第二篇第三章肺部感染性疾病

第六章

肺部感染性疾病第二篇呼吸系统疾病

崔学范南京医科大学第一附属医院呼吸内科

肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症

病原微生物/理化因素/免疫/过敏/药物

最常见的感染性疾病

肺炎总的病死率不降反升第一节肺炎概述【流行病学】发病率增加趋势病死率门诊1-5%，住院12%，ICU40%发病率和死亡率高的原因①社会人口老龄化，吸烟，慢性疾病（COPD，心衰，肿瘤，糖尿病，尿毒症，神经疾病，药瘾，嗜酒，艾滋病，手术，免疫抑制剂和器官移植）②病原体变迁，HAP增加，病原学诊断困难，不合理用抗生素-耐药菌增加有关【流行病学】【病因、发病机制和病理】

正常呼吸道防御机制黏液-纤毛运载系统，肺泡巨噬细胞

是否发生肺炎的两个因素病原体和宿主

病原体引起肺炎的途径空气吸入，血行播散，邻近感染蔓延，上呼吸道或胃肠道定植菌或人工气道致病菌的误吸金葡菌，铜绿，克雷伯杆菌—坏死空洞外，肺炎治愈不留疤痕，肺的结构和功能恢复正常【分类】（一）解剖分类1、大叶性肺炎（lobarpneumonia）

肺泡性肺炎：炎症经肺泡→肺泡间孔（Cohn孔）→肺泡→肺段→肺叶，肺泡腔病变为主

常见致病菌为肺炎链球菌

X线肺叶或肺段的实变影大叶性肺炎←↑←↓→↓2、小叶性肺炎（lobularpneumonia）

支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管→细支气管→终末细支气管→肺泡

继发于支气管炎、支气管扩张，上感和长期卧床者

病原体肺炎链球菌，葡萄球菌，病毒，肺炎支原体，军团菌

X线沿肺纹理分布的不规则斑片状影，边缘密度浅而模糊，无实变征象，下叶多见↓右下肺野的播散性斑片状影，经抗生素治疗10d，完全吸收3、间质性肺炎（interstitialpneumonia）

肺间质为主的炎症

支气管壁和周围，肺泡壁增生及间质水肿

细菌/支原体/衣原体/病毒/肺孢子菌引起

X线一侧或双侧肺下部的不规则条索状影，从肺门向外伸展，呈网状，小片肺不张

→（二卧）病容因分驰类1、细斧菌性（肺漠链/流嗜获感/金葡迎菌/铜绿地）2、非原典型仇病原迹体（涛军团言菌/支原肝体/衣原艇体）3、病青毒性凡（腺V/呼吸鹿道合欧胞V/流感V）4、真潜菌性夺（白塔色念炉珠菌刚、曲胸霉菌鲜，隐质球菌屡）5、其慰他病抛原体宗（立现克次展体/寄生偷虫）6、理朴化因价素（爆放疗拖，胃趣酸误著吸）（三球）患贱病环毕境分录类1、社筋区获些得性脂肺炎赵（co通mm搬un煤it字y咏ac舒cq甜ui做re垫d的pn责eu悦mo吩ni白a，CA示P）2、医穴院获泪得性千肺炎纳（ho鞭sp光it漂al垫a舱cc仗qu蚕ir崖ed粉p预ne绍um像on过ia，HA克P）1、社画区获暑得性概肺炎咸（CA拳P）

在医耻院外咱罹患供的感续染性享肺实伤质炎功症，参包括望具有养明确衬潜伏岂期的染病原联体感弓染而起在入泛院后武平均班潜伏篇期内袖发病

诊断红①氧新出阻现咳/痰或训原症倾状加雷重，救伴或办不伴终胸痛②发热③肺实是变体微征和柄闻及逗湿啰姑音④甚WB崭C＞10句×1谋09或＜4×棍109，伴娱或不阶伴核贱左移⑤贱X线麦片/斑片扬状浸茂润影规，伴登或不挤伴胸绵腔积过液1-泽4项中花一项性加第5项，热除外授非感锡染

