糖尿病周围神经病变临床诊疗

糖尿病周围神经病变临床诊疗规范江苏南通市中医医院沈文2内容

Content定义、流行病学及分型病因、发病机制及病理学诊断处理3定义

DefinitionofDPN糖尿病周围神经病变

(DiabeticPeripheralNeuropathies，DPN)

是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征。AndrewJ.M.Boulton,MD,FRCP;DiabeticNeuropathies-AstatementbytheAmericanDiabetesAssociation;DIABETESCARE,VOLUME28,NUMBER4,APRIL2005最多见为：慢性远端对称性感觉运动性多发性神经病变也即“狭义DPN”4DPN概述渐进、隐匿的过程病理改变与症状严重程度不一致危害增加足部受伤的危险影响患者生活质量(感觉异常或痛性神经病变)5中华医学会糖尿病学分会在1991年1月~2000年12月对24,496例DM患者的分析发现神经病占60.3%，1型44.9%，2型61.8%。DM诊断10年内常有明显的临床糖尿病周围神经病变的发生，其患病与病程相关。神经功能检查发现60%-90%

的患者有不同程度的神经病变，其中30%-40%的患者无症状。在吸烟、年龄超过40岁以及血糖控制差的患者中神经病变的患病率更高。流行病学

EpidemiologyofDPN中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组;1991-2000年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析;中国医学科学院学报第24卷第5期糖尿病诊断后的十年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生，其发生率与病程和检查手段相关近60%～90%的病人通过神经功能详细检查，均有不同程度的神经病变30%～40%的人无症状678重要的DPN终点事件糖尿病足病糖尿病心脏自主神经病变(DCAN)9101112糖尿病周围神经病变的分型

ClassificationofDiabeticPeripheralNeuropathy远端对称性多发性神经病变是糖尿病周围神经病变最常见类型局灶性单神经病变或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经非对称性的多发局灶性神经病变同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变(或非对称性多神经病变)多发神经根病变最常见为腰段多发神经根病变主要为L2、L3和L4等高腰段的神经根病变引起的一系列症状自主神经病变

糖尿病自主神经病变(DAN)是糖尿病常见的并发症可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。13急性感觉性神经病变少见因血糖急剧波动而致，如DKA

胰岛素治疗致血糖波动过大引起者称为胰岛素性神经病变主观症状严重、夜间加剧，客观检查无阳性发现14糖尿病周围神经病变的病因和发病机制

PathogenandpathogenesisofDiabeticPeripheralNeuropathyDPN的发病原因和发病机制尚未完全阐明主要为代谢紊乱所导致的氧化应激、血管性缺血缺氧、神经生长因子（NGF）缺乏等自身免疫因素、维生素缺乏、遗传和环境因素等也可能有关15SheetsMJ,KingJL.JAMA2002288(20)2579-2588引起糖尿病并发症的信号传导通路醛糖还原酶途径心肌病变血栓形成白细胞黏附性增强基底介质增厚细胞生长与凋亡失调血管收缩能力改变血流紊乱细胞内高渗异常血管增生细胞功能异常与受损蛋白质功能改变基因表达改变激活细胞信号传导分子葡萄糖毒性(例如：反应中间产物)蛋白激酶C途径氧化反应中间产物途径糖基化终末产物途径16糖尿霉病周剂围神脂经病郑变的急病理失改变Pa指th掩ol鹊og柳y而of画D树ia葛be样ti项c筝Pe糕ri砖ph稳er泛al蛙N惯eu豪ro猛pa慎th阿y节段攻性脱骡髓鞘轴突房诚变性常见属的病丛理改开变是节居段性械脱髓爷鞘和突轴突归变性有髓杠鞘神经喉纤维无髓晌鞘神经蓝纤维17病理筛生理占改变结构改变功能异常神经末梢轴突消失局灶性脱髓鞘轴突神经胶质染色体脱离

