凝血功能异常患者行区域麻醉的风险评估

凝血功能异常患者行区域麻醉的风险评估第一页，共四十七页，编辑于2023年，星期五我们可能遇到的临床情况case1

DSA：93岁男性患者，POCD病史，肺功能显著减退，拟行胸主动脉瘤腔内隔绝术

麻醉方式选择？全麻or椎管内麻醉？If：已实施椎管内麻醉。

术中股动脉切开后，血管外科

医师要求静注普通肝素50mg第二页，共四十七页，编辑于2023年，星期五我们可能遇到的临床情况case2

血管外科会诊，88岁男性患者，下肢动脉栓塞，病房已给予预防剂量低分子肝素，拟行下肢切开取栓术。既往哮喘病史，肺功能显著减退。是否可行椎管内麻醉？术前低分子肝素的使用时机？

（如8：00am给药，几点可手术？）第三页，共四十七页，编辑于2023年，星期五我们可能遇到的临床情况case3

临产妇，特发性血小板减少性紫癜，拟行剖宫产术，血小板计数60×109/L，其余凝血检查正常是否可行椎管内麻醉？第四页，共四十七页，编辑于2023年，星期五椎管内血肿的发生率

椎管内麻醉后因椎管内出血及血肿导致的神经功能障碍的发病率，目前仍未知Vandermeule等回顾了1906～1994年的文献，共有61例椎管内麻醉后发生血肿的报道，其中87%的患者存在止血功能障碍、创伤或穿刺困难75%的患者为硬膜外麻醉，其中88%置入硬膜外导管，后者中50%血肿发生于拔除硬膜外导管时

38%的患者神经功能部分或完全恢复，且神经症状出现8h后接受椎板切除术的患者呈现可恢复趋势VandermeulenEP,VanAkenH,VermylenJ.Anticoagulantsandspinal-epiduralanesthesia.AnesthAnalg1994;79:1165-77.第五页，共四十七页，编辑于2023年，星期五椎管内血肿的发生率2009年，英国第三届国家审查计划（NAP3）调查显示：椎管内阻滞后发生椎管内血肿

0.85/100

000

［95%CI(0/100

000～1.8/100000)]CookTM,CounsellD,WildsmithJAW.onbehalfoftheRoyalCollegeofAnaesthetistsThirdNationalAuditProject.Majorcomplicationsofcentralneuraxialblock:reportontheThirdNationalAuditProjectoftheRoyalCollegeofAnaesthetists.BritishJournalofAnaesthesia2009;102:179–90.第六页，共四十七页，编辑于2023年，星期五椎管内血肿的发生率Moen等人调查了瑞典1990～1999近200万例接受椎管内麻醉的患者，发现33例发生了椎管内血肿

不同患者群体发生椎管内血肿的几率：产妇硬膜外分娩镇痛1/200

000老年女性硬膜外阻滞下行关节置换术1/3

600

脊麻总体发生率1/480

000脊麻下行髋部骨折手术1/200

000MoenV,DahlgrenN,IrestedtL.SevereneurologicalcomplicationsaftercentralneuraxialblockadesinSweden1990-1999.Anesthesiology2004;101:950-9.第七页，共四十七页，编辑于2023年，星期五值得注意的几点

椎管内麻醉后发生椎管内血肿等严重并发症的几率极低

前瞻性的随机研究难度极大，同时缺乏可靠的实验模型

凝血功能异常的患者行区域麻醉后发生出血并发症的风险增加，但增加程度可能并不大，仍属于低概率事件。因此很难准确评估与凝血功能异常相关的并发症发生率第八页，共四十七页，编辑于2023年，星期五关于使用抗凝药物或预防血栓形成药物患者行区域麻醉的指南2009年，美国区域麻醉与疼痛学会（ASRA）Regionalanesthesiainthepatientreceivingantithromboticorthrombolytictherapy.RegionalAnesthesiaandPainMedicine2010;35:64–101.2010年，欧洲区域麻醉和疼痛治疗学会（ESRA）Regionalanaesthesiaandantithromboticagents:recommendationsoftheEuropeanSocietyofAnaesthesiology.EurJAnaesthesiol.2010;27:999-1015.2013年9月，大不列颠和爱尔兰麻醉医师学会（AAGB）、产科麻醉医师学会（OAA）和英国区域麻醉学会（RAUK）联合发布

Regionalanaesthesiaandpatientswithabnormalitiesofcoagulation.Anaesthesia2013,68,966–972

