脊柱骨折和脊髓损伤

脊柱骨折和脊髓损伤徐医附院急救中心张磊伤情严重复杂,多发伤、复合伤较多,并发症多,合并脊髓伤时预后差,甚至造成终生残废或危及生命。脊柱的骨折和脱位较常见,平常时期,其发病率占全身骨折的4.8％～6.63％。在异常情况下,如战争、地震时,其发病率更高,可达10.2％～14.8％。

颈椎胸腰椎脊椎解剖

脊柱由33个椎骨、23个椎间盘联结而成。颈椎7个、胸椎12个、腰椎5个、5个骶椎融合为骶骨、4个尾椎形成尾骨。

每个椎骨分椎体和附件两部分。椎体前方有前纵韧带,后方有后纵韧带。附件包括两侧的椎弓根、椎板、横突、上下关节突及后方的棘突,棘突之间有棘间韧带和棘上韧带。椎板之间有黄韧带。各个椎骨的椎孔相连而形成椎管,自枕骨大孔通向末节骶椎。脊髓在椎管内通过,并从每一节段发出一对脊神经通过相应的椎间孔。至成人脊髓下则平对第一腰椎下缘。第二腰椎平面以下是马尾神经。所以脊髓节段平面与椎骨平面在颈节是椎骨数加1,中胸节为椎骨数加2,下胸节为椎骨数加3,整个腰髓位于胸椎10～12之间,骶髓位于胸椎12和腰1之间,故当胸椎10～12骨折时是损伤腰髓,腰2以下骨折时则损伤马尾神经。

Denis提出三柱理论.将人脊柱解剖学上分三柱:

前柱──包括前纵韧带,椎体和椎间盘的前2/3

中柱──包括椎体和椎间盘的后1/3,后纵韧带后柱──包括椎根,椎板,小关节,以及后方韧带复合体中柱是维持脊柱稳定的关键。只要中柱是完整的,则脊柱的力学性能是稳定的,能承受正常载荷,假若前、中柱或后、中柱受损,则脊柱是不稳定的,并可能有神经损伤。

由延髓下行自颈1～腰1节为脊髓,其末端为圆锥,大约终止于腰1,其下为马尾。脊髓呈扁圆柱形,长42～45cm,占椎管全长的2/3,其重量约为30g.根据部位分为颈髓、胸髓、腰髓、骶髓、尾髓。损伤原因

任何可引起脊柱过度屈曲、过度伸展、旋转或侧屈的暴力,都可造成脊柱损伤交通意外事故工伤事故运动失误其他生活伤、训练伤、火器伤、锐器伤损伤部位

绝大多数的脊柱骨折和脱位均发生在脊柱活动范围大与活动度小的变动处,此处也正是生理性前凸的后凸的转换处,如颈1～2,颈5～6,胸11～12,腰1～2和腰4～5处的骨折脱臼最为常见,约占脊柱骨折的90％以上,而胸腰段(胸11～腰1、2)的骨折,又约占脊柱骨折的2／3～3／4。骨折分类一、根据部位分为颈椎、胸椎、腰椎骨折脱位,按椎骨解剖分为椎体、椎弓、关节突、横突、棘突骨折。

二、根据脊柱骨折的稳定程度分为:

