护理管理工作制度

护理工作规章制度（一）护理部工作制度护理部有健全的领导体制，实行护士部、科护士长二级管理。护理部负责全院护理人员的调配、奖惩等有关事宜。护理部有年计划、季度计划，并认真组织落实，年终有总结。建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度。健全科护士长的考核标准，护理部每月汇总科护士长月报表，发现问题及时解决。制定护理质量管理计划，并按计划对全院护理质量进行监督、检查、评价和指导，及时研究护理质量相关问题。护理部经常深入科室查房，督促、检查各项护理核制度、护理操作规程及护士岗位职责的执行情况，督促、检查危重患者的基础护理及专科护理措施落实情况，协助临床一线解决实际问题。定期进行住院患者满意度调查，及时征求患者对护理工作的意见及建议，不断改进工作。定期召开各种护理工作会议。制定并实施各级各类护士的在职培训计划。定期对护理人员岗位技术能力进行评价。组织全院护理业务学习、护理查房与会诊等活动。定期组织护理质量及护理不良事件分析会，制定改进措施，不断完善护理管理。加强对各科室开展护理新业务、新技术的审核和管理工作。定期向主管院长汇报工作，提出改进工作措施。（二）护理会议制度（一）科护士长例会制度参加人员：护理部正、副主任、科护士长。.科护士长例会每周一次（周一下午），由护理部主任主持。如由特殊情况不能参加会议，须向护理部请假。会议内容：）传达医院办公会议和有关会议精神。）对上周护理工作进行总结。）研究解决和处理临床护理工作中发现的各种问题。）安排本周重点护理工作。（二）护士长例会制度护士长例会每月不少于二次，由护理部正、副主任主持，全院护士长参加。护士长例会实行签到制。护士长应按时参加护士长例会，如有特殊情况须向护理部请假，由科护士长负责传达会议内容。会议内容：）总结前期工作，传达上级精神，布置下一步护理工作。）通报护理查房情况，反馈护理管理、护理质量存在的问题与解决办法。—护理核制度落实情况—护理技术操作考核结果及存在问题—护理交接班存在的问题与解决办法—护理质量管理中存在问题、质控中的薄弱环节、原因分析及改进措施—护理服务质量存在问题及整改措施—护士长夜查房（夜班岗位职责履行、护理人员仪表、危重患者护理及抢救情况、病区管理情况以及基础护理、消毒隔离、护理文书、标本留验、病区卫生状况等）存在问题及改进措施）专项护理质量督察信息反馈，公布护理质量检查评价结果、存在问题、原因分析、解决办法）通报护理不良事件、护理差错、安全隐患的整改措施落实情况（）应用护理不良事件评价结果，对相应的护理运行机制与护理工作流程、工作制度的改进情况（）重点部门、重点护理环节护理质量和管理情况（）各级护士岗位职责履行情况，执行护理常规、操作规程情况（）通报劳动纪律执行情况（）围手术期患者术前访视、术后支持服务制度落实情况（通报护理文书书写质量评价结果及问题（通报基础护理、专科护理质量评价结果及问题（危重患者护理措施落实情况及存在问题（护理人员三基培训及专科护理培训、继续教育和毕业后规范化培训情况（交流护理工作经验，互通信息（管理、教学、进修、参观、学术会议）（学习管理知识及护理发展的新动态、新业务、新技术（护理教学情况及存在问题（根据会议安排进行护理安全、护理不良事件进行讨论分析（进行年度工作总结，解读护理发展规划、年度工作计划，每季度工作重点、月工作中心等（三）护理质量管理委员会会议至少每季度召开一次。会议内容：.对全院护理质量进行评价，针对护理工作中普遍性问题进行分析、讨论，找出解决方法。.研究、协调和解决临床护理工作中发现的各种问题和患者的投诉。征求各相关科室对护理工作的意见和建议。.修订、完善对全院护理规章制度进行。.进行护理不良事件分析讨论。.对护理人员的奖惩事例讨论，决定奖惩意见。（六）全院护士大会全院护理人员大会每年次，由护理部主任主持，主管护理院长参加，总结护理工作，布置新一年的护理工作计划，护理质量讲评，护理安全、法制教育，以促进本院护理工作质量不断提高。（七）晨会由科护士长主持，全体护理人员参加，在晨会交班后，根据值班人员交班报告，提出护理工作中存在的主要问题，布置当日工作，进行晨会提问。（十七）工休座谈会制度工休座谈会每月召开一次，由护士长或其指定的高年资护士召集。工休座谈会除向病人宣传医院制度及健康教育外，着重听取病人对医疗、护理、饮食、服务态度和管理工作的意见和建议，病人和家属的意见要落实到具体人和事，并据此改善和提高工作质量。.临床科室应建立工休座谈会记录本，每次记录要详细、全面。对病人的意见及建议能够改进和采纳的应立即协调有关部门及人员解决。因故暂时不能改进和采纳的应向病人解释，并取得病人谅解。有关部门或人员接到临床科室提交的意见应及时作出反应，并将处理情况反馈临床科室。由临床科室负责在下次工休座谈会上向病人代表反馈。（十九）午夜、节假日护理质量督导制度夜查房由全院护士长轮流参加。护士长夜间值班时，行使护理部工作职权，负责检查指导全院护理工作。.值班者要认真覆行职责，严肃认真，不漏岗，做到每周有重点检查内容。查房内容：夜班岗位职责履行、护理人员仪表、危重患者护理及抢救情况、病区管理情况以及基础护理、消毒隔离、护理文书、标本留验、病区卫生状况等。.值班者须按照护理部通知重点内容进行查房，如发现问题要在值班记录本上作详细记录，同时责成值班护士向所属病区护士长汇报，次日晨在交班时向全科人员传达检查情况，对所存在问题采取必要措施及时改正。如遇到值班护士有护理工作上的困难应及时指导，对病房共有的问题，提交护理部在护士长会议上讨论解决。.遇到突发事件，要亲临现场协助院领导组织、指导，并参加抢救工作。.