病原臭体笑肺链/衣原啦体/流嗜冰杆/流病/腺/呼合/副流1、社迫区获荡得性辉肺炎城（CA予P）我国抚≥6忙5老俯年C串AP至患者在的病英原学裳特点肺炎既链球戴菌和异非典帽型病焦原体灿仍为红老年CA较P的主艘要致俯病菌，其因他致达病菌刑有流睁感嗜浴血杆秆菌、断肺炎扬克雷苍伯菌选、嗜佩肺军弹团菌哗等Ta足o宏LL延,e百t芹al好.C删hi羡ne久se梢M共ed峡ic盐al虎J胁ou雅rn日al妻2磨01项2;坑12赵5(贫17超):柜29棚67医-2湿97宇2.20阿04年6月-2乱00朴5年8月，四在中挂国进仓行的给一项驻前瞻君性监扇测研锤究，剑分析辆成人CA贤P患者假病原抗体分袖布和肚耐药形性。顽共纳初入59拿3例CA考P患者粪，其宽中18幅5例(3即1.秒3%贡)为年梁龄≥65岁的论老年拒患者瓶，最肠终共认从22劣5例患根者中众分离闹得到24抖2株病较原体检出妹率(%零)我国CA猾P特点（１右）肺沃炎支武原体礼的感嚼染率姿已经帆超过凳肺炎银链球棕菌，蚁成为神我国场成人覆ＣＡ烟Ｐ的坑首要循致病绣原。侵肺炎意链球逃菌和答流感邻嗜血膊杆菌断仍是晓最为袜常见馋的Ｃ叫ＡＰ株致病盟菌（２拉）细工菌与阳非典旷型致召病原偷的混屡合感览染在质成人俩ＣＡ吹Ｐ中绣占１垃０％锹，与我单纯片细菌悲感染垒和单事纯非卡典型素致病百原感疗染相茧比，茂此类测感染膛的治狡疗难清度更呈大2、医粱院获酒得性吓肺炎欣（HA尼P）入院岗时不耻存在为，也公不处妻于潜满伏期芦，而档于入鞭院48小时初后在回医院普内(护理前院HC灶AP，VA窜P）发押生的具肺炎诊断X线僻新或甚进展早的肺出部浸撤润影①发热拳超过38弦℃庆②W门BC增多观或减棚少③怜脓性纯分泌冰物与肺复不张/心衰/基础洪疾病夸肺侵莲犯/药肺/肺栓/A怜RD播S鉴别无感勺染高贯危因宇素肺链/流杆/金葡讽菌/大肠/肺克/不动有感桥染高覆危因耐素铜绿/肠杆筐菌属/肺克/金葡某菌多中很心、插前瞻鱼性调搅查研夺究参加迁单位医：16家大聚型教甘学医黄院（狐感染飞学组蒸成员啦）研究张对象增：呼照吸科还病房愁和RI景CU所有著确诊HA模P研究尘周期徐：20于08年8月至20跪10年12月中国16家大衡型教犹学医罗院HA蜡P临床谨调查（二菜）病帮例入登选标乐准年龄>1沾8周岁,且符反合美久国CD写C2熊00记4年HA宏P诊断另标准生的患制者均架应入顿选。漫诊断HA摧P需同楚时满桃足下芝表中1、2、3、4条。序号诊断HAP需满足的条件1符合院内感染标准：在入院48小时或以后发生、而在入院当时未发生的感染2至少进行两次胸片检查，并至少符合以下一项：新发的或进行性发展且持续存在的肺部浸润影实变空洞形成3至少符合以下一项：发热（肛温体温>38°C），而没有其他明确原因白细胞增多(12,000/mm3)或白细胞减少(<4,000/mm3)年龄70岁的老年人，没有其他明确病因而出现神志改变4至少符合以下两项：新出现的脓痰+，或者痰的性状发生变化**，或者呼吸道分泌物增多，或者需要吸痰次数增多新出现的咳嗽、呼吸困难或呼吸频率加快，或原有的咳嗽、呼吸困难或呼吸急促加重肺部啰音或支气管呼吸音气体交换情况恶化（如，动脉氧合下降[PaO2/FiO2240],氧需求量增加或通气需要增加）HA坐P发病灰时间发生HAP时距入院的时间病例数%＞＝5天48081.77＜5天10718.23合计587100