传导速率↓感觉阈值↑轴突转运↓感觉减退、感觉异常疼痛血管神经内膜毛细血管阻塞基底膜增厚内皮细胞肿胀血小板及红细胞聚集

血流运动期间血流不能增加神经内膜氧张力↓18周围克神经架系统辟简图LargeSmall有髓纤维有髓纤维肌肉控制触摸振动位置觉运动神经薄髓纤维无髓纤维感觉纤维冷感觉疼痛觉温暖觉疼痛觉薄髓纤维无髓纤维自主神经纤维心率、血压、出汗、胃肠道、泌尿生殖系统功能AA/ACCA19糖尿森病周渡围神忽经病庙的诊馒断1.糖尿钳病病独史2.周围麦神经党病的旗症状坦和体茫征3.简单阻临床看检查4.神经形电生犁理检堂测结狗果5.皮肤滋神经骑活检20糖尿喘病周匙围神哪经病鞠变的杜诊断Di惠ag来no纷si卡s驴of禾D糕ia阁be兰ti裹c偷Pe挥ri槽ph荷er当al镇N乞eu奶ro洽pa描th姻y病史糖尿佣病类辟型及铃病程糖尿梳病家乌族史吸烟院史饮酒侵史既往怨病史等等21糖尿邻病周蚊围神证经病馋变的顶诊断Di裙ag幕no棚si怕s潜of在D棵ia堪be伪ti舰c浸Pe姻ri受ph言er告al仁N惧eu迟ro暗pa柴th禾y症状铁及体立征远端弹对称屈性多裁神经着病变：病挥情多网隐匿狂，进厉展缓税慢。痛性肆神经蔬病变疼痛烛剧烈巩（多冲见于页下肢叫），院夜间小明显岭。除电何生理恼检查师可发需现异饰常外席，无爹阳性批体征周围化感觉士神经明病变共济督失调且、走暴路不愉稳如栽踩棉翻花样四肢龟远端柴有蚁测行感窝，或协手套亏、袜伟套样愿感觉周围盐运动罪神经押病变导致此手指劝、足颤趾间艰小肌明群萎赛缩无风力感觉仔神经足损伤妹引起规的障南碍感觉沃神经秧损伤喊导致扣感觉却障碍歇，程员度与垒受累功神经贴纤维爽大小遣有关细纤柳维受费累为霞主证以共疼痛羽和感政觉异弄常为律主要个症状疼痛渗异常炉表现惑为：大钝痛割、烧怜勺痛寄、刺昨痛、牺刀割丑样痛够、撕江裂痛鱼、压酒缩痛撑或痉垫挛性咳疼痛咸，多皂在晚爽间加任剧，品常常用影响鱼患者悠入睡加。感觉洞异常趋表现晕为：挺寒冷眨、发俱麻感揉、发数木感矿、肿厕胀感相、好则似穿家小鞋肉的紧邪缩感颈以及桐烧灼智感粗纤满维受井累为云主启主脉要影彩响足哥位置明觉与年振动刮觉表现筒为：死走路景与站所立不献稳，袖特别怒在光刮线不躲佳的赞环境载条件矛下、肢或者线闭目插时更拆为明明显，盘也称讽之为扰感觉谱性共众济失误调踩棉料花的辱感觉黑、所首站地杏面有松异样户的感骂觉，咽有时民用手固翻书材都困棕难，乎甚至恨靠触限摸来愉分辨农手中澡所握雾物体央如钱残币的奶大小亭也有若困难细纤膊维受同损较妨粗大泪纤维晒受损自更多临见，但最举常见掏的还寻是细坟纤维退与粗煮纤维忆同时脉受累血的混喂合型辈表现运动任神经危损伤土引起替的障售碍表现拿为四深肢远档端的孝肌力信减退芬及肌皱肉萎昌缩症状情取决荷于哪疤根神敬经或玩哪些填神经织受累评：控制拦眼球消的神狐经损骂伤，炒患者泥不能女将眼访晴运徒动到惧那条料神经皮所在换的那左侧控制筐面部慕的神涂经受耳累，贪则出茂现眼惕睑下腾垂或蹄者一星侧面拜部皱尘褶消云失，汗或者丙视力缓或听骗力会季出现电问题参，眼犁睛不担能聚两焦引宿起复愈视，厌看物增体有幸两个坡影糖尿婶病性彻肌萎毫缩，印又称进近端梯运动合神经瞎病以下泳肢近建端肌测无力乏、肌抓萎缩参、疼城痛为绪特征无感唱觉障套碍脑脊移液中盛蛋白汁增高2324症状福及体验征2.局灶运性单榆神经绣病变：主要乌累及垦正中暮神经锹、尺罚神经况、桡起神经典以及盗第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ和Ⅶ颅神代经，问面瘫京在糖翅尿病杆患者条中的斗发生续率也抄高于截非糖硬尿病乔患者痰。大缴多数窑在数恰月后胞自愈午。非对黑称性风的多余发局姑灶性摇神经史病变：起兽病急学，以德运动颤障碍叨为主欲，出器现肌半肉无干力、幅萎缩撕，踝昆反射事减弱舍，大怠多数真会在搬数月赤后自匠愈。多发惜神经赛根病孕变：腰定段多渗发神接经根牵变性吃发病罪多较课急，滔主要再见于晌下肢雪近端漫肌群剖受累猛，患便者通智常表烫现为弓单一劲患肢封近端梨肌肉悠疼痛翠、无忧力，捞疼痛寒为深垒度的棋持续有性钝圣痛，雄晚上务为重酸，2-粪3周内盯出现素肌肉刮萎缩脖，呈锹进行巨性进宾展，摊并在6个月魄后达健到平匆台期赛。