第九页，共四十七页，编辑于2023年，星期五关于使用抗凝药物或预防血栓形成药物患者行区域麻醉的指南2013年9月，AAGB、OAA和RAUK联合发布指南的特点依赖专家意见、病例报告、队列研究、药物性质、药物达峰浓度时间及半衰期等同时关注了椎管内麻醉和非椎管内麻醉同时关注了其他原因出现凝血功能异常的患者简明扼要（6页，4个表格）针对临床医师，实用性高

第十页，共四十七页，编辑于2023年，星期五指南核心为4张表格

Table1不同抗凝及抗血小板药物对椎管内阻滞的影响Table2凝血功能异常患者接受椎管内麻醉及外周神经阻滞的相对风险Table3凝血功能异常的产科患者行椎管内麻醉的相对风险Table4特殊情况下凝血功能异常患者行区域麻醉的风险第十一页，共四十七页，编辑于2023年，星期五不同抗凝及抗血小板药物对椎管内阻滞的影响2013AAGB、OAA和RAUK联合发布指南1第十二页，共四十七页，编辑于2023年，星期五第十三页，共四十七页，编辑于2023年，星期五表1-1肝素对椎管内麻醉的影响★肝素达峰时间消除半衰期阻滞前停药时间蛛网膜下腔或硬膜外导管在位期间给药阻滞后或拔管后给药时间UFHsc

预防<

30min1h～2h4h或APTTR正常谨慎1hUFHiv治疗<

5min1h～2h4h或APTTR正常谨慎4hLMWHsc预防3h～4h3h～7h12h谨慎4hLMWHsc治疗3h～4h3h～7h24h不建议4h第十四页，共四十七页，编辑于2023年，星期五表1-2肝素替代药物对椎管内麻醉的影响肝素替代药物达峰时间消除半衰期阻滞前停药时间蛛网膜下腔或硬膜外导管在位期间给药阻滞后或拔管后给药时间达那肝素预防4h～5h24h避免不建议6h达那肝素

治疗4h～5h24h避免不建议6h比伐芦定5min25min10h或APTTR正常不建议6h阿加曲班<

30

min30min～35min4h或APTTR正常不建议6h磺达肝素预防1h～2h17h～20h36h～42h不建议6h～12h磺达肝素治疗1h～2h17h～20h避免不建议12h第十五页，共四十七页，编辑于2023年，星期五表1-3

抗血小板药物对椎管内麻醉的影响抗血小板药物达峰时间消除半衰期阻滞前停药时间蛛网膜下腔或硬膜外导管在位期间给药阻滞后或拔管后给药时间NSAIDs1h～12h1h～12h不需预防措施不需预防措施不需预防措施阿司匹林12h～24h不相关，效果不可逆不需预防措施不需预防措施不需预防措施氯吡格雷12h～24h7d不建议6h普拉格雷15min～30min7d不建议6h替格雷洛2h8h～12h5d不建议6h替罗非班<5min4h～8h8h不建议6h依替巴肽<5min4h～8h8h不建议6h阿昔单抗<5min24h～48h48h不建议6h双嘧达莫75min10h不需预防措施不需预防措施6h第十六页，共四十七页，编辑于2023年，星期五表1-4

口服抗凝药物对椎管内麻醉的影响口服抗凝药物达峰时间消除半衰期阻滞前停药时间蛛网膜下腔或硬膜外导管在位期间给药阻滞后或拔管后给药时间华法林3d～5d4d～5dINR≤1.4不建议拔管后利伐沙班预防3h7h～9h18h不建议6h利伐沙班治疗3h7h～11h48h不建议6h达比加群预防或治疗(CrCl)>80mL/min0.5h～2h12h～17h48h不建议6h50～80mL/min0.5h～2h15h72h不建议6h30～50mL/min0.5h～2h18h96h不建议6h阿哌沙班预防3h～4h12h24h～48h不建议6h第十七页，共四十七页，编辑于2023年，星期五表1-5

血栓溶解药物对椎管内麻醉的影响血栓溶解药物达峰时间消除半衰期阻滞前停药时间蛛网膜下腔或硬膜外导管在位期间给药阻滞后或拔管后给药时间阿替普酶<5min4min～24min10d不建议10d阿尼普酶瑞替普酶链激酶第十八页，共四十七页，编辑于2023年，星期五表1小结

调整凝血功能药物对椎管内麻醉的影响★★★药物阻滞前停药时间蛛网膜下腔或硬膜外导管在位期间给药阻滞后或拔管后给药时间UFHsc

预防4h或APTTR正常谨慎1hUFHiv治疗4h或APTTR正常谨慎4hLMWHsc预防12h谨慎4hLMWHsc治疗24h不建议4h阿司匹林不需预防措施不需预防措施不需预防措施氯吡格雷7d不建议6h华法林INR≤1.4不建议拔管后链激酶10d不建议10d第十九页，共四十七页，编辑于2023年，星期五

