重症监护治疗学

重症监护治疗学第三军医大学新桥医院急救部史忠

概论一、重症监护医学的产生

1952年，丹麦首都哥本哈根发生了脊髓灰质炎流行，不少病人因延髓麻痹呼吸衰竭死亡，一些内科医生和麻醉医生萌发了将病人集中起来治疗的想法，同年，英国也用这种方式治疗神经源性慢性呼吸衰竭病人，其疗效大大超过了个体治疗，自此，拉开了重症加强监护(intensivecare)学的序幕。个体化治疗护理

集体性ICU

使医学组织行为及临床思维变化推动救治的临床和基础研究促进监护设备的产生与发展

重症监护病房（intensivecareunite,ICU)在全院总床位的比例，是衡量医院重症监测水平的标志之一。二、重症监护治疗的基本概念

对因创伤或疾病等原因导致基本生命体征处于不稳定或危险状态，并且可能合并一个或多个器官功能衰竭的患者，采用多种监测手段进行连续性观察，实时综合分析判断，给予及时有效的生命支持或治疗措施。监护：有创、无创治疗：一般措施、特殊措施三、重症监护室的基本设置必备设备：中心供氧、压缩空气、中心吸引装置微量泵、注射泵、呼吸机、湿化器多功能监护仪、除颤仪、心肺复苏装置特殊设备：体外起搏器、血液净化仪、血气分析仪超声检查仪等

四、重症监护病房的收住原则1、急、慢性疾病需要器官或系统支持的患者；2、生命体征不稳定或处于危险状态的患者；3、早期转入，抓住逆转病情的机会；4、决定是否入住ICU，取决于对其疾病是否会有益，即伦理思维应立足于提高有生存质量的生存率上5、年龄本身不是入住ICU的障碍，但年龄增长使生理储备减少，且合并其他严重疾病的机率增加；6、尊重患者意愿，如患者不愿接受重症监护，决不强求7、疾病严重程度评分系统，仅可用来评估住院患者群的死亡率，不能用于评判患者是否受益于重症监护治疗。评估是否适合入住ICU应考虑的因素诊断疾病的严重程度年龄合并症生理储备状况预后可否获得适当治疗对治疗时间的反应近期是否发生过心跳呼吸停止生命质量的期望值患者的愿望

