护理规章制度与职责汇编费下载(完整版)

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护理规章制度与职责汇编费下载（完整版）(文档可以直接使用，也可根据实际需要修改使用,可编辑欢迎下载）第一章护理管理制度第一节护士管理规定本规定所称护士，是指经执业注册取得《中华人民共和国护士执业证书》，依照《护士条例》规定从事护理活动，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康职责的本院护理专业技术人员。1、凡在本院工作的护士，必须通过卫生部统一执业考试，取得《中华人民共和国护士执业证书》。未经护士执业注册者不得单独从事护理工作。2、从业护士必须按期注册，护士执业注册有效期为5年。3、未注册护士必须在注册护士的指导下从事临床生活护理和部分基础护理工作。进修护士在我院进修之前必须将护士执业证书及执业注册证明复印件交护理部登记备案，未经护士执业注册者本院不予接受。实(见)习生在本院注册护士的指导下进行临床实(见)习，但不能单独从事临床护理工作。4、护士在执业中应当正确执行医嘱，观察患者的身心状态。遇紧急情况应及时通知医生并配合抢救，医生不在场时，护士应当先行实施必要的紧急救护。5、护士有承担预防保健工作、宣传防病治病知识、进行康复指导、开展健康教育、提供卫生咨询的义务。6、护士执业必须遵守职业道德和医疗护理工作的规章制度及技术规范。7、护士在执业中不得泄露患者者的隐私，但法律另有规定者除外。8、遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人群生命健康的紧急情况，护士必须服从卫生行政部门的调遣，参加医疗救护和预防保健工作。9、护士依法履行职责的权利受法律保护，任何单位和个人不得侵犯。10、护士执业违反医疗护理规章制度及技术规范的，由科室、护理部及相关部门视情节予以警告、责令改正、终止在本院执业，并上报卫生行政部门终止其注册直至取消其注册。第二节护士注册、执业管理制度一、严格按照《护士条例》执行护士注册执业管理。二、护理部严格审查护士资质，护士执业应当经执业注册取得护士执业证书。三、严格遵守护士执业注册范围，严禁超范围执业。四、未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。五、护士注册管理

1、护士首次注册每年一次，申请护士执业注册，应当具备下列条件：(1)在中等职业学校、高等学校完成国务院教育主管部门和国务院卫生主管部门规定的普通全日制3年以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、综合医院完成8个月以上护理临床实习，并取得相应学历证书;(2)通过国务院卫生主管部门组织的护士执业资格考试;(3)符合国务院卫生主管部门规定的健康标准。2、护士执业注册有效期为5年，申请再注册者，应当具备下列条件：(1)从事护理工作的注册护理人员；(2)自觉遵守《护士条例》有关规定；(3)年度考核及继续教育学分合格者。六、护理部要定期检查各科室护士排班表和护理记录，严禁非注册护士独立执业和书写护理记录。第三节护士执业准入制度一、护理人员执业资格准入制度1、凡在本院护理岗位工作者必须持有国家认可的护理(或助产)专业中专以上毕业证书。2、通过护士执业资格考试和护士执业注册、取得《护士执业证书》的护士方能独立承担护理工作。3、在岗护士的执业注册必须在有效期内，执业护士须按规定每5年注册一次。4、本院护士执业注册必须是在本院注册。外院护士经试用合格，上报护理部审核，按医院规定办理变更注册后方可在本院独立工作。5、特殊科室护理岗位(如急诊科)需接受专业培训合格后上岗。6、护理人员在执业活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理常规和规范。