下胫腓联合损伤的诊治

踝关节损伤中下胫腓联合分离诊断及治疗张燕鹏

当前第1页\共有38页\编于星期三\19点下胫腓韧带复合体包括下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、骨间韧带、下胫腓横韧带及骨间膜的远端部分，这些韧带协同作用可对抗造成胫腓骨分离趋势的轴向、旋转、平移应力。当前第2页\共有38页\编于星期三\19点解剖下胫腓韧带复合体下胫腓前韧带anteriorinferiortibiofibularligamentAITFL下胫腓后韧带posteriorinferiortibiofibularligamentPITFL骨间韧带interosseousligamentIOL胫腓横韧带inferiortransverseligamentITL当前第3页\共有38页\编于星期三\19点损伤机制外旋应力是引起下胫腓联合损伤分离的最重要机制。当外旋扭转力作用于踝关节时，腓骨远端主要发生外旋和后移，下胫腓前韧带张力逐渐升高直至断裂，而下胫腓后韧带保持完整并作为铰链连接胫骨和腓骨远端，使两者之间保持最低分离。当外旋暴力过大或伴有足外展并累及骨间膜时，则下胫腓联合主要韧带完全断裂，下胫腓联合分离。当前第4页\共有38页\编于星期三\19点损伤机制Supination-adduction旋后内收Supination-externalrotation旋后外旋Pronation-abduction旋前外展Pronation-externalrotation旋前外旋当前第5页\共有38页\编于星期三\19点.旋后外旋型(Ⅳ度可伴有下胫腓分离)足的位置：旋后位 距骨移动方向：外旋当前第6页\共有38页\编于星期三\19点Supinaton-externalrotation旋后外旋损伤机制IIIIIIIVAITFL下胫腓前韧带PITFL下胫腓后韧带LMspiralFracture外踝螺旋形骨折Deltoidligament三角韧带MMfracture当前第7页\共有38页\编于星期三\19点X线表现：外踝螺旋形骨折＋内踝骨折（或三角韧带断裂）隐藏的损伤：下胫腓前（后）韧带撕裂Supinaton-externalrotation旋后外旋诊断：1术中固定外踝，固定内踝或修复三角韧带，2Cotton试验，外旋试验。第Ⅳ度可以合并有下胫腓分离,但程度往往较轻。

当前第8页\共有38页\编于星期三\19点旋前外展型（极度外翻/外展损伤）足的位置：旋前距骨移动方向：外展当前第9页\共有38页\编于星期三\19点损伤机制Pronation-abduction旋前外展IIIIIIDeltoidligament三角韧带MMfractureAITFL+PITFLLMfracture关节面上0.5-1cm当前第10页\共有38页\编于星期三\19点Pronation-abduction旋前外展

X线表现：内踝骨折或三角韧带断裂＋临近关节面水平外踝粉碎性骨折隐藏的损伤：下胫腓前（后）韧带撕裂诊断：韧带损伤水平极少超过外踝骨折水平，外踝粉碎骨折水平较高时往往有下胫腓分离(Dupuytrenfractureanddislocation)，如无明显分离与旋后外旋型处理相同。当前第11页\共有38页\编于星期三\19点旋前外旋型（外旋损伤伴下胫腓分离）足的位置：旋前 距骨移动方向：外旋当前第12页\共有38页\编于星期三\19点IIIIIIIVPronation-externalrotation旋前外旋骨折线在下胫腓联合以上2.5cm当前第13页\共有38页\编于星期三\19点