发生HAP时距入住RICU的时间病例数%入住RICU＞＝5天15968.24入住RICU＜5天7431.76合计233100

致病黄原总谢体分杨离情望况(5沃99例分竞离到69黎4株菌)病原菌菌株数%病例数鲍曼不动杆菌17529.22铜绿假单胞菌12520.87金黄色葡萄球菌7712.85肺炎克雷伯杆菌589.68白色念珠菌355.84嗜麦芽窄食单胞菌274.51大肠埃希菌203.34阴沟肠杆菌132.17热带念珠菌111.84凝固酶阴性葡萄球菌101.67烟曲霉101.67其他不动杆菌属81.34光滑念珠菌71.17其他肠杆菌属71.17屎肠球菌71.17其他假单胞菌属61.00奇异变形杆菌50.83洋葱伯克霍尔德菌50.83产气肠杆菌40.67病原菌菌株数%病例数醋酸钙不动杆菌40.67肺炎链球菌30.50近平滑念珠菌20.33卡他莫拉菌20.33克柔念珠菌20.33流感嗜血杆菌20.33其他20.33产碱杆菌10.17产酸克雷伯杆菌10.17黄杆菌10.17黄曲霉10.17沙门菌10.17厌氧菌10.17其他枸橼酸杆菌属10.17其他克雷伯菌属10.17其他革兰阴性杆菌162.67其他革兰氏阳性球菌376.18其他真菌61.00致病窄原分驼离情杠况：掘有基低础疾垦病vs无基铃础疾煌病致病仍原分条离情锡况：房诚使用涨抗生工素vs未用范抗生堪素致病鸽原分亚离情男况：CU较RB炮-6肉5<帜=2vsCU膨RB雅-6吴5>2全身扯症状发热/发绀呼吸君道症餐状咳嗽/咳痰/原呼磨吸症吊状加旱重/脓血务痰/胸痛/呼吸饭困难/窘迫呼吸荡道体绘征肺实猛变及胸腔撞积液【临床胳表现】（一让）确江定肺排炎诊既断与上溪下呼放吸道的感染羽区别,与似吉肺炎嘴的病抚区别1、肺帆结核2、肺葡癌3、肺峡血栓嘱栓塞汪症4、非短感染卫性肺郊部浸忠润【诊断团与鉴阀别诊野断】（二映）评彩估严桃重程验度取决畅于葡局部鞭炎症邪程度/肺部霞炎症记的播煤散/全身刑炎症趟反应烈程度重症旗肺炎舰诊断主要鸣标准杰①荡需有氧创通削气②硬休克倾需血眨管收态缩药次要筝标准誉①意鼓识障叮碍②T＜36躁℃乘③R罢R圾≥3虏0铃④低血其压⑤WB茶C＜4×银109⑥猜BP巡寿C＜10湾×1维09⑦风BU粱N≥次20川mg寇/d引L⑧棋P轨aO第2/联Fi起O2爹≤剧25爽0轰⑨多肺抗叶浸骨润1项主洪要指虾标或3项次伤要指辱标以亚上（三她）确极定病珠原体1、痰2、经熟纤维叉支气芒管镜逃或人貌工气岸道吸况引3、防乔污染敢样本积毛刷（PS件B）4、支还气管蚂肺泡杰灌洗（BA挂L）5、经泉皮细傍针抽杂吸（PF溜NA）6、血学和胸雀腔积叼液培原养7、尿肥抗原响试验【治族疗】抗感表染治哭疗是倒最主省要的翅环节经验性性治盆疗和针对丧病原痕体治疗

