感染性心内膜炎心包炎

感染性心内膜炎心包炎第一页，共三十页，编辑于2023年，星期六

感染性心内膜炎

（infectiveendocarditis,IE）第二页，共三十页，编辑于2023年，星期六

指由病原微生物（如细菌、真菌等）经血流直接侵犯心内膜（腱索、心瓣膜）（大动脉内膜）所致的感染性疾病，同时伴有赘生物（血小板、纤维素团块）形成。一、概念：第三页，共三十页，编辑于2023年，星期六二、分类病因和发病机理：

（1）急性(acuteIE)：正常瓣膜，金黄色葡萄球菌敗血症，起病急、进展快，感染迁移多（主动脉瓣受累常见）以外科治疗为主。

第四页，共三十页，编辑于2023年，星期六（2）*亚急性(subacuteIE)：

草绿色链球菌多见

①器质性心脏病心瓣膜病---二尖瓣、主动脉瓣关闭不全及人工瓣膜等。先心病---室缺、动脉导管未闭、法四。

第五页，共三十页，编辑于2023年，星期六

血流动力学改变①二尖瓣关闭不全二尖瓣瓣叶心房面、主动脉瓣关闭不全主动脉瓣瓣叶心室面、室间隔缺损间隔右心室侧，侧压下降、内膜灌注减少微生物沉积、生长。②高速血流冲击心和大血管内膜局部损伤（二尖瓣左心房壁，动脉导管未闭肺动脉壁感染。）（机理）第六页，共三十页，编辑于2023年，星期六机理：内膜内皮受损胶原纤维暴露血小板聚集血小板微血栓形成、纤维蛋白沉着无菌性赘生物

暂时性菌血症细菌（草绿色链球菌，肠球菌、革兰氏阴性杆菌及金葡菌等。）②非细菌性血栓性心内膜炎感染性心内膜炎第七页，共三十页，编辑于2023年，星期六病理心内感染和局部扩散赘生物碎片脱落、栓塞血源性播散免疫激活第八页，共三十页，编辑于2023年，星期六三、*临床表现：

起病隐匿，约2周。

（1）症状：发热、全身不适、乏力、纳差、体重减轻等全身感染表现及突发充血性心衰；第九页，共三十页，编辑于2023年，星期六（2）体征：

①心脏出现新杂音或原有杂音性质改变（关闭不全杂音为主）；②周围微血管栓塞或出血；(瘀点、指趾甲下线性出血、Roth斑、Osler结节、Janeway损害)③动脉栓塞、贫血、脾脏增大。第十页，共三十页，编辑于2023年，星期六四、并发症1、心脏：心力衰竭、心肌脓肿、急性心肌梗死、化脓性心包炎、心肌炎2、细菌性动脉瘤3、迁移性脓肿：脑、肾、肝、骨骼、脾脏多见4、神经系统5、肾脏第十一页，共三十页，编辑于2023年，星期六五、辅助检查

（1）血象：白细胞升高、血红蛋白减少；

尿液：蛋白尿、血尿。

（2）血培养：早期、多次（3次以上）、适量（10-20ml）、联合（需氧、厌氧或霉菌3周）。已用抗生素或采血、培养不当常导致假阴性。第十二页，共三十页，编辑于2023年，星期六（3）超声心动图：

瓣膜赘生物、瓣叶穿孔及腱索断裂、原有心脏病等，经食道（>2mm）优于经胸（>5mm）探查。阴性者不能完全排除IE。

（4）X线：心衰征象（心界扩大、肺水肿）。

（5）心电图：非特异性改变。第十三页，共三十页，编辑于2023年，星期六第十四页，共三十页，编辑于2023年，星期六*六、诊断：临床表现+血培养+超声

以下表现提示IE：①原有器质性心脏病者不明原因发热>1周；②新近突然出现心脏杂音，尤其是主动脉或二尖瓣关闭不全的杂音；③原有杂音性质短期内改变；④不明原因动脉栓塞；⑤心脏手术后持续发热>1周；⑥原因不明的心衰。第十五页，共三十页，编辑于2023年，星期六IEDuke诊断标准（修订版）；◆主要标准

（一）血培养阳性2次血培养均为一致的典型IE致病微生物：草绿色链球菌，牛链球菌，HACEK型，金黄色葡萄球菌；无原发灶的获得性肠球菌；或

血培养持续阳性，均为同一致病微生物：至少2次血培养阳性，且间隔12h以上，4次阳性血培养中3次为同一致病微生物（第一次与最后一次血培养至少间隔1h）；Q热病原体1次血培养阳性或其IgG抗体滴度>1:800。

（二）心内膜受累证据

超声心动图阳性发现（人工瓣膜或复杂IE[瓣周脓肿]推荐使用TEE；其他患者推荐首选TTE）：血液返流束中可见瓣叶或支撑结构有振荡物，或心内植入物上存在无法解释的振荡物；或脓肿；或新出现的人工瓣膜部分裂开；新出现的瓣膜返流（新出现杂音或杂音较前加重）。◆次要标准

