神经精神系统执业医师考试笔记

精神神经系统（40~45分）神经系统电脑坏了=硬件问题=神经病程序错误=软件问题=精神病神经病学概论1.神经由无数个神经元组成；神经元组成：胞体（产生电信号）、轴突（传递电信号）；无数个胞体组成灰质（产生命令）、无数个轴突组成白质（传递命令）。2.神经一旦出问题，它一定表现为两种情况：运动障碍、感觉障碍。碰到危险时男人永远要站在前面；而女人总是躲在后面。①运动=男人=前面；所以中央前回、脊髓前角细胞受到损伤一定是运动障碍；②感觉=女人=后面；所以中央后回、脊髓后角细胞受到损伤一定是感觉障碍。3.运动障碍老子=上运动神经元=中枢性瘫痪=指挥系统=硬瘫=亢进=病理征阳性儿子=下运动神经元=周围性瘫痪=执行系统=软瘫=抑制=病理征阴性①上运动神经元好比是老子，老子是一家之主，就是中枢神经系统（管事-指挥系统），它损害表现为中枢性瘫痪，老子拳头硬，所以又叫硬瘫；儿子犯错了，老子（上运动神经元）就会生气，所以肌张力一定是增高，腱反射亢进，老子气出病来，所以病理反射阳性。（肌张力亢进表现为上肢屈肌亢进、下肢伸肌亢进）②下运动神经元好比是儿子，儿子必须听老子，所以是周围神经系统（跑腿-执行系统），它损害表现为周围性瘫痪，儿子拳头软，所以又叫软瘫；老子打儿子，儿子（下运动神经元）畏畏缩缩，不敢反抗，所以肌萎缩显著，肌张力降低，腱反射减弱或消失，无病理反射。③有没有病理反射是区分上、下运动神经元瘫痪最特异表现。④肌肉萎缩、肌电图异常都是下运动神经元表现。4.大脑：①大脑组成：左右大脑半球、脑干（中脑、脑桥、延髓）、脊髓。②大脑皮层发出信号→中脑→脑桥→延髓，交叉到对侧→脊髓前角细胞→肢体。所以大脑任何一部位受损，都会造成对侧肢体障碍。③大脑皮层→脊髓前角细胞=上运动神经元=硬瘫；脊髓前角细胞→肢体=下运动神经元=软瘫。脊髓前角细胞以上运动神经元称上运动神经元（起始于大脑皮质）；脊髓前角细胞以下运动神经元称下运动神经元（起始于脊髓前角细胞）。④下运动神经元受损没有感觉障碍，如脊髓灰质炎。只有运动障碍、感觉正常，即软瘫。5.脑神经分布：①十二对脑神经：一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展，七听八面九舌咽，十迷一副舌下全。②分布：三四中、五八桥、九十一二在延髓：3动眼、4滑车神经在中脑里面；5三叉、6外展、7面、8听神经在脑桥里面；9舌咽、10迷走、11副、12舌下神经在延髓里面。6.上运动神经元损伤体征：皮层受损是对瘫：大脑皮层受损，对侧单个肢体瘫痪；内囊总是三偏见：内囊受损，对侧三偏：偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍；脑干受损交叉瘫：脑干（脑桥）受损，“交叉瘫”：同侧面部、对侧躯体感觉障碍；上软下硬颈膨大：颈膨大损伤，上肢软瘫、下肢硬瘫；颈大以上是硬瘫：颈膨大以上损伤，上肢硬瘫、下肢硬瘫；对浅同深髓半切：脊髓半切综合征，对侧浅感觉和同侧深感觉障碍、同侧肢体瘫痪。（1）运动障碍：①大脑皮层受损：对侧单个肢体瘫痪（只要病变在大脑，症状一定在对侧）；②内囊受损：对侧三偏：偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍；③脑干（脑桥）受损：“交叉瘫”：同侧面部、对侧躯体感觉障碍；④脊髓受损：脊髓有两个膨大：颈膨大和腰膨大。自己打自己人=软=软瘫；上级打下级=硬=硬瘫。=1\*GB3①颈膨大以上损伤：上肢硬瘫、下肢硬瘫；=2\*GB3②颈膨大损伤：上肢软瘫、下肢硬瘫；=3\*GB3③胸段脊髓损伤：上肢正常、下肢硬瘫；=4\*GB3④腰膨大损伤：上肢正常、下肢软瘫；⑤马尾神经损伤：马尾神经位于腰膨大里，所以是上肢正常、下肢软瘫；⑥脊髓圆锥损伤：脊髓圆锥位于骶椎3~5位置，所以是上肢正常、下肢正常。