糖尿遮病周溪围神艘经病验变的市诊断Di陈ag饼no由si紧s瘦of巴D堪ia痒be败ti车c谈Pe徒ri君ph景er器al瓣N偶eu压ro身pa茎th愿y25糖尿受病周育围神句经病勾变的惰诊断Di确ag猾no娇si渗s洗of覆D绕ia角be还ti时c慨Pe鹅ri有ph南er抬al歼N瘦eu众ro搬pa忌th转y症状钥及体陵征自主诉神经盾病变：心血屠管自都主神焰经症柳状：直吩立性扰低血嘉压，蔑晕厥情，冠观脉舒岩缩功捕能异者常，警无痛葛性心错肌梗跨死，卫心脏氏骤停讯或猝页死。消化获系统斗自主挽神经惑症状：便选秘、炊腹泻且、上碧腹饱庸涨、张胃部摔不适督、吞键咽困锡难、希呃逆文等。泌尿喷生殖至系统煤自主渐神经矛症状：排禽尿障绑碍、腔尿潴伐留、杰尿失斗禁、贞尿路虏感染撑、性筋欲减勤退、谨阳痿森、月遥经紊宋乱等拘。其他厨自主横神经魄症状：如掩体温趟调节粥和出慕汗异翻常，抓表现乱为出套汗减粗少或零不出缠汗，诸从而想导致突手足临干燥狐开裂萌，容含易继根发感善染。边另外记，由裂于毛看细血踢管缺高乏自些身张恶力，时致静渠脉扩壤张，甘易在肥局部朗形成桨“微看血管祝瘤”灶而继友发感疯染。讽对低表血糖纤反应棕不能遣正常泛感知正等。26心血撕管系块统自臣主神矮经病给变体位匙性低装血压从平矮卧位届改为捐站立粒后1归分钟友与5胃分钟订各测乓量1黎次血劳压，秩若站服立位她收缩妖压较纳平卧宪位时潮降低幻玉30负mm翁Hg央以上炕，则令属于贩体位馆性低容血压静息给时心胞动过绳速静息省时9寺0~衔10资0次混/分昨，不扎受呼友吸、软体位骡改变病与轻锤度运融动影正响糖尿鸽病周猜围神疤经病浓变的蚂诊断Di迎ag认no列si幅s涉of溪D飘ia杠be惕ti针c倾Pe看ri户ph柳er酒al薯N腿eu仔ro巷pa置th挖y自主拖神经市病变27无痛筑性心果梗（伴PM控I)怨又称搬非典惊型心响肌梗奴死在整被个心蹈肌梗喂死过松程中蔬无胸殊痛症句状，沃表现谱为非源典型阳症状荷甚至泡无症巷状，乏多见券于糖佳尿病竭合并阔冠心徒病患快者。原因粪：由于顾糖尿向病患浅者常欢合并坚周围请神经钓病变孩，自仔主神芒经功泄能障吴碍，巧心脏箱传入议神经叶受损省，第痛觉尘传导膝缓慢烈，不薯易感损到痛朗觉甚压至没辈有痛颗觉，夏在心赚肌缺错血缺疫氧的脊情况豆下，到继续麻运动溪，造豪成心辆肌进涂一步财缺血静缺氧粘，从胸而诱目发心限梗，倦甚至咳猝死墓。糖尿讲病周熊围神献经病范变的绸诊断Di廉ag醉no邪si搞s征of酿D望ia弊be元ti获c廉Pe突ri终ph太er白al减N匪eu艺ro亭pa遵th阔y自主摊神经剖病变28心脏穴去神翠经支削配综尖合征心率机固定懒在8译0－滴90队次／进分，赶对轻始度活纠动、严应激溉或睡披眠无践反应郑，这睬说明公心脏担几乎津完全左不受牌神经恒支配秒。心脏油去神扒经支高配为现糖尿磨病无壁痛性馅心肌技梗死咏的原狸因之杠一。一些沙糖尿非病患评者失泛去神石经支精配后贪对肾级上腺借素过青于敏迷感乃觉至猝由死。糖尿钉病周院围神轰经病速变的腰诊断Di计ag炊no艳si馒s喷of善D迈ia绝be碧ti茂c堆Pe腿ri掀ph指er思al坦N求eu冶ro膨pa雪th率y自主惑神经怠病变29消化坑系统增自主狮神经炸病变食管需运动馅失调县：胃动六力瘫计痪：构胃轻枝瘫—盘—血串糖控缺制不裙稳定望的病位人应场该首纲先怀季疑胃棚轻瘫捧的可凤能幽门毁痉挛律：糖尿业病性排腹泻军：间祝歇出命现，董每日醉可多每达2准0~喜30减次，易为大蒙量的丹水泻记，附一般编无腹粥痛。便秘播与腹腔泻交团替出卧现糖尿锣病周闲围神较经病蜜变的慰诊断Di啊ag逃no聋si些s杜of亩D泉ia妄be庆ti齐c秀Pe轿ri浑ph幼er贷al名N遵eu轨ro魄pa邀th姑y自主爆神经要病变30泌尿皂生殖胞系统抚自主距神经快病变膀胱肥排尿锡异常艇：首先阵是膀方胱充铸盈感柔丧失臂，膀茶胱残卧余尿店增多使，容静易继爸发尿明道感锈染逢；而后蚊膀胱苗不能哥收缩月，出钢现神草经源凤性膀完胱性功头能障朵碍：50沫%的臂男性段糖尿困病患误者，扮会出犬现阳兵痿糖尿链病周怀围神提经病坝变的励诊断Di旅ag祝no漏si运s债of蜓D堤ia歉be方ti掀c抛Pe井ri崖ph兵er浸al盖N僚eu何ro仅pa砍th浴y自主臭神经图病变31糖尿胸病患壤者每椅年必絮须进脉行远碰端对际称性玩多神症经病妇变的铃筛查谷，常刘用的特检查化方法迹有：驼针刺钢痛觉帅、温甲度觉滚、音下叉振低动觉想（使裙用12途8H廊z音叉挪）、份双侧刑大拇家趾跖愚侧的10抵-g单丝烟压力金觉以责及踝司反射违。每年永必须掠至少唐使用朋一项否临床夜检查骂来检枯测神捷经病艺变，诞二项栽临床必检查堆可以街提高狡诊断商率。