（一）易患体质，心脏本身存在易患因素，或注射吸毒者；

（二）发热，体温>38℃；

（三）血管现象：主要动脉栓塞，感染性肺梗死，细菌性动脉瘤，颅内出血，结膜出血，以及Janeway损害；

（四）自身免疫现象：肾小球肾炎，Osler结节，Roth斑以及类风湿因子；

（五）致病微生物感染证据：不符合主要标准的血培养阳性，或与IE一致的活动性致病微生物感染的血清学证据；

确诊：满足2项主要标准，或1项主要标准+3项次要标准，或5项次要标准。疑诊：满足1项主要标准+1项次要标准，或3项次要标准。第十六页，共三十页，编辑于2023年，星期六*七、治疗：抗微生物药物治疗用药原则：①早期应用，送3～5次血培养后开始治疗；②充分用药，足量足程；③静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度；④病原微生物不明确时，急性者：针对金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等。亚急性者：针对大多数链球菌；⑤分离出病原微生物时，应作药敏试验第十七页，共三十页，编辑于2023年，星期六金黄色葡萄球菌（急性者的常见致病菌）萘夫西林2g1/4h+氨苄西林2g1/4h或庆大霉素160-240mg/d草绿色链球菌(亚急性者的常见致病菌)首选青霉素320万U～400万U/4-6h，，可加庆大霉素，剂量同上，疗程4～6周。真菌感染

两性霉素B或氟康唑治愈标准：经以上治疗症状消失，多次血培养阴性，停药6周无复发。(二）常用方法：第十八页，共三十页，编辑于2023年，星期六

人工瓣膜置换术的主要适应证①严重瓣膜反流致心力衰竭。②虽充分使用抗微生物药物，持续败血症。③再发栓塞。次要适应症

1、局部感染扩散

2、不易治愈或对心脏结构破坏力大的病原体感染

3、抗生素治疗后仍病原不满

4、伴有心衰左侧急性金葡菌IE5、血培养阴性，足量抗生素治疗，持续发热10以上的再发。

（三）外科治疗：第十九页，共三十页，编辑于2023年，星期六预后

未治疗的急性患者几乎均在4周死亡。亚急性者的自然史一般≥6个月治愈后的5年存活率仅60％～70％，10％在治疗后数月或数年内再次发病第二十页，共三十页，编辑于2023年，星期六

预防

有易患因素（人工瓣膜置换术后，IE史，心脏瓣膜病和先天性心脏病等）的患者，接受可因出血或明显创伤而致短暂性菌血症的手术和器械操作时，应予防IE

一、口腔、上呼吸道手术或操作预防药物应针对草绿色链球菌二、泌尿、生殖和消化道手术或操作预防药物应针对肠球菌第二十一页，共三十页，编辑于2023年，星期六人工瓣膜和静脉药瘾性心内膜炎

人工瓣膜心内膜炎(protheticvalveendocarditis)

术后60天以内者为早期人工瓣膜心内膜炎(葡萄球菌多见)。术后60天以后者为晚期人工瓣膜心内膜炎（草绿色链球菌常见）,除赘生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣环周围组织和心肌脓肿。最常累及主动脉瓣第二十二页，共三十页，编辑于2023年，星期六

静脉药瘾者心内膜炎（endocarditisinintravenousdrugabusers）多见于年轻男性。致病菌最常来源于皮肤。主要致病菌为金黄色葡萄球菌大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上第二十三页，共三十页，编辑于2023年，星期六

1.感染性心内膜炎的发病机制

2.感染性心内膜炎的诊断方法复习思考题第二十四页，共三十页，编辑于2023年，星期六

心包炎(pericarditis）

病因1、感染性----病毒、细菌（结核多见）、真菌等；

2、非感染性---肿瘤性、代谢疾病等；

3、过敏性或免疫性---风湿性、血管炎性等。

分类病程1、急性2、亚急性3、慢性第二十五页，共三十页，编辑于2023年，星期六*急性心包炎(acutepericarditis)

病因：

最常见病毒感染性，也可细菌感染、肿瘤侵犯心包、尿毒症、自身免疫性疾病。急性心肌梗死后心包炎，主动脉夹层、胸壁外伤、心脏术后和不明原因。第二十六页，共三十页，编辑于2023年，星期六*2．临床表现：取决于心包积液量、速度。

（1）症状：

1、心前区疼痛（尖锐、与呼吸、咳嗽、变换体位有关）及放散痛；部分可为压榨性，位于胸骨后；2、心包积液：呼吸困难、体循环淤血；3、心包填塞：呼吸困难、低血压4、心包积液压迫邻近器官表现。（2）体征：①心包摩擦感、摩擦音；②心界扩大、心音低钝、Ewart征；③颈静脉怒张、肝肿大、腹水及下肢水肿等体循环淤血征；

第二十七页，共三十页，编辑于2023年，星期六3．辅助检查

（1）X线透视：心界增大（积液>250ml）呈烧瓶状、心脏搏动弱，且无肺淤血征象；（2）心电图：除avR、V1外其余导联ST段弓背向下抬高，普遍低电压、无异常Q波。（3）超声心动图：