⑦脊髓半切综合征：对浅同深、同侧肢体瘫痪。脊髓半切损害会引发对侧浅感觉和同侧深感觉障碍、同侧肢体瘫痪。（2）感觉障碍：感觉传导：①浅感觉：痛觉、温度觉。浅感觉→脊神经节（第一个神经元）→脊髓后角细胞（第二个神经元）→丘脑核团（第三个神经元）；②深感觉：位置觉、振动觉。深感觉→脊神经节（第一个神经元）→脊髓→延髓薄束核、楔束核（第二个神经元）→丘脑核团（第三个神经元）。注意：深、浅感觉传导通路，只有第二个神经元不一样。③感觉过敏：轻微刺激引发强烈感觉；④感觉过分：刺激后，经过一个潜伏期，然后出现一个定位不明确强烈感觉；⑤感觉异常：没有刺激，自发感觉。7.锥体外系损害临床表现：怕黑女人、能文能武女人椎体外系损害造成一定是肌张力障碍。①帕金森病：病变部位在椎体外系黑质；症状为静止性震颤（最经典）、铅管样、齿轮样强直、慌张步态；②舞蹈病：病变在纹状体；③抽动症：面部抽动、喉部有异常发音，但神经系统检验一切正常；④胸髓损害引发下肢痉挛性瘫痪，症状为剪刀步态。8.小脑损害临床表现：喝醉人①小脑位于脑干后面，小脑出现问题造成一定是同侧运动障碍。②Romberg征阳性：同侧躯干共济失调，即平衡障碍，表现为站立不稳，摇摆欲倒，像喝醉酒人，醉汉步态。③指鼻试验阳性：闭目难立征。④小脑分部：*蚓部：支配同侧躯干共济失调；*半球部：支配同侧肢体共济失调。脑神经十二对脑神经：一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展，七面八听九舌咽，十迷一副舌下全。1.视神经：①视神经受损：同侧该眼全盲。②视交叉受损：双眼颞侧偏盲（外侧），主要见于垂体肿瘤压迫。（奥特曼双手交叉动作）③视束受损：双眼同向偏盲（主要见于内囊病变）。2.动眼神经（在中脑）：①动眼神经运动核：支配上睑提肌、下斜肌、上直肌、下直肌、内直肌。（上提下斜无外直）；②动眼神经埃-魏核（E-W核）：支配瞳孔缩小。动眼神经受损后，瞳孔放大。3.滑车神经：分布于上斜肌，使眼球向外下运动。（上海小偷推滑车）滑车神经麻痹：眼球向外下方运动受限。4.外展神经：分布于外直肌（外展外直肌）外展神经麻痹：内斜视，眼球不能向外转动。5.三叉神经：三叉神经损害：同侧面部感觉障碍和角膜反射消失，咀嚼肌瘫痪，张口时下颌向患侧偏斜。6.面神经：舌前面舌后咽，三叉神经管通常：舌前2/3味觉由面神经支配、舌后1/3味觉由舌咽神经支配、通常感觉由三叉神经支配。①运动：支配面部表情。临床表现为面瘫，又称“贝尔麻痹”，口角向健侧偏斜。②感觉：舌前2/3味觉。③面神经上核：支配眼眶以上肌肉（额纹）；受两侧大脑神经支配；核上瘫时，额纹存在，眼眶以下瘫痪。又称中枢性面神经麻痹；④面神经下核：支配眼眶以下肌肉（流口水）；只受对侧大脑神经支配；核下瘫时，额纹不存在，眼眶以下瘫痪。又称周围性面神经炎。7.迷走神经：①感觉：支配躯体（仅限于耳廓皮肤）和内脏感觉；②运动：支配内脏运动。③迷走神经躯体感觉纤维终止于三叉神经脊束核；（注意是三叉神经脊束核）④迷走神经内脏感觉纤维终止于孤束核；⑤支配内脏运动是迷走神经背核。周围神经疾病（软瘫、弛缓性瘫痪）面神经炎（特发性面神经麻痹、贝尔（Bell）麻痹。属核下瘫）额纹消失、不能闭眼=面神经炎1.诱因：可有冷风吹面史。2.临床表现：①不能闭眼、额纹消失；②眼球转向外上方，露出白色巩膜，称为贝尔现象；③患侧表情肌瘫痪，口角向健侧偏斜。3.绝对没有肢体表现。4.判别诊疗：莱姆病：本病即使也有面神经炎表现，但有其特有表现，皮疹；试验室检验可发觉抗包柔螺旋体。5.治疗：①急性期首选糖皮质激素；②恢复期用激素加维生素B族营养神经药。