值班护士长，及时向护理部提交值班记录，必要时作口头汇报。执行护士长夜查房制度。由护理部主任、科护士长组成督导组，对各科室进行不定期抽查。加强中午班、大小夜班及节假日的督导力度，保证护理安全。重点科室如急诊科、手术室、 等高风险科室要重点检查。根据科室特点检查：人员在岗情况，抢救药品、物品、器材的配备，危重患者抢救及护理措施落实，基础护理及服务质量的到位情况等。督导过程中发现的问题要及时反馈，并以质量改进建议书的形式反馈到本科护士长，限期改正，达到持续改进的目的。（二十）护理执业人员准入制度具有完全民事行为能力。在中等职业学校、高等学校完成国务院教育主管部门和国务院卫生主管部门规定的普通全日制年以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、综合医院完成个月以上护理临床实习，并取得相应学历证书。通过国务院卫生主管部门组织的护士执业资格考试。符合国务院卫生主管部门规定的健康标准。经过执业注册取得护士执业证书。须在护士执业注册有效期内从事护理工作（有效期年）。护士执业地点与执业注册地点一致。（二十二）护士管理规定本规定所称护士系指经执业注册取得护士执业证书的卫生技术人员。（一）不得允许下列人员在我院从事诊疗技术规范规定的护理活动：.未取得护士执业证书的人员。未依照《护士条例》规定办理执业地点变更手续的护士。护士执业注册有效期届满未延续执业注册的护士。进行护理临床实习的人员应当在护士指导下开展有关工作。（二）认真履行护士职责：遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师。在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出。必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。应尊重、关、爱护患者，保护患者的隐私。积极参与公共卫生和疾病预防控制工作。发生自然灾害、公共事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，护士应当服从调遣。参加医疗救护。（三）充分保障护士的合法权益。医院要加强对护士职业安全的保护，提供必要的防护物品，对生物的、化学的诸多危险因素进行防范，同时要求护士要提高职业安全意识，正确实施安全防护措施，预防职业性的健康损害。（四）从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护士，应当接受职业健康监护。（五）加强在职护士培训，根据临床专科护理发展和专科护理岗位的需要，积极开展对护士的专科护理培训。（六）对优秀护士进行表彰、奖励，激发护士的工作积极性。（二十四）护理文书管理制度.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文书书写应当使用蓝黑墨水。护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文书，应当经过本科室的护士审阅、修改并签名准认。.修改：原则上不能修改。若书写过程中出现错字时，应使用本色笔，错字处画双横线，字改在侧面或上方，签全名。护士长经常检查护理人员护理文书书写质量，及时纠正书写中存在的问题。护理部定期对护士进行护理文书书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文书进行检查，保证护理文件书写规范、完整。各种护理文书应妥善保存，体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等与医疗病历同时归档由病案室统一保存，其他护理文书由护士长负责管理，至少保存一年，检温单保存三个月，以备查阅。（二十五）危重患者访视制度.护士长经常深入病房，了解危重患者情况并做好记录。.掌握患者的基本情况、主要症状与体征、采取措施、疗效等。.护士长根据患者情况，对采取的护理措施进行督导落实。.通过访视检查，将发现的有关护理质量问题及时反馈，提出改进措施。（二十六）实习护士管理制度凡进行护理岗位之实习，均需持单位介绍信，经护理部同意，按医院规定办理相关手续，各科不得自行安排。实习人员必须按实习计划，持护理部之通知单到规定科室进行实习。实习生不得自行更换科室，无通知单科室不得接收。实习人员须遵守医院各项规章制度，服从护士长及带教老师的工作安排，请假一天以内者由科室批准，两天以上者须经护理部批准，一周以上者需报主管院长审批。接收实习科室需指派护师以上人员专门带教，定期讲课。实习结束后，需根据实习人员所在单位要求，由护士长根据其表现如实写出实习、进修鉴定，经护理部审查，加盖公章后，带回实习人员单位。.实习护士有违纪现象，根据情节轻重给予处理，轻者科室给予教育、批评，重者报告护理部、院长，及时与原单位联系。(二十七)护理投诉管理制度.凡在护理工作中因服务态度、服务质量及自身原因或技术因素而发生的护理缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或其他部门的意见，均为护理投诉。护理部认真倾听投诉者意见，耐做好安抚工作并做好记录。护理部设有《护理投诉登记本》，记录投诉事件的原因分析和处理经过、整改措施等。护理部接到投诉后，及时反馈给护士长，督促有关科室认真核对事情经过，分析事发原因，总结经验，接受教训，并提出整改措施。根据事件情节严重程序，给予当事人相应的处理。()给予当事人批评教育。()当事人认真做书面检查，在科内备案。()向患者及家属赔礼道歉，取得谅解。