2凝血功能异常患者接受椎管内麻醉及外周神经阻滞的相对风险

2013AAGB、OAA和RAUK联合发布指南第二十页，共四十七页，编辑于2023年，星期五表2

凝血功能异常患者椎管内和外周神经阻滞的风险第二十一页，共四十七页，编辑于2023年，星期五表2

凝血功能异常患者椎管内和外周神经阻滞的风险风险阻滞类型例如较高风险硬膜外阻滞（置管）硬膜外阻滞（单次）蛛网膜下腔阻滞椎旁神经阻滞椎旁、腰丛、颈深丛深部神经阻滞锁骨下臂丛、锁骨上臂丛、坐骨神经浅表血管周围神经阻滞斜角肌臂丛、腋路臂丛、股神经、肋间神经髂筋膜神经阻滞髂腹股沟、腹横肌平面浅表神经阻滞颈浅丛、指神经正常风险局部浸润麻醉第二十二页，共四十七页，编辑于2023年，星期五表2

凝血功能异常患者椎管内和外周神经阻滞的风险

目前报道（已发表）的与外周神经阻滞相关的严重出血并发症共26例；其中一半患者使用抗凝药物，另一半为凝血功能正常患者

患者受到伤害的原因：

行椎旁阻滞时导管意外插入椎管导致脊髓血肿

失血

其它组织的压迫，如气道梗阻、大血管闭塞或组织缺血第二十三页，共四十七页，编辑于2023年，星期五表2

凝血功能异常患者椎管内和外周神经阻滞的风险1例死亡病例：患者使用氯吡格雷，接受腰丛神经阻滞，随后发生出血26例患者中大多数为行深部神经阻滞或浅表血管周围神经阻滞

该表格根据这些数据和其它关于椎管内麻醉的数据，将不同操作的相对风险从高到低排序第二十四页，共四十七页，编辑于2023年，星期五表2

凝血功能异常患者椎管内和外周神经阻滞的风险

置管技术比单次阻滞风险高

同时应注意拔管时的风险

有经验的临床医师使用超声引导区域阻滞，可降低血管穿刺风险

因此对于凝血功能异常的患者实施某些操作（如锁骨上臂丛神经阻滞）时，使用超声引导可能更为安全第二十五页，共四十七页，编辑于2023年，星期五

3凝血功能异常的产科患者行椎管内麻醉的相对风险2013AAGB、OAA和RAUK联合发布指南第二十六页，共四十七页，编辑于2023年，星期五危险因素正常风险风险增加高风险极高风险LMWH预防剂量>12h6h～12h<

6h<

6hLMWH治疗剂量>24h12h～24h6h～12hUFH输注剂量停药>4h，且APTTR≤1.4APTTR超过正常范围UFH静注预防剂量最后给药>4h最后给药<4hNASID+阿司匹林未给予LMWH给予LMWH12h～24h给予LMWH<12h华法林INR

≤1.4INR1.4～1.7INR

1.7～2.0INR>2.0第二十七页，共四十七页，编辑于2023年，星期五危险因素正常风险风险增加高风险极高风险先兆子痫阻滞6h内PLT>100×109/LPLT

75～100×109/L（稳定）且凝血功能检查正常PLT

75～100×109/L（下降）且凝血功能检查正常PLT<75×109/L，或凝血功能检查指数≥1.5，或出现HELLP综合征特发性血小板减少阻滞24h内PLT>75×109/LPLT50～75×109/LPLT25～50×109/LPLT<20×109/L宫内死胎阻滞6h内FBC及凝血功能检查正常无临床情况（但无数据可循证）胎盘剥离或明显脓毒症胆汁淤积24h内INR≤

1.4无临床情况（但无数据可循证）全身麻醉禁食，未进入产程，给予抗酸剂饱胃，或已进入产程第二十八页，共四十七页，编辑于2023年，星期五表3

凝血功能异常产科患者行椎管内麻醉的相对风险风险主要为并发脊髓压迫和永久神经损伤的椎管内血肿

对于经阴道分娩可以不给予分娩镇痛

对于剖宫产患者，需选择全身麻醉或椎管内麻醉，此时应权衡两种麻醉的风险（尤其饱胃产妇）

全身麻醉的风险包括：困难气道相关的低氧血症、误吸及血栓栓塞并发症第二十九页，共四十七页，编辑于2023年，星期五表3

凝血功能异常产科患者行椎管内麻醉的相对风险

对于肥胖症或高血压患者，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南建议同时使用小剂量阿司匹林（75mg/d）和低分子肝素，对于此类患者，如果