三叉神经痛（脸痛）触发点、扳机点、痛性抽搐，卡马西平是首选、射频热凝老人选=三叉神经痛1.三叉神经三个分支：眼支、上颌支、下颌支。2.临床表现：三叉神经分布区疼痛，触发点、扳机点、痛性抽搐。3.原发性三叉神经痛通常无任何病理反射；如有病理反射，则为继发性三叉神经痛。4.治疗：①药品治疗：首选卡马西平（癫痫也用它），它副作用是过敏性皮炎；②射频热凝术：65岁以上老年人首选。破坏三叉神经痛觉纤维，不损害触觉纤维。吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barre；软瘫、弛缓性瘫痪）又称急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、格林-巴利综合征。四肢对称性无力+手套感、袜子感+腓肠肌压痛+大小便正常+脑脊液蛋白细胞分离（蛋白高，细胞正常）=吉兰-巴雷综合征1.病因：与细菌（空肠弯曲菌）、病毒（巨细胞病毒）感染关于。2.临床表现：①运动障碍：以四肢对称性无力，急性起病，瘫痪为弛缓性。运动障碍比感觉障碍重；②感觉障碍：手套感、袜子感等感觉异常；大小便正常。（能够和小儿麻痹症判别）③脑神经损害表现：腓肠肌压痛。3.试验室检验：确诊：脑脊液检验。蛋白细胞分离，蛋白增高，细胞正常。这是本病特征性表现。4.治疗：血浆置换。5.最危险并发症：膈肌瘫痪造成呼吸肌麻痹。所以抢救呼吸肌麻痹是降低该病死亡率关键。脊髓病变大小便异常=脊髓病变脊髓压迫症杯口半切外移位、梭形膨大内分离1病因：最常见是转移瘤，通常是硬膜外转移瘤压迫，属于髓外病变。2.临床表现：①髓外压迫症状：神经根痛（特有）；肌肉感觉障碍出现次序由外到内；脊髓碘剂造影可发觉经典杯口状改变，脊髓移位；代表性疾病：脊髓半切综合征；②髓内压迫症状：肌肉感觉障碍出现次序由内到外，出现感觉分离；脊髓碘剂造影可见经典梭形膨大。3.治疗：手术。急性脊髓炎（软瘫）软瘫+尿储留=急性脊髓炎运动障碍、感觉障碍+大小便异常=急性脊髓炎运动障碍、感觉障碍+大小便正常=吉兰-巴雷综合征1.病因：①疫苗接种后诱发本身免疫性疾病；②病毒感染。2.好发部位：胸髓3~5（T3~5）。3.临床表现：①运动障碍：以双下肢瘫痪或四肢瘫痪为主；②感觉障碍：也会出现手套感、袜子感等感觉障碍；③大小便异常。（与吉兰-巴雷综合征最大区分）4.确诊：脑脊液检验，白细胞增高，蛋白增高，糖和氯化物正常。5.治疗：糖皮质激素。颅脑损伤头皮损伤头皮下血肿脑袋起大包，疼痛显著；小血肿通常无需处理；大血肿加压包扎。帽状腱膜下血肿头皮下波动感；穿刺抽血、局部加压包扎。骨膜层血肿紧挨大脑；早期冷敷，绝对禁忌加压包扎，不然轻易形成脑疝。头皮裂伤清创时间窗是6~8小时；因为头皮血供丰富，清创缝合时限能够放宽到二十四小时；注意：头皮裂伤最好清创时间为：立刻清创。颅脑损伤颅骨骨折1.分类：线形骨折（发生率最高）、凹陷性骨折。2.诊疗：主要靠颅骨X线片确诊。3.凹陷性骨折手术指征：伤到大血管、伤到神经、开放性骨折、有功效障碍、凹陷深度大于1cm，必须手术。颅底骨折1.分类：颅前窝骨折、颅中窝骨折、颅后窝骨折。2.临床表现：①颅前窝骨折：眼在前面；眼眶瘀青、熊猫眼征；②颅中窝骨折：耳在中间；脑脊液耳漏；③颅后窝骨折：乳突在后面；乳突部瘀斑（Battle征）。脑脊液鼻漏不特意，颅前、中、后窝都能够出现。3.颅底骨折确诊靠临床表现，8版教材新加一项：CT三维重建。4.颅底骨折合并脑脊液漏属于开放性损伤，最主要处理标准是止血清创。5.有脑脊液漏绝对不能堵（逆行感染）、不能腰穿（引发脑疝）。脑损伤脑震荡：意识障碍不超出30分钟、逆行遗忘，检验无异常；脑挫裂伤：意识障碍超出30分钟，检验有异常；脑干损伤：连续昏迷、瞳孔不等、大小多变。闭合性颅脑损伤对冲伤：头部在运动中，脑组织大块移位与颅骨或硬脑膜褶皱碰撞造成损伤。