重点科室诊疗质量评估细则

重点科室诊疗质量评估细则

重点科室诊疗质量评估细则一麻醉

评估项评估方

评估要素分值评分标准

目法

1.二级及二级以上

医院应设立独立的

麻醉科。科主任有高

1.实地查1.不是独立

级技术职称，并有与

看科室设设置扣2分；

之相适应的高、中、

4置；查人科主任无高

初级职称专业梯队。

事资料及级技术职称

其它医疗机构临床

执业证书扣2分

科室设麻醉及其相关工作

置应由具有主治医师

或以上职称者负责。

2.人员配备：独立从2.发现一例

事临床麻醉工作的2.现场查无执业证书

医师有《医师执业证人事资料扣4分；(1)

4

书》，麻醉科护士有及执业证(2)(3)不

《护士执业证书》。书达标扣0.5

(1)手术室内麻醉：分/项。

评估项评估方

评估要素分值评分标准

目法

麻醉医师与手术床

数之比不低于1.5〜

2.5:1,麻醉护士与

手术床数之比不低

于1:4〜5。

(2)手术室外麻醉：

每个实际岗位至少

配备麻醉主治医师1

名。

(3)麻醉恢复室：

至少配备麻醉主治

医师1名，护士与床

位之比不低于

0.5：1o

3.三级医院应设麻

醉后恢复室3.现场检3.无PACU或

(PACU)i

或(和)重症监护室查ICU扣2分

(ICU)o

4.有麻醉工作辅助4.现场检4.无辅助用

2

用房(麻醉物品准备查房扣2分，

评估项评估方

评估要素分值评分标准

目法

室、贮藏室)及办公

学习场地。

5.设备

(1)麻醉机(必备):

叁1台/手术床。

(2)监护仪：叁1台

/手术床。必备的基本

监测项目包括：心电

图、脉搏氧、无创血

5.必备与应

压、体温。此外，非

具备设备缺

每手术床必备、但整5.现场检

4一件扣1分，

个麻醉科应具备的监查

直至4分扣

测条件包括：三级医

完

院具备麻醉气体、呼

气末二氧化碳、有制

血压、心排血量、血

气与水电解质监测条

件；二级医院具备麻

醉气体、呼气末二氧

化碳、有创血压监测

评估项评估方

评估要素分值评分标准

目法

条件。

(3)除颤器(必备):

三级医院手术室内至

少配备2台，二级医

院至少一台，功能完

好。

(4)困难气道处理设

备(必备)(如：纤支

镜等)

(5)其它(可选)：

各种注射泵、B超、

神经刺激仪、肌松监

测仪、麻醉深度监测

等

(6)麻醉恢复室的麻

醉机、监护仪配备同

手术室

(7)麻醉后重症监测

室设备同ICU

6.供电、供氧、负压26.现场检6.供电、供

评估项评估方

评估要素分值评分标准

目法

等设施完备，有备用查氧、负压设施

氧缺少1项扣1

分

7.在用的监护设备7.无维修保

7.现场检

和抢救设备完好率养记录扣1

2查及查看

100%,维修保养记录分，设备不完

资料

完整好扣1分

1.有完善的麻醉科

管理制度并装订成

册。包括：麻醉科工

作制度、值班制度、

三级医师责任制及

各级人员职责、危重1.缺一项扣

科室管1.现场查

疑难病例麻醉前讨91分，直至

理资料

论制度、死亡与麻醉扣完9分

合并症讨论制度、病

历书写制度、麻醉中

用药查对制度、麻醉

设备检查制度、麻醉

药品管理制度、麻醉

评估项评估方

评估要素分值评分标准

目法

器材管理制度、麻醉

用品消毒及院内感

染预防制度、重大事

项请示汇报制度

2.结合本科实际情

况，制订麻醉操作常2.无操作常

规或有关的注意事2.现场查规扣4分，有

4

项，或执行《深圳市资料但不完善扣

常见疾病基本诊疗1分

规范》

3.登记本：

麻醉科值班登记本

麻醉病例登记本（可

用电子记录）3.缺一本扣

危重病人抢救登记本3.现场查1.5分，记录

12

（可用电子记录）资料不完善每本

疑难危重病例讨论登扣0.5分

记本

麻醉并发症登记本

麻醉死亡病例讨论本

评估项评估方

评估要素分值评分标准

目法

毒麻药品登记本

麻醉用品消毒登记本

1.近三年有每月（年）

各类麻醉病例数统

计。不达标扣分。

质量评2.近五年累计麻醉死查看资料1.2.扣2分；

10

估亡率低于万分之二。和病历3.扣6分;4.

