中医助理医师实践技能-常见病证

第九章常见病证

血脂测定

血脂

IIII

胆固醇甘油三酣磷脂游离脂肪酸

(TC)(TG)

[—低密度脂蛋白胆固落(LDL-C)

喋个一高密度脂蛋白胆固酉字(HDL-C)

—少量其它胆固醇

HDL-C将胆固B9转运到肝脏进行降解

•HDL-C可以防止动脉弼样硬化的发生,

降低冠心病危险

什么是“高血脂”

TCLDL-C”

2TC▲TG

血浆中胆固群和/或\l■■z升高

甘油三W水平升高升高

或/和

•另外HDL-C降低也是■降低

一种血脂代谢素乱，

HDL-C

化验单

WMfl・■

・■”

■■■■

1sfian(CHOI)642mmol/l310-6.ni

2(TRIG)731mmol/l0”-2.301

dattuti(HOL.D)O74mmot/l0>0-1.50J

好・胆(LDL)200mtno1/L0.00-3.3C

5m自AI(APOAI)130.76mg/dl100.00-205.00

m6BBfffiB(APOB»1490mg/dl45.00-119.001

--接,■鱼

杯.胆

血脂得分清主犯、从犯

胆固醇得分清好、坏

血清电解质检测

血清钾测定

参考值：3・5〜5.5mmol/L。

临床意义

1.高钾血症（血钾＞5.5mmol/L）

排出减少：急性或慢性肾衰竭少尿期、肾上腺皮质功能减退症。

摄入过多：高钾饮食、输入大量库存血液。

细胞内钾外移增多：严重溶血、大面积烧伤、挤压综合征、代谢性酸中毒等。

2.低钾血症（血钾＜3.5mmol/L）

摄入不足：长期低钾饮食、禁食。

丢失过多：频繁呕吐、腹泻、胃肠引流、肾上腺皮质功能亢进症、醛固酮增多症、长期应用排钾利尿

剂。

分布异常：大量应用胰岛素等。

血清钠测定

参考值

135~145mmol/L。

临床意义

1.高钠血症（血钠＞145mmol/L）

摄入过多：输注大量高渗盐水。

水分丢失过多：大量出汗、长期腹泻、呕吐。

尿排出减少：抗利尿激素分泌过多。

2.低钠血症（血钠V135mmol/L）

胃肠道失钠；

尿排出过多：慢性肾衰竭多尿期、大量应用利尿剂、肾上腺皮质功能减退症；

皮肤失钠：大量出汗、大面积烧伤；

消耗性低钠；摄入不足。

淀粉酶（AMS）测定

急性胰腺炎血、尿淀粉酶明显升高有诊断意义。

急性胰腺炎：发病后6〜12小时血清淀粉酶（AMS）开始升高。

串点（记住重点）

B型心钠素（心力衰竭标志物）测定

［临床意义］

用于心衰的诊断、分级和预后判断，心衰早期BNP即升高，升高水平与心衰程度呈正比。NT-pro—BNP

＞2000pg/mL基本可确定心衰，NT-pro-BNP＜400pg/mL基本可除外心衰（2008年欧洲心衰指南）。

心肌损伤常用酶检测（AST、LDH见肝脏病检查）

血清肌酸激酶（CK）及其同工酶测定

临床意义：

急性心肌梗死：AMI早期诊断的敏感指标之一，发病后4〜10小时即开始增高。

各种原因的骨骼肌病变与损伤，均可引起CK及其同工酶活性升高。

心肌肌钙蛋白T（cTnT）、肌钙蛋白1（cTnl）测定

cTnT是诊断AMI的确定性标志物。AMI发病后3〜6小时开始增高,10〜24小时达高峰，10〜15天恢

复正常。对诊断AMI的特异性优于CK-MB和LDHo

cTnl对诊断AMI与cTnT无显著性差异。

自身抗体检查的临床意义

类风湿因子（RF）检查：

主要见于类风湿关节炎（阳性率约为80%）,还可见于系统性红斑狼疮、硬皮病、干燥综合征等。

血清甲胎蛋白（AFP）测定

AFP是目前诊断原发性肝细胞癌最特异的标志物。

生殖腺胚胎肿瘤如卵巢癌、畸胎瘤、睾丸癌等，以及胃癌、胰腺癌等，血中AFP也可增高。

浆膜腔穿刺液检查

;漏出液渗出液

原因非炎症所致炎症、肿瘤或物理、化学刺激

外观淡黄、浆液性不定，可为黄色、脓性、血性、乳糜性

透明度透明或微混浊

比重<1.015>1.018

凝固不自凝能自凝

黏蛋白定性阴性阳性

蛋白质定量25g/L以下30g/L以上

葡萄糖定量与血糖相近常低于血糖水平

细胞计数常<100X101常>500Xl()6L

细胞分类以淋巴细胞为主不同病因，分别以中性粒细胞或淋巴细胞为主

细菌检查阴性可找到致病菌

乳酸脱氢酶<200IU>200IU

血气分析

酸碱平衡三要素

pH

PaC02

[HC03-1、BE

♦pH：正常值：7.35~7.45

pH>7.45,碱中毒；

pH<7.35,酸中毒；

pH7.35-7.45有三种可能

酸碱平衡正常

代偿期的酸碱平衡失常

混合型酸碱平衡失常

PaCO2：正常值35〜45mmHg

是反映呼吸性酸碱平衡的重要指标

PaCOz>45,呼吸性酸中毒

PaCOzV35,呼吸性碱中毒

[HCOs-]：

正常值：24（22-27mmol/L）

是反映代谢性酸碱平衡的重要指标

SB>27,代谢性碱中毒

SB<22,代谢性酸中毒

BE（碱剩余）或碱缺失（BD）

正常值一3〜+3mmol/L

a.是反映代谢性酸碱平衡及其失常的重要指标