摘自出：St坐an智da兔rd棉s严of绸M妄ed提ic晕al讲C膜ar蜂e侵in淋D肝ia风be华te才s—江20访07Am凳er缎ic映an辽D安ia论be慨te稀s箩As童so脖ci狡at手io圣nDI欧AB和ET旱ES毁C标AR废E,召V漫OL虎UM腾E雅30挤,牲SU划PP恢LE乔ME塞NT始1抗,胶JA邪NU逼AR舞Y患20剑07糖尿闸病周拖围神金经病钟变的杂诊断Di夫ag笋no厦si知s名of直D密ia升be聚ti正c震Pe捏ri勉ph局er婆al吸N千eu悉ro缠pa蜓th喂y32糖尿浑病周汉围神恋经病拣变的圣诊断Di皂ag廉no搜si射s展of铜D年ia乱be猜ti页c确Pe页ri斧ph怀er万al倾N纽奉eu韵ro竹pa斜th简y神经迫系统预检查筛查消方法痛觉：测币定足正部对堪针刺漏所引贺起的宁疼痛坏的不扒同反胞应温度朴觉：根驼据不傲同温写度的辰变化袄来测退定足勒部对获温度甚变化尘感觉普的敏胳感性箩。压力塞觉：常悼用Se糟mm铺es留-W事ei守ns肺te翅in单丝(5谣.0圈7/凭10瓜g单丝)进行挥检测全。以双及足拇修趾及冲第Ⅰ、第Ⅴ跖骨仔头的忆掌面泄为检奶查部愈位(避开辣胼胝旅及溃堆疡的凑部位)，将席单丝冰置于奥检察惕部位划压弯踢，持扁续1-弱2秒，郊在病问人闭雾眼的语状况携下，才回答泰是否今感觉大到单荐丝的到刺激灯，于剑每个领部位宇各测歼试3次，3次中2次以劝上回永答错魄误则片判为尼压力泥觉缺会失，3次中2次以协上回名答正钉确则蓝判为窝压力浊觉存蚁在。10企g单丝皇压力付觉温度度觉33检查拿前的玩注意绪事项房间体温度共控制搁在30廉℃左右诉，安泡静且纪放松检查灰开始然前患希者在于房间零内无往寒冷拿的感霸觉检查赔时请招避开膏胼胝青或溃船疡处请尽妄量使认患者严说出巡寿其最都真实领的感煎觉10狗g单纤颤维丝拳检查34几种不同渡外形涉的1轰0g困单丝35首先详将单姓丝放刃在被颗检者筑手部绒(或锁肘部摊、或盖前额战)以亡致于事让他前感觉塔到什忍么是日正式吸检查沟时他宫应该对感觉汗到的检查月部位砍如下蕉图：36检查聪时单木丝须斥和皮拘肤表碑面垂乖直放臭置如下玩图：烧均匀眠用力娘使纤愚维变吩弯曲季即可不（此路时单介丝刚拨好对关受检臭部位敬产生文10组g的蒜压力喜）37结果筝评判驶一保护诸性感于觉正往常每个程部位觉能正吵确感猫知3次中框的2次以烘上者保护膜性感煤觉缺穿失每个撑部位斑错误痛感知3次中邮的2次以就上附注偶：此索为20抹07年国勺际糖咏尿病冒联盟不之评泛判标旬准，沈并且局单足杰的3点中号有1点缺层失即来可评篇判为英缺失10战g单纤杆维丝纱检查38结果竭评判遵二保护舞性感灾觉正来常10次检劳查中稼患者源能感荷到8次以掉上保护薯性感宰觉减姨弱10次检粥查中离患者贵只能浊感到1-讽7次保护箭性感非觉缺旧失10次检潜查中文患者伟感到0次附注柏：此迅评判如标准及为密很歇根店筛查宫量表蜂上的在标准那，建税立在诸双足荒采用10点检拌查的魔基础宴上10钥g单纤虑维丝武检查39糖尿常病周善围神视经病贴变的茫诊断Di略ag转no畅si痕s执of蜜D娃ia累be我ti眨c魔Pe风ri展ph恢er腰al特N皇eu慈ro化pa袄th监y神经前系统主检查筛查且方法振动寄觉：常孝用12蔑8H固z音叉砍进行灯检查黄。将谢振动土的12窃8H牧z音叉正末端铺置于名双足略拇趾自背面须的骨丽隆突捐处各宅测试3次，残在病邀人闭密眼的财状况纺下，肌询问葡能否阵感觉赔到音堪叉的佳振动详，3次中2次以床上回阀答错客误判蚊为振饱动觉拆缺失驱，3次中2次以不上回淘答正诞确则斜判为辩振动修觉存晨在。踝反复射：根庆据踝愧反射自情况基分为承亢进否、减膀弱及吉正常妹，反置映下仗肢深健感觉赤的功坑能情时况。12碗8H扮z音叉钉振动旅觉40首先途将音捎叉放耍在被雅检者权手部斧(或嚼肘部装、或率前额住)以修致于拒让他恳感觉篇到什墓么是岔正式这检查攀时他蕉应该拾感觉封到的检查跃部位蛾如下炼图：音叉前应垂萌直且撕持续称同等调压力宅的放收置在韵检查准部位41注意唉事项检查聪时不仍能让藏被检衰者看否到音夺叉以事及音偏叉的委放置袄位置同一彻部位从重复骄检查背二次鞭，并嫂增加滋一次家静止跑音叉捆的检键查（蒙不振命动）如果信被检习者在糊大拇绢趾上室感觉品不到配振动卷，那虏么就察应该良在其讯他就茫近部在位也敞重复倦检查礼（如茫：踝滤关节猫、胫损骨粗雷隆）42结果戴评判词一振动末觉正猴常被检饶者能塌正确图回答速3次降检查卸中至因少2样次者振动辣觉异惠常被检悟者错依误回命答3谊次检单查中蔑2次段者43结果米评判退二振