()根据情节严重程度给予相应的经济处罚。因护士违反操作规程给患者造成损失或痛苦，按《医疗事故处理条例》规定处理。护理部定期总结分析护理投诉并在护士长例会上公布，将有无投诉作为评选优秀科室的重要依据。(二十八)护理安全检查制度护理部每月组织安全大检查一次，并有详细记录。检查内容包括：()护士依法执业情况()各项核心制度的执行情况()执行护理技术操作规程情况()医嘱查对登记制度落实情况()病房药品的管理()抢救物品是否完好()安全用电、用氧对检查中发现的问题及时向责任科室反馈，问题严重者下达书面整改书，限期整改。护理部跟踪检查整改结果。检查中发现的需其他部门协助解决的问题及时向相关科室负责人反馈，督促、协调尽快解决。各科室护士长每月进行一次安全检查，及时排查安全隐患，及时处理，做好记录。患者入院、出院、转科管理制度(一)入院管理病人住院，须持本院门诊或急诊医师签发的住院证，由导诊人员协助，在住院接诊处领取病员服及生活用品，办理入院手续。由接诊处人员送入病房，并向病房护士做好交班工作。.危重病人由急诊科直接送入病房或手术室。.传染病人按隔离技术进行入院处置后再送入传染病房，传染病人的衣物须经消毒后存放。.护送危重病人时应保证安全，注意保暖，输液病人或用氧者要防止途中中断，对外伤骨折病人注意保持体位，尽量减少病人痛苦。接通知后病房护士应准备床位及用物。对急诊手术或危重病人，须立即做好抢救的一切准备工作。病人进入病房，医护人员应做好交接工作，并主动热情接待病人，向病人介绍住院规则和有关事项，协助病人熟悉环境。主动解病情和病人的心理状态、生活习惯等，及时测体温、脉搏、呼吸、血压、体重。通知负责医师检查病人，及时执行医嘱，制定护理计划，实施护理措施。(二)出院管理护理人员根据医嘱整理出院病人病历，药品，注销各种卡片，通知病人或家属办理出院手续。.接到住院处出院结算凭证后，协助病人整理物品，清点医院用物，向病人交待出院带药的使用方法。.做好出院健康指导，征求病人对医院的意见。.清整病床单位用物，注销各种卡片。进行病床单位终未消毒处理。.患者离开病房时，护士应热情送出病房。病情不宜出院，而病人家属要求出院者应加以劝阻。如说服无效，应由主管医师批准和家属出示手续，并在病历上注明自动出院。（三）转科管理护士根据医嘱及时通知所转入科室做好相应准备工作，同时终止本科一切治疗并结清账目。转出科室由值班护士书写转科记录，按规定要求整理病历，安全护送患者至所转入科室，（家属最好同行），与该科室护士严格交接患者病情，检查各管道是否畅通，皮肤有无压疮，并做好记录。转入科室值班护士及时通知有关医师接诊，向病人详细介绍病区环境和住院规则，遵医嘱执行各项治疗、护理。（三十二）患者安全转运制度病人转运包括所有病人从原来楼层或部门通过推床、轮椅等转运到其他部门。一般病人转运须有护士或医院内其他人员陪同。危重病人（手术病人）转运前护士应协同医生稳定病人病情，清空各引流管，妥善固定各种管道，确保病人各项指征能在一定时间内维持平稳方可转运。危重病人（手术病人）转运前，根据病情通知接收部门准备各种仪器和抢救药物，并通告电梯等候，一切就绪后方可转出，以免耽误病情。危重（躁动）病人转运前医护人员应向病人及家属做好解释、交代工作。负责转运危重病人的医护人员要具有一定的临床经验，转运途中（或检查时），护士严密观察病人的生命体征和病情变化，关注管道是否正常和随身的各种仪器的工作情况。转运过程中，病人一旦出现意外情况，遵医嘱利用随身携带的仪器、物品和药品进行就地抢救，并在事后及时补记病情变化和抢救过程。.转运后应向接诊人员详细交接班。（三十三）病人外出检查制度遵照医嘱确认患者的身份，核对拟施项目的准备事宜完成情况，对重症患者要请主管医师实行可行评估后，方可离开病区外出检查。送病人外出检查时，耐心向病人讲解相关检查注意事项。对待病人及其家属，特别是动作缓慢及年老体弱的病人，要礼貌、热情，有爱心。准确、及时地将病人护送到检查科室，检查完毕后及时将病人送回病房。运送病人过程中，应随时观察病人的反应，保证病人检查途中的安全。送病人检查途中，负责保管好病历等文件资料，不能擅自将病历交给病人或其家属，确保病历等文件资料的保密性。离院外出检查应遵循医院相关制度。（三十五）探视、陪护管理制度（一）探视制度：探视者要按医院规定的时间探视。探视者每次不超过人，学龄前儿童不得入内。.患传染病流感患者禁止探视。危重病人的家属可随时探视，如病情不宜探视，医护人员应加以解释。重症监护室谢绝探视。（二）陪护制度：.陪住者由主管医生和护士长根据病情决定，签发陪住证，病情稳定后即收回。当陪住人员有事外出时，要告知值班人员，取得同意后方可离开病房。当医生查房、治疗或换药时，陪住人员要离开病室。.陪伴者须遵守下列规定：）陪住人员与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者。（）陪住人员严格遵守各项规章制度，不随地吐痰，不在院内吸烟，不串病房，不得自带床、躺椅等，保持病房安静和清洁卫生。遵守医院作息时间，保持病房安静等。（）节约水电，爱护公物，如有意损坏，按制度赔偿。（）陪护只限人，设定换班时间。（）当陪护者有事离开患者时，必须通知医护人员。（）不得私自将患者带离至院外。（）陪护如违犯院规或影响医院治安、经说服教育无效者，可停止陪伴，并与有关部门联系处理。（三十六）住院患者外出管理制度.患者住院期间未经医生许可不得私自外出。.住院患者外出须经医生批准，护士在体温单上相应时间内写“病人不在”四字，并记录在护理记录栏内。外出期间如发生病情变化或其他意外一律由该患者本人负责。.住院患者外出之前护士交待注意事项，将服用药物交给患者。.