慢性阻塞性肺病急性发作治疗周新

慢性阻塞性肺病急性发作治疗周新第一页，共四十二页，编辑于2023年，星期六呼吸困难急性加重死亡第二页，共四十二页，编辑于2023年，星期六我国COPD流行病学概况中国呼吸病死亡城市第4位(13.89%)农村第一位(20.04%)全国每年因COPD死亡100万人,COPD致残500-1000万人2004年调查结果，40岁以上人群中COPD患病率为8.2%第三页，共四十二页，编辑于2023年，星期六COPD的定义GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease(GOLD)WHO/NHLBIInitiative2006

慢性阻塞性肺病（COPD）是一种可预防和可治疗的疾病，有一些明显的肺外作用（即全身效应），这些肺外作用可能导致患者病情加重。COPD肺部表现的特征是气流受限，这种气流受限不完全可逆。气流受限通常呈进行性加重，与肺脏对有害颗粒或气体产生异常炎症反应有关。第四页，共四十二页，编辑于2023年，星期六

ExacerbationsrepresentafurtheramplificationoftheinflammatoryresponseintheairwaysofpatientswithCOPD,andmaybetriggeredbyinfectionwithbacteriaorvirusesorbyenvironmentalpollutants.2006GOLD第五页，共四十二页，编辑于2023年，星期六COPD管理目标预防和治疗急性加重预防疾病进展缓解症状改善健康状况减少死亡率改善运动负荷预防和治疗并发症第六页，共四十二页，编辑于2023年，星期六一、AECOPD的界定与严重度分级第七页，共四十二页，编辑于2023年，星期六AECOPD的定义

具有下列一项以上主要症状：

呼吸困难，痰量增加和咳脓性痰。并伴有以下至少一项次要症状：在过去5天内有上呼吸道感染、胸闷、流涕、无原因的发热、喘息加重、呼吸次数和心率比平时增加20％以上。Anthonisen（1987年）第八页，共四十二页，编辑于2023年，星期六Anthonisen，AnnInternMed1987;106:196AECOPD的分级

1型(重度)呼吸困难；痰量增加，脓性痰2型(中度)3个参数中至少出现2个3型(轻度)3个参数中至少出现1个第九页，共四十二页，编辑于2023年，星期六GOLD2006

COPD患者在稳定状态下出现持续的症状恶化，超出平时的正常变异，呈急性壮态,并需要调整原治疗方案。AECOPD的定义第十页，共四十二页，编辑于2023年，星期六严重度分级AECOPD严重度评估基于病人以往病史、症状、体检、肺功能、血气和其他实验室检查肺功能测定：PEF<100L/分或FEV1<1.0L提示严重加重血气：PaO2<50mmHg，PaCO2>70mmHg和PH<7.30提示致命性发作，需要密切监护和紧急治疗。GOLD（2006年）第十一页，共四十二页，编辑于2023年，星期六严重度分级

（尚无一致意见，可参考以下标准）Ⅰ级（轻/中度），可在家治疗Ⅱ级（中/重度），需住院治疗Ⅲ级（重度），出现急性呼吸衰竭ATS/ERSPositionPaper.EurResirJ,2004,23:932第十二页，共四十二页，编辑于2023年，星期六