1、不稳定骨折:指稳定脊柱骨折的因素受到严重破坏。

2、稳定性骨折:骨折后无移位倾向,如单纯椎体压缩骨折。

三、根据脊柱骨折有无脊髓损伤可分为:单纯脊柱骨折、合并脊髓损伤的脊柱骨折。

四、按受力机制分类屈曲型、伸展型、旋转型垂直压缩五、冻根据塌骨折怨形态绘分类压缩论骨折爆裂帖骨折Ch链an洗ce骨折骨折么脱位颈椎纽奉骨折致的分充类屈曲测型损捉伤侮前碍柱压狂缩、串后柱乓牵张→单纯店软组绘织性君、单粮纯骨挽性、教混合站性损那伤前方弯半脱旧位衬完究全性装、不包完全书性─馅隐匿汉型颈忍椎损餐伤双侧距脊椎塌间关爸节脱俗位单纯雀楔形(压缩裕性)骨折屈曲长状骨炮折棘突扬的撕乱脱骨敲折垂直妈压缩贵损伤Je薪ff醒er较so歌n骨折爆裂壳型骨葛折Je回ff烂er抄so钟n骨折Je趴ff败er阁so触n'层s骨折刺的图猎解,骨折洪可位源于双洪侧前繁弓和陶后弓,是一马种很踢不稳旺定的稿损伤寰椎脸受力轻示意宜－冠姓状位寰椎冬受力刘示意漆－水凶平位爆裂笼型骨液折颈椎糠爆裂奶骨折,椎体助粉碎联成多旷个骨揭块,一些纽奉骨块闯突入放椎管估。过也伸架损咏伤过伸拆性脱芽位损伤生性枢翻椎椎求弓骨怪折过伸存性脱狠位前纵雕韧带尺破裂,椎间恒盘水械平状栏破裂,上一壁节椎版体前砌下缘甚撕脱静骨折,后纵干韧带象断裂,损伤锅性枢路椎椎狱弓骨泄折注意旷前柱俭的严凉重牵盐伸分颈离损惠伤和乖椎体崖后方赞结构堤的压恨缩骨圈折。第二鼻颈椎pe遗di艰cl镇e骨折,H哥an些gm够an墓‘sfr稻ac谊tu纹re显〞,磁振怜造影肤未见榆脊髓研损伤名及压叶迫,经前纳内固昨定滑猫脱之仪第二,三颈底椎后染完全装复位疾．前车而的司供车过置伸/牵伸脉分离摆损伤后车倚的司琴机“孝挥鞭嘉”样棚过屈/牵伸匀分离控损伤不甚芹了解丹机制堆的骨视折齿状躺突骨暗折齿状尿突骨集折可撤分为齿状处突尖登部骨顾折(I型)腰部翅骨折(Ⅱ型)基底裕部骨筋折(Ⅲ型)。锣这三辜型骨沈折的乘损伤订机制弦不甚救了解带。Ⅰ型骨哄折是继稳定策的,而Ⅱ型骨致折不还愈合加率高恐。Ⅲ型骨密折稳淹定性越好,愈合竿率高胸椎那骨折杨的分台类(一)压缩美骨折嚷前府屈或册侧屈娃暴力啦引起,最常谁见的帜为椎逗体前历缘高源度减网少的个前方沟楔状诱骨折括。此洪外还羡有侧殃方压祖缩骨马折,即椎皂体两暖侧高壳度不庄一样茎。这京些楔箭伏改知变常药伴有垂椎体祝终板宅的损摔伤及佩椎间织盘的谷损伤,椎间踢盘可秘被压欠进椎幻玉体内氧。但知压缩配骨折行的椎酷体后下缘高蚕度不领变,有别更于爆露裂型胖骨折(二)爆裂坝型骨最折慕是由归沿身融体纵煎轴作泄用的临暴力灰造成暗的骨条折。楚椎间顺盘被稠压入争椎体钩终板,进入番松质希骨内妥致伤丸。椎贵体由乘中央滨“爆自炸”再样裂邮开,将骨浇折片热推向兆四方,有椎俩体后残缘骨习折,且有朵骨折紧片突谈入椎暂管内茅。椎纸弓根添之间锁的距诞离裂总开、简增宽巩。常贯合并微后方叉椎板很的纵亩行骨类折,前方款椎体句裂开慰越大,椎板轿骨折按就越拉明显播。瞧爆炸辽型骨京折的材主要翻特点靠为:椎弓六根间灭距增图宽,椎体仇后部爪压缩,高度钳变小,及椎棋体横丛径增稳宽。墓几乎基所有环爆裂院型骨沸折都麻具有挥神经因系统朱症状肚。(三)椎体浮后部引骨折泳又微称座臭带骨则折(s晕ea亮tbe全ltfr挪ac窑tu况re竟)。由Ch仪an邀ce于19霉48年首瓣先描店述此判骨折,故文馒献又箩常称Ch业an陆ce骨折,为一评种屈柱曲拉盛伸骨迅折。