对冲伤常见部位是额颞叶（枕部着力）。脑震荡（最轻微）1.外伤后出现短暂意识障碍，连续时间不超出30分钟。2.怎样受伤不能回顾，称为逆行性遗忘。3.各项检验一切正常。.534.必须留观二十四小时，预防恶化。脑挫裂伤1.伤后出现昏迷，超出30分钟。2.能够出现偏瘫等局灶体征。3.脑脊液可查到红细胞。脑干损伤脑干包含：中脑、脑桥、延髓。受伤后立刻连续昏迷。出现瞳孔不等、大小多变。出现经典“去大脑强直”：四肢强直，头颈后仰、角弓反张。病变在中脑。（“去皮层强直”：上肢屈肌亢进、下肢伸肌亢进。病变在大脑皮层。）开放性颅脑损伤（重型颅脑损伤）1.最常见并发症是肺炎；2.最常见死亡原因是脑疝；3.最常见致命性并发症是消化道出血（Cushing溃疡）。颅内血肿外强中干：硬脑膜外血肿，出血起源于脑膜中动脉、有中间清醒期；花前月下：硬脑膜下血肿，CT检验呈新月形或半月形高密度影。硬膜外血肿1.最常见出血起源是脑膜中动脉。2.经典临床表现：昏迷-清醒-昏迷，有中间清醒期。只要有中间清醒期就是硬脑膜外血肿。两次昏迷原因不一样：第一次是脑震荡引发，第二次是颅内出血造成小脑幕切迹疝。3.检验：首选CT。可发觉双凸状或梭形高密度影。4.治疗：急诊手术。硬膜下血肿急性：伤后3天内出现症状；亚急性：伤后3天~3周出现症状；慢性：伤后3周以上出现症状。

1.急性硬膜下血肿

①伤后3天内出现症状硬膜下血肿。②出血起源：脑皮层小动脉或小静脉破裂。③临床特点：连续昏迷+颅内压增高表现。④检验：CT，可见新月形或半月形高密度影。⑤治疗：急诊手术。2.慢性硬膜下血肿①伤后3周以上出现症状硬膜下血肿（出血不严重）。②出血起源：桥静脉。③检验：CT，可见新月形或半月形低密度影。④治疗：钻孔引流。昏迷评分（GCS格拉斯哥评分）正常：15分；轻度：13~14分；中度：9~12分；重度：3~8分；脑死亡：＜3分。脑血管疾病1.脑血管疾病最常见病因是脑动脉粥样硬化，其次是高血压伴动脉病变。2.堵塞：短暂性脑缺血发作（TIA）、脑血栓、脑栓塞、腔隙性脑梗、分水岭性脑梗；3.破裂：脑出血、蛛网膜下腔出血。短暂性脑缺血发作（TIA）1.出现偏瘫等脑血管症状，二十四小时内完全恢复，不留任何后遗症，各项检验一切正常，能够重复发作（特征性表现）。2.临床表现：①颈内动脉：偏瘫、运动性失语和单眼一过性黑矇；

②椎基底动脉：偏瘫、眩晕和双眼一过性黑矇。3.治疗首选：阿斯匹林，50mg/d。脑血栓和脑栓塞1.病因：动脉粥样硬化。2.栓子起源：脑血栓栓子起源于脑动脉硬化、TIA；栓子是大脑当地；脑栓塞栓子起源于心脏瓣膜疾病；栓子是外地塞进来，主要起源于心脏。3.好发人群：脑血栓好发于老年人，发病缓；脑栓塞好发于青壮年，发病急。4.特征：脑血栓通常是晨起、平静起病；脑栓塞通常在激动、运动时起病。脑血栓1.发病原因：脑动脉粥样硬化；危险原因是TIA。2.平静、睡眠起病，意识清楚，多无昏迷。3.临床表现：①大脑中动脉堵塞：最常见。主要是给内囊供血，可造成对侧三偏；②颈内动脉堵塞：可造成单眼一过性黑矇、失明；③大脑前动脉皮质支堵塞：可造成病灶对侧下肢中枢性瘫痪；④大脑后动脉皮质支堵塞：可造成对侧同向偏盲；⑤基底动脉堵塞：可造成眼球斜视；⑥小脑后下动脉堵塞：可造成共济失调，延髓背外侧综合征（Wallenberg综合征）；⑦脑桥基底动脉堵塞：可造成闭锁综合征（Lock-in综合征），只有眼球能动，其它哪都不能动。（重点记忆：①⑥⑦）。4.检验：首选CT，梗死区低密度灶。5.治疗：溶栓治疗：尿激酶或rt-PA（重组组织型纤溶酶原激活剂）3个小时内治疗最好。溶栓时间窗：起病6小时内进行溶栓。分水岭性脑血栓：不溶栓，首选血液稀释。脑栓塞1.栓子起源：心脏瓣膜疾病；2.急性起病，激动、运动起病；3.