AECOPD患者住院指征*需根据当地医疗资源而定症状明显加重，如突然发生静息时呼吸困难COPD基础病情严重出现新的体征（如紫绀、外周性水肿）加重时初始药物治疗无效出现明显的合并症急性加重频繁新发生心律失常诊断不明高龄患者缺乏必要的家庭照料第十三页，共四十二页，编辑于2023年，星期六AECOPD患者入住ICU的指征呼吸困难严重，且对初始急诊治疗效果不佳意识障碍（精神错乱、嗜睡、昏迷）尽管辅以氧疗和无创机械通气治疗，仍出现持续或进行性加重的低氧血症（PaO2<5.3kPa,40mmHg）和/或严重/进行性加重的高碳酸血症（PaCO2>8.0kPa,60mmHg）和/或严重/进行性加重的呼吸性酸中毒（pH<7.25）。需要有创机械通气治疗血液动力学不稳定－需用升压药*需根据当地医疗资源而定第十四页，共四十二页，编辑于2023年，星期六慢性细菌定植慢性炎症(细菌+宿主-介导的免疫因子)呼吸道上皮受损宿主防御机制受损:呼吸道病毒新的细菌菌株环境刺激急性或慢性炎症(细菌+宿主-介导的免疫因子)肺功能进行性下降，以及生活质量进行性恶化吸烟/刺激物慢性循环急性循环AECOPD的发病机制第十五页，共四十二页，编辑于2023年，星期六二、AECOPD的抗菌药物治疗第十六页，共四十二页，编辑于2023年，星期六AECOPD与感染细菌：2/3的AECOPD患者呼吸道有细菌定植痰细菌培养阳性率40-60%最常见：流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌，占30%-50%其他：铜绿假单孢菌、肠杆菌、其他革兰阴性菌、金黄色葡萄球菌、其他革兰阳性菌，占10%-15%第十七页，共四十二页，编辑于2023年，星期六AECOPD与感染非典型病原体：肺炎衣原体和肺炎支原体，占5%-15%。病毒：流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒，占30%。第十八页，共四十二页，编辑于2023年，星期六AECOPD病原学Sethietal.Chest2000;117:380s-385s80%感染20%非感染细菌病原体40-50%病毒感染30-40%非典型致病菌5-10%环境因素服药的依从性差第十九页，共四十二页，编辑于2023年，星期六细菌感染引起反复COPD急性加重的机理

COPD急性加重细菌菌种中新的菌株与急性加重相关：

81例门诊急性加重病人，每月收集痰标本，分离细菌（流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌等）共56个月81例1975次门诊最后根据分离的病原菌及细菌的分子类型确定，分离出新的菌株与急性加重的频率有明显关系

Sethis,2002：第二十页，共四十二页，编辑于2023年，星期六AECB的细菌学研究研究对象诊断方法病原体阳性率％分离出病原体数FagonetalICU接受机械通气50病例PSB50副流感嗜血杆菌，11肺炎链球菌，7流感嗜血杆菌，6卡他莫拉菌，3铜绿色假单胞菌，3其它革兰阴性菌，5其它革兰阳性菌，9Monsoetal门诊患者29例PSB51.7流感嗜血杆菌，10肺炎链球菌，3卡他莫拉菌，2铜绿色假单胞菌，2SoleretalICU接收机械通气50病例PSB，BALendotrachealaspirate46流感嗜血杆菌，11铜绿色假单胞菌，9肺炎链球菌，4卡他莫拉菌，4其它革兰阴性菌，6Pelaetal门诊患者40例PSB52.5肺炎链球菌，10溶血性链球菌，6卡他莫拉菌，2流感嗜血杆菌，1铜绿色假单胞菌，1其它革兰阴性菌，1其它革兰阳性菌，1第二十一页，共四十二页，编辑于2023年，星期六支气管镜检查的结果细菌阳性率%细菌数量10,000cfu/ml25.051.75.024.10102030405060稳定期急性发作期p<0.04p<0.03%Monsoetal.AJRCCM1995:1316-20第二十二页，共四十二页，编辑于2023年，星期六AECOPD细菌负荷与临床特征Chest2000;117:163,1112,1557ERJ2001;17:1112,200;15:274特征 化脓性加重 粘液性加重 (可能细菌性) (可能非细菌性)痰细菌培养(+)% 90 33细菌浓度>107cuf/ml% 83 17FEV1% 55.9±22 66.8±23痰液颜色 黄/绿 白色痰炎症标志物

MPO ＋＋ ＋ LTB4 ＋＋ ＋ IL-8 ＋＋ ＋ PMN弹力酶 ＋＋＋ ＋不用抗生素病情恢复 未证明 是第二十三页，共四十二页，编辑于2023年，星期六AECOPD后细菌持续存在和气道炎症的关系Whiteetal.Thorax2003;58:680-685白三烯B4(nM)1001010.10.01110110第10天细菌被清除第10天细菌持续存在p<0.001p<0.001Day髓过氧化酶(units/ml)1010.10.01110110第10天细菌被清除第10天细菌持续存在p<0.05p<0.001Day第二十四页，共四十二页，编辑于2023年，星期六AECOPD的细菌负荷阈值理论和升降假说“Thresholdhypothesis”i.e.“Fallandrisehypothesis”急性发作出现临床症状的前提是呼吸道内的细菌负荷必须达到某个最低值，在这个阈值上发生的炎症反应才能引起临床症状。第二十五页，共四十二页，编辑于2023年，星期六AECOPD中细菌负荷的“阈值理论”

