抗菌药物的合理应用打印

抗菌药物的合理应用打印第一页，共五十一页，编辑于2023年，星期六20世纪抗菌药物的诞生如同18世纪瓦特发明蒸汽机一样，意义重大青霉素、磺胺药和链霉素的发明分别获得3次诺贝尔生理医学奖抗感染治疗的昨天、今天与明天今天，抗感染治疗没有变得越来越简单而是恰恰相反，人类抗感染治疗面临新的和更为严重的挑战第二页，共五十一页，编辑于2023年，星期六耐青霉素的肺炎球菌耐药结核菌多重耐药的铜绿假单胞菌多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌“超级细菌”2011年，WHO世界卫生日主题抗菌素耐药性今天不采取行动，明天就无药可用细菌耐药性成为全球性的公共问题第三页，共五十一页，编辑于2023年，星期六明确的用药指征适当的剂量和疗程防止不良反应的发生在明确指征下选用适宜的抗菌药物，并采用适当的剂量和疗程以达到杀灭微生物和控制感染的目的，同时采用各种相应措施以增强患者免疫力和防止各种不良反应的发生。什么是抗菌药物的合理应用？第四页，共五十一页，编辑于2023年，星期六主要内容常见抗菌药物的分类常见抗菌药物的药理作用与临床评价抗感染治疗中的重要概念抗菌药物的临床规范化应用第五页，共五十一页，编辑于2023年，星期六抗菌药物的分类抗菌药物类别小类/具体药物β-内酰胺类青霉素类头孢类其他β-内酰胺类（头霉素类、单环类、碳青霉烯类、β-内酰胺抑制剂复方制剂）氨基糖苷类庆大霉素、阿米卡星喹诺酮类诺氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、加替沙星等大环内脂类红霉素、吉他霉素、罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素林可霉素和克林霉素第六页，共五十一页，编辑于2023年，星期六抗菌药物的分类抗菌药物类别小类/具体药物磺胺药、甲氧苄啶磺胺嘧啶、磺胺甲恶唑四环素类多西环素、金霉素氯霉素类氯霉素多肽类万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁呋喃类呋喃妥因、呋喃唑酮硝基咪唑类甲硝唑、替硝唑、奥硝唑其他抗菌药物磷霉素、夫西地酸、利奈唑胺、莫匹罗星抗结核分支杆菌药异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、对氨基水杨酸第七页，共五十一页，编辑于2023年，星期六抗菌药物的分类抗菌药物类别小类/具体药物作用机制抗真菌药吡咯类（酮康唑、咪康唑、伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑）破坏真菌胞质膜的完整性多烯类（制霉菌素、两性霉素B）使真菌细胞膜分解或增加膜通透性棘白菌素类（卡泊芬净）真菌细胞壁合成抑制剂丙烯胺类（特比萘芬、萘替芬）影响真菌胞质膜的结构和功能其他类（氟胞嘧啶、灰黄霉素）第八页，共五十一页，编辑于2023年，星期六青霉素类的分类及作用特点分类代表药物药效学特点青霉素青霉素、苄星青霉素对G+球菌抗菌作用强耐酶青霉素苯唑西林、氯唑西林对产青霉素酶细菌敏感，G-菌耐药广谱青霉素氨苄西林、阿莫西林对部分G-杆菌作用增强羧苄西林、哌拉西林、替卡西林对铜绿假单胞菌有较强抗菌作用美洛西林、阿洛西林、呋苄西林对大多数G-杆菌作用较强（包括铜绿假单胞菌）青霉素+β-内酰胺酶抑制剂氨苄西林舒巴坦、阿莫西林克拉维酸钾、哌拉西林三唑巴坦增强对产β-内酰胺酶细菌的稳定性，抗菌谱更广第九页，共五十一页，编辑于2023年，星期六青霉素类抗生素青霉素（PenicillinG）优点：杀菌活性强、全身分布良好、作用细菌细胞壁副作用少、毒性低、价格低廉、使用方便等。缺点：不耐酸、不耐碱、不耐青霉素酶、抗菌谱窄和容易引起过敏反应等。使用前要询问病史、做好皮试，严格适应症。抗菌谱：作用于革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌、部分厌氧菌、各种致病螺旋体，对支原体衣原体军团菌无效。第十页，共五十一页，编辑于2023年，星期六广谱青霉素与其它青霉素的区别广谱青霉素（羧苄西林、替卡西林、美洛西林、哌拉西林）增加了耐革兰氏阴性菌的覆盖，如绿脓假单胞菌和类杆菌哌拉西林和美洛西林对革兰氏阳性菌如肠球菌和厌氧菌有效。第十一页，共五十一页，编辑于2023年，星期六青霉素类及头孢菌素类：严禁与酸性药物（如VitC、氨基酸等）配伍严禁与碱性药物（如氨茶硷、碳酸氢钠等）配伍最好采用注射用水或等渗氯化钠注射液作溶媒，用葡萄糖液分解增快而导致疗效降低。属时间依赖性药物且血浆半衰期较短，抗菌活性与细菌接触药物的时间长短密切相关，而与血浆峰浓度关系较小。需分次给药，药液配置后应在1～2小时内滴完。