住院患者外出期间不得将贵重物品及现金放在病房，否则后果一律由患者本人负责。.住院患者外出期间，如有身体不适必须及时返回医院住院治疗。.外出患者应按时返院。（三十七）执行医嘱制度护士应遵医嘱为病人实施各种治疗和护理。.值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间，填写各种执行卡。执行者应根据执行卡内容严格执行“三查七对”。除抢救病人外，一般不执行口头医嘱。抢救病人时对医生下达的口头医嘱，护士应复述一遍确认无误后再执行，并监督医生及时补开医嘱。对有疑问的医嘱应解清楚后方可执行。护士每班要查对医嘱，每周由护士长组织查对两次，做好查对记录。（三十八）危重患者抢救配合制度对危重病员的抢救，必须明确分工，紧密配合，积极救治，严密观察，详细记录。抢救结束后，要认真总结经验。各临床科室应设抢救室或监护室，药品、器材放于固定位置，指定专人保管，定期检查，经常保持完备。各科室应制定有常见危重急症的抢救预案，医务人员应熟练掌握抢救技术和仪器的使用。严密观察病情，记录要及时、详细，用药处置要准确，对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。日夜应有人专人留守，严格执行交接班制度和查对制度。对病情变化、抢救过程、各种用药要详细交接及记录。所有药品的空安甑，须经两人核对方可弃去，口头医嘱在执行时，应加以复核。及时与病人家属及单位联系，凡涉及法律、民事纠纷的病人，在积极救治的同时，应及时向有关部门报告。（三十九）危重患者护理质量管理制度.对于特殊护理或一级护理的患者，护理工作要责任到人。及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录并有责任护士签名。随时床旁巡视，观察患者病情。发现病情变化应及时通知医生并给予相应处理。危重、躁动患者的病床应有床档防护。严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。.保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适。.保证患者床单位整洁，及时为患者更换被服。责任护士要掌握患者“十知道”情况（床号、姓名、性别、年龄、诊断、阳性体征、治疗、护理、饮食睡眠、二便、社会理），以及主要用药及目的、手术名称及日期主要护理问题及具体措施、病情变化的观察重点。.保证各类管道畅通、位置正确，并妥善固定。采取相应的措施，保证患者的医疗护理安全，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。.熟悉掌握急救仪器的使用并解其使用目的及报警的排除，仪器报警时能及时判断处理。.患者发生紧急情况时，护士应沉着、熟练地应用紧急状况下的应急预案。.做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。（四十一）病房物品管理制度（一）一般制度护士长全面负责药物品、器械的领取、保管及使用，定期检查，做到帐物相符。凡因不负责任或违反操作规程，而损害医疗器械的，应根据价格进行赔偿处理。.掌握各类物品的性能，及时消毒，分别保管，注意保养维修，防止生锈、霉烂、虫蛀等，提高使用率。.借出物品必须有手续，经手人要签字。重要物品须经护士长同意方可借出，抢救器械不外借。护士长工作调动，必须办理移交手续，交接双方共同清点并签字。（二）被服管理制度各病房根据床位，确定被服基数与机动数，每班交接清点。如基数不符或遗失，须立即追查原因。病人入院时，值班护士应介绍被服管理制度，以取得病人的配合。病人出院时，值班护士应将被服当面点清收回。.脏衣单放于指定地点，与洗衣房管理人员当面清点，以脏换净。（三）器械管理制度医疗器械由治疗护士负责保管，定期检查，保持性能良好，每班要认真交接。.使用医疗器械必须了解其性能及保养方法，严格遵守操作规程，用后须经清洁处理，消毒后归还原处。精密、贵重仪器必须有专人负责保管，应经常保持仪器清洁干燥，用后须经保管者检查，性能是否完好。各种仪器，应按其不同性质妥善保管。（四十二）治疗室工作制度保持室内清洁，每完成一项工作，即要随时清理。每周彻底扫除一次。除工作人员外，其他人员不许在室内逗留。器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。各种内、外用药品分类放置，标签明显，字迹清楚。毒、麻、限剧及贵重药应加锁保管，严格交接班。高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等高危性药物单独存放，并有明显标识。严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。干缸无菌持物钳，每小时更换。已用过的一次性注射器、输液器等，放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理，不得返回治疗室。无菌物品应注明灭菌日期、须在有效期内使用。定期进行空气和无菌物品采样培养，每日使用紫外线消毒，并有登记签名。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过小时后不得使用。启封抽吸的各种溶媒超过小时不得使用，最好采用小包装。（四十三）换药室管理制度严格执行无菌操作规程，进入换药室要穿戴工作服帽，操作前洗手，戴口罩，工作态度严肃认真，动作轻柔，以减轻病人痛苦及恐惧感。一切换药物品需保持无菌，并注明灭菌日期，超过周者重新消毒灭菌。