Miravitlles.EurRespirJ2002;20(Suppl36):9-19复发时间修正因子细菌负荷量(CFU/ml)时间(天)临床阈值抗生素1抗生素2抗生素3急性发作抗生素治愈治愈治愈急性发作终止第二十六页，共四十二页，编辑于2023年，星期六

影响临床“阈值”水平的因素内在因素肺功能水平吸烟数量防御机制受损合并疾病气道高反应性年龄调节阈值的因素包括内源性和外源性两类第二十七页，共四十二页，编辑于2023年，星期六升降假说的治疗学意义应用强效的抗生素与延长无症状间隔之间具有相关性，强有力的抗生素治疗不仅能使急性发作的症状迅速缓解，而且对下一次的发作也有预防作用。推荐联合应用抗生素和皮质类固醇，两者联合应用比单一药物更能够加快恢复，降低复发率，延长无症状的时间。第二十八页，共四十二页，编辑于2023年，星期六成人下呼吸道感染治疗指南（ERS，2005)发病地点LRTI类型严重程度/亚型治疗建议用药替代用药*社区LRTI所有阿莫西林或四环素阿莫西林/克拉维酸，大环内酯类，左氧氟沙星，莫西沙星医院内COPD轻度阿莫西林或四环素阿莫西林/克拉维酸，大环内酯类，左氧氟沙星，莫西沙星医院内COPD中/重度阿莫西林/克拉维酸左氧氟沙星，莫西沙星医院内COPD合并绿脓杆菌感染高危因素环丙沙星第二十九页，共四十二页，编辑于2023年，星期六组别口服治疗口服替代治疗胃肠外治疗A组如患者仅存在一项主要症状（呼吸困难、痰量增加和咳脓性痰）无需使用抗生素若有抗生素适应症则选用：β内酰胺类（青霉素、氨苄西林/羟氨苄西林）四环素磺胺甲基异恶唑/甲氧卞胺嘧啶

β内酰胺类/β内酰胺抑制剂（复方羟氨苄西林）大环内酯类：阿奇霉素，克拉霉素，罗红霉素头孢菌素（2代或3代)

酮内酯类（泰利霉素）B组β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂（复方羟氨苄西林）氟喹诺酮类：吉米沙星，左氧氟沙星，莫西沙星β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂（复方羟氨卞西林，氨苄西林/舒巴坦）头孢菌素（2代或3代)）氟喹诺酮类：左氧氟沙星，莫西沙星C组有绿脓杆菌感染危险：氟喹诺酮类：环丙沙星，高剂量左氧氟沙星（750mg）氟喹诺酮类：环丙沙星，高剂量左氧氟沙星（750mg）或具有绿脓杆菌抗菌活性的β内酰胺类抗生素AECOPD的抗菌药物治疗2006GOLD第三十页，共四十二页，编辑于2023年，星期六组别病原微生物抗菌药物Ⅰ级,Ⅱ级

流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等青霉素、β内酰胺类/β内酰胺抑制剂（阿莫西林克拉维酸）、大环内酯类：阿奇霉素，克拉霉素，罗红霉素.第一代或第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢克洛）、多西环素、左氧氟沙星等，一般可口服Ⅲ级,Ⅳ级无铜绿假单胞菌感染危险因素流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌大肠杆菌、肠杆菌属等

β内酰胺/酶抑制剂、第二代头孢菌素（头孢呋辛）、氟喹诺酮类（左氧氟沙星，莫西沙星、加替沙星）、第三代头孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟）等

有铜绿假单胞菌感染危险因素以上细菌及铜绿假单胞菌

第三代头孢菌素（头孢他啶）、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南等，也可联合氨基糖苷类、氟喹诺酮类（环丙沙星，左氧氟沙星）

住院AECOPD的抗菌药物治疗(2007中国)

第三十一页，共四十二页，编辑于2023年，星期六

选择口服或静脉给药取决于患者临床情况以及急性加重的严重度。以口服为主，或序贯治疗(先静脉后改为口服给药)。

AECOPD抗菌治疗疗程为5-7天。重度AECOPD或铜绿假单胞菌等多耐药细菌感染的治疗疗程为7-14天。抗菌药物给药方式和疗程第三十二页，共四十二页，编辑于2023年，星期六Chest2007;132:447-455第三十三页，共四十二页，编辑于2023年，星期六一线药物二线药物阿莫西林阿莫西林/克