心脏骤停与心肺脑复苏2016.6

心脏骤停与心肺脑复苏2016.6第一页，共69页。心博骤停心脏射血功能的突然停止，大动脉搏动与心音消失，重要器官(如脑)严重缺血、缺氧，导致生命终止。心肺复苏（cardiopulmonary-resuscitaion，CPR）：针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动。第一页，共六十七页。第二页，共69页。心肺脑复苏（Cardio-pulmonary-cerebralresuscitaion，CPCR）：是指建立与维持更有效的通气和血液循环后，使用药物、设备和其他手段维持机体内环境，改善各器官功能，维持生命，最大限度加速神经系统功能的恢复，使患者重新获得生活和工作能力。脑复苏是持续生命支持的重点，也是心肺复苏的最终目标。第二页，共六十七页。第三页，共69页。心博骤停的原因心源性：冠心病、心律失常突然的意外事件如：窒息、溺水严重的酸中毒、高血钾、低血钾各种原因引起的休克和中毒手术及其他临床诊疗操作中的意外事件麻醉意外第三页，共六十七页。第四页，共69页。如何提高心肺复苏成功率是临床医护人员面临的共同问题生命只有一次第四页，共六十七页。第五页，共69页。

复苏质量决定生存率，而就世界范围而言，不同的时间、不同的地区、不同的急救机构、不同的急救者的复苏结果有很大的不同——美国心脏协会CPR共识心肺复苏技术有很大的提升空间第五页，共六十七页。第六页，共69页。

胸外按压形成暂时的人工循环使之恢复自主搏动和血液循环。人工呼吸代替自主呼吸并恢复自主呼吸快速电除颤转复心室颤动，促使心脏恢复自主搏动最终达到恢复呼吸、心跳、苏醒和抢救生命的目的心肺复苏技术第六页，共六十七页。第七页，共69页。心肺复苏的意义

心跳停止4分钟内进行CPR-BLS有32%能救活，4分钟以后再进行CPR-BLS，只有17%能救活。第七页，共六十七页。第八页，共69页。现代心肺复苏技术

基本生命支持CPR本质上是低效的，即使严格按照指南操作，它仅能给心脏提供正常血流的10-30%，给脑提供正常血流量的30-40%。未按照指南要求去做，则提供的血流更少机械通气

恢复患者精神活动（脑复苏） 完整的心脏骤停后处理

高级生命支持建立静脉通道药物治疗心电监测电除颤持续生命支持第八页，共六十七页。第九页，共69页。•CPR三个步骤：C-A-B，此法适用于成人，儿童和婴儿，但不包括新生儿。•按压频率由2005年100次/分改为“至少100次/分”•按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm”•人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变•普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用2010心肺复苏指南变化第九页，共六十七页。第十页，共69页。•

除颤能量不变，但更强调CPR•肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或无脉电活动（PEA）者常规使用阿托品•维持自主循环恢复（ROSC）的血氧饱和度在94%-98%•血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖•强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s2010心肺复苏指南变化强调团队实施心肺复苏第十页，共六十七页。第十一页，共69页。2010心血管急救成人生存链立即识别心脏骤停并启动急救系统尽早进行心肺复苏着重于胸外按压快速除颤有效的高级生命支持综合的心脏骤停后治疗新加第十一页，共六十七页。第十二页，共69页。2015版AHA心肺复苏指南十大更新

1、首次规定按压深度上限：5-6cm对于儿童【包括婴儿（少于1岁）至青春期开始儿童】：按压深度胸部前后径的1/3,大约相当于婴儿4cm，儿童5cm，青少年采用成人的按压深度，即5-6cm第十二页，共六十七页。第十三页，共69页。2015版AHA心肺复苏指南十大更新

2、按压频率100-120次/分一项大样本研究发现：如超过140次/分，按压幅度则不足。尽可能减少胸部按压中断的次数和持续时间（不超过10秒钟）胸部按压在整个心肺复苏中的目标比例为：至少60%,1分钟至少有36秒在按压，每次人工呼吸时间限定在10秒以内。第十三页，共六十七页。第十四页，共69页。2015版AHA心肺复苏指南十大更新

3、为保证每次按压后使胸廓充分回弹，施救者在按压间隙，手可以放在患者胸上，但是不能有任何力量。4、无论是否因心脏病所导致的心脏骤停 ，医护人员都应提供胸外按压和通气。第十四页，共六十七页。第十五页，共69页。2015版AHA心肺复苏指南十大更新