对清洁和污染伤口，要分先后并在固定位置处理。布局要合理，有条件时感染伤口换药室与无菌伤口换药室要分开设置进行处理。.特殊感染病人不得在换药室处理，应在隔离室处理，换下敷料焚烧处理。.保持室内整齐、清洁，物体表面每天擦拭消毒一次，空气每天紫外线照射消毒一次，每月做空气培养一次，进行监测。换药物品、器械按医院感染管理规范进行存放和处理。各类外用药品，瓶签标志要明显，字迹要清晰。室内物品应由专人负责保管，定期清点、维修，及时补充严格执行管理制度，无关人员不得入内。（四十四）一次性医疗用品使用管理制度领取一次无菌物品，必须有三证，包装严密，无破损，符合要求。一次性物品应分别放置，贵重物品加锁保管，应放在阴凉干燥处。科室使用前仔细检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁净。.使用时若发生热原反应，感染或其他异常情况时，必须及时留取标本，详细记录，通知感染控制科、供应室、护理部、设备采购部门。一次性无菌医疗用品用后，必须进行消毒、毁形，并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流社会。领取一次性医疗用品时，必须有护士长签字，领取数量保持一定基数，科室不得超量存放，以防过期或污染。所有一次性物品按规定使用，包装上显示一次性的不得重复使用。（四十五）住院病历管理制度.住院病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行。.患者住院期间的病历，在病房要加锁保管、严格交接，凡借阅病历者一律签字。病历中各种表格均按顺序整齐排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处。病历一般不允许出病房。需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，由病案室保管。（四十六）纠纷病历管理制度当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失。完善护理记录，要求护理记录要完整、准确、及时。护理记录内容全面与医疗记录一致，如患者死亡时间、病情变化时间、疾病诊断等。检查体温单、医嘱单记录是否完整，包括医生的口头医嘱是否及时记录。可复印病历资料：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。备齐所有有关患者的病历资料。迅速与科主任、护士长、医务科（晚间及节假日与院总值班）联系。封存后，由医务科指定专人保管。（四十七）病区医用冰箱管理规定冰箱要设专人管理，每周由药班护士负责冰箱的清洁除霜。冰箱内药物、试剂等用物要分类、放置有序，药品标签清楚，定期进行清点、检查，贵重药品要登记。冰箱内物品要做到无过期、无受潮、无霉点及无丢失。冰箱内禁存私人物品。需低温保存配制好的液体，有效期不超过小时，如肝素封管液，应注明药物名称，配制时间、责任者。抽吸好的针剂，需低温保存，应放在铺好的无菌盘中，注明床号、姓名、药品、有效时间，做好交接班。若有血标本、病理标本应封存保存，防止倾倒污染其它物品，做好交接班及时送检。冰箱内严禁放置痰标本、便标本和易燃、易爆等危险品。（四十八）护患沟通制度新入院患者护士要主动介绍病区环境、设施功能、住院须知、病室病友，使患者能尽快适应住院环境。责任护士要向患者主动介绍科主任、护士长、主管医生、主管护士的姓名，主动帮助患者解决疑难问题。尊重患者知情权及选择权。进行各项护理技术操作时，护理人员有告知义务，以便患者或家属更好地配合。改善服务态度，搞好温馨服务，提高沟通技巧。以病人为中心深入开展整体护理使健康教育覆盖率达到患者知晓率叁通过健康教育，增进护患沟通，促进疾病恢复。每月召开工休座谈会，征求病人在治疗、护理、服务态度、环境卫生等各个方面的意见及建议，对涉及问题及时向有关部门反映，并尽快解决。（四十九）各项护理操作前告知制度.遵医嘱落实各项护理操作前，向患者讲解该项操作的目的、必要性。操作前使患者了解该项操作的程序及由此带来的不适，取得患者配合。严格遵照各项操作规程进行，操作中注意语言、行为文明规范。将操作程序详细告知患者，避免不必要的误会。操作中不得训斥、命令患者，做到耐心、细、诚地对待患者，护士应熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。（五十一）应用保护性约束告知制度.根据病情对患者实施保护性约束，如有创通气、各类插管、引流管，有精神、神志障碍，治疗不配合等。通知家属，说明目的和必要性，取得家属的理解和配合。对清醒患者需实施保护性约束时，应向患者讲清保护性约束的必要性，取得患者的配合。对昏迷或精神障碍患者，先向家属讲清必要性，取得家属的理解和配合后实施强制性约束，以保证患者的医疗安全。注意做好约束处皮肤的护理，防止不必要的损伤。对昏迷或精神障碍患者，若家属不同意保护性约束则需要签字注明，由此发生的意外后果自负。（五十二）术前患者访视制度.为了更好地使患者配合医护人员顺利地完成手术，手术前天手术室护士必须对择期手术患者进行访视。阅读病历，了解患者一般资料（姓名、性别、年龄、民族、体重、文化程度等），收集患者临床资料（术前诊断、手术名称、手术入路、各种检验结果。有无特殊感染、配血情况、过敏史及手术史等）。解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。.做好术前宣教工作：（）向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去掉饰物、义齿、更换手术衣裤等。