治疗：同脑血栓。脑出血1.最常见病因：高血压合并动脉粥样硬化。要想诊疗脑出血必须有高血压病史若干年。2.出血起源：大脑中动脉分支豆纹动脉。3.最常见出血部位：内囊基底节区壳核。4.临床表现：①内囊基底节区出血：能够出现“三偏征”（经典表现）；②脑桥出血：两眼凝视瘫痪肢体；（假如脑桥栓塞则是闭锁综合征）；③小脑出血：共济失调；④脑室出血：针尖样瞳孔、去大脑强直。5.检验：首选CT：急性期可见高密度血肿。（只有脑栓塞和脑血栓是低密度影）确诊：DSA（数字血管造影）。6.治疗：①卧床休息2~4周。②降颅压治疗：20%甘露醇。③脑出血病人绝对禁忌使用强力降压药（利血平、硝普钠），以预防脑缺血，只能使用速尿和硫酸镁。④假如内科治疗无效，必须手术治疗。高血压颅内血肿手术适应症：①小脑出血≥10ml；②壳核出血≥30ml。总结：短暂性脑缺血发作：平静起病，症状在30分钟内缓解，不超出二十四小时脑血栓：平静起病，症状进展相对迟缓，CT低密度影脑栓塞：活动起病，症状急，无意识障碍，CT低密度影脑出血：活动起病，症状急，有意识障碍，CT高密度影蛛网膜下腔出血“脖子疼、脖子硬”+玻璃体膜下片块状出血=蛛网膜下腔出血1.最常见病因：颅内动脉瘤和血管畸形。颅内动脉瘤好发部位：脑底动脉环（Willis环）前部。2.临床表现：①无偏瘫，“脖子疼、脖子硬”（特有体征）。（颈部疼痛、颈项强直=脖子疼、脖子硬=蛛网膜下腔出血）②特征性表现：眼底检验，玻璃体膜下片块状出血。③有经典脑膜刺激征（特异性表现）。3.检验：①首选检验：头部CT，显示脑沟、脑池密度增高。考题中只要有CT显示“*沟、*池”有问题=蛛网膜下腔出血②MRI见脑内蜂窝状流空影=脑血管畸形。③确诊：脑血管数字减影血管造影（DSA）。4.致命性并发症：动脉瘤破裂再出血。表现为病情稳定后又突然加重。5.治疗：①急性期绝对卧床休息4~6周。②控制血压、止血。颅内肿瘤1.颅内肿瘤最常见是神经胶质细胞瘤，约占颅内肿瘤40%。2.临床表现：①通常表现：颅内压增高三主征：头痛、呕吐、视乳头水肿。②特殊表现：额叶肿瘤:好发癫痫和精神症状（人格改变、记忆力减退）；颞叶、枕叶肿瘤:轻易造成视野缺损、偏盲。3.颅内肿瘤起源：①肺癌、乳腺癌、胃癌轻易脑转移；②老年人颅内肿瘤通常起源于硬脑膜外肿瘤。4.治疗：①手术切除；②脑膜瘤必须彻底切除瘤组织，还要切除侵犯硬脑膜及相邻颅骨。如有残余极易复发加重。颅内压增高症1.颅骨缺损通常不会引发颅压增高。2.颅内压增高三大临床表现：头痛、呕吐、视乳头水肿。3.治疗：降低颅内压，首选20%甘露醇，快速静滴，通常连续7~10天。脑疝分类：小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝、海马钩回疝）、枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）、大脑镰下疝（拐带回疝）。小脑幕切迹疝（又称颞叶沟回疝）1.（3楼与2楼故事）：当3楼（左右大脑半球）发生出血或占位性病变后，压力增大，会使颞叶钩回受挤压向小脑幕突出，形成小脑幕切迹疝。当向下突出疝压迫到动眼神经时，引发患侧瞳孔散大；当疝压迫中脑时，引发对侧肢体偏瘫。2.内容物起源于大脑颞叶钩回。3.最先压迫动眼神经，所以最先表现为同侧瞳孔散大；4.对侧肢体硬瘫；5.意识障碍出现早。6.硬脑膜外血肿、颞叶肿瘤轻易造成小脑幕切迹疝。枕骨大孔疝（又称小脑扁桃体疝）1.（2楼与1楼故事）：当腰穿或后颅窝肿瘤时，小脑扁桃体受挤压进入枕骨大孔，形成枕骨大孔疝。因为枕骨大孔内经过延髓，当疝形成时会压迫延髓，可造成生命体征紊乱，突发呼吸骤停而死亡。2.延髓最先受累，延髓是生命呼吸中枢，所以一旦受压就会出现呼吸困难。3.