停用低分子肝素超过12hPLT>75×109/L

凝血功能正常则椎管内麻醉仅归类为“风险增加”第三十页，共四十七页，编辑于2023年，星期五表3

凝血功能异常产科患者行椎管内麻醉的相对风险血小板减少产妇实施椎管内麻醉的安全性讨论是基于专家意见，而无临床试验，因此无法确定血肿危险增加时的血小板下限值

对于一般健康女性，PLT>100×109/L时无并发症增加风险

无其它危险因素且PLT无进行性下降时，一般认为PLT>75×109/L是实施区域阻滞的合适水平第三十一页，共四十七页，编辑于2023年，星期五表3

凝血功能异常产科患者行椎管内麻醉的相对风险

对于先兆子痫，PLT减少常伴有其它凝血功能异常因此一旦PLT<100×109/L时应进行凝血功能检查如凝血功能检查结果正常，PLT>75×109/L者可考虑实施区域阻滞第三十二页，共四十七页，编辑于2023年，星期五表3

凝血功能异常产科患者行椎管内麻醉的相对风险

特发性血小板减少性紫癜和妊娠期血小板减少的患者PLT减少，但其功能一般正常，因此专家意见为如果PLT>50×109/L且保持稳定，经验丰富的麻醉医师可行椎管内麻醉，但应进行风险-收益评估PLT>40×109/L且稳定，同时无其它凝血功能异常者，可考虑实施脊麻第三十三页，共四十七页，编辑于2023年，星期五表3

凝血功能异常产科患者行椎管内麻醉的相对风险

发生宫内死胎后，凝血病和脓毒症危险增加，尤其是胎儿死亡后的第二周，因此在任何区域麻醉前均应检查凝血状态；其凝血病起病方式多变，但进展迅速

胆汁淤积的产妇，因VitK吸收减少可导致凝血病，因此在区域麻醉前应检查凝血状态；凝血病进展较缓慢第三十四页，共四十七页，编辑于2023年，星期五

4特殊情况下凝血功能异常患者行区域麻醉的风险2013AAGB、OAA和RAUK联合发布指南第三十五页，共四十七页，编辑于2023年，星期五第三十六页，共四十七页，编辑于2023年，星期五表4

特殊情况下凝血功能异常患者行区域阻滞的风险

创伤

创伤性凝血病由组织创伤、休克、血液稀释、低温、酸血症和炎症引起

发生严重创伤后，建议在行任一种区域麻醉前均应评估潜在的凝血病第三十七页，共四十七页，编辑于2023年，星期五表4

特殊情况下凝血功能异常患者行区域阻滞的风险

脓毒症

严重脓毒症与促凝血状态相关，指南支持采用药物预防深静脉血栓形成，此时如需行区域麻醉，参照表1

感染性休克可能与消耗性凝血病相关

硬膜外脓肿和脑膜炎风险增加，因此严重全身脓毒症仍为椎管内麻醉的相对禁忌第三十八页，共四十七页，编辑于2023年，星期五表4

特殊情况下凝血功能异常患者行区域阻滞的风险

尿毒症

可发生继发于血小板减少的凝血病

在行区域阻滞前，应对所有患者行血小板计数和功能评估

透析治疗后，需考虑抗凝药物残留和肝素化逆转（如有指征）

对椎管内麻醉后可能行透析并使用肝素者，应考虑拔管的安全性第三十九页，共四十七页，编辑于2023年，星期五表4

特殊情况下凝血功能异常患者行区域阻滞的风险

肝功能衰竭

除凝血因子Ⅷ外的所有凝血因子均在肝脏合成

肝功能衰竭与止血异常相关，需评估其程度

由于脾功能亢进，可能出现血小板减少和功能异常

肝功能衰竭患者也属于全身麻醉高危患者

如果考虑行区域阻滞，必须评估凝血病，并及时治疗第四十页，共四十七页，编辑于2023年，星期五表4

特殊情况下凝血功能异常患者行区域阻滞的风险

大量输血

大量输血与止血异常相关，其病理生理学变化的主要原因为凝血因子的稀释和消耗

在评估凝血病程度时，应意识到大量输血导致的凝血病是一个动态的过程

应在出血已控制且心血管稳定时评估

接受血小板输注的患者，最好能进行血小板功能检查第四十一页，共四十七页，编辑于