常用床旁监测技术一、心电监测(一）测量原理组成：信号检测+信号处理+终端显示种类：体表：体表电极心房：食道、心腔内、血管内心外膜、心内膜原理：将心电电极收集到的心脏兴奋过程中产生的生物电变化，通过导联线把信号送到主机进行放大、处理，最终以图形形式在显示器表现。（二）使用范围和意义范围：生命体征不稳定的危重病人围术期手术病人的常规监护目的：动态监测心脏频率和节律变化意义：早期发现和诊断——心律失常、传导异常、心肌缺血心肌梗塞、起搏功能、药物毒性电解质紊乱等（三）导联选择与电极安放选择P波清晰的Ⅱ导联氯化银或镀铜银类按扣型电极放置原则：方便、干扰小、信号可靠重视皮肤的准备和处理酒精、导电膏、砂轮（四）帮心电呀波形隶的识胳别分雹析1、注意光不同愁导联厨正常类心电脉波形洲与顺牺序2、注意禁伪差沉波形愿识别直线—电极波脱落般、导邻联线葱松动塔、插进口松畸形套波状彼基线—病人宾活动泼、肌恭颤、稼电极另接触棉不良确、其稻他电文波干遵扰3、心率悟与实峡际不宣符选择溉导联P波或T波较捡高、施起搏妄器脉悦冲过婶高、柜电极罢位置租不当细、呼盼吸幅习度过菌大4、监护石仪分谊析心售律失堵常有玩局限觉性二、潮无创辜血压艰监测（一）预测量凯方法艘与原瘦理方法栽：压力州震荡计法、柯氏音法、资指套仰法、脉搏券传导葱法原理指：将压赴力传蚂感器孙置入坊袖带饥，监剑测袖华带的普压力贪以及环由于盘脉搏娇在袖蜓带的稼压力把下形颜成的组振动段信号蛙，在属袖带贝充气堂和放谨气过命程中疮，放恭大器狱和微逗机以锅一定书速率衰交替隙记录招压力前值和勇脉搏巡寿振动绕幅度葡，并逗不断更计算街，振犯幅上搂升最百大变充化率磨对应泛的压份力指虹数为泛收缩暂压，规下降两最大繁变化浩率对洋应的处压力预指数凉为舒栗张压模，平具均压提为（2×舒张有压+收缩勺压）/3（二）哑影响达数据搞准确天性的曲因素袖带松尺寸：太大宗：血素压偏杠低；太小朝或残纷留空厕气：在血压固偏高合适湖：臂女周长40元%或上躁臂2/皮3袖带独位置：是否输放在密动脉禁并与锈心脏废平齐进出冒气口沈对准拣上臂药内侧应直窃接绑旁在上茄臂测量效状态：休克螺、低受血压申、低宾温、岔心律侦失常叔、手臂奥移动留、抖粥动测量豆频率瓣：不可限连续前测量秧，须芳间隔竭至少1分钟宫以上测定育制式怪：成人扒、儿鸭童、挡婴儿（三）舰临床席意义反映蒜心脏跌后负包荷、营心肌刷氧耗察和作画功、喜周围锈组织完器官奖灌注罢的有多效指疤标数据占存在唉误差喉，不炉能完桃全相杯信和扣依赖厅，应哥结合恋临床删或重柴复测辅定对循插环功共能不括稳定盏的病穿人应泥行直别接的涂有创班动脉昏压监稀测三、惧脉搏-血氧笋饱和宾度（一）符基本婚原理1、分光扩光度妹测定利用泻光电泛比色喜原理邻，根址据氧捷合和卡还原毕血红挺蛋白靠对不僵同波笔长（哈红外已光、王红光狡）吸守收差现异，促测定占其吸准收量形比值甩，确鼠定氧治合程陆度。盏（两喊个发贤光二宪极管柿和一怕个光辞电二问极管条）2、容积愚记录衬测定利用爬心动长周期沟手指距血容屿量的竖变化沸，根惹据动行脉搏允动光螺吸收昆量的赵大小酱，转羞为电顽信号析并经番放大圾处理牙后将辅光强顶度换慢算成容氧饱塘和度咐百分恳比值产。（二截）临选床测熔量方炸法探头款的放拦置部伸位手指止或足廊趾、匠耳、温鼻、寻舌、奥面颊婴儿逐：手芝掌、刘足部打、阴毯茎、烈踝部窃、小钱腿固定妙牢靠保证节良好艺的脉晓搏波况形长时倡间使扒用，许注意昌检查永有无婶组织伞损伤（三堆）SpO2临床歪意义1、监测阳组织壤氧合愚能力目的攀：及恰时发锄现低亩氧血鸡症，怒在导衔致不可无逆变芬化前抹及时妥处理应用番：呼克吸功嚼能评胁价了解晋无通黎气支什持期看氧合谷程度监测寸不同伤状态厌下通撕气情啊况指导武合理躬氧疗Sa没O2与Pa复O2对照砍表Sa仪O2Pa烧O299熔15颈998手11恒097扩9296渠8195卷7494吼6993缘瑞66Sa停O2Pa渐O292印6391著6090答5780张4470伸3760冷3150胁272、监凝测循靠环功射能确定哨体位魔和操输作对族循环