()介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。()介绍手术室环境、手术时注意事项等。访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，主动自我介绍，耐解答患者提出的问题，以减轻或消除患者的疑虑和恐惧心理。注意保护患者隐私，根据情况进行必要的告知，认真执行保护性医疗制度。访视内容要认真记录于手术护理记录单。(五十三)手术前确认制度.任何手术病人手术前必须执行术前确认制度。手术前由病房护士为手术病人配置腕带，并记录病人的姓名、住院号、性别、年龄诊断等，手术前一天巡回护士核对病历、病人腕带，正确识别病人。工友接送病人时必须进行病人的术前确认，避免误接病人。病人入手术间后巡回护士再次确认病人。麻醉医师施麻前须执行术前确认制度。手术医师在手术开始前必须确认病人、手术部位及手术方式，避免错误的手术操作。(五十四)术后支持服务制度与程序病人手术后入住监护室或回病区，由麻醉师、手术室护士护送。病房护士与麻醉师、手术室护士做好床边交接。搬动病人时动作轻稳，防止引流管脱落及逆行感染，注意保暖。安置病人合适的体位解手术和麻醉情况，根据麻醉方式和术式安置病人的卧位。密切观察生命体征：根据麻醉方式、手术种类、医嘱监测生命体征，并做好记录，必要时连续心电监测。引流管的护理：各种管道位置正确、固定良好、通畅无阻，无受压、扭曲、折叠现象，并保持有效的负压吸引，注意观察引流液的颜色、性状和量，如有异常及时通知医生。手术切口的护理：注意切口敷料有无渗液和污染现象，保持敷料清洁、干燥，观察切口愈合情况。.保持静脉输液通畅，根据病情需要，液体量和药物性质随时观察并调节输液速度，观察输液后反应。注意安全防护，防止意外损伤，防止坠床。加强病情巡视和观察，预防及早期发现术后并发症，并及时报告医生。、正确执行医嘱，做好各项护理记录。.做好病人理护理、疼痛的观察及护理和术后康复锻炼指导。进行术后回访。(五十五)重点护理环节管理制度重点时间的护理环节管理：()护理部建立护理部主任、科护士长、护士长夜查房、节假日查房制度。职责：检查岗位职责落实情况，参与危重患者抢救，协助解决护理工作中的难点问题，协调护患冲突，解决突发事件时的应急需求。()科室建立晚夜班、节假日二线班制，成员由护士长和护理骨干组成。职责：指导晚夜班、节假日护理工作，参与危重患者抢救，协助解决护理技术操作中的难点，协调护患冲突，解决突发事件时的应急需求。重点患者的护理环节管理()加强急危重患者管理，严格查对制度、各种交接制度，及时、准确发现危重病患者病情变化，实施有效的护理措施。()建立危重患者上报制度，值班人员就是将危重患者基本情况报告护士长，护士长及时查看患者并给予指导。()值班护士应掌握患者的基本情况，并做好护理记录。()建立护理疑难病历讨论及会诊制度。()科护士长、护理部经常深入病区，解急危重患者情况，检查督导护理措施落实情况。重点护理人员环节管理()护理部加强对新护士的管理和培训，未取得护士注册证前，严禁单独值班或独立从事护理工作。（）护士长对毕业年的护士应安排工作经验丰富的人员带教，定期组织学习及培训，工作中多检查、多跟班、多提问、多指导。（）合理排班，主意新老护士搭配，要求高年资护士检查和帮助新护士的工作。（五十六）腕带管理制度对于手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者以及重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿、婴幼儿及儿童等患者必须使用腕带标识。.腕带上应标明患者信息，如姓名、病区、床号、住院号、性别、年龄、诊断等。.患者佩戴腕带标识应准确无误，书写病人信息字迹工整，易辨认，字迹清晰、不易脱落。.腕带使用时要松紧适宜，佩戴部位皮肤完整，无损伤，手部血运良好，避免腕带脱落。交接病人或者进行各项操作前，应认真核对病人信息。附：操作程序凡新入院昏迷、神志不清、口齿不清、无自主能力、急诊抢救病人或五岁以下儿童，由责任护士负责为患者佩戴腕带，并标明腕带所规定内容。手术病人于手术前一天由病房责任护士负责腕带的佩戴工作。手术室、重症监护病房对接诊戴有腕带的患者要认真核对病人信息。对戴有腕带的患者在进行各项诊疗操作前，应认真核对病人信息。（五十七）患者跌倒（坠床）登记、报告制度.建立不良事件登记本，登记跌倒（坠床）发生的时间、经过、原因、后果等并及时上报。.患者跌倒（坠床）后，护士应立即奔赴现场，同时马上通知医生。协助医生进行检查，遵医嘱进行正确处理。护士长应及时进行调查，组织有关人员讨论，进行原因分析，提出整改措施和处理意见并进行详细记录。.对发生跌倒（坠床）不良事件的科室和个人，有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处理。护理部定期组织护士长分析跌倒（坠床）发生的原因，提出防范措施，并检查落实情况。（五十八）患者跌倒（坠床）防范制度和措施.评估患者有无易致跌倒（坠床）的因素，包括神志、自理能力、步态、用药、既往病史、目前疾病状况等，并在护理记录单中详细记录，提示患者有跌倒（坠床）的危险性，采取必要的护理措施。定时巡视患者，严密观察患者的生命体征及病情变化，合理安排陪护。对存在跌倒（坠床）危险的患者、家属交代必要的注意事项，防止事件发生。对存在危险因素的患者在床头挂“预防坠床”的警示标识。将病床调至最低位置，并固定好床脚刹车，必要时加床档。搬运患者时将平车固定，防止滑动，就位后拉好护栏。.