3.无麻醉医疗事故。扣2分

4.麻醉方法选择恰

当、麻醉管理规范。

1.三级医院

（1）开展椎管内麻

醉、神经阻滞麻醉、1.扣分标准

全身麻醉（吸入全麻,三级医院：

查看记

业务开静脉全麻及各种复合（1）至（10）

20录，现场

展麻醉），可满足临床各项不达标扣

检查

科的需要；2分/项；

（2）开展心血管手术

（含体外循环下心脏

手术）麻醉；

评估项评估方

评估要素分值评分标准

目法

（3）完成各年龄组病

人的麻醉；

（4）完善处理各类体

克、危重病人和疑难

重大手术的麻醉；

（5）完成内分泌疾病

（含肾上腺疾病）手

术的麻醉；

（6）开展控制性降压

麻醉；

（7）开展术后镇痛;

（8）设置麻醉重症加

强监护病室（专科

ICU）和（或）麻醉恢

复室

（9）参与危重病例的

抢救工作，掌握心肺

脑复苏技术及困难气

管

2.插管技术；2.二级医院：

评估项评估方

评估要素分值评分标准

目法

(10)具备术中和术(1)至⑺

后的呼吸、循环、水项不达标扣

及电解质平衡的监3分/项。

测条件和技能；

(11)开展器官移植

手术麻醉(可选)；

(12)开设麻醉门诊

与癌痛治疗(可选)；

二级医院

(2)完成各年龄组

病人(除新生儿外)