5、关于先除颤，还是先胸外按压的问题，建议：当可以立即取得体外自动除颤器（AED）时，应尽快使用AED。当不能立即取得AED时，应立即开始心肺复苏，并同时让人获取AED，视情况尽快尝试进行除颤。第十五页，共六十七页。第十六页，共69页。6、当患者的心律不适合电除颤时，应尽早给予肾上腺素可以增加存活出院率和神经功能完好存活率7、所有疑似心源性心脏骤停患者无论是ST段抬高的院外心脏骤停患者，还是疑似心源性心脏骤停而没有ST段抬高的患者，也无论其是否昏迷，都应实施急诊冠状动脉血管造影2015版AHA心肺复苏指南十大更新第十六页，共六十七页。第十七页，共69页。

8、患者若在急诊科出现ST段抬高心肌梗死，而医院（PCI 不能进行冠脉介入治疗），应立即转移到PCI 中心，而不应在最初的医院先立即接受溶栓治疗。如果心肌梗死患者不能及时转诊至能够进行PCI的 医院，可以将先接受溶栓治疗，在溶栓治疗后最初 的3到6小时内，最多24小时内，对所有患者尽早转 诊，进行常规血管造影，不建议只在患者因缺血需 要血管造影时，才转诊。2015版AHA心肺复苏指南十大更新第十七页，共六十七页。第十八页，共69页。

2015版AHA心肺复苏指南十大更新9、所有心脏骤停后恢复自主循环的昏迷患者，都应采 用目标温度管理（TTM），选定在32到36度之间，并 至少维持24小时。（用深部温度衡量病人体温即食道或者直 肠温度、而不是浅表体温）

10、体征评估从“3步”变成了“2步”。一旦发现患 者没有反应，医护人员必须立即呼救同时检查呼吸和 脉搏，然后再启动应急反应系统或请求支援。

设定固定高级气道（气管插管、喉罩等）通气频率10次/分（6秒一次）(2010年是8-10次/分)第十八页，共六十七页。第十九页，共69页。第十九页，共六十七页。第二十页，共69页。院内院外两条生存链2015……

第二十页，共六十七页。第二十一页，共69页。•团队接受过复杂急救复苏培训，具有良好的表现效度。潜在心脏骤停风险的成年患者提供早期干预•由医师、护士或呼吸治疗师的多种组合组成，尤其在普通病房床旁训练效果明显•患有高危疾病的儿童也可考虑建立RRT/MET•成人和儿童均可考虑:使用早期 预警系统，从而预防院内心脏骤停院内急救应以团队形式：早期预警系统、快速反应小组（RRT）和紧急医疗团队系统（MET）监测和预防第二十一页，共六十七页。第二十二页，共69页。院内院外两条生存链2015……

第二十二页，共六十七页。第二十三页，共69页。时间＜10秒立即识别心脏骤停并启动应急反应系统

•呼叫患者没有反应•立即呼救同时检查呼吸和脉搏•再启动应急反应系统或请求支援。

（旧指南在评估患者意识之后再分 别评估呼吸、脉搏按部就班的做法）

目的是减少延迟第二十三页，共六十七页。第二十四页，共69页。院内院外两条生存链2015……

第二十四页，共六十七页。第二十五页，共69页。立即识别心脏骤停并启动应急反应系统

关于院内复苏场所的选择如患者在门诊突发立猝死边复苏边转运到抢救室或临近的病房如患者在过道或卫生间立即转运到最近的病房目的创造复苏的最佳条件第二十五页，共六十七页。第二十六页，共69页。

高质量按压的目的和目标提高心输出量！进而提高冠脉及脑灌注量第二十六页，共六十七页。第二十七页，共69页。尽早心肺复苏，着重于胸外按压适用于成人,儿童和婴儿,但不包括新生儿第二十七页，共六十七页。第二十八页，共69页。不能改变流程几个要点•溺水或其他窒息者:在EMS到达前优先按ABC顺序实施5组，约2分钟的CPR。•新生儿心脏骤停更可能是呼吸道病因，通常复苏按ABC顺序，除非已知心脏病的病因。第二十八页，共六十七页。第二十九页，共69页。心脏按压损伤及临床对策生命无法承受之重第二十九页，共六十七页。第三十页，共69页。心脏按压损伤现状•心脏按压导致的损伤包括胸骨骨折、肋骨骨折以及由此合并的继发伤害，如心包、肺脏、肝脏损伤及血气胸等。•

一旦按压损伤发生，就可能带来一系列不良后果第三十页，共六十七页。第三十一页，共69页。按压为什么能导致那么多伤害呢？1、按压部位2、局部压强第三十一页，共六十七页。第三十二页，共69页。院内院外两条生存链2015……

第三十二页，共六十七页。第三十三页，共69页。当可以立即取得AED时，应尽快使用AED。当不能立即取得AED时，应立即开始心肺复苏，并同时让人获取AED，视情况尽快尝试进行除颤。复苏时是先除颤？还是先CPR？第三十三页，共六十七页。第三十四页，共69页。先干

