浅论PLIF联合PLF与单纯PLIF治疗腰椎退行性疾病的临床比较研究

浅论PLIF联合PLF与单纯PLIF治疗腰椎退行性疾病的临床比较研究【摘要】目的：比较后路椎体间融合联合后外侧融合与单纯PLIF治疗腰椎退行性疾病的疗效。方法：78例接受脊柱融合治疗的腰椎退行性疾病患者，随机分为PLIF联合PLF组(n=40)和单纯PLIF组(n=38)，随访24周，在不同的时间点观察所有病例的ODI指数、腰椎前凸角、节段前凸角、椎间隙高度、腰椎滑脱率及融合率，并记录术中出血量、术后48h内引流量、术后切口疼痛程度及并发症发生情况，根据随访结果对两组进行比较。结果：78例均获得随访,PLIF联合PLF组与单纯PLIF组之间临床症状改善、腰椎前凸角、节段前凸角及椎间隙高度、滑脱率改善、两组间融合率和出血量无明显统计学差异(P＞)，PLIF联合PLF组术后48h内引流量较单纯PLIF组多(P＜)，术后3d切口疼痛程度大于单纯PLIF组(P＜)。结论：联用或不联用PLF对椎弓根内固定下PLIF治疗腰椎退行性疾病的短期临床疗效、融合率无明显影响，联用PLF可增加手术创伤。

【关键词】腰椎；退行性疾病；脊柱融合术；后路椎体间融合；后外侧植骨融合

脊柱融合是目前广泛应用的治疗腰椎退行性疾病的手术方式，无论对于腰椎节段性失稳、滑脱，或者腰椎狭窄症需要广泛椎板减压可能导致术后腰椎不稳的患者，以及严重腰椎间盘源性腰痛需要行节段性融合的患者，脊柱融合都显示出日益重要的作用。目前常用的融合方法包括椎体间融合和后外侧融合(posterolateralfusion，PLF)，其中后路腰椎椎体间融合术(posteriorlumbarinterbodyfusion，PLIF)因可以通过单一切口达到椎管减压和椎体间融合双重目的而被

一般资料

2007年3月～2008年2月期间78例接受脊柱融合结合椎弓根内固定治疗的腰椎退行性疾病患者，纳入标准：年龄18～75岁、腰腿痛伴或不伴有下肢麻木、肌力降低，腰椎MRI证实腰椎间盘突出伴腰椎不稳或椎管狭窄、腰椎滑脱，经过至少6周以上保守治疗无效。排除标准为腰椎骨折、感染及肿瘤。所有患者接受24周临床随访，随机分为两组，两组在年龄、性别、疾病分类、处理节段及融合器使用方面无显着统计学差异，病例基本资料详见表1。表1两组病例基本资料例

项目PLIF+PLF

组单纯PLIF

组性别男19(%)18(%)女21(%)20(%)年龄/岁±±主要诊断退行性腰椎不稳17(%)15(%)峡部裂型腰椎滑脱8(%)7退行性腰椎管狭窄15(%)16(%)处理节段L3/434L4/51818L5/S11110L3/4+L4/532L4/5+L5/S154椎间融合器TFC融合器87碳纤维融合器5654

注：括弧中为所占比例

影像学检查

全部病例术前均拍摄腰椎正侧位、过屈过伸位及双斜位X线片,腰椎不稳诊断采用White标准，PLIF联合PLF组椎体间相对活动＞3mm者21例，Ⅱ度滑脱15例，Ⅲ度滑脱4例,5例椎体间角度活动域＞10°；CT或MRI检查发现25例伴有腰椎间盘突出,其中17例突出偏于一侧,5例显示髓核脱垂,6例伴有明显黄韧带钙化,24例有明显关节突增生或侧隐窝狭窄。单纯PLIF组椎体间相对活动＞3mm者18例，Ⅱ度滑脱12例，Ⅲ度滑脱4例,4例椎体间角度活动域＞10°；CT或MRI检查发现23例伴有腰椎间盘突出,其中15例为侧后方突出,6例提示髓核脱垂,7例伴有明显黄韧带钙化,22例有明显关节突增生或侧隐窝狭窄。

手术方法

两组手术均采用PLIF手术方法。

PLIF术所用椎体间融合器有Depuy公司生产的碳纤维融合器和LINK公司生产的TFC融合器。PLF使用北京鑫康辰医学科技发展有限公司生产的人工同种异体骨。采用静脉加气管内全麻，俯卧位，后正中切口暴露，C臂机定位后在病变节段上下椎体先打入椎弓根螺钉，然后凿除下关节突,咬除部分上位椎板及下位椎板上缘、上关节突内侧，切除黄韧带，将神经根及硬膜囊周围的压迫或黏连彻底解除，充分暴露硬脊膜及神经根，将神经根和硬膜囊推向对侧,用椎间盘刮匙掏取髓核及终板下软骨，撑开椎间隙，将自体骨粒填入椎间隙前部,并将其夯实，试模并植入大小适宜的Cage(Cage内植入椎板减压时咬除的碎骨块)。Cage的后缘要求距椎体后缘3mm以上，再次检查硬脊膜及神经根情况，C臂机确认Cage及椎弓根钉的位置，适度加压椎间隙后固定椎弓根钉。