患者下床前先放下床档，切勿翻越。呼叫器、便器等常用物品放在患者易取处。.增添必要的设备，在楼梯、走廊、洗手间、浴室等处安装扶手。并将扶手调整到适合的高度。将环境中的危险因素移除，室内家具的摆放定位放置，需要用的物品尽量放在手能拿到的位置。指导患者选择适当的鞋子。给予跌倒高危患者安全的辅助器材：如拐杖、助步器等，并将其放置于床边。加强与患者及其家属的交流沟通，关注患者的心理需求，给予必要的生活帮助和护理。创造良好的病室安全环境，保持地面干燥无水迹。走廊畅通、无障碍物、光线明亮。（五十九）患者皮肤压疮评估、报告制度.做好新入院患者的皮肤评估工作，如有带入压疮应记录部位、程度、范围于护理记录单上，并填写压疮报告表报送护理部。及时解患者的营养状况、局部皮肤情况，综合评估压疮高危患者的危险因素，进行护理会诊。当评估压疮难以避免时，及时填写难免压疮申报表报送护理部。护理部接到压疮报告表后，及时到实地察看，确定是否符合申报难免压疮的条件，认定发压疮的程度，提出并指导具体的压疮预防措施。压疮发生后，应积极采取措施，控制压疮进展，促使尽早痊愈。护士长应及时进行调查，组织护理会诊，详细记录患者病情、压疮部位、面积及分期、采取的护理措施，对当事人的处理意见。对发生压疮的科室和个人，有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处理。护理部跟踪检查压疮患者的护理措施落实情况及压疮转归。（六十）输液（输血）反应登记、报告制度建立不良事件登记本，登记输液（输血）反应的情况、病情、原因及后果，并及时上报。输液（输血）反应发生后，按照输液（输血）反应应急预案，积极采取急救措施，把不良后果降低至最低程度，并及时上报护理部、药剂科（输血科）、感控科、供应室。.保留输液器、药液、输血器及血袋送检。护士长及时进行调查，组织有关人员讨论，进行原因分析和定性，制定整改措施，并进行详细记录。对有意隐瞒不报的科室和个人，按情节轻重给予处理。护理部定期组织护士长分析讨论输液（输血）反应发生的原因，提出防范措施，并检查防范措施落实情况。（六十一）导管脱落登记、报告制度建立不良事件登记本，登记导管脱落的时间、经过、原因、后果，并及时上报。导管脱落后立即报告医生，积极采取应急措施，减少或消除因导管脱落造成的不良后果。并及时上报护士长、科护士长、护理部。科护士长、护理部接到报告后应及时组织到现场查看，解事情经过，分析原因，并给予指导。护士长应及时进行不良事件调查，组织有关人员讨论，进行原因分析，提出整改措施，并详细记录。对有意隐瞒不报的科室和个人，按情节轻重给予处理。护理部定期组织护士长分析讨论导管脱落的原因，提出防范措施，并检查防范措施落实情况。（六十二）保护性医疗制度和保护患者隐私制度医护人员在实施诊疗过程中凡是涉及到患者的言语，可能对患者造成伤害，必须要执行保护性医疗，以免在患者面前谈论，以及在无关人员面前提及，造成不必要的伤害。医护人员在查房时，可能对患者造成伤害的病情分析必须在病室外进行。.患者的隐私在诊疗过程中仅向医务人员公开，是不愿让他人知道的个人私有领域，医护人员有义务为其保守秘密，维护患者的各种利益，严格执行保护性医疗制度，不得以任何方式泄露患者隐私。医护人员在为异性患者进行诊疗、护理过程中，必须有二人以上人员在场，并注意加强对患者的保护。对于可造成患者精神伤害的疾病、生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病等，要履行告知义务。在不违背保护性医疗制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧视患者，在向患者和家属告知病情时，使用规范语言，特别要讲究语言艺术和效果。（六十三）在职护士继续教育制度制定年度护士在职教育培训计划，由护理部、科室分别按计划组织实施。制定不同层次护理人员在职教育目标和要求。（）对毕业年的护士要求以“三基”为主要训练内容，并逐步掌握专科常见疾病的护理常规及各项护理规章制度。毕业第一年必须通过常用基础护理技术操作考核及综合技能考核，完成规定的基础护理工作和规定的继续教育学分。（）对毕业年的护士要求在熟练掌握基础护理的基础上，掌握专科护理理论及技术，能配合抢救，逐步掌握急危重症的处理原则，掌握沟通技巧，对患者实施整体护理的知识与技能，能指导护士临床实习。完成规定的继续教育学分。（）护师职称的护士，重点加强专科护理知识和技能的培训。除达到高年资护士培训要求歪，还应具备一定的临床教学能力和开展新业务、新技术的能力，参与科研工作，每年完成一篇护理论文，能借助字典阅读本专业外文书刊，解国内外护理进展情况。完成规定的继续教育学分。（）对主管护师或以上职称的护士、护士长要求精通本专科临床护理理论与技能，熟悉与本专科有关的现代科技知识及社会人文科学知识，掌握一门外语，了解国内外护理心动态。有较强的管理、教学、科研能力，可承担专科护理课程授课及教学管理，并具有领导及组织护理科研工作能力。主任护师、副主任护师每年发表高质量护理论文一篇，完成规定的继续教育学分。培训形式）院内培训：护理部根据每年制定的护士培训计划，定期组织全院性护理学术讲座、邀请专家进行专题讲学。）对新上岗护士进行岗前培训，并按照规范化培训要求进行专科培训。）院外培训：培养护理技术骨干，有计划选派人员外出进修学习，鼓励参加各种护理学术会议或培训班等。（六十四）各级护理人员培训制度为适应医疗护理的发展和提高护理工作水平，不断提高护理业务素质，必须加强在职护士的培训工作，不断更新知识，促进护理质量的提高，更好地为患者服务。（一）护士长、主管护师以上人员的培训：安排全院性及科内业务讲座。