动债觉正舟常当患包者不腰能感纺受到将振动放，而焦检查柜者把恶音叉申放在栏自己滴示指饼上仍鱼能感厕受到咽音叉塞振动呈小于10秒钟振动惰觉减纠退当患膛者不赞能感概受到辫振动乓，而义检查唤者把翻音叉酷放在增自己乘示指莲上仍趴能感吴受到想音叉需振动盾超过10秒钟振动认觉缺蛙失患者艰未察夕觉到替振动确的存届在44糖尿纠病周门围神拳经病株变的释诊断Di勾ag搂no丧si垮s锦of居D两ia惭be誉ti弓c瓦Pe旷ri殖ph芝er进al牺N将eu侮ro翼pa缩慧th船y神经肆系统受检查神经和电生屑理及钥形态逝学检炎查神经春电生份理检辉查－篮神经境传导施功能昂检查(N刮CV尚)适用族于经迁上述当检查悄后高换度怀梅疑DP迷N但尚交未确预诊的弦患者驾，可评赤估周拥围有旧髓鞘蛮的粗室纤维按神经那传导烘电信筹号的晕能力匹，若港神经朝髓鞘弃、朗则飞氏轿结、积轴索咽病变煌，则删检查曲结果捐异常交。通常剖检测早正中雾神经参、尺晋神经钩、腓艳总神庄经、号胫神介经及送腓肠套神经雄等。形态执学检秧查皮肤械活检家：为痛创伤千性检枯查，职多在章临床宰研究材中采常用。神经勒活检涉：为陈创伤叔性检音查，昆多在什临床辰研究爽中采蝇用。NCV45糖尿持病周件围神毒经病葡变的脊诊断Di匠ag卖no停si弦s跳of介D蚁ia庙be勉ti冰c畅Pe叔ri勤ph善er骑al态N鞭eu黄ro敏pa吵th吃y神经嫩系统财检查其他湿诊断协和评秧估方斥法QS既T定量脂感觉扶检查QS凝T检查馅仪器就具有查多种恨感觉姑测量隶模式捉，其玻中轻乒触觉贯及振厚动觉州可评格估有卸髓的锯粗神睬经纤枪维功辰能，追痛温脾觉可翠评估难薄髓途或无违髓的洲小细盘神经衫纤维龄功能VP刺T振动请觉阈则值测少定简便除、无汇创、停重复饱性好户、患故者顺绘应性惊好，养临床敬上常页以VP堵T>邮2竹5伏特丸作为忙评判头足溃刻疡风狭险的僚重要女指标46糖尿苹病周竿围神爷经病脂变的没诊断Di米ag抽no磁si翅s罩of熔D声ia解be至ti驳c逢Pe住ri余ph奏er适al领N紫eu恒ro围pa陶th病y神经蔑系统脏检查其他曲诊断圾和评传估方抗法神经温功能同评分搏：较艰详细员全面嗓，如门密歇赠根评铅分法彼包括扬一份忍由患恋者完壶成的15个问数题组里成的光症状围问卷朗和一携份简讽单的晋由医笔生完赞成的追足部票体检成量表削，多醉用于DP浑N的流勾行病主学调糕查。脊神租经根威的冠突位MR标I：疑脊为多烂发神常经根退病变究者，搜可进勤行脊嘴神经惕根的能冠位MR针I的T1加权才像薄季层（2－3m怀m）扫参描检摘查，呢有助粮于鉴冠别诊盖断与骡确诊据。47糖尿杜病周割围神靠经病嘴变的断诊断策标准Cr学it锄er考ia温f贤or月t胁he闷d裙ia介gn嘴os源isof妥D奇ia宇be计ti刮c拨Pe山ri汉ph慈er格al慨N川eu旬ro商pa庭th俘y明确腊的糖戒尿病马病史活；在诊扶断糖晒尿病咸时或起之后杯出现壁的神毙经病戒变；临床榨症状历和体忠征与DP甲N的表夕现相烘符；以下5项检齐查中渡如果除有2项或2项以仿上异龙常则肝诊断汤为DP里N：温度千觉异情常；尼龙饺丝检棵查，取足部鸣感觉矮减退懂或消后失；振动摔觉异浩常；踝反扎射消雀失；神经炸传导郑速度(N野CV莫)有2项或2项以史上减晒慢排除聋其它馒病变（如意颈腰洁椎病储变、叉脑梗撤、格退林巴菜利综骨合征袄等）48诊食断排除字性诊帝断Vi草tB12缺乏芳症甲减酒精脖中毒尿毒协症慢性详炎症室性脱射髓鞘亚性多赛发性姿神经育病变宽（CI舱DP）局部曾因素斑：肿迈瘤压卵迫、现炎症49糖尿誉病自盾主神槽经病林变的扇诊断Dia蜜gn孩os柱isof爸D懒ia块be依ti访c昌Au柜to聪no样mi辽c蛾Ne览ur均op核at陕hy糖尿蔑病性葡心脏桥自主待神经疑病变目前住尚无彩统一欧诊断泛标准检查惠项目静包括篮心率拨变异比性、Va痒ls爆al湖va试验(最长R-帖R间期宰与最锤短之气比)、握骗拳试救验(持续暑握拳3m行in测血屿压)、体吨位性说血压锦变化兼测定摘、24掠h动态卖血压卵监测仪、频却谱分忙析等务。其他胶糖尿雾病自掘主神衔经病岂变目前梨尚无腿统一弃诊断漏标准余，主要手根据拿相应蕉临床绸症状既和特毕点及密功能遭检查疼进行举临床屑诊断缸，多久为排尘他性厦诊断禾。50密歇胃根神岩经病映变筛磨查表Mi循ch苏ig远an抱n滴eu倚ro机pa撇th诊y嘱sc扮re熄en叹in希g倾in既st君ru偿me而nt51密歇倡根神继经病寒变筛马查表请回鱼答以朋下有记关你真下肢坐和足械感觉邪的几喊个问遍题:1、你的盾下肢旺或足擦部有堂麻木抖感吗扣？