粪典型诸的损悔伤机袜制为菜汽车抹座带灰束于贫患者后腰腹茄部,当高竹速行嫁驶的典汽车淘突然雀减速殃或撞狗车时,座带抖支点阁以上漏的躯派干屈去曲,前冲利力产熄生一谈个向骂前拉磁伸的党力量撞。将六椎体蚕由后钳方向玩前撕胳裂,骨折客线横陡过椎仅体、乡丰椎弓辣根和扛椎板,椎体尿后部踏的韧脑带完我全撕牙裂。孕有时宪前纵恒韧带损亦可罚撕裂,常合扇并有巡寿神经屿系统旷的症殊状。(四)脊柱提骨折邀脱位他在她强大瓣暴力棵作用为下,椎管演的对蚀位对梳线已瓜经完犁全被绑破坏,在损法伤平睡面,脊椎萄沿横或面产螺生移野位。疯此型兰损伤百后果乌严重,前、居中、惹后柱璃常同咽时受身损屈曲桌旋转手型剪力范型脱犯位垃又可壳称为起平移锣性损菠伤牵拉辣屈曲墙型牵拉旷伸展高型临床侧表现疼痛灵、压铁痛肿胀赵、淤仓血肌肉锦痉挛活动嚷受限畸形神经轮损害影象笨学表唯现辅助虑检查1.甩X线检舍查塞常规棚摄脊炕柱正休侧位凝、必桌要时劝照斜害位。眠阅片蚂时测纺量椎济体前镜部和腹后部努的高燥度与恼上下宪邻椎庸相比赢较;测量欠椎弓剑根间唱距和卖椎体虚宽度;测量丽棘突服间距案及椎惨间盘为间隙天宽度心并与旗上下何邻近吨椎间茎隙相伟比较仁。测疤量正肠侧位宗上椎塑弓根冈高度邪。X片基漆本可多确定绿骨折岗部位迹及类诱型。2.亮C蛋T检查春有泼利于墓判定鄙移位喜骨折档块侵婶犯椎着管程质度和糊发现筑突入凉椎管匙的骨学块或宗椎间县盘。3.骡M翁RI图(磁共筹振)检查陡对涛判定篇脊髓驼损伤瘦状况月极有端价值智。MR抗I可显有示脊歌髓损匹伤早贞期的陷水肿帅、出甜血,并可眉显示补脊髓凤损伤虏的各础种病向理变成化,脊髓熊受压贱、脊骨髓横普断、择脊髓越不完筝全性孝损伤饿、脊虾髓萎属缩或射囊性欲变等扩。4.锐S狱EP垒(体感吗诱发跪电位)是测行定躯脂体感腹觉系艰统(以脊王髓后程索为吨主)的传脆导功元能的艰检测遇法。窝对判娘定脊测髓损犯伤程俗度有何一定何帮助午。现驾在已邮有ME槐P(运动犁诱导渔电位)。5.脊髓忧造影些脊碌髓造饮影对索陈旧割性外海伤性和椎管摄狭窄笼诊断脆有意训义。诊断确定蛋诊断排除植多发装伤了解鹊受伤迹机制确定捐神经吹损害仪的存砍在、答平面急救耀和搬堡运要点伏保持级脊柱谊相对监稳定,避免会脊髓势再次遵损伤绣。方法疏平移宏法滚动窝法胸腰裁椎骨蹄折的挪治疗原则恢复局脊椎秆序列解除嗽脊髓平压迫,促进夹脊髓倍功能凉恢复重建乱脊椎贵稳定貌性单纯监楔状包压缩晨骨折耗的治份疗稳定酸的压遭缩骨响折,可以铲采用零保守岛治疗狭方法却。“削垫枕股背伸秃肌锻瓜炼法率”,是一谣种可士行方冰法。果具体圣做法灾为病蚁人仰咏卧硬广板床测上,腰部众用塔捷形枕沫垫起,垫枕踏正对闹骨折今部位,保持贫脊柱裕过伸编位。伸先静尖卧2～3天,待骨足折处膊出血躲停止,疼痛申减轻歌及腹逗气胀头反应卫消退校后即叔开始亲如图孙示方姜法,逐渐编加强构锻炼葛。病交人卧跳床3个月,天天送坚持纷锻炼,大部崭分病涌人可言获得东良好泰的结取果。意此法姿的缺荐点是俯需较姿长时愚间的脾卧床,且对填一些蒸比较坡严重帮的压啊缩骨占折,有时果复位迎不够株满意僵。亦装可用匠两桌海法和冰悬吊缺法。额对于蠢椎体剂前方逗压缩50％以盼上者,特别脉是青蚊年患潮者,最好界进行辽手术粮复位亏固定昼。可抚以使千骨折垂解剖幕复位,而且软术后批可早炭期下块地活竹动。脊柱宰骨折阀闭合意复位(1竹)两桌静法(2蔬)悬吊稀法脊柱窝骨折电功能凑疗法拱桥丧式更燕喜式爆裂意型骨料折的掀治疗如不肠合并括严重临的神汗经系堪统症面状,损伤拐又在侧两周井以内装者,行后迎路切督开复勾位内粘固定,常可典获得遇满意贯的结筛果。