就我一个人

缺氧性心搏骤停 情况与对策

新生儿.溺水.其他窒息引起的 先实施2分钟 CPR，呼救ABC第三十四页，共六十七页。第三十五页，共69页。下的性心搏我个先什就

目击 心源 骤停我一 干人 么

触电和突发 心脏病导致的室颤 有除颤器： 首先除颤 无除颤器： 呼救情况与对策CAB第三十五页，共六十七页。第三十六页，共69页。击下心搏性我个先什的非目 心源 骤停就我一干人 么情况与对策

触电和突发 心脏病导致的室颤 无论有无除颤器，首先实施2分钟的CPR，然后除颤及呼救CAB第三十六页，共六十七页。第三十七页，共69页。

非同步复律后，无论患者何种心律，都应立即首先实施2分钟的胸外心脏按压重要 提示第三十七页，共六十七页。第三十八页，共69页。第三十八页，共六十七页。第三十九页，共69页。第三十九页，共六十七页。第四十页，共69页。第四十页，共六十七页。第四十一页，共69页。院内院外两条生存链2015……

第四十一页，共六十七页。第四十二页，共69页。基础及高级急救医疗服务第四十二页，共六十七页。第四十三页，共69页。院内院外两条生存链2015……

第四十三页，共六十七页。第四十四页，共69页。高级生命支持概念高级生命支持指通过运用辅助设备和特殊技术以维持更有效的血液循环和通气，尽最大努力恢复患者心脏的自主搏动与呼吸。主要内容供氧、建立人工气道，建立给药通道，应用复苏药物，人工电除颤、电复律、起搏等。高级生命支持ABCD的含义

C(Circulation):维持循环A(Airway):高级气道B(Breathing):维持呼吸D(DifferentialDiagnosis):复苏药物•

*第四十四页，共六十七页。第四十五页，共69页。气管插管配合•

*

患者突发呼吸心搏骤停、呼吸衰竭、呼吸抑制和窒息等危急状况时，需要紧急气管插管，迅速建立人工气道，以利于保持呼吸道通畅、吸痰、连接呼吸机辅助呼吸。医生行气管插管术，护士应熟练掌握气管插管的操作程序，积极准确的配合，有效缩短插管时间，减少术中、术后并发症。第四十五页，共六十七页。第四十六页，共69页。气管插管准备

其他：导丝，如果无牙垫，可用5mL注射器去掉乳头部分代替无菌手套，布胶布一卷，生理盐水(吸痰用)。

*用物准备第四十六页，共六十七页。第四十七页，共69页。气管插管准备•

*正

确

的

插

管

体

位第四十七页，共六十七页。第四十八页，共69页。气管插管配合体位准备取下床头板，病人取仰卧位，头部尽量靠近床头，如有活动义齿应取下，检查牙齿有无松动并保护。将病人头向后仰，使口、咽、喉三轴线尽量重叠，插管径路接近为一条直线，如喉头暴露仍不好，可在病人肩背部或颈部垫一小枕，使头尽量后仰。疑存在颈髓损伤病人，需两人配合，1人插管，1人保持持续性的线性牵引。

•

*第四十八页，共六十七页。第四十九页，共69页。气管插管配合•

*

根据病人具体情况选择型号适宜的喉镜及气管导管认真检查喉镜及灯泡的亮度和导管气囊有无漏气。插入导管芯备用，长度以插入导管后其远端距离导管开口0.5cm为宜，严禁导管芯的前端露出气管导管的斜口端，否则可引起咽喉、气管损伤，并利用管芯将导管前端保持一定的弯度，有利于导管进入声门。医生插管时，护士连接好吸痰管与吸引器随时准备吸出咽喉部的痰液、分泌物、血液等，保持呼吸道通畅，便于插管的顺利进行。遇到比较胖、脖子粗、短，声门不易显露患者护士可以用手指按压病人的喉结节以帮助声门显露。第四十九页，共六十七页。第五十页，共69页。气管插管配合•

*

喉镜暴露声门时，护士传递带导丝的气管导管，医生用右手将气管导管前端对准声门，轻柔地随导管沿弧形弯度经声门插入气管内，过声门1cm后，护士协助将导丝拔出，否则易造成气管损伤。医生将导管继续旋转深入气管，成人3cm～4cm，小儿2cm为宜。插管后，若气管内有分泌物及时吸出、并注意是否需要留取痰培养标本。应用简易呼吸器连接气管导管挤压给氧，观察双侧胸廓起伏情况，听诊器听双肺呼吸是否对称。如果呼吸音不对称时，可能为导管插入过深，进入一侧支气管所致。应及时将导管稍后退，直至双侧呼吸音对称。第五十页，共六十七页。第五十一页，共69页。气管插管配合确定气管插管成功固定气管导管及牙垫，用备好的长胶布妥善固定导管及牙垫，并用注射器向导管气囊内注入空气。注气量5-10ml，以免机械通气时漏气或呕吐物、分泌物倒流入气管。记录气管导管距门齿处的刻度，将患者头部放平，放枕头，床头抬高30度，以减轻插管对咽后壁的压迫。过长时可适当减掉