青壮牛年或巧无基旁础疾茧病CA顽P青霉采素类坑，一草代头侄孢肺炎扛链球造菌绩不烧单用颤大环木内酯柜，用瘦喹诺胞酮

老年虫人，洁有基身础疾氧病或著需住盘院CA沉P氟喹坐诺酮默类，二三供代头滥孢菌毅素β-内酰谣胺类/酶抑盗制剂稳，联船合大紧环内嗽酯

HA那P二三厚代头娘孢，β-内酰售胺类/酶抑驶制剂却，氟家喹诺疯酮类猴，或魄碳青耕酶烯朗类

重症降肺炎晶广牌谱抗搭生素锅，足淋量，田联合则疗程“重呢锤猛馅击”【治朝疗】抗生专素治伏疗72小时坊症状隔无改赤善①药物累未覆旺盖致闯病菌塌或细渣菌耐尼药②特殊洽病原秩体感首染如助结核着，真伴菌，忠病毒③出现锦并发索症或猫影响概疗效催的因预素④非感株染性贿疾病⑤药物祥热病原体病史、症状和体征X线征象肺炎链球菌起病急，寒战、高热、铁锈痰、胸痛，实变体征叶段实变，无空洞，可伴胸腔积液金黄色葡萄菌起病急，寒战高热脓血痰，气急，毒血症，休克叶或小叶浸润，早期空洞，脓胸，液气囊腔肺炎克雷伯杆菌起病急，寒战高热全身衰，砖红色胶东痰叶段实变，蜂窝状脓肿，叶间隙下坠铜绿假单胞菌毒血症明显，脓痰，蓝绿色弥漫性支气管炎，早期脓肿大肠埃希菌慢性病，发热，脓痰，呼吸困难支气管肺炎，脓胸流感嗜血杆菌高热，呼吸困难，衰竭支气管肺炎，叶实变，无空洞厌氧菌吸入史，高热，腥臭痰，毒血症明显支气管肺炎，脓气胸，多发脓肿军团菌高热，肌痛，相对缓脉下叶斑片浸润，进展迅速，无空洞支原体起病缓，小流行，乏力，肌痛，头痛下叶间质性支气管肺炎，3-4周自行消散念珠菌慢性病，畏寒，高热，黏痰双下肺纹理增多，支气管肺炎或大片浸润影，可有空洞曲霉菌免疫抑制宿主，发热，干咳或棕黄色痰，胸痛，咯血窒息胸膜为底的楔形影，结节或团块影，空洞，晕轮和新月征常见盲肺炎滴的症卧状、定体征识和X线特桨征一、弃肺炎减链球拜菌肺运炎（pn禾eu赖mo棚co格cc债al累p染ne晶um露on涝ia）占CA寸P的一永半临床水特点灭起夹病急/高热/寒战/咳嗽/血痰嫁及胸房诚痛X线醒肺段伙或肺鼠叶实悔变第二遗节滩细刚菌性采肺炎【病因辽和发黄病机寒制】肺炎单球菌关属革隙兰阳邮性球晋菌,有荚辨膜，结正常敬菌群上呼造吸道罚免疫收防御阔功能恳受损殃、慢况性心鹿肺疾和患、缓免疫框缺陷腰者→拒细菌岁进入虎下呼装吸道窝，在炉肺泡辫内繁译殖冬季铅或初域春多殊见，宜青壮氧年或绑老年方与婴词幼儿该菌胳的致改病力奶是荚幕膜对掏组织许的侵杏袭作页用病变膜可引僵起通得气/血流坚比例促失调帖，导购致缺遮氧易累骨积胸申膜引鱼起渗毛出性工胸膜挺炎→【病灿理】分充绸血期投、红怪肝变洒期，汗灰肝穷变期背，消示散期病变鹿消散滴后，锈肺组墓织结彩构无礼破坏行，不常留纤脸维斑数痕少数游病例曾由于仁机体虫反应指性差荐，纤贤维蛋悦白吸红收不奋完全剖而成魔为机辆化性想肺炎5-馆10匹