的麻醉；

(4)完善处理各类

休克、危重病人的麻

醉；

(5)参与危重病例

的抢救工作，掌握心

肺脑复苏技术；

(6)具备术中和术

后的呼吸、循环监测

评估项评估方

评估要素分值评分标准

目法

条件和技能；

（7）开展术后镇痛；

包括以下四部分：

1.麻醉知情同意书

内容包括患者姓名、

性别、年龄、病案号、每缺一部分

科别、术前诊断、拟记录，即全扣

行手术方式、拟行麻25分；内容

醉方式，患者基础疾记录不完善，

病及可能对麻醉产生查看运行扣1分/项；

麻醉病影响的特殊情况，麻病历或抽字迹潦草难

25

历醉中拟行的有创操作查归档病以辨认或不

和监测，麻醉风险、历。规范涂改，扣

可能发生的并发症及2分/处，扣

意外情况，患者及完25分为

（或）其家属与监护止。

人签署意见并签名、

麻醉医师签名并填写

日期。

2.麻醉前访视记录

评估项评估方

评估要素分值评分标准

目法

可另立单页，也可在

病程中记录。内容包

括姓名、性别、年龄、

科别、病案号，患者

一般情况、简要病史、

与麻醉相关的辅助检

查结果、拟行手术方

式、拟行麻醉方式及

麻醉中需注意的问

题、术前麻醉医嘱、

麻醉医师签字并填写

日期。

3.麻醉记录单应当

另页书写，内容包括

患者一般情况及术前

特殊情况（可在麻醉

前访视记录中记载）、

麻醉前用药、术前诊

断、术中诊断、手术

方式及日期、麻醉方

评估项评估方

评估要素分值评分标准

目法

式、麻醉诱导及各项

操作开始及结束时

间、麻醉期间用药名

称、方式及剂量、麻

醉期间特殊或突发情

况及处理、手术起止

时间、麻醉医师签名

等。

4.麻醉后访视记录

可另立单页，也可在

病程中记录。内容包

括姓名、性别、年龄、

科别、病案号，患者

一般情况、麻醉恢复

情况、清醒时间、术

后医嘱、是否拔除气

管插管等，如有特殊

情况应详细记录，，麻

醉医师签字并填写日

期。

重点科室诊疗质量评估细则一重症医学科

评估项

评估要素分值评估方法评分标准

目

1.实地查看

科室设置（查1.不是独立设

看医院相关置扣3分，

档案）；2.无质量与安

1.独立建制的重症

重症医学科全管理机构或

医学科并与与医院5

必须设置ICU无具体ICU质量

功能与规模相适应

质量与安全与安全管理检

科室设管理机构，负查记录与处理

置责全院ICU安记录各扣1分

全与质控。

2.重症医学科床位2.现场检查：2.床位数、占地

数是医院开放床位床位数、占地面积、床间距、

数的2%—8%；床位面积及工作工作用房与配

5

占地面积为每床用房与配套套用房比例及

15-18m2,床间距用房配置等隔离病房任意1

大于1米，至少配是否符合要项未达标扣1

评估项

评估要素分值评估方法评分标准

目

备一个单间病房。求，查医院统分；

工作用房与辅助用计报表，看床

房面积比不小于各位使用率是

50%0否达到要求；

床位使用率在65%

-75%；

3.查人事资3.医生与床位

料及执业证的比例低于

3.医师与床位的比书，看医师与0.5:1扣2分，

例不低于0.8-1•床位之比、护低于0.8；1扣1

1,护士与床位的比士与床位之分；护士与床位

例不低于2.5-3：5比是否符合的比例低于

1,每个管理单元至要求，看每个2.0:1扣2分，

少配备一名副高级管理单元是低于2.5:1扣1

及以上职称的医师否有副高级分，无副高级及

及以上职称以上职称医师

医师；配置0.5分；

4.设备:4.实地检查4,少一件设备

(1)ICU必备设5设备和设备扣0.5分，检查

备：中央监护系统帐目是否符需要及时提供

评估项

评估要素分值评估方法评分标准

目

及每床终端监护仪合，看所列设的设备不能及

（具有心电、呼吸、备是否齐全；时提供扣1分；

有/无创血压血压、检查设备维考核设备使用

血氧饱和度、体温修登记记录熟悉程度，一人

监测功能）、每床一是否与现场次不合格扣1

台呼吸机（另配简设备吻合。现分，以上扣完5

易呼吸器）（二级医场检验院内分为止

院呼吸机至少配置及时提供移

50%床位的呼吸动式X线机、

机）、输液泵至少每床旁超声诊

床1台/床、微量注断装置的能

射泵2台/床力；现场抽查

（2）ICU配备配备医师、护士各

适量（1-2台）便一名对所列

携式监护仪、每单设备、设施使

元至少一台转运呼用技术掌握

吸机、升降温毯（三情况；

级医院每3张床1

台，二级医院每5

张床1台）、心电图

评估项

评估要素分值评估方法评分标准

目

机、除颤仪、血气

分析仪、血液净化

仪、纤维支气管镜、

临时起搏器、抢救

车(包括喉镜、气

管插管用品、急救

药品、物品等)等；

(3)院内能及时提

供移动式X线机、

床旁超声诊断装置

等。

(4)每床配备完善

的功能设备①电源

插座12个以上，

压缩空气接口1

个，氧气接口2个

以上，负压接口2

个以上，医疗用电

和生活照明用电线

路分开，有漏电保

评估项

评估要素分值评估方法评分标准

目

护装置，备用的不

间断电力系统

(UPS)