2、你的摔下肢寨或足冷部曾生经有扑过灼遣痛的汤感觉膀吗？3、你的喉双足坊有感励觉过顿敏的巡寿现象晓吗？4、你的篇下肢复或双军足出讲现过膝肌肉该痛性琴痉挛京的现妙象吗屑？52密歇悦根神测经病系变筛享查表诸(N退SS遇)5、蔑你的便下肢昌或双雁足出电现过烂刺痛集的感车觉吗证？6、徐当被掉褥接踏触皮协肤时叶你有烫被刺捞痛的忠感觉慈吗？7、乓当你约淋浴附时，亮能清括楚的权感知倍水温尽的变轰化？8、浊你曾揉经有轧过足化部溃匪疡吗村？9、隙你的株医生捆诊断宵过你败患有刚糖尿盖病神德经病杯变吗爱？10岭、你志大部虹分时反间会腔感到堆虚弱农无力侵吗？53密歇薪根神法经病直变筛挤查表浴(N泄SS芳)11慕、你复的症本状在违夜间疗是否负会更涌严重带？12运、你去的下乘肢在钉走路声时受妄过伤动吗？13象、你分行走鸽时能性感觉检到你搬的双配足吗赛？14脏、你长足部曾的皮便肤会娃因为暮太干折燥而正裂开柏吗？15难、你欲作过的截肢君手术庄吗？54密歇邪根神蛮经病安变筛滨查表Mi宾ch翁ig慨an愚N裙eu乏ro消pa驰th步y古Sc乘re想en笑in意g瞒In激st庭ru管me赢nt筛查职表病北人版由1背5个菠问题话组成由病谦人自覆己填托写1-亏3,搭5蜘-6子,武8-遍9,这1殊1-旺12医,难14真-1浊5题银每回崭答一卧个“掌是”增将加她1分疲，7特和1是3题晚每回开答一庄个“恐否”短将加员1分经，4炭和1膀0题熟不计座分为了找减少匙潜在枣的误勉差，涨在病均史调效查表雄上将凑不出她现得刑分信茅息55体格姓检查谅（密忙歇根质筛查蔽量表天）指标临床表现得分指标临床表现得分左足外观正常0右足外观正常0异常1异常1左足溃疡无0右足溃疡无0有1有1左侧踝反射存在0右侧踝反射存在0存在/亢进0.5存在/亢进0.5消失1消失1左拇指振动觉存在0右拇指振动觉存在0减弱0.5减弱0.5消失1消失1左足单丝检测正常减弱消失右足单丝检测正常减弱消失00.5100.5156糖尿柴病周疾围神婶经病补变的毯预防Pr捎op杯hy奖la热xi猾s请of详D强ia奖be百ti伙c蛛Pe伸ri冬ph旷er自al壶N油eu间ro屈pa既th前y控制难血糖桌，纠介正血惩脂异主常，那控制拉高血铲压。加强田足部映护理定期尽进行柱筛查衔及病仓情评拖价全部译患者顽应该习在诊偿断为刷糖尿妹病后创至少呼每年藏筛查拐一次DP去N对于冰糖尿旋病病局程较倍长，回或合恩并有役眼底够病变匹、肾动病等躺微血糠管并顶发症高的患风者，冈应该泪每隔3-口6个月稼进行跃复查57治疗的目泡标为振缓解稠症状冲及预外防神吼经病肾变的赚进展劲与恶糕化1、盐严格浪控制钟血糖2、移修复影损伤皇的神弦经3、锤病因唯治疗扩张惨血管发改善成微循晓环改善沈代谢乏紊乱抗氧齿化剂补充郊神经秘营养4、加痛性伯神经钥病的破治疗糖尿确病周金围神叛经病省变的江治疗Th址er费ap敌y乔of浅D黑ia怜be推ti哪c受Pe苏ri插ph牧er蔽al们N舞eu采ro清pa指th惜y58糖尿嫩病周炮围神度经病孩变的俱治疗Th煤er北ap矩y掉of翻D芝ia烘be丑ti虽c制Pe财ri葡ph毯er腔al矮N康eu难ro筒pa辨th风y对因移治疗作：积用极控介制高教血糖枯是防加治DP麦N最根论本和窄最重稍要的巩手段血糖搅控制神经夫修复司：如课甲钴勇胺抗氧辆化应月激：钟如α-硫辛乖酸改善瞎微循割环：揉如前阴列腺逗素E2改善念代谢危紊乱器：如交醛糖弱还原漫酶抑拢制剂其他扛：如蹄神经跟营养对症博治疗拥：主要甩是针踩对疼铺痛的市治疗治疗咽顺序恼：甲钴晃胺和α-硫辛聚酸→传统不抗惊摇厥药→新一免代抗脖惊厥陡药→度洛确西汀→三环枝类抗分抑郁修药物→阿片鉴类止后痛药英等59糖尿戴病周外围神框经病株变的引治疗Th拦er馅ap破y递of游D滥ia搜be付ti倍c痛Pe案ri震ph恳er鉴al便N忧eu学ro医pa滋th崭y控制蒙血糖2型糖胶尿病敏患者骆的视秘网膜部病变释、肾聚脏病练变以槐及可非能的猾神经抛病变什通过该降低婚血糖丢水平亿而有电所改肃善，浇微血蛾管并束发症她的总尸发生柔率降砍低2说5尺%，感轨觉神笑经功钉能减受退的赏相对防危险迟度(赢R惨R战)降低4低0稠%即使耕良好买的血基糖控江制也石并不介能完族全改谈善神冷经功峰能严格国的血框糖控校制易眉引起摩严重毙低血况糖，弓甚至分出现雪昏迷悄、癫蔽痫发曲作，还可肉能诱糟发急下性疼蝇痛性专神经删病变寻找漆最佳葬的血辟糖控抛制速塘度非亮常必咬要60糖尿刃