肝复位联后需文融合夸相邻穷两个敏椎间迫隙。吊使用游本法膛时,如前用纵韧霸带完贿整,则很宏容易陷恢复催椎体巧前方辆的高彼度。票但爆犁裂型阴骨折备存在之下述跳三种辉情况窑时,需行航前路庙减压弟术:①合并袄神经痰系统嘉症状课较重孕者;②就诊陕较晚,已两像周以草上者(常常10天以进上就侄复位森比较愉困难);③脊柱CT扫描赴显示加已有娱较大机的骨灾折片弱突出词椎管姑内,使髓软腔管另变窄橡超过30％以炮上者,预示谊后纵灯韧带肺已有跃明显瞒损伤,使用留后路赏手术价方法挣已无局法使问骨折肚片复怖位。Ko豪st正ui脾k复习镰了日畅本和柳多伦狭多治望疗脊叫柱骨迷折的掏结果浊后证早实,前路村减压丝式术能娘使膀聚胱、更肛门迹及肢颤体功读能得恩到更包好的直恢复承。Ch迟an厅ce骨折侮＼骨眯折脱佩位的松治疗均需拼作切匹开复侮位内元固定柔治疗尽。颈椎午骨折洗的治笑疗颈椎别半脱垫位石膏迅颈围俊领固遍定3个月→不稳遇定或旬畸形→脊柱趁融合疾术稳定失骨折卫压抽缩或榨移位富较轻棚者,用颌刘枕吊屠带在铁卧位祸牵引若复位奇。牵渡引重宫量3～5k杠g。复挡位后笑随即悠用头离颈有跨石膏此固定,固定爆时间宾约3个月桂。石格膏干猴硬后摩即起犁床活绒动。烘有明滴显压夜缩或孔移位,或有怕斗脱神位者,用持且续颅漠骨牵答引复制位。虑牵引餐重量3～5k历g,必要守时可爆增加6～10仔kg。及缩慧时摄X线片京复查,如已茧复位,即用本头颈案胸石套膏固嚼定,固定眼时间棵同前护。颈椎逐骨折遭脱位套牵引构复位单侧槐和双分侧关涨节突属交锁寒者,病情控较复雕杂,危险误性较位大。淘可以俩先用鼓持续盐颅骨宅牵引兴复位,牵引检重量膨逐渐框增加,从2.淹5K鲁G开始,最多丘可达温每一嚷椎节2.拴5K纱G,牵引葱时间提约8小时何。复妈位困被难者泡须行钳手术像治疗台。手凶术可散采用世前路,后路瞒或前虎后路掩联合,复位筑固定绢、植能骨融叼合。爆裂昌骨折前路率减压搁、融降合、歌内固螺定过伸健性损怕伤前路郊减压侨、融关合、甲内固毅定齿突辛骨折1型、3型和纳没有剂移位龄的2型骨挎折,采用柱保守歪治疗扑。2型骨绳折移愁位超席过4M竹M者,手术谣治疗勤。固定企方式援复患位螺忌钉固谊定后路坛颈椎1\腰2固定尼融影合或悠枕颈骂融合脊髓要损伤脊髓遍损伤榴是脊笔柱骨夕折的俗严重堤并发煮症,由于浙椎体善的移巨位或挑碎骨日片突默出于恶椎管翁内,使脊先髓或景马尾知神经泛产生论不同龟程度隙的损僻伤。妄胸腰竖段损幸伤使旋下肢狗的感膨觉与专运动晓产生垃障碍,称为拴截瘫;而颈墙段脊周髓损江伤后,双上层肢也嫌有神驱经功齿能障将碍,为四经肢瘫艺痪,简称蚊“四畜瘫”。病理脊髓摇震荡脊髓鞋挫伤岗与出准血脊髓捏断裂脊髓椅受压马尾惯神经哀损伤脊髓饺震荡不完百全脊散髓损或伤完全球脊髓买损伤脊髓午断裂临床挨表现脊髓菌损伤步后,在损卧伤平继面以漏下的忙运动爷、感碎觉、市反射尿及括晚约肌困和植蹦物神艺经功启能受门到损晋害。1.感觉嘉障碍擦。损蹦伤平绸面以屯下的狭痛觉沃、温厕度觉让、触王觉及呀本体址觉消丘失。忆参照币脊神阻经皮侄节分泉布可乐判断西脊髓只损伤乔平面.2.运动必障碍悠。脊倾髓休始克期,脊髓拜损伤疫节段睬以下不表现梢为软扒瘫,反射拔消失扬。休盼克期乳过后讨若是暮脊髓怪横断制伤则淹出现摊上运之动神挂经元堤性瘫偷痪,肌张岂力增奇高,腱反置射亢星进出俩现髌犯阵挛计及踝堆阵挛防及病凑理反竞射。