*

气管插管位置主导管的尖端在气管的中段，距离隆突2-3CM经口22+2或22-2CM经鼻27+2或27-2CM儿童双唇12CM+年龄/2或12CM-年龄/2

第五十一页，共六十七页。第五十二页，共69页。气管插管的固定与管理•

*

气管导管的固定方法胶布固定线绳固定法弹力固定带固定支架固定专用胶布固定加寸带固定法人工气道的管理每班记录插管深度并做好交班正确固定插管位置证实导管在正确的位置给患者翻身时，防止脱出气管导管做好心理护理及健康宣教适当的上肢约束或用镇静剂，防止脱出第五十二页，共六十七页。第五十三页，共69页。气管插管气囊的管理•

*

气囊的作用封闭气道，防止机械通气漏气防止口咽分泌物、胃内容物误吸固定建议1：维持高容低压气囊压力在25-30cm水柱之间，高容低压气囊不需要间断放气。中华医学会重症医学分会（2006）建议2：有人工气道的患者，应常规进行气囊压监测。定时检测气囊压力每天2-3次中华医学会重症医学分会（2006）第五十三页，共六十七页。第五十四页，共69页。气管插管气囊的管理没有研究证实此方法（CPM）比MOV或MLT更好，CPM方法测量压力受患者体位、导管位置、头部位置、咳嗽、肺顺应性、气道压和胸腔内压力的影响

*

检测气囊压力方法手捏气囊感觉法判断者根据临床经验，用手捏压气囊的压力感觉，“比鼻尖软，比口唇硬”为适宜，此方法的判断标准，不同个体的感觉存在很大差异，无法准确判断气囊压力。定量充气法充气一般5-10ml，因病人个体及气管导管型号不同，气囊充气量不同，也不能精确判断气囊压力的大小。最小闭合容量最小漏气技术气囊压力表检测法第五十四页，共六十七页。第五十五页，共69页。气管插管的并发症•

*

机械损伤：牙齿折损、脱落，口腔黏膜、鼻腔、声带、食道损伤。迷走神经反射引起：心动徐缓、心跳停止。浅麻醉的插管刺激：喉头痉挛、支气管痉挛、血压上升。与插管导管有关的合并症：（1）气道阻塞（2）气囊过度充气，使插管前端压向气管壁。（3）经鼻插管引起：鼻翼坏死、变形，副鼻窦炎。（4）气囊破裂第五十五页，共六十七页。第五十六页，共69页。

复苏药物的应用1、肾上腺素目前建议的剂量仍为肾上腺素1mg静脉内推注，每3-5min一次；另外肾上腺素的应用愈早愈好。2、多巴胺剂量不同产生的效果不一样，抢救危重病人，先按5ug/kg/分静滴，加入5%GS，然后递增至20-50ug/kg/分。第五十六页，共六十七页。第五十七页，共69页。3、胺碘酮（Amiodarone，可达龙）属抗心律失常药物用法：心脏骤停患者初始剂量为300mg溶入20~30ml生理盐水或葡萄糖内快速推注，3~5min后再推注150mg，维持剂量1mg/min持续6h。一般建议每日最大剂量不超过2g。4、纳洛酮呼吸兴奋剂，拮抗该药引起的呼吸抑制，促使病人苏醒。使用安全、可靠。静脉通路建立后，应尽早静注纳洛酮2.0mg，以后每半小时注射2.0mg，儿童酌减。第五十七页，共六十七页。第五十八页，共69页。*复苏用药的“三不一快”不主张一次大剂量地使用，推荐常规的标准剂量。如肾上腺素1mg/次标准剂量，每隔3-5分钟可重复给药一次，没有累积总量的限制不主张联合用药，应根据临终心电图的表现，选择1~2种最合适的抗心律失常药物。

注意：所谓“心三联针”或联合呼吸兴奋剂

已经被淘汰不主张心内注射(早已被淘汰)

易致冠状血管及心肌损伤，弊大于利第五十八页，共六十七页。第五十九页，共69页。*尽快建立静脉通路，及早应用复苏药物开始心肺复苏时，护士即可想到并做到：准备除颤仪，建立静脉通路静脉通路一旦开通，或者气管插管成功，立即给予复苏药物，不管ABCD进行到哪一步尽管“D”（电击除颤和复苏药物）是排在第四步，但并不意味着要最后去做，应该越早越好复苏用药的“三不一快”第五十九页，共六十七页。第六十页，共69页。*正确的给药途径首选大静脉（离心脏越近越好：上肢、颈部），加速药物尽快回流到心脏发挥