%并发趁脓胸永，10校-2妻0%脑膜湾炎/心内聪膜炎/中耳竿炎大叶闲性肺槽炎病理蜜切片（灰被色肝蔬样变暴期）正常拿肺组蜻织病理昨切片→（一懂）症毁状常有郑受凉/淋雨/疲劳/病毒锯感染缴史等级诱因大多泡有上枣呼吸拍道感狂染的虚前驱防症状起病搭多急钻骤典型坏症状由：寒肉战、郑高热帽、咳谊嗽、电咳铁佛锈色茧痰、摆胸痛对（五曾联征新）【临床陷表现】（二非）体崇征全身册体征咸急升性病集容/鼻翼邮煽动/皮肤趣灼热/口角乖及鼻升周单纯胆疱疹/紫绀肺部进体征早期客－患尿侧胸临廓呼驴吸动钉度减际小，跨呼吸抹音减龟低中期摸－肺号实变田体征捧：语多颤增缝强，败叩诊充浊音底，病苗理性财支气晌管呼秃吸音后期示－湿悬啰音,累及临胸膜抽时有镰胸膜徒摩擦剪音1、感钩染性沃休克2、胸件膜炎拾、胸仙腔积君液、率脓胸3、肺筋脓肿【并发司症】血常龙规：WB米C升高念，N>锅80磁%，并令有核妻左移为或中严毒颗还粒痰涂仗片：疮革兰琴染色怀阳性绿及荚逆膜染役色阳矿性痰培钟养及谣血培必养：欢可以播确定变病原安体PC贡R和荧魂光标解记抗果体检墓测【实验厉室检小查】右中筛叶肺弯炎正位培片【X线检朗查】右中他叶肺道炎右侧毁位片【诊断北和鉴笼别诊蝴断】症状体征血常钞规胸片病原阳学【治疗】（一梳）抗君菌药哄物治女疗（二弦）支光持治验疗（三兆）并砌发症道的处潮理1.抗菌倚药物范治疗首选喇：青龄霉素G对青群霉素委过敏课、耐谦青霉信素或循多重樱耐药剖菌株雁感染扔者选败用喹洞诺酮勇类、岂头孢速噻肟月三代推头孢静、万堂古霉磁素等疗程特：通忧常14天，努或退剖热后3天停建药或末由静好脉用帜药改制为口河服，件维持尽数日2.支持导疗法卧床辽休息补充返热量干、水港分、哪蛋白镰质及淹维生绪素等3.并发即症的歪处理若体浑温降攀而复看升或3天内稀仍不条下降月者，椒可能末有细焦菌耐和药、闸肺炎剥球菌燃的肺融外感皱染、钞混合统感染殃、药原物热未或并贷存其仗它疾营病怀疑乘脓胸鱼患者瞒，应饿积极桂排脓芽引流Th节an遍k玻yo黎u2.肺炎拘支原推体肺芒炎（my宪co误pl疮as弱ma贞l左pn师eu炼mo锤ni筝a）临床火表现干：刺夫激性地干咳死，乏别力，穿发热胸片动：多券种形易态的廉浸润屠影，统呈节摔段性方分布酿，肺也下野兄多见葛，从士肺门逃向外圣伸展血清冈学检眨查Ig刚M抗体圣测定柄、PC既R技术大环霜内酯茄类首除选，讯疗程2-批3w3.侵袭蝇性肺哥曲霉奥病(i夕nv贱as悲iv筛e共pu殃lm乎on蒸ar渔y堵as单pe由rg歇il奋lo绵si绘s)宿主由及高团危因啦素肺部愈症状鹿和体秘征胸部CT：结羽节影搏、晕晒轮征术、新廊月征痰或港支气猎管肺容泡灌丘洗液包（BA迟LF）找吃曲霉镜菌或脾培养巨阳性痰或BA惯LF曲霉运半乳雁甘露闲聚糖赏（GM）测沫定图1d0图3d10图

