丙泊酚输注综合征详解

（优选）丙泊酚输注综合征当前第1页\共有27页\编于星期五\17点发现1992年，Parke和Stevens首先描述了5例ICU使用丙泊酚镇静的小儿死于代谢性酸中毒和心力衰竭1998年，Bray总结18例小儿死于心动过缓、心跳停搏、代谢性酸中毒、高脂血症、肝脏肿大和横纹肌溶解基础上提出了丙泊酚输注综合征ParkeTJ,StevensJE,RiceAS,GreenawayCL,BrayRJ,SmithPJ,etal.Metabolicacidosisandfatalmyocardialfailureafterpropofolinfusioninchildren:fivecasereports.BMJ1992;305:613-6.BrayRJ.Propofolinfusionsyndromeinchildren.PaediatrAnaesth1998;8:491-9.当前第2页\共有27页\编于星期五\17点1992年至2004年间，有26篇文献先后描述14例成人和24例小儿患者出现丙泊酚输注综合征(PropofolInfusionSyndrome,PRIS)，并研究了相关病理生理1.HannaJP,RamundoML(1998).Neurology50:301–3032.MarinellaMA(1996).Chest38.3.StelowEB,JohariVP.ClinChem46:577–584.KellyDF(2001).Neurosurg95:925–9265.FriedmanJA,MannoE.JNeurosurg96:1161–11626.PerrierND,Baerga-VarelaY.CritCareMed28:3071–30747.CremerOL,MoonsKGM,Bouman.Lancet357:117–118当前第3页\共有27页\编于星期五\17点死亡率：82%成人当前第4页\共有27页\编于星期五\17点何谓丙泊酚输注综合征？当前第5页\共有27页\编于星期五\17点定义丙泊酚持续输注引起的难治性的窦性心动过缓甚至心跳停搏称为丙泊酚输注综合征PRIS是一种少见但非常致命的综合征当前第6页\共有27页\编于星期五\17点病理生理骨骼肌和心肌的细胞溶解StelowEB,JohariVP,SmithSA,etal.ClinChem2000;46:577-581当前第7页\共有27页\编于星期五\17点病理生理呼吸链脂肪代谢能量供应触发因素病理生理副作用当前第8页\共有27页\编于星期五\17点呼吸链(respiratorychain)由一系列的递氢体和递电子体按一定的顺序排列所组成的连续反应体系，它将代谢物脱下的成对氢原子传递给氧生成水，同时生成ATP呼吸链的作用代表着线粒体最基本的功能当前第9页\共有27页\编于星期五\17点呼吸链的组成丙泊酚当前第10页\共有27页\编于星期五\17点脂肪代谢脂肪负荷可导致血浆游离脂肪酸升高：4mg/kg/h丙泊酚产生2-3g/kg/d脂肪[1]游离脂肪酸是心律失常的高危因素[2,3]高脂血症阻止丙泊酚扩散到作用位点[4]1.WolfAR,PotterF.PaediatrAnaesth2004;14:435-4382.JouvenX,CharlesMA,DesonsM.Circulation2001;104:756-7613.GraySH,RobinsonBH.CritCareMed1998;26:2087-20924.MurrayM.Anesthesiology2001;95:A378当前第11页\共有27页\编于星期五\17点脂肪代谢丙泊酚抑制脂酰肉碱脂酰转移酶（CPT-I）、脂酰辅酶A的β碳和呼吸链的结合

β氧化受抑制，能量供应减少能量供应减少导致心肌和周围肌肉坏死当前第12页\共有27页\编于星期五\17点丙泊酚介导的脂肪酸代谢丙泊酚丙二酸单酰辅酶A当前第13页\共有27页\编于星期五\17点触发因素儿茶酚胺类：增加丙泊酚血浆清除率，引起镇静深度不够，从而增加丙泊酚输注量[1]糖皮质激素：引起严重肌病和多发神经病，加重PRIS[2]1.MotshJ,RoggenbachJ.Anaesthesist2004;53:1009-10222.VasileB,RasuloF,CandianiA.IntensCareMed2003;29:1417-1425当前第14页\共有27页\编于星期五\17点副作用低血压窦性心动过缓负性变力作用心跳停搏机理：丙泊酚抑制心脏β受体和钙通道[1]抑制交感神经和压力传感器[2]

可导致心衰1.ZhouW,FontenotHJ,LiuS.Anesthesiol1997;86:670-6752.MotshJ,RoggenbachJ.Anaesthesist2004;53:1009-1022当前第15页\共有27页\编于星期五\17点低碳水化合物供应低碳水化合物供应导致机体通过脂肪代谢以满足能量需求小儿更易发生PRIS：低糖原存储和脂肪代谢的高度依赖碳水化合物摄取：6-8mg/kg/min可抑制脂肪代谢1.WolfA,WeirP.Lancet2001:357:606-6072.ShortTG,YoungY.Anaesthesiol2003;17-89当前第16页\共有27页\编于星期五\17点原发疾病：必需炎症与抗炎细胞因子以及分解和合成代谢持续的不平衡当前第17页\共有27页\编于星期五\17点触发因素PRIS蛋白质水解能量需求增加游离脂肪酸增加当前第18页\共有27页\编于星期五\17点肝肿大循环衰竭高钾血症高脂血症肝酶升高乳酸血症胸前导联V1、V2导联ST段压低与丙泊酚输注速度相关性被确定

VemooyK,DelhassT,etal.HeatRhythm2006;3:131-137典型的临床表现心律失常低血压心衰少尿肾衰酮尿肉眼血尿当前第19页\共有27页\编于星期五\17点诊断标准窦性心动过缓伴（以下一种或一种以上）高脂血症严重脂肪肝代谢性酸中毒（BE<−10mmol/L）横纹肌溶解肌红蛋白尿当前第20页\共有27页\编于星期五\17点治疗立即停止输注丙泊酚维持血流动力学稳定碳水化合物：6-8mg/kg/min体外膜肺氧合（extracorporealmenbraneoxygenation，ECMO）肾脏替代疗法当前第21页\共有27页\编于星期五\17点高危因素气道感染严重头部创伤高剂量长时间镇静低碳水化合物供应血浆儿茶酚胺、糖皮质激素浓度升高>48h；>5mg/kg/h当前第22页\共有27页\编于星期五\17点如何预防？当前第23页\共有27页\编于星期五\17点当前第24页\共有27页\编于星期五\17点使用丙泊酚作为镇静药物避免用于监护室儿童（≤16岁）镇静成人：0.3-4mg/kg/h且≤48h监测血液pH、血浆乳酸、肌酐联合用药以减少剂量Drugsafety2103/05/200612:08Page1当前第25页\共有27页\编于星期五\17点替代丙泊酚儿童：右旋美托咪啶