生命体征出现早。4.后颅窝、第四脑室（延髓、中脑、脑桥之间腔隙）肿瘤都位于脑干，绝对禁忌腰穿，因为轻易造成枕骨大孔疝。5.腰穿位置在脊髓（L3、4之间），轻易造成枕骨大孔疝。6.治疗：主动抗休克同时手术。帕金森病1.发病原因：黑质纹状体通路里多巴胺通路受损（缺乏多巴胺）。2.生化改变：左旋多巴+多巴胺脱羧酶→多巴胺+单胺氧化酶→失活。体内多巴胺与乙酰胆碱（ACH）呈平衡关系。（一者增多，另一者就降低了）3.临床表现：①首发症状：静止性震颤、搓丸样动作；②肌张力增强：铅管样、齿轮样；③动作降低、感觉异常：面具脸、小写症。4.治疗：①抗胆碱能药品：盐酸苯海索（安坦）。老年人、青光眼、前列腺肥大禁用；②左旋多巴（又叫心宁美）：65岁以上老年人首选，青光眼、前列腺肥大禁用；③多巴胺受体激动剂：溴隐亭；④单胺氧化酶抑制剂：司来吉兰。65岁以上老年人：首选左旋多巴（心宁美）；小于65岁：首选多巴胺受体激动剂（溴隐亭）+单胺氧化酶抑制剂（司来吉兰）。偏头痛1.分类：普通型偏头痛、经典偏头痛。2特点：①普通型偏头痛：最常见类型，没有前驱症状、搏动性头痛；②经典偏头痛：有视觉先兆、搏动性头痛。3.治疗：①轻、中度（发作时头痛不强烈者）：首选非甾体抗炎药。如阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬、芬必得等；②重度（发作时头痛强烈者）：首选麦角胺，无效则用舒马普坦（英明格）。③预防：用“评选落定”：硝苯地平、尼莫地平、托吡酯、普萘洛尔（心得安）、苯噻啶。担心性头痛1.担心性头痛是临床最常见慢性头痛。2.体力活动不加重，精神原因可加重。3.治疗：同偏头痛。癫痫（抽）一、癫痫分类：部分发作、全方面发作。二、部分发作：（一侧脑神经元异常放电）1.部分发作分类：单纯部分发作（精神性发作、杰克逊癫痫）、复杂部分发作。2.单纯部分发作：发作不超出一分钟，突发突止，无意识障碍。①精神性发作：特殊感觉发作。经典表现是视物变形、声音大小；②杰克逊癫痫（Jackson）：病变部位：中央前回大脑皮层受到刺激，出现从拇指到腕部到上肢到口角抽搐。3.复杂部分发作：单纯部分发作+意识改变，病变部位在颞叶，故又称颞叶癫痫。症状是搓手、解扣、舔舌。三、全方面发作：1.全方面发作分类：强直阵挛性大发作、小发作、失神发作。2.强直阵挛性大发作：羊角风、口吐白沫、角弓反张；3.小发作；4.失神发作：两眼直视前方，呼之不应；脑电图示3周/秒棘慢波组合。四、诊疗及判别诊疗：1.诊疗：目击史及相关病史。2.判别诊疗：癫痫发作与假性癫痫（癔症）区分：主要看瞳孔是否散大。前者瞳孔散大；后者瞳孔正常。五、治疗方法：1.部分发作：首选卡马西平；2.全方面发作（大发作、小发作、失神发作）：首选丙戊酸钠；次选：大老鹰、大白马、小蚂蚁，全拿下。大发作首选丙戊酸钠；次选苯妥英钠、卡马西平；小发作、失神发作首选丙戊酸钠；次选乙琥胺。3.癫痫连续发作状态：首选静脉注射地西洋（安定）。神经-肌肉接头与肌肉疾病重症肌无力1.病因：重症肌无力是一个神经-肌肉接头处传递障碍（乙酰胆碱无法和乙酰胆碱受体结合）取得性本身免疫性疾病。80%患者都伴有胸腺瘤。2.临床表现：最早出现眼外肌无力，表现为上睑下垂、复视；经典特点是晨轻暮重，活动后加重、休息后减轻。3.诊疗：（特异性试验）①疲劳试验。②抗胆碱酯酶试验：新斯明试验、依酚氯铵（腾喜龙）试验。③确诊：重复电刺激试验。低频（＜10Hz）电刺激时衰减能达成10%以上；高频电刺激时波幅增高200%。④乙酰胆碱受体（ACHR）。4.治疗：①抗胆碱酯酶抑制剂：新斯明；②胆碱能危象：原因是新斯明过量。治疗是立刻停新斯明，加用阿托品；③反拗现象：多见于胸腺瘤切除后，出现了抗胆碱酯酶药品突然失效。处理是立刻停新斯明，加用糖皮质激素。