X线表现：内踝骨折或三角韧带断裂＋明显高于关节面水平的外踝骨折（Maisonneuve骨折）

隐藏的损伤：下胫腓前（后）韧带撕裂＋骨间韧带撕裂诊断：III、IV度损伤往往有明显下胫腓分离

如无明显分离，固定内外踝后做Cotton试验往往为阳性当前第14页\共有38页\编于星期三\19点诊断

单纯性目前国内外对下胫腓联合分离的x线诊断标准较多，尚无定论。1、Amendola等总结：x线片上正常下胫腓解剖关系：①前后位或踝穴位片上下胫腓骨间隙≤6mm；②前后位片上胫腓骨重叠>6mm或大于腓骨宽度的42%；③踝穴位片上胫腓骨重叠影>1mm；若超过上述范围，则认为损伤或分离。2、Rose等认为在没有腓骨骨折的情况下，踝关节内侧间隙增宽是判断下胫腓联合分离最可靠的x线表现。3、胫腓骨间隙(胫骨远端后外侧缘、前外侧缘或腓切迹与腓骨远端内侧缘之间的距离)、胫腓骨重叠阴影(腓骨内侧缘与胫骨前结节外侧缘之间水平距离)、距骨内踝间隙(距骨头关节面内侧缘与内踝外侧缘之间的最宽距离)及距骨胫骨间隙(距骨顶与胫骨关节面之间的距离)的测量。4、MRI、关节镜、超声。在常规x线片不能明确而又高度怀疑的情况下，双侧x线片对比或摄应力下正位或踝穴位x线片有一定价值。当前第15页\共有38页\编于星期三\19点当前第16页\共有38页\编于星期三\19点诊断

伴有踝关节骨折术中Cotton试验、外旋试验、挤压试验、腓骨横移试验、侧向试验等当前第17页\共有38页\编于星期三\19点Pronation-abduction旋前外展III当前第18页\共有38页\编于星期三\19点Supinaton-externalrotation旋后外旋IV当前第19页\共有38页\编于星期三\19点Cotton试验SkeletalTraumaP:2372当前第20页\共有38页\编于星期三\19点Cottontest挤压试验无应力片当前第21页\共有38页\编于星期三\19点治疗

单纯性下胫腓分离下胫腓联合损伤分离的治疗原则是复位和固定大多数急性单纯下胫腓联合损伤（隐性）可通过保守治疗(石膏或负重石膏固定6～8周)恢复Weening等报道多数单纯下胫腓联合损伤经保守治疗后预后良好。显性下胫腓联合分离则需行下胫腓螺钉固定。当前第22页\共有38页\编于星期三\19点当前第23页\共有38页\编于星期三\19点治疗

伴有踝关节骨折的下胫腓分离内、外踝均能解剖复位并牢固固定者，一般认为无需进行下胫腓联合的固定，但以下几种情况需要固定：

①对于腓骨骨折线在踝关节水平以上4.5cm伴有三角韧带断裂者，需行下胫腓固定。

②术中在固定内、外踝骨折后，向外牵拉腓骨，若外移3~4mm者；

③距骨和内踝间隙大于5mm；

④陈旧的下胫腓脱位。

当前第24页\共有38页\编于星期三\19点方法AO推荐1-2枚直径的皮质骨螺钉紧靠下胫腓联合上方，平行胫距关节面且从后向前倾斜25-30°，固定三层皮质（腓骨双侧，胫骨外侧皮质），目的是在踝关节活动中适应下胫腓联合的正常微动。除AO所建议的螺钉横向固定方式外，有学者仍在研究和实践其他固定方式，如骨栓、缝线以及下胫腓钩、下胫腓钩板等。当前第25页\共有38页\编于星期三\19点CASE1Supinaton-externalrotation旋后外旋IVX-ray：LMspiralFracture+MMfracture韧带损伤：AITFL

+

PITFL当前第26页\共有38页\编于星期三\19点CASE2Supinaton-externalrotation旋后外旋IVX-ray：LMspiralFracture韧带损伤：AITFL

+

PITFL+Deltoidligamentrupture当前第27页\共有38页\编于星期三\19点CASE3Pronation-abduction旋前外展III当前第28页\共有38页\编于星期三\19点CASE4Pronation-externalrotation旋前外旋III当前第29页\共有38页\编于星期三\19点Cottontest挤压试验无应力片当前第30页\共有38页\编于星期三\19点CASE4Pronation-externalrotationIII当前第31页\共有38页\编于星期三\19点Case5Pronation-externalrotation旋前外旋IV当前第32页\共有38页\编于星期三\19点Pronation-externalrotation旋前外旋IV当前第33页\共有38页\编于星期三\