超声在上呼吸道管理中的应用16.4.11王良荣

超声技术在上呼吸道管理中的应用

—附1例研究论文温州医科大学附属第一医院王良荣超声技术不断革新突破，尤其是高分辨率便携式超声设备和探头技术的改良，超声被喻为现代麻醉医生的“第三只眼睛”。心血管麻醉、微创外科麻醉、部位麻醉等领域不断应用。1968年1篇2015年836篇。认识气道下颏处可扫描舌体、舌前间隙、下颌舌骨肌舌骨以及扁桃体甲状软骨环状软骨气管环气管环的左下角，可以看到食道上端的入口。超声应用于气管插管（一）辅助气管导管的位置确认可见气管环，当气管导管在气管里面时，横切面图像上会有一个彗星拖尾征，纵切面可明确导管的位置。超声应用于气管插管（二）选择气管导管的型号临床中做幼儿气管插管时，根据身高和年龄经验公式计算插管导管的管号偏差较大，可能在插管操作中发现不合适。超声应用于气管插管相比于用身高年龄公式来判断气管导管，用超声引导判断气管插管大小的偏差性很小。OD=0.87×DD+0.71OD：气管导管外径（mm）DD：环状软骨水平气管横径（mm）超声应用于气管插管（三）辅助气管插管超声应用于气管插管超声应用于气管插管判断喉罩位置凸阵探头下看到的喉罩影像。环甲膜穿刺超声下可视化技术跟传统的技术相比，虽然操作相对繁琐，但很有必要。特别肥胖或颈部瘢痕患者，难以触诊环甲膜和气管环，超声具备独特的优势。1例研究论文前言插管困难是麻醉期间导致严重不良呼吸方面最常见的原因，多次插管可能导致软组织损伤，并可能引发无法通气的状况，而需要外科环甲膜切开术作为挽救生命的措施。前言环甲膜切开术并不是经常实施的术式，其并发症发生率9-40%。准确定位环甲膜是保证成功率，减少并发症的重要前提。目前环甲膜定位通用方法仅仅依靠手指触诊。但手指触诊导致环甲膜定位不准确是最常见的操作失误之一，可能导致通气装备误置、环甲膜切开失败和不良并发症。前言Nicholls等报道了标准化的超声成像技术以定位环甲膜，并评估急诊科医生在应用这项技术的能力。该项研究提示，急诊科医生可应用该项技术快速定位环甲膜及相关结构。但应用超声引导进行环甲膜切开术尚无研究。研究目的本研究拟主要探讨超声引导在人类尸体行环甲膜切开术的应用，并评估并发症发生率、置管失败、气道装置正确放置和环甲膜切开所需时间。材料与方法受试者47名麻醉住院医师（1-5年），且无颈部超声成像的经历，如在前6个月内环甲膜切开术者剔除本研究。人类尸体52具，福尔马林固定，为了让损伤评估更为可靠，每次操作均使用新的尸体。材料与方法环甲膜定位触诊的方法：用非优势手的食指和中指进行触诊，首先在正中位置触诊甲状软骨，从头端向臀端移动，直到触及环状软骨。环甲膜位于甲状软骨的下缘和环状软骨的上缘之间的间隙。材料与方法根据现有评级系统，对颈部标志定位的困难程度进行分级：