7、未注册护士管理要求:（1）严格执行《护士条例》规定，没有取得护士执业资格的未注册护士，不能独立从事护理工作。(2)未注册护士必须经过新护士岗前培训合格后方可上岗。(3)科室应认真执行未注册护士临床带教计划，加强基础护理理论与技能的培训，定期进行考核、评价并备案。（4）未注册护士必须在注册护士的带教指导下开展护理工作。(5)未注册护士在注册护士的指导下执行医嘱及书写护理记录时，应由注册护士再次查对后双签名，格式为：注册护士/未注册护士。(6)严格执行携带管理，虚心向注册护士请教，不得擅自实施护理操作，否则将按情节轻重处罚或辞退。（7）护理部对未注册护士的带教工作进行定期检查、监督及反馈。8、护理进修人员必须具有护士执业资格，来医院进修学习需持有效执业资格证书。二、夜班护士准入制度1、取得护士执业资格并注册。2、定科后在本专业工作2周以上。3、具有病情观察与应急处理能力，具有书写护理文书的能力。4、在持证护士的指导下、在本科室夜班岗位工作2周以上，能够独立完成急危重症患者的抢救配合与护理、独立完成手术前后患者的观察与护理工作。5、熟练掌握本科室夜班护士工作职责、夜班工作流程及相关专业知识技能，具备应急能力，经科室综合考核合格后方可上岗并享受相应的夜班费待遇。三、责任护士准入制度1、取得护士执业资格并注册。2、具有独立观察患者病情变化与应急处理能力，具有良好的沟通交流及书写护理文书的能力。3、在科室高年资护士的带教下工作l个月以上，能够独立完成急危重症患者的抢救配合与护理、独立完成手术前后患者的观察与护理工作;具有对住院患者的健康评估能力，能独立全面完成住院患者的各项基础护理、专科护理、健康指导及心理护理工作。4、熟练掌握本科室责任护士工作职责、工作流程及相关专业知识技能，经科室综合考核合格后方可上岗。四、特殊护理岗位护士准入制度(一)手术室护士准入制度1、手术室护士长必须具各中级及以上专业技术职务任职资格和5年以上手术室工作经验，具备一定的管理能力。2、手术室护士经过不少于2个月的手术室专业培训且合格的注册护士。3、熟悉手术室环境、布局及基本设备、物品的定位、特别是急救物品的使用和定位。4、掌握灭菌、消毒和清洁的概念，熟悉相关护理操作规程。掌握特殊感染手术器械、敷料的处理。5、熟练掌握基础器械的名称、用途，能熟练操作、正确的清洗、上油与打包;熟知各专科敷料单的名称。6、熟练掌握手术室各项基本操作(包括无菌台整理、穿脱无菌手术衣和手套、洗手方法、手术体位摆放等)及基础手术的配合。7、掌握手术标本的固定、登记及10%福尔马林的配制;能客观、准确的填写各类记录单。8、按培训计划进行培训和考核，合格者方能从事手术室专业护士工作。(三)急诊科护士准入制度1、急诊科护士长必须具备中级及以上专业技术职务任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验，具备一定的管理能力。2、急诊科护士须经过院前急救及急诊专业1个月培训合格的注册护士。3、具有较强的团队协作精神和沟通能力，能够正确、迅速、安全有效地从事急诊护理工作，具有分析、判断、预测和对急危重症患者的应急处理能力。4、掌握急诊科工作制度、护士岗位职责、突发公共卫生事件和大型灾害的处理流程、常见急症的护理常规、急诊科医院感染管理及传染病疫情报告制度和医护人员职业安全、职业暴露防护处理原则等。5、掌握各种抢救仪器的工作原理、操作方法及使用后消毒、保养，掌握急救药品管理、使用和用药后观察的相关知识。6、掌握徒手心肺复苏术、吸痰术、洗胃术、外伤止血包扎、骨折固定搬运等专科急救技术与急救配合流程。7、按培训计划进行培训和考核，合格者方能从事急诊专业护理工作。(四)助产士准入制度1、取得助产或护理专业中专及以上学历、取得护士执业证并在产科工作3年以上者。