病周半围神扯经病拒变的册治疗Th烂er耕ap色y嗓of搜D宵ia词be烘ti枣c增Pe礼ri赏ph邻er补al甜N今eu虏ro仔pa丝式th起y神经晒修复神经独损伤世通常太伴有节段类性脱救髓鞘专和轴迷突变岁性，其俊修复糕往往凝是一于个漫章长的烧过程层，如型轴突桥变性默的修萝复最造长需坡要18个月通过义增强铲神经招细胞风内核嘴酸、滴蛋白锈质以说及磷页脂的径合成裂，刺搁激轴于突再寨生、赖促进勇神经膏修复常用谅药如甲钴揭胺61糖尿倾病周材围神蓬经病界变的璃治疗Th懒er鼠ap办y违of辆D援ia逮be朽ti陪c愉Pe凉ri仁ph恼er戴al艺N管eu肯ro溉pa村th捡y抗氧霸化应僚激氧化佛应激杯是机蚕体在族高糖庸、缺扮血缺让氧等珍损伤旧因素督的作幻玉用下贱，体撑内产胜生的潜高活娇性分蓬子如伏活性亭氧过咱多或房诚清除槐减少泽导致但的组订织损泰伤。照通过眯抑制燃脂质悦过氧服化，喝增加谊神经愿营养菜血管盆的血伤流量肚，增把加神颤经Na+-K+-A盖TP酶活工性，翼保护盲血管炊内皮漠功能姜。常仗用药尤如α-硫辛犹酸(A已LA编)等。改善怠微循柴环提高稠神经游细胞基的血禁供及萝氧供泻。常花用药笔如前摇列腺私素E1厚(淡PG彻E1诸)、己孟酮可披可碱腹、山胡莨菪盛碱、事西洛才他唑除、活险血化弯瘀类惯中药例等。改善数代谢馆紊乱通过限可逆雾性抑希制醛率糖还它原酶松而发悟挥作止用。制新一孙代醛诸糖还膀原酶盾抑制怨剂(A悟RI骑)包括洒依帕浑司他蓬等。其他如神哈经营谣养，惭包括胳神经允营养趁因子首、C肽、摔肌醇检、神捎经节浆苷酯(G察S)和亚希麻酸桑等。62糖尿众病周座围神盯经病典变的逝治疗Th匠er亚ap役y芬of钞D录ia待be棕ti食c蜜Pe换ri胖ph助er挂al捏N幕eu穗ro便pa错th响y对症经治疗甲钴幼胺和α-硫辛陶酸：可以情作为薄对症隔处理火的第挨一阶迹梯用赠药。传统场抗惊辉厥药键物：缎主要杯有丙丑戊酸唱钠和著卡马桥西平新一铸代抗疼惊厥焦药：员主要吊有普恒瑞巴戚林和衔加巴伯喷丁三环馒类抗淡抑郁毅药(T涉CA研)：最高常用术阿米个替林球、丙醋米嗪蔬和5-羟色抖胺和唤去甲太肾上邮腺素忌再摄料取抑眠制剂摘（度蕉洛西臣汀，搂文法财拉辛味，西献肽普商兰）阿片劳类止宇痛药蹄：主豆要有兄羟考易酮和炕曲马访多等局部汗止痛炸治疗就：主闹要用门于疼茄痛部衰位相供对比济较局城限的岂情况硝酸件异山插梨酯耳喷雾煤剂、就三硝哲酸甘悲油酯腰贴膜福剂可秆使患址者的稀局部赢疼痛招及烧徐灼感悉得到桐减轻辣椒杰素可仅减少森疼痛馋物质臭的释诸放局部软应用5％的岔利多任卡因剩贴片铸也可稠缓解何疼痛挖症状63糖尿咸病周很围神杜经病珍变的豆治疗Th萝er薪ap达y纪of茫D进ia撒be傍ti巩c茄Pe罪ri搂ph谎er相al躲N亡eu符ro敬pa荡th怒y对症贵治疗度疮洛西仔汀是草第一膀个被FD扫A批准士用于克治疗DP芦N的药夏物。绪该栽药是室一种5-渴HT息/4去甲前肾上眨腺素崭再摄盾取抑乏制剂(S馒NR疯I)策,通过罢抑制5-止HT束4和去橡甲肾植上腺闲素再冈摄取叼来提梯高这计些神葛经递握质的浆含量恩，起坑到缓劳解疼铁痛的弯作用电；半舒衰期纠较长叼，颠大约12犹h，建堤议1日服稻用1次。普瑞递巴林示也是拌被FD惜A通过呈的用子于治择疗糖寇尿病烈周围扎神经单痛的窃药物墓；主笔要用稼于焦荣虑、DP释N、疱咏疹后煎神经省痛、改纤维原肌痛迷综合鹊征和里癫痫拆的辅不助治箭疗。梁加巴姐喷丁声是FD戴A通过绳用于狸治疗捏疱疹替后神纺经痛仗，虽农然没丸有被FD舒A通过掘用于月治疗DP孙N，但亏是在冰临床许上则既已被厦广泛氧应用界于DP责N；其示机制盖和普早瑞巴已林类孝似。64DP亮N筛查盗非常蜜重要捕，在缘瑞诊断DM时及扩以后荣至少嘱每年伪筛查奇一次常。筛查耳的常累用方优法有膜：针须刺痛辛觉、梁温度脱觉、笑音叉退振动曲觉（通使用12缝8H掌z音叉愧）、10普-g单丝劳压力较觉以绢及踝扩反射居。一旦DP痛N诊断搭成立烦，必抗须立卵即开圾始进荒行糖盟尿病拥足的迹预防挑。治疗DP吹N的第桥一步岔也是数很重竹要的蚀一步练就是剃首先岩要稳被定而袍且理持想的是控制研血糖目前DP怕N的发舞病机站制尚其未明西确，锡学术柿界只牛认同遮是多叼因素叫的结馒果，泥所以吸对因挨治疗逝是非樱常困岔难。凡是黑能改仪善病别人生场活质竟量的慌各种糕治疗愁方法境都是疼推荐系使用轿的。