第十二页，共五十一页，编辑于2023年，星期六头孢菌素常用药物第一代头孢唑啉头孢拉啶第二代头孢替安头孢呋辛头孢克洛第三代头孢噻肟头孢唑肟头孢甲肟头孢地嗪头孢三嗪头孢哌酮头孢他啶头孢匹胺第四代头孢吡肟头孢匹罗第十三页，共五十一页，编辑于2023年，星期六头孢菌素抗菌谱—1随“代”↑，G阴性菌↑；G阳性菌↓；四代均上第一代头孢:偏重G阳性菌，对G阴的酶体抗力弱，易耐药；头孢氨苄、头孢唑啉、头孢硫脒（金葡菌有效）、头孢匹林、头孢拉啶、头孢羟氨苄等革兰氏阳性菌包括产青霉素酶的葡萄球菌有抗菌活性，对肠道革兰氏阴性菌如大肠杆菌也有效果第二代头孢：抗酶↑，抗菌谱广（阴阳），绿脓无效头孢呋辛、头孢替胺、头孢丙烯、头孢克洛、头孢孟多、头孢普罗、头孢尼西，抗菌谱广泛覆盖某些肠道和上呼吸道的革兰氏阴性菌(如流感嗜血杆菌等)，其主对某些耐青霉素的肺炎双球菌抗菌作用第十四页，共五十一页，编辑于2023年，星期六头孢菌素抗菌谱—2第三代头孢：耐酶强，G阳↓，绿脓有效头孢噻肟、头孢哌酮、头孢唑肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢克肟、头孢泊肟、头孢噻肟对革兰氏阴性菌的抗菌谱广，头孢哌酮和头胞他啶对绿脓杆菌有抗菌作用第四代头孢：具三代作用，G阳↑，金葡有效头孢吡肟（马斯平）保持对假单胞革兰氏阳性菌的抗菌活性，不诱导β-内酰胺酶的产生。第十五页，共五十一页，编辑于2023年，星期六头孢菌素类药物特点

1、具有青霉素类优良属性

2、广谱，覆盖常见致病菌

3、耐酶、耐酸

4、过敏少、轻缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差，价格较贵第十六页，共五十一页，编辑于2023年，星期六第一代头孢菌素头孢唑啉（Ⅴ）第二代头孢菌素头孢呋辛第三代头孢菌素头孢噻肟

头孢哌酮（先锋必）头孢三嗪（罗氏芬）头孢他啶（复达欣）第四代头孢菌素头孢吡肟（马斯平）各代头孢菌素的作用特点头孢菌素类抗G+球菌

抗G-杆菌

酶稳定性第十七页，共五十一页，编辑于2023年，星期六头孢菌素用药特点与青霉素有部分交叉过敏反应有青霉素过敏性休克者禁用有皮疹或青霉素皮试阳性者有人提倡用头孢菌素作皮试大部分药物经肾排泄有一定肾毒性合用强利尿剂可加重肾损害部分药物经肝胆排泄

