医院全程医疗质量控制实施方案

医院全程医疗质量控制实施方案确有效地实施标准化医疗质量管理。指导思想(一）房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系(二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。(三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。（四用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系.（一)、医院医疗质量管理委员会1、医疗质量管理委员会职责增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。质量。(4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求.办公会审议。2、医疗质量控制办公室职责(1）领导,对医院全程医疗质量进行监控。过程中存在的问题和矛盾。汇报。相应科室人员并提出整改意见。每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。（6(二）、科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分,科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3—5实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。（3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规,强化质量意识。（4)参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题,提出整改措施。（三）、医务人员自我管理对各级医务人员的要求分述如下：门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制。（2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。(3)门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范.(5)具体用药在病历中记载.（6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。处方书写合格。a.建议专科就诊；收住院。（9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a。收住院;b（10）按专科收治病人。（11)按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。2．病房住院医师（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理.（2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3)按规定时间完成病历书写（246录当班完成，急诊手术病人术前完成）。（5)24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。（6按规定时间及要求完成病程记录（对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。感染病例，及时填表报告。病房主治医师新入院的普通病人要在48要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。(3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。,24小时完成手术记录。(9）(10）负责治愈患者出院的审批手续,并向上级医师汇报.（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2)指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规.（3)对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次;病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。（6)指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。术和重要治疗要亲自参加。(9）三、考核内容全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：（一）门诊医疗1咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。分诊护士：对一般病人应测量血压，发热患者应测量体温.加强巡视，视病情轻重,决定病人是否需要提前就诊.③根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指导就诊。④复查再分诊，保证患者专科专治。2、首诊医师：（l)bc．收住院。（2)第二次就诊:①原接诊医师应:a.建议专科就诊；b.收住院。②新接诊医师应:a收住院；b门诊治疗.仍未能确,接诊医师应收住院 。患者拒绝住院应履行签字手续。（4）当患者需入院诊治时,应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。（二）、病房医疗:l、24小时内30必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。急、危、重病人随时请上级医师查看并于62、入院三天内（1）确诊者按诊疗常规进行。(2）未确诊者,做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。1施，2（特殊专业按诊疗常规执行）。4、治疗措施制定专科用药规范并严格执行；的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。操作；③按诊疗常规做好术后处理。5、转归：(1）治愈——出院，专科门诊随访。死亡—-24（三）出院1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项,并批准方可出院。3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院.4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结".注:1、根据病情,不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录.3四、考核方法和奖惩制度11-2次；终未质量主要由病案室质控组负责考评。按合格（√）、轻度缺陷（1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分为四个级别进行定性标化，并在质控考核表扣除相应分值。具体评分要求如下：①病房医疗质量监控量化考核的满分为80分，如检查的各项所得总分大于64分为合格。②各质控点(考核中每单项）检查实得分数占应得分数的百分数≥80％者为合格，70％～79％为轻度缺陷为中度缺陷60％为重度缺陷。举例说明：如共检查三份病历的“入院三天内每日记录病程”一项,应得分合计6分，而实得分为4分，则该质控点得分4／6=67%，定为中度缺陷。3、质控办每季度对各质控点缺陷发生情况统计分析一次，并排出名次，张榜公布。科室考核分值与科室绩效工资挂钩。4责任人进行行政处罚等处理。科室 检查日期考核内容及标准 分值 扣分标准 住院号 缺陷程经管医师扣分情况门诊医疗部分 20分挂号、分诊 1.咨询处，挂号室1未按专科及病情轻重缓急指导患者挂号者扣除分根据病情轻重安排就诊0.5053。专科专诊1非专科专诊或发现后未转诊扣105。511首诊医师 6。首诊医师负责制2不合要求扣2分7.门诊病历：首诊病历书写完整规范准确。主诉精炼，现病史与主诉相符，既往史、与诊断及鉴别诊断相关的重要阳性体征不得遗漏。5主诉、现病史、既往史、重要阳性体征每遗漏一项扣1分,书写不规范每处扣0.28。有关常规检查是否进行、申请单书写是否规范。1.5一项不合要求扣0。5分05051120510213。医师签名1病历、处方、申请单无医师签名或不规范扣1分第二次就诊诊断未明确者应a.建议专科就诊b.请上级医师会诊c.收住院1不合要1第三次就诊诊断仍未明确者,接诊医师应a.收住院b11按专科收治病人按病情需要注明特殊入院方式车送或陪（门诊部负责落实病房医疗部分 80分入院小时内分 18。病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理3不合要求3分24）审核意见3不合要33322分按规定时间完成病历书写（普通病人246病程记录当班完成，急诊病人术前完成）3不合要求扣3分得缺漏10132每涂改一处扣0.1分入院三天内分 25.确诊者按诊疗计划进行2不合要求扣2分2222分28。入院3天内有三级医师查房记录1不合要求扣1分29.查房内容详实3不合要求扣3分30。入院3天内每日有病程记录2不合要求扣2分31。危重病人诊治处理随时有病程记录2每缺一次扣1分322533。主要用药及更改应有病程记录2每缺一次扣0.5分34。24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能,胸透和其它所需的专科检查3每缺一次扣1分35.2。2入院三天以上分 36。疑难、待诊病人入院1周后仍未确诊者应组织科内疑难例讨论、院内会诊，必要时向医务处申请院外或远程会诊2一项不合要求扣1分22分20.2分（病危患者每天有3）101治疗措施分 40。制定专科用药规范并执行2一处不合要求扣分41。根据病情、疗效及时调整治疗方案2一次不合要求扣0。5分42。药物用法、用量、疗程及配伍应用准确合理2一处不合要求扣0.5分关规定4一处不合要求扣1分按要求进行术前讨论，手术治疗按手术分级审批及手术常规操作。2一处145。特殊治疗按适应症严格选择治疗对象，治疗前进行病例讨论并执行操作规程要有签字手续2一处不合要