2、参加产科专业技术培训合格，取得省级卫生行政部门认可的助产士证及母婴保健技术合格证。3、掌握围产期解剖生理学基础、围产期助产技术、正常及异常产程护理常规、产科危重症的监护与初步处理、新生儿护理常规、新生儿窒息的抢救配合及应急处理原则、母婴保健知识等。4、按培训计划进行培训和考核，合格者方可独立从事产科助产士工作。第四节护理人员分层管理制度医院护理岗位，分为护理管理岗位、临床护理岗位和其他护理岗位。护理管理岗位是从事医院护理管理工作的岗位，符合N3～N5护士相应的资质要求。临床护理岗位是护士为患者提供直接护理服务的岗位，可依据护理人员学历、职称、专业技术水平和业务工作能力等因素划分为NO～N5六个层级。其他护理岗位是护士为患者提供非直接护理服务的岗位，符合N1～N5护士的要求。一、护理人员分层管理指导思想坚持"以人为本"的服务理念，加强护士队伍建设，科学配置护理人力资源，做到能级对应，全面提高护理专业技术和管理水平，保障患者安全，提供职业发展空间。二、护理人员层级划分标准1、N0护士(助理护士):中专毕业工作1年内未取得护士执业证书的护理人员。2、Nl护士(初级护士)：中专毕业工作5年内、大专3年内、本科l年以上取得护士执业证书的护士，并取得护士专业技术职称。3、N2护士(初级护士):中专毕业工作6年、大专4年、本科工作2年以上的注册护士，具有护师或5年以上护士专业技术职称。4、N3护士(中级护士)：大专毕业工作10年、本科7年、工作2年以上，并在相应专科从事护理工作3年以上的注册护士，具有主管护师或5年以上护师专业技术职称。5、N4护士(高级护士):具有本科及以上学历，本科毕业工作12年，并在相应专科从事护理工作5年以上的注册护士，具有副主任护师或5年以上主管护师专业技术职称。6、N5护士(高级护士)，本科毕业工作17年以上，并在相应专科从事护理工作10年以上的注册护士，具有主任护师或5年以上副主任护师专业技术职称。三、护理人员岗位技术能力要求NO护士1、掌握护理基础理论、常用护理技术操作，了解常用急救技术，考核达标。2、在带教老师指导下完成基础护理工作。3、能完成对病情稳定且生活不能自理及康复期患者的日常生活照顾，鼓励和帮助患者进行自理能力的锻炼，并予以指导。4、参加急、危重患者抢救配合，了解常用急救药品及仪器的使用和保养。5、参加护理查房、护理会诊、疑难病例讨论。6、按时完成护士l年轮转培训计划，考核达标，Nl护士1、在护士长的领导和上级护士指导下，完成所分管病情较轻患者的护理工作。2、参加临床一线值夜班，能独立完成夜班工作。3、能准确执行医嘱，正确实施治疗和护理措施，观察患者病情并记录。4、能正确评估患者的安全隐患，制定安全防护措施。5、能完成对病情稳定且生活不能自理及康复期患者的日常生活照顾，鼓励和帮助患者进行自理能力的锻炼，并予以指导。6、参与病区管理，保持环境整洁、安静。7、参与急、危重患者抢救配合，熟悉急救药品及仪器的使用和保养。8、参与护理查房、护理会诊、疑难病例讨论。9、掌握"三基"和一般专科护理理论、技术操作，具有一定带教能力。10、完成在职继续教育培训，考核达标。N2护士1、在护士长的领导和上级护士指导下，能完成所分管病情较重患者的护理工作。2、参加临床一线值夜班，能独立完成夜班工作。3、能运用护理程序对患者进行评估，制订护理计划，组织实施，并评价效果。4、具有护患沟通能力，全程为患者提供健康教育和康复指导。5、熟练掌握"三基"和专科护理理论、技术操作，完成专科护理工作，能指导下级护士工作。6、具备一定的应急能力，掌握急救技术，参与并完成急、危重患者抢救及护理工作。7、参与护理查房、护理会诊、疑难病例讨论。8、具有较强的临床带教能力，完成实习生临床带教任务。9、完成在职继续教育培训，考核达标。N3护士1、在护士长的领导和上级护士指导下，能完成所分管危重患者的护理工作。2、参加临床一线值夜班，能独立完成夜班工作。3、能运用护理程序对危重患者进行评估，制订护理计划，组织实施，并评价效果。4、熟练掌握专科护理理论和技术操作，能解决本专科疑难护理问题。5、热练掌握急救技术，具有组织、指导急危重患者抢救的能力，能指导下级护士工作。6、能够对病区发生的护理安全(不良)事件进行分析，提出防范措施。7、具有较强的组织协调能力，协助护士长进行病区管理工作。