影响肠道菌群第十八页，共五十一页，编辑于2023年，星期六常用品种名称作用特点其他β–内酰胺类头霉素类头孢米诺广谱（G+、G-）抗厌氧菌（包括脆弱拟杆菌）氧头孢烯类拉氧头孢抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效单环类氨曲南抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，窄谱，耐酶碳青霉素烯类亚胺培南/西司他丁超广谱抗菌（但对MRSA、（泰能）嗜麦芽窄食单胞菌效差）美罗培南（美平）其他β–内酰胺类药物的作用特点第十九页，共五十一页，编辑于2023年，星期六20β内酰胺酶抑制剂克拉维酸（ClavulanicAcid,棒酸）为广谱抗生素，对β内酰胺酶有抑制作用，可使一些不耐酶的抗生素作用增强。舒巴坦(Sulbactam,青霉烷)为半合成β内酰胺酶抑制剂，与青霉素类、头孢菌素类合用能出现协同作用。三唑巴坦(Tazobactam,TAZ)是舒巴坦的衍生物，为不可逆竞争性β内酰胺酶抑制剂，其抑酶作用优于克拉维酸和舒巴坦。第二十页，共五十一页，编辑于2023年，星期六常用品种名称作用特点大环内酯类支原体、军团菌、弯曲菌、幽门螺旋杆菌感染。红霉素治疗军团菌肺炎的首选药物罗红霉素抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反应少克拉霉素对金葡菌、链球菌的抗菌活性优于红霉素地红霉素抗菌活性与红霉素相似，半衰期>30h

阿奇霉素

对G-杆菌的作用增强，组织中浓度高（肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞）

2.大环内酯类第二十一页，共五十一页，编辑于2023年，星期六大环内酯类抗菌特点抗菌谱相对较窄支原体衣原体、军团菌、幽门螺杆菌敏感G+球菌耐药率高给药途径口服或静脉副作用多胃肠道不良反应多见影响肝功能新药的抗菌活性增高副作用减少小剂量红霉素有抑制中性粒细胞在呼吸道的聚集作用第二十二页，共五十一页，编辑于2023年，星期六郑州大学第二附属医院呼吸内科23喹诺酮类抗菌特点抗菌谱广体内分布广、半衰期长浓度依赖性药物多数品种有口服和注射剂不良反应少，患者耐受良好耐药率升高迅速第二十三页，共五十一页，编辑于2023年，星期六喹诺酮类常用药物一代对革兰阴性菌有效毒性较大

萘啶酸吡哌酸二代对革兰阴性菌效力较强毒性降低

氧氟沙星环丙沙星培氟沙星三代增加对抗革兰阳性菌活性毒性减小

左氟沙星司帕沙星氟罗沙星四代增强对抗革兰阳性菌活性，增加对厌氧菌的活性

莫西沙星加替沙星第二十四页，共五十一页，编辑于2023年，星期六喹诺酮类用药特点口服或静脉滴注给药静脉给药不能用含氯液体溶解含镁或铝制酸剂影响口服药吸收可抑制茶碱及其它部分药物代谢不宜用于妊娠期、哺乳期妇女

18岁以下儿童癫痫和中枢神经疾病患者第二十五页，共五十一页，编辑于2023年，星期六肝功能减退时抗菌药物的应用药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但无明显毒性反应发生，肝病时仍可应用，但要谨慎，必要时减量，如林可霉素，克林霉素主要经肝或有相当量药物经肝清除，肝功能减退时药物清除或代谢形成减少，导致毒性反应发生，应避免使用：氯霉素、利福平、红霉素类、氨苄西林醇化物、异烟肼、四环素类、磺胺类、两性霉素Ｂ、酮康唑、咪康唑等第二十六页，共五十一页，编辑于2023年，星期六肝功能减退时抗菌药物的应用药物经肝、肾两条途径清除，肝功能减退时血药浓度升高，如同时有肾功能损害时则血药浓度升高尤为明显，严重肝病时需减量使用，如哌拉西林、头孢三嗪、头孢哌酮、头孢噻肟等药物主要由肾脏排泄，肝功能减退时无需调整减量如氨基糖甙类、青霉素、头孢唑啉、头孢他定等第二十七页，共五十一页，编辑于2023年，星期六肾功能减退时抗菌药物的应用维持原量或剂量略减：主要由肝脏代谢或由肝脏系统排泄的药物为大环内酯类、利福平、多西环素等，青霉素和头孢菌素的部分品种肾肝均为主要清除途径者亦为此类剂量需要调整者：无明显肾毒性或仅轻度肾毒性，但由于排泄途径主要为肾脏，肾功能减退时药物可在体内明显积聚，血半衰期明显延长，因此需要适当减量，主要包括青霉素和头孢菌素中的大多数第二十八页，共五十一页，编辑于2023年，星期六肾功能减退时抗菌药物的应用剂量必须减少者：有明显肾毒性，且主要经肾脏排泄，如氨基糖甙类、万古霉素、多粘菌素等肾功能减退时不宜应用者：四环素类第二十九页，共五十一页，编辑于2023年，星期六抗生素在老年人中的应用尽量避免使用毒性大的抗菌药物可减量应用毒性低的ß－内酰胺类抗生素宜用杀菌剂第三十页，共五十一页，编辑于2023年，星期六抗菌药物在孕妇的应用禁用有致畸或明显毒性的药物，如四环素类、磺胺类、TMP、氯霉素、甲硝唑、利福平药物对母体和胎儿有一定的毒性作用或影响者，应避免在妊娠期应用，如氨基糖甙类、万古霉素、喹喏酮类、异烟肼等第三十一页，共五十一页，编辑于2023年，星期六抗菌药物在孕妇的应用妊娠期可选用的药物：