b.正值越大，代谢性碱中毒

c.负值越大，代谢性酸中毒

【例题】女，64岁。患慢性支气管炎。肺气肿20余年，加重1周入院。入院查动脉血气示：pH7.31,

PaO253mmHg,PaC0267mmHg,HC0J21mmol/L«目前其酸碱失衡类型最可能的是

A.呼吸性酸中毒

B.呼吸性碱中毒

C.呼酸合并代谢性酸中毒

D.呼酸合并代谢性碱中毒

E.呼酸合并代谢性酸中毒和代谢性碱中毒

『正确答案』C

f答案解析』pH7.31属于酸中毒，PaCOz67mmHg>45,是呼吸性酸中毒；HCCV21mmol/L<22,

是代谢性酸中毒。综合起来是呼酸合并代谢性酸中毒。

站次规定学历中医执业（含助理）

考试内容考试分数考试方式考试时间

第一站病案分析120

纸笔作答60分钟

病案分析220

2019中医执业资格实践技能考试

第一站考生评分表病案1病案2

中医疾病诊断（3分）

中医证候诊断（3分）

中医辨病辨证依据（含病因病机分析）（4分）

中医类证鉴别（助理人员不测试）（3分）

中医治法（2分）

方剂名称（2分）

药物组成、剂量及煎服方法（3分）

2019中医助理资格实践技能考试

第一站考生评分表病案1病案2

中医疾病诊断（3分）

中医证候诊断（3分）

中医辨病辨证依据（含病因病机分析）（4分）

中医治法（3分）

方剂名称（2分）

药物组成、剂量及煎服方法（5分）

第一单元答题卡常识

中医例题

朱某，男，37岁，已婚，干部。2016年7月21日初诊。

患者近1个月来时时咯血，血色鲜红，呛咳气急，痰少质黏，午后潮热，五心烦热，夜寐盗汗，急躁

易怒，舌干而红，苔薄黄而剥，脉细数。

【答题要求】

1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面。

2.中医病证鉴别：请与肺痿相鉴别。

中医资格实践技能考试评分标准

中医疾病诊断：肺跨

中医证候诊断：虚火灼肺证

中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：

以咯血，潮热，盗汗，咳嗽为主症，四诊合参，诊断为肺痛。

咯血，血色鲜红，呛咳气急，痰少质黏，午后潮热，五心烦热，夜寐盗汗，急躁易怒，舌干而红，苔

薄黄而剥，脉细数，辨证为虚火灼肺证。感受痛虫，肺肾阴伤，水亏火旺，燥热内灼，络损血溢，而引发

本病。

中医病证鉴别：

本病应与肺痿鉴别，两者病位均在肺，但肺痿是肺部多种慢性疾患后期转归而成，如肺痈、肺跨、久

嗽等导致肺叶痿弱不用，俱可成痿。肺爆后期可以转成肺痿，但必须明确肺跨并不等于肺痿，两者因果轻

重不同。肺痿是以咳吐浊唾涎沫为特征，肺帽是以咳嗽、咳血、潮热、盗汗为特征。

中医治法：滋阴降火。

方剂：百合固金汤合秦无鳖甲散加减。

药物组成、剂量及煎服法：

百合10g生地15g熟地10g川贝母10g芍药10g

玄参15g百部15g秦先10g玉竹10g鳖甲30g<M,

白及10g麦冬15g丹皮10g五味子10g

三剂，水煎服；日一剂，早晚分服。

第二单元全疾病指导

感冒（上呼吸道感染）

1.病因

外感六淫、时行病毒。

2.病机

外邪侵袭人体是否发病，关键在于卫气之强弱，同时与感邪的轻重有关。侵犯肺卫的途径有二，或从

口鼻入，或从皮毛内侵。临床表现有风寒、风热、暑湿三证。

3.诊断和鉴别诊断

诊断

1）临床以鼻塞、流涕、喷嚏、头痛、恶寒、发热、全身不适等为其特征。

2）病程较短，一般3〜7d可愈，普通感冒一般不传变。

3）发病季节，四时皆可，以冬、春季多见。

4）时行感冒多呈流行性，常突然恶寒，甚则寒战、高热、周身酸痛，全身症状明显，且可化热入里，

变生他病。

病证鉴别

感冒和时行感冒

①普通感冒病情较轻，全身症状不明显，少有传变，仅在气候异常情况下发病者可有升高趋势，临床

无明显流行特点；②时行感冒病情较重，发病急，全身症状明显，可发生传变，具有广泛的传染性、流行

性。

感冒和风温早期

风温病势急骤，寒战高热，汗出脉不静，身热旋即复起，咳嗽胸痛，头痛剧烈，甚至出现神昏、惊厥、

澹妄等传变入里证候。

辨证论治

常人感冒

1.风寒感冒

主症：恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸疼，鼻塞声重，或鼻痒喷嚏，时流清涕，咽痒，咳嗽，

咳痰稀薄色白，口不渴或渴喜热饮，舌苔薄白而润，脉浮或浮紧。

证机概要：风寒外束，卫阳被郁，媵理闭塞，肺气不宣。

治法：辛温解表。

代表方：荆防达表汤或荆防败毒散加减。

2.风热感冒

主症：身热较著，微恶风，汗泄不畅，头胀痛，面赤，咳嗽，痰黏或黄，咽燥，或咽喉乳蛾红肿疼痛,

鼻塞，流黄浊涕，口干欲饮，舌苔薄白微黄，舌边尖红，脉浮数。

证机概要：风热犯表，热郁肌膜，卫表失和，肺失清肃。

治法：辛凉解表。

代表方：银翘散或葱豉桔梗汤加减。

3.暑湿感冒

主症：身热，微恶风，汗少，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛，咳嗽痰黏，鼻流浊涕，心烦口渴，或口