周期性瘫痪1.分型：低血钾型（最常见）、高血钾型和正常血钾型周期性瘫痪。2.症状：双下肢对称性肌无力，通常头面部不受累。3.治疗：①低钾：心电图出现U波；治疗：补钾；如发作频繁可用乙酰唑胺；②正钾：补充生理盐水；③高钾：保护心脏（葡萄糖酸钙）、纠正酸中毒（碳酸氢钠）、促进钾离子向细胞内转移（阳离子交换树脂）。精神障碍（20分）精神障碍症状学（5分）正常人干不了事=精神障碍症状精神障碍症状：认知障碍、思维障碍、注意障碍、记忆障碍、情感障碍、智能障碍、意识障碍、行为障碍。1.认知障碍：（1）感觉障碍：对客观事物个别属性反应。①感觉过敏：轻微刺激引发强烈感觉；②感觉减退：对刺激感受性减退；③感觉异常；④感觉过分；⑤内感性不适：无定位异常感觉。“蚁爬感”，见于精神分裂症。（2）知觉障碍：对客观事物全方面属性反应。①错觉：“有东西，看错了”。对客观事物歪曲知觉。（一朝被蛇咬十年怕井绳、杯弓蛇影、草木皆兵）；②幻觉：“无中生有”。没有刺激而产生知觉体验。最常见是幻听（经常感觉手机响了）；内脏幻觉：有定位无中生有。“肝被挖了”、“想你想得我肝疼”；功效性幻觉：现实刺激后产生幻觉，同一感官产生幻觉；反射性幻觉：不一样感官产生幻觉，前真后假。2.思维障碍：（1）思维形式障碍：①思维奔逸：话多、随境转移。多见于躁狂症；②思维迟缓：话少、反应慢、语量少。多见于抑郁症；③强迫思维（强迫症）：明知没有必要，不过无法摆脱。最关键症状是强迫观念。多见于强迫症。除了上面三项，剩下“**思维”或“思维**”全部属于精神分裂症：④思维散漫：答非所问，无法表示主题；⑤思维贫乏：回答简单，缺乏联想；⑥思维破裂：听不懂。（2）思维内容障碍：“妄想”、“被”。妄想：意识清楚时候出现病理性信念，见于“精神分裂症”；原发妄想：突然发生妄想；关系妄想：与自己无关均认为与自己关于；被害妄想：被跟踪、被迫害；夸大妄想：认为自己有非凡才能；疑病妄想：坚信自己有病。假如更严重，出现“虚无妄想”；虚无妄想：认为自己内脏腐烂、血液干涸；钟情妄想：“花痴”，对方一言一行都看作对自己爱表示；妒忌妄想：“醋坛子”，坚信自己配偶对自己不忠。3.记忆障碍：（1）遗忘：记忆痕迹在大脑中丧失。分类：顺行性遗忘、逆行性遗忘、界限性遗忘。①顺行性遗忘：疾病发生后一段经历不能回顾；②逆行性遗忘：疾病发生前一段经历不能回顾；③界限性遗忘：包含分离性、选择性遗忘。见于癔症；（2）错构：有这事，但时间、地点变了；（3）虚构：谎话连篇。4.情感障碍：情感如季节：更稳定、更深刻；情绪如天气：改变不定情感脆弱：轻微刺激引发强烈波动；情感倒错：认知与情感发生颠倒。5.智能障碍（1）精神发育迟滞（IQ测定）：轻度50~69、中度35~49、重度20~34、极重度＜20%。（2）痴呆：老年性痴呆（AD）、血管性痴呆（VD）。6.意识障碍：“昏”、“迷”=意识障碍。①嗜睡：轻微刺激能叫醒，醒后能回答；②昏睡：无法识别、无法识别，强刺激才能叫醒；③昏迷：任何刺激都无法唤醒；④谵妄：意识障碍+严重精神症状。7.意识行为障碍：木僵、蜡样屈曲。见于精神分裂症担心型。8.判断一个精神病人病情轻重、能否痊愈指标：自知力。脑器质性疾病所致精神障碍急性脑病综合征（谵妄）1.谵妄有广泛意识障碍。2.以视错觉和视幻觉为主要表现，昼轻夜重。3.控制精神症状药品：氟哌啶醇。慢性脑病综合征（痴呆）“傻”+“忘”、不“昏”不“迷”有认知障碍，但无意识障碍。以智能减退伴有进行性记忆力下降为主要特征。老年痴呆（AD、阿尔茨海默病）1.早期：近记忆障碍和人格改变为主要表现。其中近记忆障碍最为显著。对家人漠不关心，对周围人冷淡，生活自理能力逐步下降，感到孤独。2.多伴有脑萎缩。CT见脑室扩大、脑沟增宽。脑血管性痴呆（VD）VD呈波动性发展。1.