粱功能拌的影失响测量淋收缩制压测量剖血管杏容量了解冷外周罢组织芳灌注3、定杨位血雪管4、与厌混合健静脉旁血氧充饱和遮度测副定联用，会评估勾机体隆氧利塑用（四才）信杜息的诞正确厅判断1、影千响因独素肤色趋、血此红蛋掉白、皱注射据染料弱、血劈燕管收思缩和需静脉刃充血由、探踏头位碑置2、局幼限性不能仪完全戚替代疯血气眯分析对低辉血压与、低翼脉压宵和血充管收眯缩影食响敏察感指甲搬油、加周围食光线炒干扰帜测定对电元干扰亚敏感发现垄缺氧赔迟滞5~甩10秒四、剧呼吸普监测（一）妨测定府原理1、采裁用压溜敏元鱼件利用杆呼吸腹过程质中的格胸廓盲起伏华现象挠感知散胸部抵阻抗际变化嘉获得悦呼吸筛次数2、采筹用热伯敏元浓件检测疯呼气营与吸童气之割间的渠温差旦得到绳呼吸岭信号贯，将程信号穗送入衔电路公处理咳，显祸示呼姥吸次派数（二）焦信息杜判定通过盗两个允心电陡电极胜测量惹胸廓商阻抗蚀，受短电极患位置升和性北能影漆响只能派测试圾胸廓渠活动记，不龙能测敌试气荷流，舒当呼析吸道葱阻塞乔时，赠不会量发生砍呼吸迹报警测量酒呼吸化的某宿电极贼脱落龙，但死不影纤响心根电监浑测时眼，呼叉吸频巨率显雷示为盘零呼吸担识别钩灵敏塘度高境时，模可出布现HR与RR相等抽搐惕时，拣呼吸界信号过超载北，呼仗吸波查形丧锻失，滚不显唱示呼击吸频粗率五、歉温度盼监测（一）面测定炎原理以温男度热列敏元驻件做帜成传睬感器垒，检鸦测电膏路的完输入砌端采于用电非平衡萄桥，都随体凝温不愁同变款化，颗电平过衡桥罗失去斩平衡漏，其滤输出勇端有钥电压减输出愁，根王据输握出电忙压的裳高低廉，换灯算出季温度普指数（二）哭测温悉部位项和意阀义理想愿测温逼部位体温剖不易再散失证、测瞎量精氧确、肺可靠尺、无忧痛、种方便粒、不千限制五活动方法食道盈下1/动3、气帆管内景：中铃心温捆度直肠10厘米奴：腹歼腔脏追器鼻咽船深部迫、鼓吐膜：唱脑温腋温蚀：体魂表凳肢端猎：外鄙周循部环六、狭有创箱血压夕监测（一）视测量借原理客和方蜘法原理：以压帜力换娘能器无为主垒体的各测压衫装置收，选将血膛管内手压力拥通过验导管论传导攻到体遵外的门传感宝器上党变换璃成电尚信号紫，经悉放大眠处理叫后转爹换为缩慧血压术波形挠和数桐值显绸示方法：外周予动脉董穿刺汗：桡物动脉轮、足御背连接咱延长巡寿管和次压力孙换能姨器调零制、测谎压（二）筐适应勿症和言临床革意义1、适醋应症泽：严重胶创伤航和多诱器官缩慧功能做衰竭各类身休克幕、严座重高卧血压对、危趁重无法胃用无结创血宾压监纯测的麦病人需反怒复抽睬动脉过血做棋血气掌分析2、意偷义：提供育连续菠、瞬斑时直锣接动揭脉压利于培采集低血液声标本通过雾压力熔波形规初步绑判断河心功霉能及懂心律情况（三）塌并发亚症血栓20馒%~抚50瞎%，手饱部缺危血坏愿死率倦＜1%栓塞置管腐远端唱，内现膜损信伤渗血充、出顷血、丧血肿穿刺厚损伤诞、局部杂或全顽身感疾染消毒傻不严逢、留骂管过僚长血管险周围烧神经粱损伤位置纵不准默，反章复穿理刺七、境中心渗静脉呈压监寨测（一）解测量清原理存和方组法原理肿：通过萝深静乡丰脉导小管测议定位狱于胸赔腔内厚的上益、下鞭腔静有脉或桃右心古房压灭力。直尺岭测量啊、压僻力传寇感器弱测量深静奸脉选困择右颈非内静阵脉最筛常用废，左讲次之锁骨挣下静策脉股静明脉（二）沃临床黄意义1、意燃义评估喉血容许量、番右心罗前负削荷、榆右心进功能薪的重家要指缓标2、适肃应症有血氏容量窑严重跌不足答病人沙的监兰测指导禽大量弱输血懂、输答液心功掌能不践全或芹血液盒动力补学变惑化较葬大（三）光注意味事项穿刺吨损伤动脉传、胸供膜空气衰栓塞头低提位感染长时葵间留纸管、夏消毒养不严护理弹不当测定构位置斧心脏费水平重要役脏器巧监护贩治疗一、贡呼吸剑支持大多拍数需谅要重所症监税护治境疗的洞病人域存在借低氧助血症慨和(或)呼吸渔衰竭闸，因揉而需爆要某山种类汪型的给呼吸畅支持页。1、氧态气疗耕法低氧尼血症添是氧青气疗飘法的口指征治疗给初期励应吸策入高案浓度趴氧，盆然后包根据挡脉搏阁血氧摸饱和垄度和混动脉五血气烛分析产进行裹调整方法在：鼻值导管蜘吸氧——易耐方受面罩驰法给毫氧——继0.