青霉素类、头孢菌素类、其他ß－内酰胺类、林可霉素、克林霉素、磷霉素等只有相对安全尚无绝对安全的药物第三十二页，共五十一页，编辑于2023年，星期六哺乳期患者抗菌药物的应用应用短效药物,减少体内蓄积,对婴儿影响小。乳母可在哺乳后立即用药,并尽可能推迟下次哺乳时间(4h)。睡前哺乳后服药,夜间暂停哺乳,以避免药物高峰期哺乳。安全选用药物：青霉素类和头孢类，乳汁排泄少。慎用忌用药物：林可霉素，氯霉素，磺胺，喹诺酮类，甲硝唑，大环内酯类，乳汁与血浓度相似。第三十三页，共五十一页，编辑于2023年，星期六小儿患者抗菌药物的应用氨基糖苷类、万古霉素和去甲万古霉素药物明显耳、肾毒性，小儿应避免应用。四环素类：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不用于8岁以下小儿。喹诺酮类：由于对骨骼发育可能产生的不良影响避免用于18岁以下未成年人氨基糖甙类：如链霉素，庆大霉素卡那霉素，阿替米星，核糖霉素有耳肾毒性要慎用。第三十四页，共五十一页，编辑于2023年，星期六抗感染治疗中的几个概念抗生素后效应;抗菌药物的时间依赖性;抗菌药物的浓度依赖性;序贯疗法,升阶梯治疗，降阶梯治疗；第三十五页，共五十一页，编辑于2023年，星期六抗生素后效应抗生素后效应（PAE）是指细菌与抗生素短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍然受到持续抑制的效应。对于G＋球菌，所有抗生素都有PAE；对于G-菌，干扰蛋白和核酸合成的抗菌药（氨基糖苷/喹诺酮/阿奇霉素）都有较长的PAE；短PAE或无PAE见于β-内酰胺类对G-菌，例外的是碳青霉烯类，它们对绿脓假单胞菌的PAE较长。第三十六页，共五十一页，编辑于2023年，星期六时间依赖性抗生素时间依赖性抗菌药物：是指抗菌药物的杀菌作用主要取决于血药浓度高于细菌最低抑菌浓度（MIC）的时间，即细菌的暴露时间，而峰值浓度并不重要。代表药有所有β-内酰胺类、大环内酯类（阿奇霉素除外）林可霉素、万古霉素等。β-内酰胺类为时间依赖性抗菌药物，除第四代头孢菌素与碳青霉烯类外，多数无抗菌后效应（PAE)或者PAE较弱。其中头孢曲松、头孢地嗪的T1/2大于7小时，一次给药1-2g血药浓度>敏感菌MIC的时间可持续12小时以上。对于这两种药物来说，24小时内给药1-2次就能取得满意的临床疗效。对于T1/2仅1-2小时的药物（头孢唑啉、头孢噻肟、头孢他啶等）来说就应该24小时内多次给药。青霉素类的T1/2很短，不到1小时，常规剂量下，24小时内给药3次，其血药浓度>MIC的时间不到50%，正确的用法应是q6h或q8h；而临床常常是在上午2~3小时内就用完了，使一天中有很长一段时间内的药物浓度低于MIC，不但感染控制不好，而且还易筛选出耐药菌株第三十七页，共五十一页，编辑于2023年，星期六浓度依赖性抗生素浓度依赖性抗生素：具有良好的快速杀菌作用，浓度时决定临床疗效的关键因素，其对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与时间关系不密切。氨基糖苷类、喹诺酮类，硝基咪唑类属于浓度依赖性抗生素，应将全天剂量一次给予患者。对于老年患者，喹诺酮类可分2次给予。氨基糖苷类的耳、肾毒性与耳蜗及肾皮质中药物的浓度有关，1次/天给药，浓度低的时间长，有利于耳蜗及肾皮质中药物回流入血液中，从而可以减少毒性。