中黏腻，渴不多饮，胸闷皖痞，泛恶，腹胀，大便或澹，小便短赤，舌苔薄黄而腻，脉濡数。

证机概要：暑湿遏表，湿热伤中，表卫不和，肺气不清。

治法：清暑祛湿解表。

代表方：新加香加饮加减。

虚体感冒

1.气虚感冒

主症：恶寒较甚，发热，无汗，头痛身楚，咳嗽，痰白，咳痰无力，平素神疲体弱，气短懒言，反复

易感，舌淡苔白，脉浮而无力。

证机概要：气虚卫弱，风寒乘袭，气虚无力达邪。

治法：益气解表。

代表方：参苏饮加减。

2.阴虚感冒

主症：身热，微恶风寒，少汗，头昏，心烦，口干咽燥，干咳少痰，舌红少苔，脉细数。

证机概要：阴亏津少，外受风热，表卫失和，津液不能作汗。

治法：滋阴解表。

代表方：加减加蕤汤化裁。

感冒所有证型：

1）风寒感冒：辛温解表一荆防达表汤或荆防败毒散加减

2）风热感冒辛凉解表一银翘散或葱豉桔梗汤加减

3）暑湿感冒清暑祛湿解表一新加香需饮加减

4）气虚感冒益气解表一参苏饮加减

5）阴虚感冒滋阴解表一加减蕨蕤汤

速记歌诀：寒荆热银暑新加，阴蕨气参寒热解。

病案（例）摘要：

李某，男，75岁，已婚，工人。2016年3月2日初

患者罹患多种疾病，平时常觉乏力，易感冒，1周前因着凉，出现恶寒，发热、鼻塞，流清涕，咳嗽。

在家自服Vc银翘片，效果不明显。现症：恶寒，发热，无汗，鼻塞，稍咳，痰白，咯痰无力，气短懒言，

神疲乏力，舌淡，苔白，脉浮无力。

请与时行感冒相鉴别（助理无）。

病案（例）摘要：

史某，女，50岁，已婚，工人。2018年5月12日初诊。

患者近半年月经不调，时有五心烦热，口干咽燥，盗汗。3天前因劳作受风，出现发热、微恶风寒，鼻

塞，流浊涕。在家自服感冒清热冲剂，效果不明显。现症：发热，微恶风寒，少汗，咽痛，鼻塞，干咳，

少痰，头昏，心烦，口干，舌红少苔，脉数。

请与时行感冒相鉴别（助理无）。

病案（例）摘要：

区某，女，45岁，已婚，工人。2018年11月25日初诊。

患者1天前外出受凉出现恶寒发热，头痛，鼻塞，流清涕，未诊治。现症：恶寒重，发热轻，无汗，

头痛，肢节酸疼，鼻塞声重，咽痒咳嗽，吐痰稀薄色臼，渴喜热饮，舌苔薄白而润，脉浮紧。

病案（例）摘要：

宋某，男，45岁，已婚，职员。2018年7月28日初诊。

患者昨晚露宿受寒，出现发热，恶风，咽痛，鼻塞，喷嚏。在家自服抗生素，效果不明显。现症：发

热，微恶风，汗少，肢体酸重，咳嗽痰黏，鼻塞流浊涕，头昏重胀痛，胸闷脱痞、泛恶，心烦口渴，大便

灌，小便短赤，舌苔薄黄而赋，脉濡数。

咳嗽/肺炎

1.病因

咳嗽分为外感、内伤两大类。

①外感咳嗽为六淫外邪侵袭肺系

②内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪干肺。

2.病机

咳嗽的病变主脏在肺，与肝、脾有关，久则及肾。主要病机为邪犯于肺，肺气上逆。

3.病证鉴别

喘证：呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧。

肺痛：感染“瘩虫”所致，有传染性，同时兼见潮热、盗汗、咯血、消瘦等症。

辨证论治

外感咳嗽

1.风寒袭肺证

主症：咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，或见恶寒、发

热、无汗等风寒表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。

证机概要：风寒袭肺，肺气失宜。

治法：疏风散寒，宜肺止咳。

代表方：三拗汤合止嗽散加减。

2.风热犯肺证

主症：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰黏稠或黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，

口渴，头痛，身楚，或见恶风、身热等风热表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。

证机概要：风热犯肺，肺失清肃。

治法：疏风清热，宣肺止咳。

代表方：桑菊饮加减。

3.风燥伤肺证

主症：干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而黏，不易咳出，或痰中带有血丝,

口干，初起或伴鼻塞、头痛、微寒、身热等表证，舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。

证机概要：风燥伤肺，肺失清润。

治法：疏风清肺，润燥止咳。

代表方：桑杏汤加减。

内伤咳嗽

L痰湿蕴肺证

主症：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，

每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷脱痞，呕恶食少，体倦，大便时灌，舌苔白腻，

脉濡滑。

证机概要：脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气。

治法：燥湿化痰，理气止咳。

代表方：二陈平胃散合三子养亲汤加减。

2.痰热郁肺证

主症：咳嗽，气息粗促，或喉中有痰声，痰多质黏厚或稠黄，咯吐不爽，或咯血痰，胸胁胀满，咳时

引痛，面赤，或有身热，口干而黏，欲饮水，舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。

证机概要：痰热塞肺，肺失肃降。

治法：清热肃肺，豁痰止咳。

代表方：清金化痰汤加减。

3.肝火犯肺证

主症：咳嗽呈阵发性，表现为上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咳之难出，量少

质黏，或如絮条，胸胁胀痛，咳时引痛，症状可随情绪波动而增减，舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦

数。

证机概要：肝郁化火，上逆侮肺。

治法：清肺泻肝，顺气降火。

代表方：黛蛤散合黄苓泻白散加减。

4.肺阴亏耗证

主症：干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后潮热，颔红,

盗汗，日渐消瘦，神疲，舌质红少苔，脉细数。

证机概要：肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降。

治法：滋阴润肺，化痰止咳。

代表方：沙参麦冬汤加减。

咳嗽所有证型

1)风寒袭肺:疏风散寒,宣肺止咳一（三拗汤=三拗汤用麻杏草）+止嗽散

2)风热犯肺:疏风清热,宣肺止咳一桑菊饮

3)风燥伤肺:疏风清肺,润燥止咳一桑杏汤

4)痰湿蕴肺:燥湿化痰,理气止咳一（二陈平胃散=二陈+平胃散）+三子养亲汤

5)痰热郁肺:清热肃肺,豁痰止咳一清金化痰汤=清金化痰黄苓桅，桔梗麦冬桑贝知，瓜篓橘红茯

苓草，痰火犯肺咳嗽止

6）肝火犯肺：清肺泻肝,顺气降火一黄苓泻白散+（黛蛤散=青黛+海蛤壳）

7）肺阴亏耗：滋阴润肺,止咳化痰一沙参麦冬汤=桑甘沙天麦扁玉

速记歌诀：寒三热菊燥桑杏，湿陈热清肝火泻，凉燥杏苏肺阴沙

病案（例）摘要：

商某，男，72岁，已婚，工人。2018年12月8日初诊。

患者20年来每逢冬春季，则发咳嗽，咯痰，每年咳嗽持续时间3个多月。3个月前，又见咳嗽，咯痰,

在当地医院治疗，症状至今缓解不明显。现症：干咳，咳声短促，痰少黏白，声音嘶哑，口干咽燥，颔红

盗汗，日渐消瘦，神疲，舌质红少苔，脉细数。

请与喘证相鉴别（助理无）。

病案（例）摘要：

宋某，男，48岁，已婚，教师。2016年3月13日初诊。

患者咳嗽反复发作20年。近3个月咳嗽复发，恼怒时加重。现症：上气咳逆阵作，咳时面赤，痰少质

黏，咽干口苦，胸胁胀满，咳时引痛，舌质红，舌苔薄黄少津，脉弦数。

病案（例）摘要：

方某，男，43岁，已婚，工人。2018年9月29日初诊。

患者2天前出差，次日出现干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，痰少而黏，不易咯出，口

干，伴恶风，发热，舌质红干而少津，苔薄白，脉浮数。

请与喘证相鉴别（助理无）。

病案（例）摘要：

马某，女，45岁，已婚，教师。2016年4月29日初诊。

患者3天前因外出淋雨，出现发热恶风，鼻塞，流黄涕，咳嗽，自行服用感冒药、止咳化痰药物，症

状不减。现症：咳嗽频剧，气粗，痰多黄稠，咯吐不爽，口干，伴恶风，鼻塞，流黄涕，头痛身楚，舌苔

薄黄，脉浮滑。

哮病/支气管哮喘

1.病因

外邪侵袭，饮食不当，体虚病后。

2.病机

病理因素以痰为主。痰的产生主要由于人体津液不归正化，凝聚而成痰。

哮病病理因素以痰为主，痰伏藏于肺成为发病的“夙根”。

哮病发作的主要病机为痰气搏结，气道被阻。

3.诊断要点

1）发作时喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则张口抬肩，不能平卧，或唇甲青紫。

2）呈反复发作，常因气候突变、饮食不当、情志失调和劳累等因素诱发，发作前多有鼻痒、喷嚏、咳

嗽、胸闷和情绪不宁等先兆。

3）多有过敏史和家族史。

4.病证鉴别

哮病喘证

相同：呼吸困难，难于平卧

病因：宿痰内伏于肺肺气不降

症状：发作时有哮鸣音无

反复发作有夙根无

发作时必兼喘喘不兼哮

预后：易反复发作难断根视原发病

辨证论治

发作期

1.冷哮证

主症：喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多

泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易发，面色青晦，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。

证机概要：寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺失宣畅。

治法：宜肺散寒，化痰平喘，

代表方：射干麻黄汤加减。

2.热哮证

主症：喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀，咳呛阵作，咳痰色黄或白，黏浊稠厚，排吐不利，

口苦，口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热，甚至有好发于夏季者，舌苔黄腻，质红，脉滑数或弦滑。

证机概要：痰热蕴肺，塞阻气道，肺失清肃。

治法：清热宣肺，化痰定喘，

代表方：定喘汤加减。

3.寒包热哮证

主症：喉中哮鸣有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆，咳痰不爽，痰黏色黄或黄白相兼，烦躁，发

热，恶寒，无汗，身痛，口干欲饮，大便偏干，舌苔白腻，舌尖边红，脉弦紧。

证机概要：痰热壅肺，复感风寒，客寒包火，肺失宣降。

治法：解表散寒，清化痰热，

代表方：小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减。

4.风痰哮证

主症：喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，喘急胸满，但坐不得卧，咳痰黏腻难出，或为白

色泡沫痰液，无明显寒热倾向，面色青黯，起病多急，常倏忽来去，发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒，喷嚏,

鼻塞，流涕，胸部憋塞，随之迅即发作，舌苔厚浊，脉滑实。

证机概要：痰浊伏肺，风邪引触，肺气郁闭，升降失司。

治法：祛风涤痰，降气平喘，

代表方：华盖散合三子养亲汤加味。

5.虚哮证

主症：喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮，口唇、爪甲青紫，咳

痰无力，痰涎清稀或质黏起沫，面色苍白或颤红唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或烦热，舌质淡或偏

红，或紫黯，脉沉细或细数。

证机概要：哮病久发，痰气瘀阻，肺肾两虚，摄纳失常。

治法：补肺纳肾，降气化痰。

代表方：平喘固本汤加减。

缓解期

1.肺脾气虚证

主症：有哮喘反复发作史。气短声低，自汗，怕风，常易感冒，倦怠无力，食少便灌，或可有喉中时

有轻度哮鸣，痰多质稀色白，舌质淡，苔白，脉细弱。

证机概要：哮病日久，肺虚不能主气，脾虚健运无权，气不化津，痰饮蕴肺，肺气上逆。

治法：健脾益气，补土生金。

代表方：玉屏风散合六君子汤加减。

2.肺肾两虚证

主症：有哮喘发作史。短气息促，动则为甚，吸气不利，咳痰质黏起沫，脑转耳鸣，腰酸腿软，心慌,

不耐劳累。或五心烦热，颤红，口干，舌质红少苔，脉细数；或畏寒肢冷，面色苍白，舌苔淡白，质胖，

脉沉细。

证机概要：哮病久发，精气亏乏，肺肾摄纳失常，气不归原，津凝为痰。

治法：补肺益肾。

代表方：生脉地黄汤合金水六君煎加减。

哮病证型

1）冷哮：宣肺散寒，化痰平喘一射干麻黄汤

2）热哮：清热宣肺，化痰定喘一定喘汤

3）寒包热哮：解表散寒，清化痰热一小青龙+石膏汤或厚朴麻黄汤

4）风痰哮：祛风涤痰，降气平喘一华盖散合三子养亲汤加味

5）虚哮：补肺纳肾，降气化痰一平喘固本汤=平喘固本五味参，冬虫夏草酌坎脐；胡桃沉香灵磁石,

款冬半夏合橘红

6）肺睥气虚：健脾益气，补土生金一玉屏风散合六君子汤=四君子+陈皮、半夏

7）肺肾两虚：补肺益肾一生脉地黄汤+（金水六君煎=二陈汤+熟地、当归）

速记歌诀：哮冷射干热定喘，寒包青石风痰亲，虚平肺六肾生金。

病案（例）摘要：

钱某，男，44岁，已婚，农民。2018年11月19日初诊。

患者幼年起反复出现发作性喉中痰鸣气喘，平素常易感冒，自汗，怕风。1个月前受凉后喉中哮鸣又作,

伴咳嗽、呼吸困难，经治已有好转。现症：气短声低，喉中时有轻度哮鸣，痰多质稀，色白，倦怠无力，

自汗，怕风，食少便混，舌质淡，苔白，脉细弱。

请与喘证相鉴别（助理无）。

【答案解析】

哮病

肺脾气虚证

主症：有哮喘反复发作史。气短声低，自汗，怕风，常易感冒，倦怠无力，食少便滤，或可有喉中时

有轻度哮鸣，痰多质稀色白，舌质淡，苔白，脉细弱。

证机概要：哮病日久，肺虚不能主气，脾虚健运无权，气不化津，痰饮蕴肺，肺气上逆。

治法：健脾益气，补土生金。

代表方：玉屏风散合六君子汤加减。

鉴别：

哮喘发作时必有哮鸣音而喘证没有，哮喘发作有夙根，哮病发作时必兼喘。

病案（例）摘要：

王某，男，58岁，已婚，干部。2018年11月10日初诊。

患者有哮喘病史20年。3天前因受寒痰鸣气喘又作。现症：喉中哮鸣有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘

咳气逆，咯痰不爽，痰黏色黄，烦躁，口干欲饮，大便偏干，发热，恶寒，无汗，身痛。舌边尖红，苔白

腻微黄，脉弦紧。

【答案解析】

哮病

寒包热哮证

主症：喉中哮鸣有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆，咳痰不爽，痰黏色黄或黄白相兼，烦躁，发

热，恶寒，无汗，身痛，口干欲饮，大便偏干，舌苔白腻，舌尖边红，脉弦紧。

证机概要：痰热壅肺，复感风寒，客寒包火，肺失宣降。

治法：解表散寒，清化痰热。

代表方：小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减。

病案（例）摘要：

韩某，女，30岁，己婚，职员。2018年10月9日初诊。

患者自幼有发作性痰鸣气喘病史，多在秋季发病。今晨突然出现鼻痒，咽痒，喷嚏，鼻塞，流涕，胸

部憋塞，遂来就诊。现症：喉中痰涎壅盛，声如拽锯，喘急胸满，但坐不得卧，咯吐白色泡沫痰液，无恶

寒发热，面色青暗，舌苔厚浊，脉滑实。

【答案解析】

哮病

风痰哮证

主症：喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，喘急胸满，但坐不得卧，咳痰黏腻难出，或为白

色泡沫痰液，无明显寒热倾向，面色青黯，起病多急，常倏忽来去，发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒，喷嚏,

鼻塞，流涕，胸部憋塞，随之迅即发作，舌苔厚浊，脉滑实。

证机概要：痰浊伏肺，风邪引触，肺气郁闭，升降失司。

治法：祛风涤痰，降气平喘。

代表方：华盖散合三子养亲汤加味。

喘证/慢性阻塞性肺疾病

1.病因

包括外感与内伤。外感为六淫侵袭；内伤可由饮食、情志，或劳欲久病所致。

2.病机

喘证的病位主要在肺和肾，涉及肝、脾、心，外邪或它脏侵袭，使肺失宣降，肺气胀满，呼吸不利而

致喘。

3.诊断要点

以喘促气短，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧，或口唇青紫为典型。

多有慢性咳嗽、哮病、肺痛、心悸等病史，每遇外感及劳累而诱发。

4.病证鉴别

喘证与哮病：喘证和哮病都有呼吸急促、困难的表现。

喘指气息而言,为呼吸气促困难，甚则张口抬肩，摇身撷肚，是多种肺系疾病的一个症状：

哮指声响而言，必见喉中哮鸣有声,亦伴呼吸困难，是一种反复发作的独立性疾病。喘未必兼哮，而

哮必兼喘。

辨证要点

(1)辨虚实：实喘由外邪侵袭，发病急，病程短，多有表证；虚喘多由内伤，反复发作，病程长，外

无表证。实喘呼吸深长，呼出为快，虚喘呼吸疾促难续，深吸为快等。

(2)辨寒热：属寒者痰清稀，属热者痰色黄。

(3)辨病位：实喘在肺，虚喘在肺、肾，尤以肾为主。

实喘

1.风寒壅肺证

主症：喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷，痰多稀薄而带泡沫，色白质黏，常有头痛，恶寒，或有发热,