(5)监护床为多功

能监护床，配备防

压疮床垫

1.建立健全工作业

务制度：

医疗质量控制

制度、会诊制度、

三级查房制度、病

人转入、转出制度、1.缺一项制度

科室管知情同意书制度、扣1分或一项制

10

理危急值报告制度、度落实有缺陷

处理突发事件应急扣0.5分；

预案，ICU患者检

查与转运机制,ICU

病人实施危重程度

评分制度，危重病

人进行高风险诊疗

评估项

评估要素分值评估方法评分标准

目

操作许可授权制

度。抗生素分级管

理使用制度、血液

与血液制品使用制

度、消毒隔离制度、

抢救设备操作、管

理制度等。

2.人员管理：ICU

医护人员年龄与职

2.医护人员结

称结构合理，高级

构配备不合理

（含副高）：中级：

扣2分，无继续

初级接近1:3:5；

教育计划及记

积极开展有计划的2.查看人事

录扣1分，继续

医护人员素质培7与继续教育

教育学分不够

训：强化自修与外档案；

查1人扣1分，

出学习等多种途径

经查实有违反

继续教育，定期考

医德医风管理

核评估知识更新现

规定行为扣2分

状；强化医护人员

医德医风教育，提

评估项

评估要素分值评估方法评分标准

目

高职业素养与综合

素质。

3.无ICU设备管

理制度和维修

制度各扣1分，

3.设备管理：建立无维修使用记

ICU设备管理制度录扣1分，设备

与维修制度；设备3.查设备档完好率小于95%

完好率大于95%；6案及维修使扣1分，抢救设

抢救设备完好率用记录备完好率小于

100%,设备使用率100%扣1分，

高。查实大于1万元

设备长期（1个

月）闲置每台套

扣1分

4.药品管理：抢救

4.药品管理不

药品品种齐全，排4.现场检查

符合规定扣1

放整齐，无过期药2药品与制度

分，抗生素应用

品。毒剧麻药品专及记录

违规扣1分

人专柜管理并有记

评估项

评估要素分值评估方法评分标准

目

录；有抗生素临床

应用分级管理制度

及使用记录。

1.常规设备仪器的现场抽查医

使用：熟练掌握常护人员各1-2

规仪器设备（呼吸名，采用提问

机、心电监护仪、与现场操作

除颤仪、心电图机、（含专科护2.不能熟练掌

输液泵、微量泵等）理操作）的形握常规设备仪

的使用方法、熟练3式考查当事器的使用每人

掌握吸痰、各种标人掌握设备次扣1分（扣完

技术水

本（培养标本、动及技术的能3分为止），

平

脉血气标本、脑脊力，以及理论

液等）的采集方法水平，抽查相

及CPR技术与简易关病历记载

呼吸器的使用技术已实施的相

关操作内容2.不能熟练掌

2.熟练掌握常用仪

与诊疗活动握常用仪器设

器设备报警识别技2

记录。备报警识别技

术及故障的排除

术及故障的排

评估项

评估要素分值评估方法评分标准

目

除扣每人次扣1

分（扣完2分为

止）

3.不能开展有

3.有创动静脉压力创动静脉压力

1

的操作与监测技术的操作与监测

技术各扣1分

4.不能建立人

4.人工气道管理建工气道技术和

立技术和机械通气1不能开展机械

管理技能通气技术各扣1

分

5.科内不能及

5.纤支镜应用技术1时行纤支镜应

用技术扣1分

6.科内不能及

6.血液净化（CRRT）时行血液净化

1

的操作技术（CRRT）技术扣

1分

7.ICU镇静镇痛技27.不能熟练掌

评估项

评估要素分值评估方法评分标准

目

术握ICU镇静镇痛

技术扣2分

8.不能运用肠

8.肠内肠外营养技

2内肠外营养技

术

术扣2分

9.各种外科引

流技术及护理

9.各种外科引流技

2掌握不正确每

术及护理，

次扣0.5分（扣

完2为止）

10.脓毒血症的诊10.不能正确开

断与治疗综合措施展脓毒血症的

的实施及诊断与

治疗综合措施

的实施及相关

相关知识2.52.5知识每次扣0.5

分（扣完2.5分

为止）

11.MODS脏器功能11.不能恰当开

2

支持技术2展MODS脏器功

评估项

评估要素分值评估方法评分标准

目

能支持技术扣2

分。

12.其他ICU必须

12.现场发现当

掌握的相关技术与

事人不能正确

知识0.5

回答其他ICU必

推荐掌握与了解0.5

须掌握的相关

ICU相关的超声技

技术与知识扣

术及胃肠镜检查技

0.5分

术与相关知识

13.危重病专科

护理技术掌握

13.危重病人专科不熟练每发现

3

护理技术3一人次（项）扣