神经皮节分节的前面和后面观图10-22神经皮节分节的前面和后面观3.括约塘肌功胆能障忌碍。群脊髓安休克猫期表笑现为迫尿潴岭留,系膀承胱逼讲尿肌冈麻痹晓形成显无张艘力性爆膀胱抄所致朋。休判克期慈过后,若脊喘髓损讽伤在池骶髓其平面裳以上,可形袋成自纪动反乏射膀抹胱,残余萝尿少渐于10蒸0毫升,但不吧能随抚意排魂尿。情若脊改髓损孕伤平黑面在夫园锥涨部骶陪髓或促骶神合经根圈损伤,则出咏现尿漂失禁,膀胱岩的排爪空需既通过乖增加裤腹压(腹部南用手锋挤压)或用申导尿草管来另排空询尿液猜。大街便也振同样戴可出主现便帜秘和位失禁妇。4.反射拼异常税可出严现反跌射亢慈进及迁病理腥征不完泼全性势脊髓怖损伤刚。损墨伤平贤面远包侧脊哑髓运胁动或获感觉秋仍有纯部分抬保存腿时称猛之为雁不完漏全性衣脊髓抢损伤具。临列床上拴有以蓝下几爹型:太(1俭)脊髓竹前综突合征熊。颈浑脊髓泰前方隐受压切严重,有时氧可引柳起脊论髓前睛中央炎动脉适闭塞,出现金四肢每瘫痪,下肢简瘫痪翁重于努上肢果瘫痪子。由欲于脊攻髓后混柱无立损伤,病人筐的下锋肢和坏会阴桃部仍患保持洲位置立觉和遭深感张觉,有时卸甚至赶还保志留浅猫感觉仔。(2尽)脊髓刺后部政损伤圾。表压现损着伤平铁面以先下的穴深感晚觉、池位置龟觉丧积失,而痛再温觉饥和运晓动功虎能完赏全正森常。棉多见泛于椎苏板骨攻折病悼人。(3掠)脊髓柴半侧饼损伤尺综合花症(B遮ro焦wn沙-S蹄eq亡ua捆rd猜‘sSy肌md护ro葛me打)表现株损伤裹平面冬以下授同侧乡丰肢体矮的运唐动及厉深感敞觉丧礼失,对侧拿痛温泳觉消牌失祝。(4阳)脊髓忘中央刮管周寨围综双合征枪。多服数发戴生于程颈椎好过伸晃性损更伤。茫颈椎斥管因杀颈椎梯过伸戒而发绿生急秆剧容动积变淘化,脊髓王受皱狠褶黄程韧带供、椎舱间盘胜或骨仆刺的萌前后界挤压,使脊消髓中颠央管抢周围遣的传扎导束恨受到吓损伤,表现习为损位伤平处面以餐下的扛四肢销瘫,上肢贵重于梨下肢,没有班感觉五分离,预后右差。脊髓松圆锥录损伤正常良人脊困髓终灰止于彻第一劳腰椎喂体的壶下缘,因此萍第一埋腰椎柱骨折伟可发孔生脊装髓圆怒锥损处伤,表现象为会阁阴部哑皮肤蚁鞍状纽奉感觉谦缺失,括约请肌功佣能丧追失致丑大小帆便不突能控彼制和发性功责能障料碍,两下结肢的稀感觉逆和运巧动仍位保留薯正常肃。马尾猪神经室损伤马尾稻神经团起自挎第二达腰椎按的骶破脊髓,一般躬终止快于第握一骶蝇椎下以缘。参马尾横神经怖损伤层很少倒为完锣全性盲的。桃表现兰为损纤伤平役面以葡下迟府缓性摔瘫痪,有感汪觉及街运动睡功能姜障碍仗及括尘约肌稠功能古丧失,肌张的力降岭低,腱反岔射消押失,没有剃病理泪性椎约体束冶征。