1级：简单-体表标志可视2级：中等-需要轻触体表标志3级：困难-需要深触体表标志4级：不能触及体表标志本研究纳入2级以上的尸体。材料与方法-环甲膜超声定位试验前学习参照Kristensen的方法，应用15至10mHz线阵探头获得尸体颈部的解剖标志的超声影像。所有受试者接受为期10min关于如何应用Portex®环甲膜切开包的理论授课，并进行3min的超声和传统手指触诊视频学习，来定位解剖学标志和环甲膜。所有受试者应用超声引导在尸体使用环甲膜切开装置实践操作至少5次。材料与方法受试者以非优势手持线阵高频探头，站于尸体的右侧，面朝尸体头部。将超声探头横向放于尸体颈部胸骨上切迹，探及气管。之后探头移向尸体右侧，直至探头的右侧边缘位于气管中线的浅表。在移动过程中，确保探头的右侧边缘始终位于气管中线，而探头左侧向矢状平面旋转，获得气管中线的长轴图像。材料与方法-试验阶段在教学阶段之后，受试者随机分为手指触诊组（n=23）和超声组（n=24）。在试验阶段，仅选择解剖标志2-4级的尸体标本。材料与方法-主要指标评估损伤的严重程度，具体包括喉后壁和气管壁损伤的发生情况和严重程度。方法：首先应用纤支镜进行评估，之后切开颈部评估装置的位置、并发症和损伤的严重程度。Murphy评级：（1）无：无损伤；（2）轻度：裂伤<5mm；（3）中等：裂伤>5mm或部分穿透；（4）严重：裂伤>10mm或完全穿透本研究中损伤二分为无-轻度或中-重度。材料与方法-次要指标（1）切开时间：接触皮肤至将Portex®装置置入气管所需的秒数；（2）置管失败：无法置入气管或操作需要超过300s；（3）正确定位：即将Portex®经过环甲膜置入。结果两组受试者年资及尸体性别、颈围和评级情况具有可比性。结果超声组环甲膜切开时间较手指触诊组显著延长，两组大部分受试者均能第一次尝试便可置入Portex®装置，无显著差异。结果与手指触诊组比较，超声组更多的受试者能正确经环甲膜置入Portex®装置，但差异无统计学意义。传统手指触诊组中-重度损伤发生率高于超声组；超声组发生喉或气管轻中度损伤几率升高。结果当颈部标志定位为3或4级时，与手指触诊比较，超声引导可显著增加导管正确置入的可能性（5.6倍），并显著减少中-重度损伤的发生（3倍）。讨论本研究旨在评估环甲膜超声定位对人类尸体环甲膜切开术的影响。本研究最重要的发现：与传统手指触诊法比较，超声可显著增加经环甲膜Portex®装置置入的成功率，并可降低无法解剖定位或触诊困难情况下发生中-重度损伤的几率。讨论环甲膜正确定位在实施外科环甲膜切开术置入气道装置过程中显得非常重要。装置放置不到位是导致环甲膜切开术失败的最常见的错误。讨论更新的美国麻醉医师协会困难气道法则提出另一新的类别，即外科气道建立困难。尽管并未描述此类病人的特征，但BMI过大、射线辐射史、颈部手术、颈部肿瘤或大的组织皮瓣等均可能造成环甲膜定位困难。讨论研究提示，29例中15例（52%）计划行环甲膜切开术时失败，而麻醉医师计划建立紧急外科气道时，25次尝试仅9次成功（36%）。本研究提示超声引导进行环甲膜定位可改善装置置入和环甲膜切开术的成功率。讨论传统手指触诊可能并不能准确地定位环甲膜。不同BMI病人身上，麻醉医师手指触诊仅30%能确定环甲膜；而15名肥胖病人（BMI>30kg/m2）环甲膜定位有14名不准确。证据表明，气管前软组织及颈围增加与喉镜暴露困难有联系。讨论本研究中，由于各种原因（如肥胖、颈短等）有27具尸体触诊困难或无法触诊。余下的20具尸体，颈部标志表浅可触诊。福尔马林可能导致皮肤和组织扭曲，影响解剖定位的触觉反馈。讨论所有尸体Portex®装置正确置入率手指触诊组为62.5%，而超声组为39.1%；颈部标志定位困难或无法触诊的尸体，传统手指触诊仅获得8.3%的Portex®装置成功置入率。相反，超声引导可显著增加近6倍的成功率（46.7%）。讨论环甲膜切开术可能导致已严重并发症，如置入不当引起食道穿孔、皮下气肿、出血等。本研究中，15具颈部标志定位困难或无法触诊的尸体，超声引导组中-重度损伤发生率为33%，这与手指触诊组100%中-重度损伤发生率差别显著。讨论超声组平均切开时间显著长于手指触诊组，原因可能是超声组受试者初次学习进行超声环甲膜定位；另外，受试者仅进行一次理论授课和少数实践有关。讨论Nicholl等发现不同颈围或BMI情况下，超声定位环甲膜仅需少于30s的时间(24.3s[20.2s])。但该研究中的受试者虽之前未培训环甲膜定位技术，但每月参加超声理论学习，且平素应用超声操作。因此，随着常规练习和授课，对于该项技术有改进的空间。讨论该研究有趣的发现是BMI更高和颈部定位标志触诊困难的病人环甲膜显影时间更短，原因可能是环甲膜前方额外的组织可改善超声束的聚焦和成像分辨率。存在不足经皮环甲膜切开术有多种操作技术。本研究中，我们仅应用针内针技术采用Portex®气管切开包进行气管切开，可能比其他外科气道技术（如Seldinger或scapel技术）更具创伤性。进一步研究采用不同气道技术比较超声引导和传统手指触诊值得进一步研究。存在不足福尔马林固定的尸体苍白固定，缺乏柔润，并不能反映正常组织特征，可能会影响手指触诊颈部标志。因此，新鲜的具有正常组织特性的尸体可能是理想的实验模型，但缺乏来源且不能久存。存在不足样本数量有限，并不能提示潜在的有意义的发