口不渴，无汗，舌苔薄白而滑，脉浮紧。

证机概要：风寒上受，内舍于肺，邪实气壅，肺气不宣。

治法：宜肺散寒。

代表方：麻黄汤合华盖散加减。

2.表寒肺热证

主症：喘逆上气，胸胀或痛，息粗，鼻扇，咳而不爽，吐痰稠黏，伴形寒，身热，烦闷，身痛，有汗

或无汗，口渴，舌苔薄白或罩黄，舌边红，脉浮数或滑。

证机概要：寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆。

治法：解表清里，化痰平喘。

代表方：麻杏石甘汤加味。

3.痰热郁肺证

主症：喘促气涌，胸部胀痛，咳嗽痰多，侦黏色黄，或兼有血色，伴胸中烦闷，身热，有汗，口渴而

喜冷饮，面赤，咽干，小便赤涩，大便或秘，舌质红，舌苔薄黄或腻，脉滑数。

证机概要：邪热蕴肺，蒸液成痰，痰热壅滞，肺失清肃。

治法；清热化痰，宣肺平喘。

代表方：桑白皮汤加减。

4.痰浊阻肺证

主症：喘而胸满闷寒，甚则胸盈仰息，咳嗽，痰多黏腻色白，咯吐不利，兼有呕恶，食少，口黏不渴,

舌苔白腻，脉象滑或濡。

证机概要：中阳不运，积湿生痰，痰浊壅肺，肺失肃降。

治法：祛痰降逆，宜肺平喘。

代表方：二陈汤合三子养亲汤加减。

5.肺气郁痹证

主症：喘促症状每遇情志刺激而诱发，发时突然呼吸短促，息粗气憋，胸闷胸痛，咽中如室，但喉中

痰鸣不著，或无痰声。平素常多忧思抑郁，失眠，心悸。苔薄，脉弦。

证机概要：肝郁气逆，上冲犯肺，肺气不降。

治法：开郁降气平喘。

代表方：五磨饮子加减。

虚喘

1.肺气虚耗证

主症：喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，或见咳呛，痰少质黏，烦

热而渴，咽喉不利，面额潮红，舌质淡红或有苔剥，脉软弱或细数。

证机概要：肺气亏虚，气失所主，或肺阴亏虚，虚火上炎，肺失清肃。

治法：补肺益气养阴。

代表方：生脉散合补肺汤加减。

2.肾虚不纳证

主症：喘促日久，动则喘甚，呼多吸少，气不得续，形瘦神惫，跑肿，汗出肢冷，面青唇紫，舌淡苔

白或黑而润滑，脉微细或沉弱；或见喘咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌红少津，脉细数。

证机概要：肺病及肾，肺肾俱虚，气失摄纳。

治法：补肾纳气。

代表方：金匮肾气丸合参蛤散加减。

3.正虚喘脱证

主症：喘逆剧甚，张口抬肩，鼻扇气促，端坐不能平卧，稍动则咳喘欲绝，或有痰鸣，心慌动悸，烦

躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清。

证机概要：肺气欲绝，心肾阳衰。

治法：扶阳固脱，镇摄肾气。

代表方：参附汤送服黑锡丹，配合蛤合粉。

喘证所有证型归纳：

1）风寒壅肺：宣肺散寒一麻黄汤+华盖散=陈麻人荆防白借书

2）表寒肺热：解表清里，化痰平喘一麻杏石甘汤

3）痰热郁肺：清化痰热，宣肺平喘一桑白皮汤=皮二母亲射前龙（桑白皮黄苓知母贝母射干瓜

篓皮前胡地龙）

4）痰浊阻肺：祛痰降逆，宣肺平喘一二陈汤+三子养亲汤

5）肺气郁痹：开郁降气平喘一五磨饮子=乌郎只是木沉香（乌药槟榔枳实木香沉香）

6）肺气虚耗：补肺益气养阴一补肺汤+生脉散（党国五黄虫）

7）肾虚不纳：补肾纳气一金匮肾气丸+参蛤散

8）正虚喘脱：扶阳固脱，镇摄肾气一参附汤送服黑锡丹+（蛤蛇粉=人参+蛤蛇）

速记歌诀：喘寒麻黄里热石，热桑浊陈五气郁，

肺虚生脉肾虚匮，正虚喘脱参黑锡。

病案（例）摘要：

赵某，女，70岁，已婚，退休。2018年12月9日初诊。

患者反复咳嗽多年，冬季为重，平时体质较差，1周前受凉后，咳喘又作，自服咳嗽药未控制，遂来就

诊。现症：喘而胸满闷窒，咳嗽，痰多黏腻色白，咯吐不利。恶心欲呕，纳呆，口黏不渴，舌苔白腻，脉

滑。

请与哮病相鉴别（助理无）。

【答案解析】

喘证

痰浊阻肺证

主症：喘而胸满闷塞，甚则胸盈仰息，咳嗽，痰多黏腻色白，咯吐不利，兼有呕恶，食少，口黏不渴,

舌苔白腻，脉象滑或濡。

证机概要：中阳不运，积湿生痰，痰浊塞肺，肺失肃降。

治法：祛痰降逆，宣肺平喘。

代表方：二陈汤合三子养亲汤加减。

鉴别：

哮喘发作时必有哮鸣音而喘证没有，哮喘发作有夙根，哮病发作时必兼喘。

病案（例）摘要：

李某，女，65岁，已婚，农民。2016年2月9日初诊。

患者近20年来，每因受凉出现气喘咳嗽，且症状逐年加重，多次住院治疗。近2个月天气转凉后，喘

促咳嗽又作。现症：气喘胸闷，呼多吸少，动则喘息尤甚，气不得续，形瘦神惫，汗出肢冷，面青唇紫，

舌淡苔白，脉微细。

【答案解析】

喘证

肾虚不纳证

主症：喘促日久，动则喘甚，呼多吸少，气不得续，形瘦神惫，跑肿，汗出肢冷，面青唇紫，舌淡苔

白或黑而润滑，脉微细或沉弱；或见喘咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌红少津，脉细数。

证机概要：肺病及肾，肺肾俱虚，气失摄纳。

治法：补肾纳气。

代表方：金匮肾气丸合参蛤散加减。

病案（例）摘要：

康某，女，19岁，未婚，学生。2018年8月9日初诊。

患者3天前受凉后，出现恶寒、发热、咳嗽，1天前出现气喘。现症：喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷,

痰多稀薄色白，恶寒，发热，头痛，无汗，口不渴，舌淡，苔薄白而滑，脉浮紧。

【答案解析】

喘证

风寒壅肺证

主症：喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷，痰多稀薄而带泡沫，色白质黏，常有头痛，恶寒，或有发热,

口不渴，无汗，舌苔薄白而滑，脉浮紧。

证机概要：风寒上受，内舍于肺，邪实气壅，肺气不宣。

治法：宣肺散寒。

代表方：麻黄汤合华盖散加减。

肺痛/肺结核

1.病因

主要有两个方面：一为外因感染，痔虫伤人；二为由于禀赋不足、酒色劳倦、病后失调或营养不良导

致正气虚弱，难抵“瘠虫”侵袭。

2.病机

从“痛虫”侵犯的病变而言，则主要在肺。基本病机为虚体虫侵，阴虚火旺。“痛虫”侵肺，耗伤肺

阴、脾气，以致气阴两虚，晚期阴损及阳，阴阳交亏

3.诊断要点

1）四大主症一一咳嗽（久延不已的慢性咳嗽）

咯血（轻者为痰中带血，重者大口咯血）

潮热（下午发热，傍晚为著，子时后减轻，上午凉爽）

盗汗（寐中汗出，寤时汗戢染然而止）

次症：胸痛、疲乏、纳差、进行性消瘦。

兼症：爆疡（淋巴结核）

2）二挂一一传染性（羚虫感染）

慢性（绝大多数由渐而起，呈急性发作者极少）

虚弱性（见全身虚弱不足之症）

3）常有与肺癌病人长期接触史。

4.鉴别诊断

肺癌虚劳

病位月市五脏并重，以肾为主

病因感染挎虫内伤七情饮食劳倦

病性独立慢性传染病多种慢性疾病虚损总称

症状咳嗽潮热盗汗咳血脏虚损症状特点

阴虚为主阴阳并重

肺皆肺痿

病位肺肺

病因感染痹虫肺部慢性疾病转化（肺痈肺磨咳嗽皆可成痿）

病性独立慢性传染病慢性虚损疾病

症状咳嗽潮热盗汗咳血咳吐浊唾涎沫

辨证论治

1.肺阴亏损证

主症：干咳，咳声短促，或咯少量黏痰，或痰中带有血丝，色鲜红，胸部隐隐闷痛，午后自觉手足心

热，或见少量盗汗，皮肤干灼，口干咽燥。近期曾有与肺嫌病人接触史。舌苔薄白，舌边尖红，脉细数。

证机概要：阴虚肺燥，肺失滋润，肺伤络损。

治法：滋阴润肺。

代表方：月华丸加减。

2.虚火灼肺证

主症：呛咳气急，痰少质黏，或吐痰黄稠量多，时时咯血，血色鲜红，混有泡沫痰涎，午后潮热，骨

蒸额红，五心烦热，盗汗量多，口渴心烦，失眠，性情急躁易怒，或胸胁掣痛，男子可见遗精，女子月经

不调，形体日益消瘦。近期曾有与肺痛病人接触史。舌干而红，苔薄黄而剥，脉细数。

证机概要：肺肾阴伤，水亏火旺，燥热内灼，络损血溢。

治法：滋阴降火。

代表方：百合固金汤合秦台鳖甲散加减。

3.气阴耗伤证

症候主症：咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀色白，量较多，偶或夹血，或咯血，血色淡红，午后潮热,

