林线固定。调整网片松紧度，2-0可吸收线纵向连续锁边缝合阴道前壁切口。CompanyLogo全盆底重建手术要点膀胱镜检查，确认膀胱内有无其它异常、膀胱有无损伤、输尿管开口喷尿等，取出膀胱镜，重新留置导尿。CompanyLogo全盆底重建手术要点后盆底重建直肠阴道间隙水分离。于阴道后壁纵行切开，向两侧分离盆底前间隙直达坐骨棘及骶棘韧带。选取体表穿刺点，位于平肛门缘外3cm、下3cm处。CompanyLogo全盆底重建手术要点近端路径起于：肛门外侧、下方各3cm行经：坐骨直肠窝、尾骨肌止于：1.穿过骶棘韧带中外1/32.或骶棘韧带尾侧,坐骨棘内1cm处穿过尾骨肌远端路径起于：肛门外下各3cm处行经：坐骨直肠窝、耻尾肌止于：耻骨直肠肌，阴道分离的最外侧部CompanyLogo全盆底重建手术要点手术步骤

4.穿刺针经臀部，穿过坐骨肛门窝，距离坐骨棘内侧1-1.5cm

穿过骶棘韧带。

5.网片张力调整、展平、冲洗，关闭阴道后壁。

紧贴皮肤剪断网带，缝合皮肤切口，完成后腔的重建。选择怎样的治疗方式？手术非创伤性治疗选择什么样的手术方式？手术治疗方式腔镜阴式手术全盆底重建部分位点固定切除到底用什么方式？依据什么来判断？我们依据什么来给患者制定治疗方案？怎样恰当？需要哪些方面评估？

微创，主客观评估高是最理想理解疾病，理解疾病发病机制，理解个体发病的差异，理解盆底疾病动态变化过程，理解盆底的功能及其盆底支撑结构的相关性！怎样做手术？手术怎么做？怎么跟患者谈，怎么动员？急功近利？我们为什么给这个患者做手术？为什么这么做？做了什么样效果？能维持多少年？可能并发症？全盆底重建手术并发症及处理16CompanyLogo

不同方法引起的特有并发症不同！网片暴露、侵蚀疼痛复发并发症

及处理膀胱直肠出血损伤感染等特有并发症一般并发症CompanyLogo特有并发症的种类特有并发症疼痛复发网片暴露网片侵蚀CompanyLogo网片暴露与侵蚀原因时间部位暴露(expose)局部缝合裂开、感染、坏死发生于近期穹窿、后壁、前壁特殊部位：膀胱、直肠侵蚀(erosion)阴道壁过薄阴道壁分离中损伤阴道壁非全层分离发生于术后中-长期前壁近端后壁近端网片暴露和侵蚀对比CompanyLogo网片暴露CompanyLogo网片暴露CompanyLogo网片暴露的处置<2cm的暴露—直接剪除异物，涂抹雌激素软膏，温水坐浴。>2cm的暴露—因张力大，建议清创缝合，术后短期新鲜的创面可不用剪除网片，术后时间长的暴露建议剪除网片后再缝合。盛京盆底CompanyLogo网片侵蚀的处置建议先局部坐浴，应用雌激素软膏，过长的毛刺状网片侵蚀可剪掉再涂抹雌激素软膏。如大部分粘膜僵硬，可做病灶切除后缝合。盛京盆底CompanyLogo网片暴露的预防术前充分阴道准备术中无菌操作手术技巧，分离、缝合等术后局部应用雌激素，温水坐浴，可加或不加消毒液最根本：诊断、手术方式的选择

CompanyLogo复发的原因诊断不准确采用方式不合适手术技术未达到腹疝的伴发和隐性腹疝未发现、未处理CompanyLogo隐性疝的存在后穹窿疝前穹窿疝初级问题解剖不到位分离不清楚穿刺部位不到位网片固定、宫颈处理不到位诊断不准确方法选择问题术后便秘、过劳等复发的原因CompanyLogo

当网片放置在A处或B处，则将疝囊分置在阴道前壁下及阴道后壁下，术后外观呈现膨出，误认为复发、未予复位。CompanyLogo盆腔脏器脱垂+腹膜疝CompanyLogo

盆腔脏器脱垂+腹膜疝CompanyLogo

盆底疝——疝气成人的疝气很少行单纯修复。盆底疝的存在也是应用网片适应症之一！？CompanyLogo复发的处理原则依据复发部位决定术式以非网片固定为主，以创伤最小为首选。骶骨韧带固定术阴道闭锁术穹窿再造术CompanyLogo阴道穹窿、子宫的复发

加入网片后的复发，因网片很难取出，不建议再行网片手术；子宫复发的切除子宫、穹窿复发的行穹窿再造或游离网片再固定等。阴道前后壁的复发

取出关键部位的网片重新用非植入材料固定，有小的疝囊可以行疝囊修复，必要可阴道封闭。复发的处理原则盛京盆底盛京盆底CompanyLogo复发的预防对疾病的全面理解—术前充分评估盆底缺损部位，体征的检查，术前发现腹膜疝、隐性疝，术中同时处理。重型可行盆底器官三维重建分析。选择术式----重要的是理解疾病和术式。围手术期护理—注意饮食、避免便秘、咳嗽，术后适当活动，盆底肌功能训练等。

盛京盆底CompanyLogo术前评估--年龄、病史、伴发症状如骨质疏松、骨病、骨代谢疾病。自身问题—脊柱、神经来源疾病，如腰间盘突出等。手术相关--网片置入部位、瘢痕结节、粘连、张力过大、挛缩、感染。疼痛的原因

CompanyLogo骶结节韧带耻尾肌髂尾肌尾骨肌置入肌肉中亦可引起术后疼痛，而不一定是术中碰及神经

网片置入部位错误疼痛原因--手术相关

CompanyLogo疼痛的治疗

如网片所在部位有明确疼痛点，可手术取出，无明显疼痛点可行保守治疗如理疗、生物反馈治疗、坐浴、活动锻炼等，如无好转行手术松解。

CompanyLogo疼痛的预防解剖清晰穿刺准确网片展平预防感染术后早期活动盛京盆底CompanyLogo其它并发症出血—大血管出血，应先弄清解剖再做手术。其他渗血，多来自阴道壁，膀胱壁，

直肠侧血管，小的渗血不可避免，

靠局部压迫。损伤——解剖问题膀胱损伤膀胱侧旁（75.5%）膀胱正方（24.5%）