扑6可调超氧面筹罩——烈0.着24～0.批602、无都创呼寨吸支摊持无创今通气特：指陵不需遮气管呈插管表的通昨气支肯持，腥是尚童无严逝重低手氧血迈症但腹仍需器一定筋通气奖支持搁患者椅的首鄙选；当病蜂人吸誓入高吴流量能氧(1更5Ｌ/m禽in估)时，姑仍存暖在低秘氧血背症，骄则是拼应用持续慰气道牌正压没通气竟（CP拢AP）的赠指征腐；CP廉AP可使续通气宫不良潜的肺火泡复示张，研改善傻氧合川，最恐适于鹊急需脏肺泡砖复张至的患闪者，辅如急象性肺星水肿榴和手扶术后煎肺不枕张病奶人；无创邮呼吸号支持弟避免无了气守管插窝管，浪故降节低了仰发生摩院内蹄获得廊性肺耐炎的励危险慰性；对慢阀性阻稀塞性拐肺病院急性室加重碧期患畏者，难用经诊鼻或透口鼻宽面罩笋实施们无创辰通气醋可避画免插娃管；对一可些慢舰性通俱气衰牌竭患挤者,则需显要长述期无蛾创通栗气支驳持；无创洞通气红也可旧用于按有创挨通气搏撤机酸后的抬过渡塞性治肉疗。3、有触创机阿械通不气支婚持对呼细衰患破者，重应用盆无创膨通气坚疗效萝不理矮想时宣可采潜用气唤管插笑管行壁机械怀通气复；决定秤是否劣插管投，患认者症巧状和知体征村远较质动脉敌血气焰分析谨或呼扩气峰暗流速汤和肺掀活量朋监测汇值重讯要；在以味下情努况需齿行紧壮急气交管插壳管机滋械通循气：氧疗叼前提尘下，摇仍有缩慧低氧呆血症(ＰaＯ2<图8k腹pa或ＳaＯ2<扒90军%)；存在交高碳宅酸血汽症（80嫩mm猛Hg）以烈致意半识不恨清；由于看神经证肌肉矮疾患对导致孩肺活疗量下种降。二、继循环烟支持循环佣支持则不仅谱用于录低血熊压或楼休克坛的患复者，越且用探于防享止器摔官衰侮竭患袍者的捞并发毁症；休克既是由翼于组私织灌岛注不麻足或薯灌注扁分布小不当愤导致溉普遍艘的细盗胞缺炉氧而佛引起台的急驶性循缴环衰筝竭，外是一水种威镇胁生颤命的剥医学仁急症石。如果手组织亏灌注贿异常联持续广存在最，生往命器乌官功最能将预受损旷害。挤随后耀的再谜灌注每将加父剧器说官的威机能纸失调晴，严弓重病越例可拌导致体多器耳官功课能衰予竭。对休至克患卵者早岭期认顺识并勺立即际给予访有效扑的循鲜环支附持非工常必妻要，恋这种俩支持闸通常宪最好世在重贩症监卧护病跪房进丈行。1、心升血管睁监测血压薯：有渴创血武压针无创教血压中心谁静脉古压肺动划脉毛雨细血知管楔务压无创刚心肌赚功能暗监测秆：超柳声多贫谱勒组织钥灌注仇的评星价临床泄：皮费肤颜窑色湿恢度、盼毛细技血管皮充盈中心脚外周醋湿度融剃度尿量别、胃圆张力胳测定畅、代购酸伴挺血乳陷酸增叼高2、循滴环功崖能不遍全的尺治疗雀原则纠正蚂基础波病因岛，恢云复有编效组慕织血湿流灌垫注前负辱荷：娇补充胁血容龄量心肌刊收缩繁力：活正性闯肌力顾药物后负箭荷：再血管贩活性京药物剩（血在管收痰缩或胜舒张伏）配合肃呼吸忍支持纠正四低氧嚷、高州碳酸个血症连、代而酸、凤贫血习、低航蛋白绣血症特殊巷手段夸：起猛搏器筛、球泼囊反型搏、科心室搭辅助三、笼神经嫩系统值支持在重环症监静护治糊疗中妙需要繁治疗袜多种辱神经康系统磁疾病磨，从怒维持耳气道与的开什放到对控制材癫痫虏和颅唐内压匀均属感收入惠重症回监护厘治疗拳病房量的指卡征范瓶围；对神烟经系胶统疾哗病患边者的棍监护拢治疗偷需要长有关馒专科往医生术和重裕症监帆护治奴疗医习生的延合作像；尽管楼需要夜治疗钉的神匪经系道统疾它病多间种多男样，旋但可勉遵从溉一些养标准倚的治授疗原四则。1、重补症监谋护治拘疗的省目的通过高保证叶正常盏的动浆脉血影氧含笨量及集维持叨脑灌纺注压核在70旅mm袄Hg以上减，避抓免产受生继浸发性违脑损证害，舞并使道大脑书获得狭最佳裙的氧妻合。2、基沈本原像则保证环气道台通畅矛：常痛用气颂管内伴插管备或气围管切妥开必要围时用虫机械枯通气终维持顽正常讯的气吨体交耻换，巨使动朝脉血线氧分馒压保励持在12誓kＰa以上疲，Ｃ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