有高血压、脑梗塞等脑血管疾病史。2.临床表现：抑郁、情绪不稳。但无人格改变。遗忘综合征（柯萨可夫综合征）选择性认知障碍，绝无意识障碍。1.病因：酒精滥用造成维生素B1缺乏引发。2.临床表现：严重近记忆障碍，通常十分钟后即无法回顾。躯体疾病所致精神障碍1.躯体疾病与精神障碍发病时间：先后关系。先有躯体疾病，后出现精神障碍（如肝性脑病是先有肝病，后有脑病）2.躯体疾病与精神障碍发病程度：平行关系：躯体疾病越重，精神障碍就越重（如肝性脑病越重，精神症状越重）3.糖尿病最常见精神症状：抑郁、焦虑。精神活性物质所致精神障碍一、精神活性物质：分类：抑制剂、兴奋剂、致幻剂。1.中枢神经系统抑制剂：酒精、苯二氮卓类（安定）、阿片类（海洛因、吗啡、杜冷丁）；2.中枢神经系统兴奋剂：咖啡因、可卡因、苯丙胺；3.致幻剂：大麻、麦角胺、氯胺酮。二、药品依赖：具备强烈用药愿望，不用药就痛苦。三、耐药性：必须加大剂量，才能取得所需效果。四、戒断综合征：停药或降低药量后出现令人痛苦躯体心理症状。好发于停药后8~12小时。五、治疗：代替治疗，用美沙酮。酒精所致精神障碍一、急性酒中毒临床表现1.单纯性醉酒：话多、冲动、好斗、步态不稳。2.病理性醉酒：极少许饮酒就引发精神病发作，伤人、毁物、攻击他人。二、慢性酒中毒临床表现1.戒酒综合征：停酒后6~28小时发生。其中2~4天内轻易出现震颤、谵妄。2.遗忘综合征：病因是缺乏维生素B1；经典表现为①近记忆障碍、②虚构、③定向力障碍（时间、空间定向力障碍）。3.Wernick脑病：喝酒后出现眼球震颤、不能外展，有意识障碍。三、治疗：代替治疗。用安定。精神分裂症不昏、不迷、不傻，“疯”=精神分裂症一、病因：①遗传、②脑萎缩、③多巴胺亢进。二、临床表现：1.认知障碍：最常见是“幻听”，其中以“争论性幻听、评论性幻听、命令性幻听”最有诊疗意义。2.思维障碍：最关键表现。①思维形式障碍：其中以思维散漫、思维破裂最有诊疗意义；②思维内容障碍：“妄想”。其中以原发性妄想、妄想知觉、妄想心境最有诊疗意义。3.阳性症状：幻觉、妄想、思维形式障碍、行为怪异。4.阴性症状：思维贫乏、意志减退、情感冷淡、兴趣缺失。注：阴性症状只有上面四个，其余都是阳性症状。三、临床分型：1.青春型：多见于青少年，以阳性症状为主；2.单纯型：多见于青少年，以阴性症状为主；3.偏执型：最常见。以各种“妄想”、“被”为主要表现；4.担心型：木僵，蜡样屈曲。四、治疗：1.标准：早期、单一、个体化用药；小剂量开始，逐步到有效剂量。2.抗精神分裂症药品：（1）一代抗精神分裂症药品：氯丙嗪、氟哌啶醇、奋乃静。①适应症：对阳性症状有效，阴性症状无效；②机制：阻断D2（多巴胺2）受体，从而阻断中脑-边缘系统；③不良反应：*最常见不良反应是锥体外系反应、迟发性运动障碍；治疗用安坦；*最严重不良反应是恶性综合征，临床表现为用药后出现高热、肌肉强直、意识改变；治疗是立刻停药，用DA受体激动剂。④禁忌症：肝炎、肝功效不全者禁用氯丙嗪；（2）二代抗精神病药品：“**酮、**平”：利培酮、奥氮平、奎硫平、氯氮平、阿立哌唑、齐拉西酮。①适应症：阳性、阴性症状都有效；②机制：阻断D2和5-HT2受体（多巴胺第二受体和5羟色胺第二受体）；③不良反应：①利培酮：锥体外系反应；②氯氮平：粒细胞降低。4.精神分裂症伴有阳性症状首选：氯丙嗪；精神分裂症伴有阴性症状首选：利培酮。5.疗程：急性期：4~6周。（急性期最少用药4周；用药最少6周无效才能换药）巩固期：6个月；维持期：5年。心境障碍（情感性精神障碍）抑郁症关键：没劲、没趣、早醒+有自杀倾向=抑郁症（抑郁症：自杀；精神分裂症：杀他人）一、首发症状：情绪低落或心境低落。超出2周即可诊疗。二、临床表现：1.最经典症状：早醒；（早醒可区分抑郁症和精神分裂症）