2d3侵袭板性肺只曲霉驾病CT表现潮的演衫变↑↑↑↑↑肺泡件内大刃量的战曲霉胶菌丝↑病毒帝性肺达炎（vi偏ra膏l申pn蛮eu虹mo漂ni砍a）上呼吉吸道吴病毒达感染鞭，向沸下蔓嗽延所淋致免疫爬功能脾正常豪或抑腹制的旬儿童抵和成雷人多发唐生于井冬春撇季节锡，暴治发或奶散发瞎流行CA脚P住院写患者巨约8％为艰病毒恭性肺暴炎婴幼惑儿/老人/慢性筛心肺牺病，弱病情晋重或课致死咳亡【病因贺和发简病机蛮制】常见遵病毒宇为甲亡、乙化型流渔感病厨毒、依腺病尿毒、哨副流鸡感病骨毒、凭呼吸区道合商胞病算毒和左冠状牵病毒李等免疫板抑制箱宿主--后-疱疹箭和麻光疹病块毒的丢易感鲁者；骨髓终移植途和器损官移最植受委者--巨细危胞和初疱疹蠢病毒同时婶一种周以上顷病毒摄感染托，并性常继仍发细哄菌感茶染，妻免疫格抑制按宿主培还常聪继发锡真菌垦感染呼吸艇道病诵毒可腐通过耻飞沫锯与直浙接接叠触传邮播，满且传漏播迅团速、北传播降面广【病理】病毒申侵入册细支肺气管蜜上皮氏引起近细支光气管疼炎。火感染负可波侮及肺痰间质炎与肺挽泡而背致肺方炎气道巾上皮菠广泛娱受损登，黏青膜发挽生溃鲁疡，箩其上重覆盖搞纤维挪蛋白闯被膜气道咱防御麦功能铃降低红，易艘招致临细菌蹄感染单纯旱病毒老性肺醋炎多恋为间痰质性叉肺炎肺泡唯细胞爸及巨界噬细吉胞内桶可见筋病毒呜包涵求体炎性荣介质街释出避，作疫用于蚕支气鞠管平讲滑肌犬，气卷管反烂应性着增高胃。病饼变吸收收后红可留驾有肺溪纤维星化【临床军表现】流行才季节起病僵较急逐，发尺热、洋头痛绕、全民身酸体痛咳嗽洗、少恒痰或膊白黏箭痰、蔑咽痛小儿呜或老威年人长易发歇生重液症病村毒性骡肺炎育，表农现为雾呼吸漂困难失、发裂绀、回嗜睡瞧、精养神萎籍靡，胸甚至吸休克雨、心炕衰和天呼衰中，急赤性呼双吸窘碰迫综愿合征胸部莲体征求常不摔明显爹，重序者呼格吸浅富速、巨心率板快、拼发热房诚、干季湿性跑啰音【实验翁室和表其他割检查】白细听胞计扩数正呼常、钥稍高贞或偏瓣低，桂血沉预正常蚂，痰迷涂片怨白细危胞以方单核梦细胞容居多但，痰毙培养征常无迈致病益细菌拣生长胸部X线肺著纹理威增多离，小或片状延浸润层或广除泛浸息润，伍重者陆双肺县弥漫秤性结漠节性胞浸润遇，大辛叶实做变及肯胸腔躁积液吴者均类不多宴见【诊断】诊断罢依据瞎为临怀床症既状及X线改杀变，即并排争除由津其他才病原荣体引渐起的我肺炎确诊罩则有饥赖于步病原馒学检明查，覆包括乡丰病毒盾分离座、血捎清学林检查瓶以及扔病毒醋抗原湾的检赌测下呼省吸道沿分泌雨物或绍肺活缴检标央本培围养分不离病糟毒血清尊学检咳查特即异性Ig饭G抗体证，无薯早期重诊断旺价值【治疗】对症晴为主思，卧兽床休锁息，岭保持冤空气拔流通阵，注铸意隔橡离消跳毒，屠预防普交叉功感染给予矮足量凑维生暗素及跪蛋白常质，显多饮奴水及配少量耍多次捞进软炭食，奇酌情穿静脉畏输液下及吸诉氧。小保持顺呼吸莲道通安畅，战及时津消除发上呼印吸道偏分泌卸物等逢。原则座上不秤宜应宜用抗叹菌药架物预锄防继踏发性架细菌椒感染①利巴公韦林笔广兆谱抗节病毒陷，RS秘V、腺造，流毫感病日毒0.膏8-膝1.合0g艳/d，ti灯d金po10叠-1录5m岛g/烟kg，bi喷d葱iv沈d10首-3父0m厕g+户NS怜3义0m得l，bi结dX甜5-痒7d②阿昔述洛韦胳广跌谱、形强效筋和起诸效快嚷。临报床用聚于孢印疹病女毒、板水痘说病毒伶。尤俩其对聋免疫冷缺陷待或应盗用免箩疫抑偷制剂茎者应境尽早蔑应用吨。每痕次5m锤g/稿kg，iv惯d市ti哗d驻7d③更昔拆洛韦练。巨衣细胞哗病毒携，7.胜5-犬15承mg遣/k众g•稻d，10挑-1悉5d。【治疗】④奥司响他韦铁为神寻经氨阶酸酶惭抑制口剂，柿甲、习乙型躲流感晋病毒雷均有融很好蓬作用踩，75垦mg，bi锣d京5d⑤阿糖杀腺昔众广介泛抗徐病毒纽奉。治醉疗免爬疫缺柔陷者宰的疱妙疹病肾毒与僚水痘便病毒识感染严