主持科室护理查房。每年有计划组织安排护士长、主管护师以上人员外出参观学习、进修及参加各种学习班，解国内外先进的护理操作技术和护理管理方法。每年进行专科理论、管理知识、技能考核一次（理论三分合格，操作三分合格），考试分数计入技术档案。每年完成一篇有一定水平的护理论文。（二）护师的培训：协助护士长搞好科内业务讲座。提高带教护生的能力。.每年进行基础理论、操作考核两次，成绩记录于技术档案。（三）护士的培训：毕业后一年之内的护士为试用期护士，上岗前接受岗前教育，重点进行职业道德及素质培养。实行内、外、妇、儿等科室轮转的方法进行轮转，每次出科前需要写出出科小结，护士长给予评定，并进行操作、理论考核，分数计入技术档案。进入临床一年后参加学分教育。.试用期内护士，在未取得护士注册证前，不安排独立值班。每月接受科室的护理理论及操作考试，每季度接受护理部的理论和操作考试，进行强化训练。毕业后年的护士，能独立当班，但仍需不断加强“三基”训练，每季度接受护理部或科室的理论和操作考核。积极参加医院组织的业务讲座，不断充实有知识，不断更新。（四）护士岗前培训：新分配护士必须经过规范的岗前培训，并经考核合格后方可上岗。岗前培训时间一般为 天，由科室护士长负责岗前培训和考核工作。培训结束后，考核成绩计入护士技术档案。（六十五）各级护理人员考核制度（二）护士长考核制度：每月有工作计划及周工作安排，每日进行护理查房，检查护理工作情况，有记录。护士长工作手册填写规范、齐全。每月组织护理质量检查，并对质量缺陷进行分析、整改、跟踪，有记录。随时监控护理质量、护理安全重点项目的落实情况。按时参加护士长例会，及时传达会议精神。随时巡视病房，解掌握危重及一级护理患者情况，参与危重患者抢救工作。及时组织对危重、复杂、疑难患者讨论，制订护理计划并检查落实。组织病区护士业务学习每月次，有记录。积极开展新业务、新技术及护理科研。督促检查护理人员严格执行各项规章制度、岗位职责、操作规程及核心制度落实情况。定期召开工休座谈会，每月一次，征求患者对护理工作的意见及建议，有记录。地具体问题有改进措施、处理意见，跟踪检查落实情况。适时组织护理差错讨论，有记录。.做好实习、进修护士带教工作，按计划组织好业务讲座、考试、出科鉴定工作。对护士考核每季度一次，有记录。督促保洁员、配餐员工作。（三）护士考核制度：护理人员素质：（）仪表端正，符合要求，不留长指甲、不戴首饰。（）对患者态度和蔼、热情、体贴，有礼貌，做好解释工作，不与患者发生争吵。（）遵守医院各项规章制度，不串岗、不脱岗，不迟到早退，不做私事，有事先请假。（）服从分配，不任意调班。护理工作质量：护士：（）熟悉本班岗位职责，能认真完成本班工作。（）严格查对制度，做好交接班，无护理差错发生。（）严格执行各项护理操作规程，正确及时完成各项护理工作。（）护理文书书写规范，符合要求。（）按时巡视病房，密切观察患者病情变化。（）认真参加院、科业务学习。护师：（）熟悉本班岗位职责，能认真完成本班工作。（）严格查对制度，做好交接班，无护理差错发生。（）严格执行各项护理操作规程，正确及时完成各项护理工作。（）参加危重、疑难患者护理工作，带领护士完成新业务、新技术的临床实践。（）认真参加院、科业务学习。（）负责护士临床实习的带教。（）指导护士正确执行医嘱及各项护理操作规程，发现问题及时解决。主管护师：（）熟悉本班岗位职责，能认真完成本班工作。（）严格查对制度，做好交接班，无护理差错发生。（）严格执行各项护理操作规程，正确及时完成各项护理工作。（）解决本科护理业务上疑难问题，指导危重、疑难患者护理计划制定和实施。（）认真参加院、科业务学习。完成讲课任务，每年撰写护理论文一篇。（）负责进修护士和护士临床实习的带教。负责讲课和评定成绩。（）督促检查护士正确执行医嘱及各项护理操作规程，发现问题及时解决。（六十六）新护士岗前培训制度新分配护士必须经过规范的岗前培训，并经考核合格后方可上岗。培训时间：一般为 天。培训负责部门：护理部、基本功训练室。培训内容：（）护士职业道德行为规范及文明服务规范。（）服务礼仪规范。（）各种护理质量标准及要求。（）各项护理工作制度。（）医院感染有关知识。（）护理文书书写规范。（）常用基本护理技术操作。培训考核：培训结束后，由基训室负责具体考核，考核内容包括以上有关内容，考核成绩记入护士技术档案。（六十七）手术室工作制度.凡进入手术室的工作人员，必须严格遵守手术室各项规章制度。入手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、口罩及洗手衣裤。进手术室见习、参观手术者，须科主任或护士长同意方可进入手术室。院外参观者，须报医务科经业务副院长批准。参观和见习手术者，应接受院方医护人员的指导，不得任意出入。手术室的药品、器材、敷料，定点放置，专人保管，保证手术正常进行。仪器、设备应定期检查维修，手术室器械一般不得外借，特殊情况需要外借时，须经手术室护士长同意，并经主管院长批准方可办理暂借手续。麻醉药与剧毒药品应有明显标志，加锁专人保管，根据医嘱经过仔细查对方可使用。无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后做有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等数目，并及时整理被血液污染的器械和敷料。手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。任何人不得以任何理由拒绝或拖延急症手术。手术室对施行手术的病员应作详细登记。按月统计工作量上