PLF术将横突及关节突的外侧凿成鱼鳞状,用人工异体骨骨条嵌紧于横突基底部之间与上下位关节突之间的后外侧，所余之空隙以人工异体骨压碎后填实。

术后处理

术后留置硅胶多孔引流管,48～72h后拔除，术后第3天嘱患者开始进行双下肢被动、主动直腿抬高练习,卧床6～8周后佩戴支具下床行走锻炼。

随访内容

临床疗效评估采用ODI指数(Oswestrydisabilityindex)评分表，主要包括疼痛(疼痛程度、疼痛对睡眠的影响)、单项功能(提携物、坐、站立、行走)和个人综合功能(日常活动能力、社会活动和郊游)三方面的评定，共9项，总分为45分，对术前和术后12、16、24周随访结果进行评定，并对两组ODI指数改善值进行评估。另外记录术中出血量、术后48h内引流量、术后3d切口疼痛程度及并发症发生情况。术后切口疼痛程度采用VAS评分。

影像学评估术前、术后1周、术后24周X线摄片，采用腰椎前凸角、节段前凸角、椎间隙高度、滑脱率为影像学指标，术前及术后24周摄腰椎过伸过屈侧位片评估节段稳定性，综合评估骨融合情况。融合标准采用美国食品药品管理局推荐的方法［1］：在Cage中及其周围见到有连续的骨小梁形成，或融合节段过伸过屈位片椎体间角度活动域＜5°作为评判融合的影像学标准；Cage松动、移位、超过50％的Cage终板界面出现厚度＞2mm的透亮带或过伸过屈位片椎体间角度活动域＞5°均判为融合失败。影像学评估与

临床症状相结合，判为融合者必须在符合影像学标准的同时有临床症状的明显改善，否则不能判为融合。

统计学处理

使用SPSS软件包进行统计学分析,统计方法：两组患者基本资料比较采用卡方检验，术前术后影像学评估及ODI指数评分比较采用配对t检验,两组间影像学评估及ODI指数评分、术中出血量、术后引流量、术后切口疼痛VAS评分比较采用独立样本t检验，P＜表示差异有显着性意义。

2结果

所有患者均获得24周随访，典型病例手术前后影像资料见图1、2。复位，椎间植骨骨小梁通过椎体间隙及上下终板，椎体间无相对活动及成角

临床疗效

术前ODI评分PLIF联合PLF组为±，单纯PLIF组为±，两组术后12、16、24周ODI评分及改善值见表2，两组患者术后12、16、24周腰腿痛均较术前明显缓解，但两组对比12、16、24周ODI评分及ODI改善值均无明显差异性。术中出血量：PLIF联合PLF组为ml，单纯PLIF组为ml。两组出血量对比无显着性统计学差异(t=，P=)。48h内伤口引流量：PLIF联合PLF组为ml，单纯PLIF组为ml，PLIF联合PLF组明显多于单纯PLIF组。术后3d切口疼痛VAS评分：PLIF联合PLF组为±，单纯PLIF为±,PLIF联合PLF组术后3d切口疼痛较单纯PLIF组显着。

影像学评估

两组手术前后腰椎前凸角、节段前凸角、椎间隙高度、滑脱率均有明显改善，两组间术前及术后1、24周腰椎前凸角、节段前凸角、椎间隙高度、滑脱率均无明显统计学差异，见表3、4、5。

融合率

全部随访时间24个月，PLIF联合PLF组判定融合34例，融合率85%,单纯PLIF组判定融合31例，融合率%，两组融合率无显着统计学差异。全部病例融合率为%。

并发症

PLIF联合PLF组2例硬膜撕裂，经硬膜修补术后无脑脊液漏发生，4例术后出现下肢麻木或肌力下降，表2两组术后ODI评分及改善值表3PLIF联合PLF组手术前后影像学测量结果及其比较表4单纯PLIF组手术前后影像学测量结果及其比较表5两组间术后影像学测量结果比较

3例经过3d～2周后症状缓解，1例下肢麻木感残留，1例融合器后移，1例内固定松动；单纯PLIF组1例硬膜撕裂，经硬膜修补术后无脑脊液漏发生，3例术后出现下肢麻木或肌力下降，3例经过3d～2周后症状缓解，1例融合器下沉，2例内固定松动。

3讨论

1940年Cloward［2］首先提出椎体间融合术的概念，并成功应用于退变性下腰痛病人的治疗中。PLIF能够恢复椎间高度、腰椎生理前凸及腰椎生物力学特性，提供良好的椎间纵向支撑［3］,并较PLF具有更高的融合率［4］从而受到青睐;也有的学者提出在坚强内固定系统的支持下PLIF与PLF的联合应用［5］。本试验结果提示，结合PLIF加用与不加用PLF，均可显着恢复腰椎生理弧度和椎间隙高度，改善滑脱率，并获得良好的临床症状改善。加用或不加用PLF对影像学及症状改善的短期效果无明显差异。