8、承担护理人员培训，主持护理查房、护理会诊、疑难病例讨论和业务学习9、承担临床教学任务，拟定教学培训计划，编写教材，负责讲课。10、具有一定的科研能力，积极开展新技术、新业务。11、完成在职继续教育培训，考核达标。N4护士1、在护士长的领导下，完成所分管危重、疑难患者护理工作。2、能运用护理程序对危重、疑难患者进行评估，制订护理计划，组织实施，并评价效果。3、掌握专科危重患者的救治原则与抢救技能，能运用循证护理解决本专科积疑难护理问题。4、制订、修订专科护理工作制度、岗位职责、护理常规、护理质量标准及工作流程、健康教育资料等，推行质量持续改善策略并实施评价。5、承担护理人员培训，组织护理查房、护理会诊、疑难病例讨论和学术讲座。6、承担临床教学任务，拟定教学培训计划，编写教材，负责讲课。7、了解国、内外本专业护理发展趋势，具有创新能力，承担护理研究工作，积极开展护理新技术、新业务。8、完成在职继续教育培训，考核达标。N5护士1、在护理部领导下开展护理工作。2、熟悉国、内外本专业护理发展的前沿动态，具有创新能力，承担护理研究工作，推广和应用护理新成果、新技术、新理论和新方法。3、修订、审核护理管理制度、岗位职责、护理常规、护理质量标准及工作流程、健康教育资料等，推行质量持续改善策略并实施评价。4、能运用循证护理解决本专科护理疑难问题，具有组织、协调、处理突发应急事件的能力。5、承担全院性护理学术讲座，编写教材。四、准入程序1、护士根据其条件向病区护理质量管理小组提出层级资质申请。2、病区护理质量管理小组对其进行考核、评价，提出层级意见，报护理部审批。第五节护理会议制度一、护士长例会1、全院护士长例会(1)每月召开1次，特殊情况随时召开。由护理部主任主持，护士长参加，无特殊情况不准请假。(2)主要内容:传达上级有关指示和会议精神;通报近期护理工作，公布及反馈质量检查情况，交流先进经验，指出存在的问题和解决办法，布置工作任务;听取护士长对护理工作的意见和要求。二、全院护士大会1、每年召开4次，由护理部主任主持。2、主要内容，总结护理工作，弘扬成绩，表彰先进，指出存在的问题，布置今后护理工作任务和要求。三、护理安全(不良)事件讨论会1、护理部每年组织讨论2-4次，科室护士长及发生护理安全(不良)事件的主要当事人参加。2、主要内容:对科室上报的护理安全(不良)事件进行分析、讨论、找出原因，提出处理意见，并制定防范和改进措施。对特殊事件组织专人进行讨论。五、护理质量与安全管理委员会会议由主管院长或护理部主任主持，每季一次。根据会议议题有医疗、护理、医技科室主任或相关职能部门负责人参加，讨论会议议题，提出协调解决的意见与措施。第六节护理质量管理制度一、成立由院长任主任委员的医院护理质量与安全管理委员会，负责全院护理质量和安全管理工作的领导、协调、检查。二、护理质量控制组织1、二级护理质量控制组织组长：护理部主任组员：科室护士长2、一级护理质量控制组织组长：科室护士长组员：科室护理质控小组成员三、成立医院护理质量控制组，分5个组，每组1-2名成员。1．基础护理、危重患者护理质量考核组组员：科室护士长分管项目:基础护理质量、危重患者护理质量。2．护理文书书写质量考核组组员：科室护士长分管项目;体温单、医嘱单、护理记录等书写质量。3．消毒隔离质量考核组组员：科室护士长分管项目：物品器械消毒、消毒隔离规范、医疗废物处置等。4．护理安全管理质量考核组组员：科室护士长分管项目：病区安全管理、急救物品及药品、安全事件等。5．特殊护理单元质量考核根据每月护理质量考核计划及安排，由护理部、院感办考核。分管项目:换药室、手术室、产房、供应室、人流室护理质量考核。四、护理质量控制标准包括但不限于，基础护理质量、危重患者护理质量、护理文书书写、医院感染控制、病区管理、急救物品及各类药品管理、患者对护理服务满意度、特殊护理单元质量标准。五、质控检查要求与安排1．