Fr猜an怜kl雅e分级A.运动格和感败觉功转能的焰完全哑丧失B.仅感捆觉功虽能存岂在C.运动馆功能民存在,但无兆使用隐价值(即患申者虽鸣然可冶移动宫腿部,但是起不能问行走)D.运动古功能籍受影赢响(即患少者可宏行走,但步养态不周正常)E.无神减经功至能损佩害存其在并发甲症褥疮截瘫越病人鸦长期怪卧床,皮肤宅知觉禁丧失,骨隆挤起部淋位的骂皮肤丽长期揪受压抱于床骡褥与闸骨隆健突之敌间而付发生广神经锣营养钥性改损变,皮肤殃出现顽坏死,称为箱褥疮脖。引龟起感溪染和问炎性辰渗出,并可花向深桌部发重展达坝到骨摔骼引惭起骨液髓炎,褥疮挪不易梁愈合统甚至双可因煮大量灯消耗挠和感糠染而泽死亡鹿。。褥疮验分度Ⅰ度:表皮爆无损半伤,只是喊皮肤赔发红,但解喂除压朴迫30分钟惠以上俘发红损尚无书改善脑者,此期米为急拾性炎算症反桃应期继。Ⅱ度:表皮排发红墓、糜蔽烂,有水丈泡,组织迁缺损叫未及狗真皮,创面削湿润型呈粉化红色,伴有献疼痛,无坏叮死组乎织。Ⅲ度:由真返皮达红皮下,为僚喷火视口状职的组统织缺颜损,伴有对渗出运液和如感染,但几梯乎无秩疼痛,有坏冈死组串织。Ⅳ度:深达西肌腱浙及骨,有渗取出液蹈和感么染,有坏华死组威织,如有郑神经啦损伤讨则伴婚有剧喷烈疼律痛。褥疮鸡防治防治从方法:①保持港床垫北平软,避免反尿粪槐污染,定期屑清洁四保持泡皮肤趣干燥母。②裤每两秘小时家翻身魂一次,日夜料坚持谜。③状对骨霉隆起识部位呜。如帽骶骨肢、大义粗隆夸、足蜂跟、单髂骨滤嵴等农处,用软虾垫或漏气垫衬保护蒙。局悦部每谣日用25～50贝﹪酒精阶擦洗,滑石警粉按秆摩。唱④若瞒已发川生褥败疮可塔行理担疗、蚊紫外奋线照近射,换药刮时剪尖去坏匙死组捡织,并应杠用一唇些化寒腐生沃机类授药物坊。待秆炎症片控制,肉芽勒新鲜起时作抓转移逝皮瓣朵闭合众伤口泌尿河系统牛感染由于严括约愚肌功砌能的笼丧失,伤员胜因尿庭潴留疗需长挖期留弄置导肯尿管,易发裤生泌撞尿道止感染淹和结怨石,男性因病员美还会撞发生匪副睾寻丸炎昏。防止幕方法①插派导尿腐管时尾严格韵无菌命技术,导尿恶管每雅周更慨换一战次。②冲宅洗膀河胱每顷日1～2次,可用俭生理隙盐水,3乖﹪硼酸违液或0.运1～0.铲05血﹪呋喃捉西林青液冲面洗。③导狠尿管汇每4小时雄开放露一次,以训仇练形快成自差动膀敌胱,避免趣膀胱苍长期氏空虚骡而挛摊缩使剂膀胱渠容量免减小艇。④鼓仰励病旷人多叮饮水,每日30典00毫升鸭以上汉。⑤膀搏胱残泽余尿抓量小泛于10宇0毫升领时即逗可拔绝除导供尿管督。⑥有灵感染醉时使肝用