或伴有畏风，怕冷，自汗与盗汗可并见，纳少神疲，便滤，面白颊红。近期曾有与肺磨病人接触史。舌质

光淡，边有齿印，苔薄，脉细弱而数。

治法：益气养阴。

代表方：保真汤或参苓白术散加减。

4.阴阳两虚证

主症：肺跨病日久，咳逆喘息，少气，咳痰色白有沫，或夹血丝，血色暗淡，潮热，自汗，盗汗，声

嘶或失音，面浮肢肿，心慌，唇紫，肢冷形寒，或见五更泄泻，口舌生糜，大肉尽脱，男子遗精阳痿，女

子经闭，苔黄而剥，舌质光淡隐紫，少津，脉微细而数，或虚大无力。

证机概要：阴伤及阳，精气虚竭，肺、脾、肾俱损。

治法：滋阴补阳。

代表方：补天大造丸加减。

肺痛所有证型：

1）肺阴亏损：滋阴润肺一月华丸=二冬二百沙玉及（北沙参麦冬天冬玉竹百合白及百部）

2）虚火灼肺：滋阴降火一百合固金丸+秦无鳖甲散

3）气阴耗伤：益气养阴一保真汤或参苓白术散加减

4）阴阳两虚：滋阴补阳一补天大造丸=补天大造参术芭，归芍山药远志随，枣仁杞子紫河车，龟鹿

茯苓大熟地

速记歌诀：阴月火合保真造

病案（例）摘要：

马某，男，31岁，已婚，干部。2018年12月1日初诊。

患者经某医院诊断为“肺结核”后，抗痛治疗中，近1个月来时有咯血或痰中夹血，色淡红，咳嗽无

力，气短声低，午后潮热，畏风怕冷自汗，夜寐盗汗，纳呆，便滤，舌质淡，苔薄白，脉细弱而数。

请与肺痿相鉴别（助理无）。

【答案解析】

肺痛

气阴耗伤证

症候主症：咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀色白，量较多，偶或夹血，或咯血，血色淡红，午后潮热,

或伴有畏风，怕冷，自汗与盗汗可并见，纳少神疲，便灌，面白飘红。近期曾有与肺替病人接触史。舌质

光淡，边有齿印，苔薄，脉细弱而数。

治法：益气养阴。

代表方：保真汤或参苓白术散加减。

鉴别：

肺疥有感染痛虫史，咳嗽潮热盗汗咳血。而肺痿属于慢性疾病，没有肺磨接触史。

病案（例）摘要：

朱某，男，37岁，已婚，干部。2018年7月21日初诊。

患者咳嗽1月，在某院诊断为肺结核。现症：患者呛咳气急，痰少质黏，时时咯血，血色鲜红，午后

骨蒸潮热，五心烦热，急躁易怒，夜寐盗汗，口渴，心烦失眠，舌干而红，苔薄黄而剥，脉细数。

【答案解析】

肺痛

虚火灼肺证

主症：呛咳气急，痰少质黏，或吐痰黄稠量多，时时咯血，血色鲜红，混有泡沫痰涎，午后潮热，骨

蒸额红，五心烦热，盗汗量多，口渴心烦，失眠，性情急躁易怒，或胸胁掣痛，男子可见遗精，女子月经

不调，形体日益消瘦。近期曾有与肺癌病人接触史。舌干而红，苔薄黄而剥，脉细数。

证机概要：肺肾阴伤，水亏火旺，燥热内灼，络损血溢。

治法：滋阴降火。

代表方：百合固金汤合秦无鳖甲散加减。

心悸/心律失常

1.病因

（1）体虚劳倦：禀赋不足，素体虚弱，或久病伤正，耗损心之气阴，或劳倦过度，生化之源不足，气

血阴阳亏乏，脏腑功能失调，致心神失养，发为心悸。

（2）七情所伤：平素心虚胆怯，突遇惊恐，心神摇动，不能自主而心悸；长期忧思不解，心气郁结，

阴血暗耗，不能养心而心悸。大怒伤肝，大恐伤肾，怒则气逆，恐则精却，阴虚于下，火逆于上，动撼心

神发为心悸。

（3）感受外邪：风、寒、湿三气杂至，合而为痹，痹证日久，复感外邪，内舍于心，痹阻心脉，心血

运行受阻，发为心悸。

（4）饮食不当：嗜食醇酒厚味，蕴热化火成痰，痰火上扰心神则为悸。

2.病机

病机为气血阴阳亏虚，心失所养，或邪扰心神，心神不宁。其病位在心，而与肝、脾、肾、肺四脏密

切相关。

3.诊断和病证鉴别

诊断要点

1）自觉心中悸动不安，心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续不断,

神情紧张，心慌不安，不能自主。

2）伴有胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等症。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘

促，汗出肢冷，或见晕厥。

3）可见数、促、结、代、缓、沉、迟等脉象。

4）常由情志刺激（如惊恐、紧张）、劳倦、饮酒、饱食等因素而诱发。

病证鉴别

1）惊悸与怔忡

惊悸发病，多与情绪因素有关,可由骤遇惊恐、忧思恼怒、悲哀过极或过度紧张而诱发，多为阵发性,

病来虽速，病情较轻,实证居多，病势轻浅，可自行缓解，不发时如常人。

延性多由久病体虚，心脏受损所致，无精神等因素亦可发生,常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活