第三十八页，共五十一页，编辑于2023年，星期六39浓度依赖性抗菌药物浓度依赖杀菌作用药物持续后效应氨基糖苷类、喹诺酮类、甲硝唑投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大24小时AUC（浓度时间曲线下面积)/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数第三十九页，共五十一页，编辑于2023年，星期六序贯疗法：在重症感染初期予以静脉或肌注给药，待临床症状、体征显著改善后，改为口服给药。升阶梯疗法：治疗之初选用窄谱抗菌药物，保留广谱抗菌药物作为最后选用的治疗方法，即“逐代升级、分别袭击”。降阶梯疗法：在重症感染治疗之初即选用广谱抗菌药物，以覆盖所有可能的致病菌，并使用足够的剂量，迅速控制感染，随后（48～72h）根据病原学检查结果调整抗菌药物的使用,使之更有针对性。第四十页，共五十一页，编辑于2023年，星期六41第四十一页，共五十一页，编辑于2023年，星期六抗菌药物病原体患者感染抵抗力临床疗效安全性抗菌作用耐药性感染严重程度感染部位是否为特殊人群是否伴有基础疾病肝肾功能病原体种类耐药性抗菌活性组织浓度毒副作用PK/PD抗菌药物合理使用基本原则第四十二页，共五十一页，编辑于2023年，星期六抗菌药物应用的基本原则诊断为细菌感染者，方有指征选用抗菌药物尽早查明感染原，根据病原菌种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物按照抗菌药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选用抗菌药物抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定。第四十三页，共五十一页，编辑于2023年，星期六郑州大学第二附属医院呼吸内科44临床使用抗菌药物存在的常见问题无指征的应用不适当的剂量不适当的联合用药不适当的预防应用不适当的给药途径不适当的疗程（过早停药或不及时停药）频繁更换药物品种不重视病原学检查忽视机体全身状况第四十四页，共五十一页，编辑于2023年，星期六一、无适应证用药适应证把关不严，在无明确治疗目标、无明显临床适应证的情况下用药，主要表现在抗菌药物的使用方面，如治疗病毒感染性疾病、无明确应用指征的预防性用药，甚至多种抗菌药物长期联合应用，有些是心理安慰性应用。

如上呼吸道感染、痛风性关节炎

具体案例分析第四十五页，共五十一页，编辑于2023年，星期六

患者，女，3岁，2天前受凉后出现鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰，体温37.3℃，诊断为上呼吸道感染。入院检查：体温37℃，咽部充血，白细胞8.9×109/L，中性细胞比率44.7%，淋巴细胞比率43.5%；咽拭子培养+药敏结果：正常菌群。用药：

①阿莫西林舒巴坦钠0.75g，静滴，bid，5d②痰热清注射液10ml，静滴，qd，5d

分析：该患儿病毒性感染指征比较明显，不需应用抗菌药物。

案例无适应证用药第四十六页，共五十一页，编辑于2023年，星期六患者，男，40岁，左肘关节滑囊炎、痛风。用药：阿莫西林舒巴坦钠1.5g，静滴，bid，7d

分析：滑囊炎不属于感染性炎症，不需使用抗菌药物。

案例无适应证用药第四十七页，共五十一页，编辑于2023年，星期六患者，女，56