65夏科唤氏关弟节病18还68年法辞国医农生Ch换ar左co授t候(1应82躺5-盘18雕93扯)首次理详细贺描述逝了发治生在省脊髓紧痨患绝者中驾的一往种关胡节病霜变关节虑破坏彩严重道，但与活动未无明匙显受除限，钉且无舍明显涛疼痛壤为特科点感觉燃神经周病变刊引起库，又掘叫神丹经营钻养障停碍性它关节滑病66发生见机理自主驴神经悔功能防障碍血管翼扩张瘦、血钳供增婚加破骨仗细胞犁活跃病理混骨折预骨敲质疏酿松周围唉神经械功能排障碍失去舌保护蜻性感舍觉关节桃修复邻障碍关节养结构纹破坏速、脱罩位67危害屠性关节塌脱位病理源性骨塘折足部饼结构水破坏足畸魄形、牌溃疡致残万、截厦肢68与足保感染势相鉴运别（救红、宋肿、要热）夏科占氏关景节无溃宋疡伤壁口、膜皮肤青完整血糖帐控制嫂良好无淋珠巴结说肿大无疼餐痛血供腐好X线柜骨折道、碎刃骨、米硬化足感挂染溃疡银、伤挂口血糖辟控制茶差淋巴刃结肿盲大疼痛恩明显X线悄骨质惭吸收峰、骨呆膜炎寄、软仆组织链有气追体69夏科交氏关序节Ei健ch树en枣ho怖lt桃z分期Di照ss腰ol师ut亿io驳n松解兽离散Co洲al萍es蜻ce呜nc只e融合Co及ns室ol遇id叨at蜘io央n愈合叛重构70临床吵表现起病亦隐匿论，赶主要育表现榆关节肿胀和破收坏非疮常明先显，少有缴疼痛和关翁节活翠动受妹限局部傍红、低肿、悔热抬高蹲患肢10炊mi哀n，皮勿肤红误缓解71临床采分期急性冷期（相估当于Ei誉ch伯en票ho菠lt打z分期稿松解彼离散预期）6个月脏至1-圾2y关节研肿胀招、积辰液和岸乏力关节采运动滔如故辈，不闪伴疼廉痛或聚疼痛瓦轻微无发鸦热、拼局抓部皮到温稍暮升高外伤课骨折腥后，意关节跃部位奏红肿予加重再，经盲长期节外固护定等杰治疗罢后仍恶未骨拘性愈弓合关节沉骨一棕般仅布轻度汪损害怜，或累有半圈脱位顷，偶瞒有完交全性句脱位触诊谋时，歌可有意触及床到一茂袋碎典骨的快感觉72临床云分期慢性缘瑞期（Ei细ch罢en丸ho晚lt雁z分期逗融合勤和愈袜合重出构期)患病2y以后关节订肿胀不长年停不退灾，或千在反区复运蹄动损马伤后役时轻烘时重铃，以籍积液副肿胀狡畸形悠逐渐托演变上为兼艳带积由液的冻骨性万畸形关节耽不稳寄，常讲有异棵常运夸动，跪几乎堡都有术脱位扔和半拐脱位骨摩留擦音事和骨羡摩擦域感明生显晚期怨由于次韧带惑松弛炊，没带有支垦架帮老助很慎难行商走局部疾皮肤缘瑞的温岔觉与习痛觉炮缺失车。可裁出现宝关节佣部皮谦肤损熄伤、舍关节而内感艘染、协骨折海、出尾血等病并发牧症73Fr砍on泉t拳Fo舒otCa尚lc散an射eu烦sAn翅kl遵e7475急性愤期处撇理受累佩关节启由于孤缺乏食神经惑营养警支配,尽量愉不行笋手术妖治疗可采遇取如会下措锅施:减少不关节燃面承旅重，誓尽量捧减轻浪负重早期掠利用把支架异保护殿病变恢关节,能很预大程旱度防堡止畸怨形发迅生药物忽和其政他治呼疗加二膦爪酸盐勤可能壁阻滞橡急性晋期Ch赶ar慈co惰t关节奖病发狗展可在射严格乘无菌捎条件廉下行肾关节款液抽评吸术76晚期罚长期隐保守弯治疗么无效世可考浸虑行贸关节旨融合阻术和辟截肢蒜术因感暖觉功狼能障它碍，猪骨融挣合术弄成功轮率很围低一旦笔决定找实施负，最识好行叶加压暂融合神经矛修复寒剂在糖亡尿病裕周围子神经恰病变阔中的警应用Tr竭ea刮te屿d基wi责th奶a特r犁em俗ed供y廊of赏r障ep厌ai赏r侍ne傻rv劈燕es新i油n羞Di社ab麻et抬ic辣P告er诱ip喇he旬ra爽l岭Ne斯ur涂op蕉at斜hy20葱23碎/5说/1缠978弥可屑保®是一阻种有脆效的神经恐修复桨剂Me持th题yc客ob掉al®is厚aef句fe鸭ct钱iv切ere西me洪dy袄o朱f僻re境pa堤ir摩n犹er安ve屡s弥可付保®能高波浓度婶地转责运入酒神经啄细胞翻的细烘胞器洪，从伙而促迫进核尿酸和泛蛋白脚质以狮及磷淘脂的波合成给，修渐复损排伤的针神经容易叛高浓顶度转乘运入屯神经协细胞烦细胞嘉器增强灿神经栗细胞忙内核缺酸和劈燕蛋白凶质的明合成促进纲髓鞘欺形成北物质朗磷脂目的合痒成促进汇轴浆捉转运促进跟轴突焰再生加快蛾突触遥传递敢的早叶期恢貌复恢复绑被减户少的打神经形传递凶物质--乙酰盆胆碱理论皂依据20错23寨/5花/1努979弥可必保®是一引种有酒效的神经密修复休剂Me沟th盖yc堪ob晚al®is您a各nef率fe从ct辩iv得ere疫me闷dy状o趣f畏re缘瑞pa拾ir务n雹er县ve岂s病理贪研究孟显示滨：弥海可保案有效业改善愤神经颗损害Ooni引sh愁i收a.滥e塘t.母a挤l.罚:抄Cl方in澡ic连al被P足ha蒸rm食ac换ol叮og持y.温10战(盈