动后加重，多属虚证，或虚中夹实，病来虽渐，病情较重,不发时亦可兼见脏腑虚损症状。惊悸日久不愈,

亦可形成怔忡。

2）心悸与奔豚

奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安。

本病与心悸的鉴别要点为：

心悸为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃上下冲逆，发自少腹。

辨证论治

1.心虚胆怯证

主症：心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆，苔薄白，脉细略

数或细弦。

证机概要：气血亏损，心虚胆怯，心神失养。

治法：镇惊定志，养心安神。

代表方：安神定志丸加减。

2.心血不足证

主症：心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少，舌淡红，脉细弱。

证机概要：心血亏耗，心失所养，心神不宁。

治法：补血养心，益气安神。

代表方：归脾汤加减。

3.心阳不振证

主症：心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉虚弱或沉细无力。

证机概要：心阳虚衰，无以温养心神。

治法：温补心阳，安神定悸，

代表方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。

4.水饮凌心证

主症：心悸，眩晕气急，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心、欲吐、

流涎，舌淡胖，苔白滑，脉弦滑或细而滑。

证机概要：脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神。

治法：振奋心阳，化气行水，宁心安神，

代表方：苓桂术甘汤加减。

5.阴虚火旺证

主症：心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重，伴耳鸣腰酸，头晕目眩,

急躁易怒，舌红少津，苔少或无，脉细数。

证机概要：肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神。

治法：滋阴清火，养心安神，

代表方：天王补心丹合朱砂安神丸加减。

6.瘀阻心脉证

主症：心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代。

证机概要：血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养。

治法：活血化瘀，理气通络，

代表方：桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。

7.痰火扰心证

主症：心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄

腻，脉弦滑。

证机概要：痰浊停聚，郁久化火，痰火扰心，心神不安。

治法：清热化痰，宁心安神，

代表方：黄连温胆汤加减。

心悸所有证型：

1）心虚胆怯：镇惊定志，养心安神一安神定志丸=龙远人护神灵（龙齿琥珀酸枣仁远志茯神茯

苓人参山药天冬生地熟地肉桂五味子）

2）心血不足：补血养心，益气安神一归脾汤

3)心阳不振:温补心阳,安神定悸一桂枝甘草龙骨牡蛎汤（麦黄狗）+参附汤

4)水饮凌心:振奋心阳,化气利水，宁心安神一苓桂术甘汤

5)阴虚火旺:滋阴清火,养心安神一天王补心丹+朱砂安神丸

6)瘀阻心脉:活血化瘀,理气通络一桃仁红花煎=四物丹青香延附+桂枝甘草龙骨牡蛎汤

7)痰火扰心:清热化痰,宁心安神一黄连温胆汤=温胆汤+黄连

速记：悸怯定志归心血，水苓阳桂虚火天，瘀桃痰火温黄连。

病案（例）摘要：

龚某，男，43岁，已婚，商人。2018年6月7日初诊。

患者平素嗜食肥甘厚味，常饮烈酒，2周前与朋友饮酒后出现心悸阵作。现症：心悸时发时止，受惊易

作，胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑。

请与奔豚相鉴别（助理无）。

【答案解析】

心悸

痰火扰心证

主症：心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄

腻，脉弦滑。

证机概要：痰浊停聚，郁久化火，痰火扰心，心神不安。

治法：清热化痰，宁心安神。

代表方：黄连温胆汤加减。

鉴别：

心悸与奔豚

奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安。

本病与心悸的鉴别要点为：

心悸为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃上下冲逆，发自少腹。

病案（例）摘要：

李某，男，55岁，已婚，干部。2018年10月21日初诊。

患者近1年来工作紧张，睡眠较少，反复出现心中悸动，不能自主。近日因工作而焦虑，心慌加重，

有时持续半小时方能缓解，伴失眠多梦，手足心热，口干，腰酸耳鸣，舌红少津，苔少，脉细数。

【答案解析】

心悸

阴虚火旺证

主症：心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重，伴耳鸣腰酸，头晕目眩,

急躁易怒，舌红少津，苔少或无，脉细数。

证机概要：肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神。

治法：滋阴清火，养心安神。

代表方：天王补心丹合朱砂安神丸加减。

病案（例）摘要：

周某，男，80岁，已婚，退休干部。2018年11月28日初诊。

患者近5年来常感心悸，伴有胸闷，加重2周。现症：心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，

下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心，欲吐，流涎，舌淡胖，苔白滑，脉象沉细而滑。

【答案解析】

心悸

水饮凌心证

主症：心悸，眩晕气急，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心、欲吐、

流涎，舌淡胖，苔白滑，脉弦滑或细而滑。

证机概要：脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神。

治法：振奋心阳，化气行水，宁心安神。

代表方：苓桂术甘汤加减。

病案（例）摘要：

李某，男，55岁，已婚，教师。2018年11月15日初诊。

患者近1年来因工作劳累，睡眠较少，反复出现心慌不安，不能自主。近日因工作焦虑，心慌加重，

有时持续1小时方能缓解。现症：心悸气短，不能自主，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳

呆食少。舌淡红，脉细弱。

请与奔豚相鉴别（助理无）。

【答案解析】

心悸

心血不足证

主症：心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少，舌淡红，脉细弱。

证机概要：心血亏耗，心失所养，心神不宁。

治法：补血养心，益气安神，

代表方：归脾汤加减。

鉴别：

心悸与奔豚

奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安。

本病与心悸的鉴别要点为：

心悸为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃上下冲逆，发自少腹。

胸痹/心绞痛/冠状动脉粥样硬化性心脏病

1.病因

引起胸痹的病因，可归纳为：寒邪内侵、饮食不当、情志失调、劳倦内伤和年迈体衰。

2.病机

胸痹的基本病机及转化胸痹的主要病机为心脉痹阻，病位在心，涉及肝、肺、脾、肾等脏。胸痹病机

虚实两者的内涵及其转化，虚即本虚，为气虚、气阴两虚、阳气虚衰；实为标实，痰浊、血瘀、气滞、寒

凝。

心的气、血、阴、阳不足，心失所养，气血运行不畅，则痰浊、瘀血、气滞、寒凝等病理产物丛生;

若痰浊、瘀血、气滞、寒凝等病理产物阻于心脉，使胸阳痹阻，气机不畅，气血运行失常，心脉失于濡养,

而致气、血、阴、阳亏虚。

3.诊断要点

1）膻中或心前区憋闷疼痛，疼痛性质有闷痛、灼痛、绞痛、刺痛、隐痛等不同。疼痛常可窜及肩背、

前臂、咽喉、胃腕部等，甚至可沿手少阴、手厥阴经循行部位窜至中指或小指，呈发作性或持续不解。常

伴有心悸气短，自汗，甚则喘息不得卧。一般持续几秒到几十分钟，休息或用药后可缓解。

2）突然发病，时作时止，反复发作。多发于寒冷刺激，饱餐之后。

3）多见于中老年人，常因情志波动，过度劳累等诱发。

4.鉴别诊断

悬饮

相同点一一二者均有胸痛

胸痹一一当胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发

作。历时短暂，休息或用药后得以缓解。

悬饮一一胸胁胀痛，持续不解，多伴有咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咳痰等

肺系证候。

胃脱痛

近似点—心在脸上，脱在心下，故有胃院当心而痛之称，以其部位相近。胸痹之不典型者，其疼痛

可在胃腕部，易于混淆。

胸痹一一以闷痛为主，为时短暂，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解。

胃院痛一一与饮食有关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、暧气、呃逆

等胃部症状。

真心痛

真心痛为胸痹的进一步；症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节,

脉微或结代等危重证候。

辨证论治

1.心血瘀阻证

主症：心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸

闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。

证机概要：血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅。

治法：活血化瘀，通脉止痛，

代表方：血府逐瘀汤加减。

2.气滞心胸证

主症：心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有胃脱胀闷,

得暧气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。

证机概要：肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和。

治法；疏肝理气，活血通络。

代表方：柴胡疏肝散加减。

3.痰浊闭阻证

主症：胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力,

纳呆便游，咯吐痰涎，舌体胖