0.5分，（扣完3

分为止）

14.技术质量控制14.分别查现无相关制度每

患者由重症医学科行病历5份，项扣1分，

医师负责管理，患15终末病历5检查落实相关

者的相关专科情况份，检查患者制度执行情况

由重症医学科医生入、出重症监每发现1次不符

评估项

评估要素分值评估方法评分标准

目

与相关专科医生采护病房的标合扣0.5分，

用共同查房及专科准及病历书处理不及时扣

会诊方式协商处写制度，首诊0.5分/例，

理，医嘱由重症科负责制度，三不合理检查、用

医师处理，专科处级医师查房药、治疗等每项

理以会诊形式记制度，疑难病发现1次扣0.5

录，并载入病程记例讨论制度，分。

录。ICU会诊制甲级病历每低

对入住重症医学科度，ICU医嘱<1%,扣1分。

的患者实行疾病严制度，知情同抢救成功率低

重度评估（建立评意书制度，于84%扣1分。

分管理系统），建立ICU医师值班发现1份丙级病

ICU科内危重病信制度等执行历全扣分。

息管理系统，建立情况。未建立评分管

功能完善的与全院2按《广东省理系统扣1分。

配套的ICU病人诊病历书写规未建立完善的

疗信息管理系统。范》的评分标危重病管理系

1准要求检查。统扣1分。

建立严格的患者出甲级病案率未建立ICU诊疗

入科管理制度2.5>95%,无丙规范扣1分。

评估项

评估要素分值评估方法评分标准

目

(1).急性、可逆、级病历。未建立ICU专科

已经危及生命的器3、抢救成功护理规范扣1

官功能不全，经过率巳84%分。

ICU的严密监护和未按照本专业

加强治疗短期内可疾病诊疗指南

能得到康复的患诊断治疗疾病

者。出现错误每发

(2).存在各种高现一次扣1分。

危因素，具有潜在以上累计扣完

生命危险，经ICU15分为止

严密监护和随时有

效治疗死亡风险可

能降低的患者。

(3).在慢性器官功

能不全的基础上，

出现急性加重且危

及生命，经过ICU

的严密监护和治疗

可能恢复到原来状

态的患者。

评估项

评估要素分值评估方法评分标准

目

(4).慢性消耗性疾

病的终末状态、不

可逆性疾病和不能

从ICU的监护治疗

中获得益处的患

者，一般不是ICU

的收治范围。

(5)、凡各项生命指

征平稳，无需继续

使用ICU医疗设备

和技术行脏器功能

支持的患者应转出

ICUo

建立并遵循各种

ICU疾病诊疗规范

及护理规范以及有

创无创监测操作规

程(学科相关诊疗

指南)2.5

现行病历质控与

评估项

评估要素分值评估方法评分标准

目

终末病历质控

15.安全质量控制：

有防范意外伤

害事件的措施包

括：跌倒、坠床、

压疮、非计划性拔

1、无科室管理

管、院内转运过程

记录扣1分，

中、管路滑脱，以

查相关病历2、无相应事件

及谙望病人意外的

与科室管理应急预案扣1

防护1.5

记录分，

有明确的患者5

查是否有相3、每发现1次

安全目标，并组织

关应急预案上述不良事件

实施（包括身份识

扣1分

别、用药安全、危

累计扣完5分为

急值的报告、严格

止

执行手部卫生），符

合医院感染控制的

基本要求、鼓励患

者参与医疗安全

1.5

评估项

评估要素分值评估方法评分标准

目

有处理突发事

件应急预案及能力

包括：停电、火灾、

猝死、误吸、输液

反应、输血反应、

输液外渗、躁动、

自杀、针刺伤、医

院感染暴发流行、

重大意外伤害等2

具备医院感缺少文件制度

加强重症监护病

染管理制度扣3分

房医院感染管理，

文件2、手卫生检查

严格执行手卫生规

按《医院感染发现1人不符合

范及MRSA等特殊

管理办法》要要求扣1分，缺

感染控感染病人的隔离。

10求评价医院多重耐药菌医

制对呼吸机相关性肺

感染管理的院感染的监测

炎、血管内导管所

落实情况：重和管理发现一

致血行感染、留置

点检查医务例扣1分。

导尿管所致感染实

人员手卫生、3、缺少预防医

行监控

多重耐药菌院感染管理的

评估项

评估要素分值评估方法评分标准

目

医院感染的应急预案和措

监测和管理。施1项扣1分至

有预防医院扣分扣完为止。

感染管理的

应急预案和

控制措施：

具有感应式

洗手设施、预

防VAP、

CRBSI、留置

导管相关性

感染制度及

执行情况。

重点科室诊疗质量评估细则一血液透析

分

评估项目评估要素评估方法评分标准

值

查医院医

不符合者停

（一）医二级及以上疗机构