报道显示单纯PLF融合率在69%～91%不等［67］，但本试验PLIF联合PLF组中有明确横突及关节突外侧连续骨小梁出现的仅占%，考虑可能由于PLIF产生即刻节段性稳定性，椎弓根钉棒系统在后外侧形成的框架支撑作用，对后外侧植骨形成应力遮挡效应，导致其缺少应力刺激而逐渐被吸收，影响后外侧融合效果。加之后外侧植骨仅拥有20%脊柱负荷，10%椎间骨接触面积，而PLIF承载80%脊柱负荷，90%椎间骨接触面积［8］，因此在PLIF与PLF联用中PLIF占主导地位，PLF对总体影响较小，导致本研究中PLIF联合PLF组融合率虽较单纯PLIF组融合率高，但无显着统计学差异。

虽然两组术中出血量比较无显着性统计学差异，但加用PLF后伤口术后48h内引流量较单纯PLIF者多，且术后3d切口疼痛程度较单纯PLIF者严重，说明加用PLF后增加了手术部位的损伤。考虑PLF术式的暴露需要在PLIF基础上进一步向关节突外侧及横突基部剥离，且凿除关节突的外侧及上下横突之间的骨皮质，可以加重手术部位的组织损伤。

目前尚无统一公认的椎体间融合评判标准，常用的是腰椎平片及腰椎动力位摄片评估。但Pearcy［9］对平片判定融合的10例病人行双平面投射照相技术分析,对比研究结果显示，5例仍存在融合节段间的活动,其中3例最终判定为不融合，由此可见,应用传统的X线平片融合标准评价椎间融合可能会高估融合率。目前应用最广的判断融合的是腰椎动力位片，但是该法只能说明融合节段的稳定性，并不能说明融合节段的骨性融合。对融合节段进行穿刺活检可获得组织学的融合依据，但由于穿刺部位的不确定和穿刺标本量较少等原因,不能客观反映骨愈合的全面情况,且穿刺活检为有创检查,也不可能作为临床上的常规评价方法。Rothman等［10］在1985年报道使用CT来评价椎间融合,其优势在于对骨组织具有良好的分辨率,横断面扫描能清楚显示融合椎间的骨性结构变化及是否有桥接骨骨小梁形成，对椎间融合界面的显示更为清楚,但因扫描平面的局限性可能遗漏假关节形成，且椎弓根钉棒系统及金属Cage在CT成像中形成的伪影也常干扰观察效果。所以，本实验在影像学基础上结合临床症状的改善加以综合评判。

由于PLIF术式中对关节突的破坏，导致其原本具有的支撑及抗张力、剪力、扭力等作用减弱或消失，后外侧的稳定性受到影响，虽然椎弓根钉棒系统可以在一定时期内维持后方稳定，但如果椎体间融合不良则可使内固定承受部分应力,最终导致内固定疲劳甚至断裂。因为椎体融合评价标准的不确定性，尤其腰椎平片及动力位可能高估融合率，导致部分假融合率，短期随访节段稳定性可能被高估，而PLIF术后后外侧所受的实际异常应力则可能被低估，并导致远期的内固定松动、断裂。本资料中PLIF联合PLF组内固定松动1例，而单纯PLIF内固定松动2例，可能是偶然因素，也有可能是两组间存在后路内固定应力的差异，随着随访的继续该种差异将进一步明确。

目前PLIF手术的适应证主要为：腰椎管狭窄症需进行广泛椎板切除术而可能导致椎体节段失稳者，能够复位至Ⅰ度以内的腰椎退变性滑脱或峡部不连所致滑脱者，腰椎节段不稳定需融合手术者，椎间盘源性腰痛需融合手术者，显着椎体后缘离断需要切除减压者，某些腰椎再次手术的病例。作者认为，根据加用后外侧融合的利弊权衡，对于多节段需要行椎体间融合者、椎体滑脱在Ⅲ度及以上者、椎管内严重狭窄需要全椎板切除的病例最好同时行PLF；对于单节段、单侧减压、术中后外侧结构仍有部分保留、椎体滑脱在Ⅱ度以下者可以考虑单纯PLIF术式。

【参考文献】

［1］KUSLICHSD,ULSTROMCL,GRIFFITHSL,etBagbyandKuslichmethodoflumbarinterbody,techniques,and2yearfollowupresultsofaUnitedStatesprospective,multicentertrial［J］.Spine,1998,23:12671278.

［2］CLOWARDRtreatmentofrupturedlumbarintervertebraldiscsbyventralfusion：indications，operativetechnique，aftercare［J］.JNeurosurg，1953，10：154.

［3］SCHLEGELKF，PONofposteriorlumbarinterbodyfusioninspondylolisthesis［J］.ClinOrthop，1985，193：115119.

［4］CHRISTOPHERMB，CASEYKanalysisoftrendsinfusionfordegenerativediscdiseaseoverthepast20years：influenceoftechniqueonfusionrateandclinicaloutcome［J］.Spine，2004，29：455463.

［5］SUKSL,LEECK,KIMWJ,etposteriorlumbarinterbodyfusiontopediclescrewfixationandposterolate