二级质控(1)组长:每季负责组织科室护士长严格按照质量标准不定期进行质量考核，将各质控小组考核情况进行汇总，定期将考核结果发布医院质量简报进行通报。(2)护理部每月召开全院护理质量讲评会，反馈、公布质控结果，持续改进护理质量。(3)各科室护士长根据存在的问题进行整改。2．一级质控(1)一级质控由护士长安排本科护理质控组人员进行每周一次全面护理质量考核。(2)一级质控结果由护士长进行分析整理，每周反馈质控结果，每月召开护理质量讲评会，对存在问题讨论分析并提出整改措施，有效果评价。3．护理部对住院患者压疮、跌倒、管道等进行专项质量控制。4．各级质控人员不得隐瞒和漏报护理安全(不良)事件，违反规定者，将按医院有关规定要求处理。六、护理质量考核结果作为科室护理质量持续改进的依据;同时纳入护士长综合目标管理考核指标。2．病区管理制度1、病区由科主任、护士长共同管理，全体医护人员协助管理。2、加强对患者、探视陪伴人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。责任护士和医生应及时向新住院患者介绍入院须知，医院相关规章制度等。教育患者共同参与病房管理，病区内严禁吸烟。3、保持病区整洁舒适、安静、安全，避免噪音，做到“四轻”（走路轻、关门轻、操作轻、说话轻)。4、统一病房陈设室内物品和床单元摆放整齐，固定位置，精密贵重仪器有使用要求并专人保管。5、工作人员工作时按规定着装，佩戴胸牌，坚守岗位，认真履行职责，不聊天、喧哗，严禁上网玩游戏。原则上工作时间不接听私人。6、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。7、每月召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。每月进行住院患者满意度调查，调查表发放份数大于当月出院患者总人数的80%,有结果分析、反馈及改进措施。8、做好病房内空气，物体表面，地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染，一旦发现传染病病人,立即采取隔离等相关措施。9、保持病房清洁卫生、定时通风，地面每日应湿式清扫拖擦2次以上，遇污染时刻清洁及消毒处理。卫生间清洁，无异味，地面干燥、无积水，卫生间有挂钩。10、节约水电，按时熄灯，杜绝长流水、长明灯。附1:病房护理人员守则(1)护理人员应具有良好的仪表、仪容，着装符合职业要求，言行符合职业规范。(2)主动向患者介绍医院有关规章制度和病房环境，经常征求患者意见，不断改进工作质量，提高患者满意度。(3)工作认真负责，语言文明，态度诚恳。对个别患者提出的不合理要求应耐心劝解,既要体贴关怀又要掌握原则。(4)注意保护性医疗制度，有关病情恶化、预后不良等情况，应由主管医师或上级医师向患者进行解释。(5)遵守患者知情权，并保护隐私，特殊治疗和检查应告知患者。(6)在检查、治疗和处置中要严格遵守操作规程、查对制度及消毒隔离制度等，解释耐心，减轻病人痛苦。(7)条件允许时，对危重和痛苦呻吟的患者应分别安置。患者死亡和病情恶化时应保持镇静，尽力避免影响其它患者。(8)合理安排工作时间、保障患者治疗和休息。(9)保持病房安静、整洁，空气流通。生活垃圾、医用垃圾分类放置、及时处理。(10)重视患者的心理护理，及时了解患者需求，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题，积极协助解决，定时向患者征求意见，改进工作。附2:病房管理要求(1)病房保持空气新鲜，安静、整洁，有消防疏散图及标示。(2)病室床位设置合理，病床间及公共信道无物品，便于诊疗及护理操作。(3)床单位整洁，桌面、窗帘保持清洁、无破损、无污迹；门号、床号按规定位置醒目标识，病人一览表、床头卡、责任护士、床位标识、防压疮、防跌倒/坠床提示牌等有全院统一标识。(4)仪器、设备定位放置、清洁、有专人保管，定期检查保持完好。有操作说明、使用及维修记录。(5)各室内物品摆放有序、固定、整洁无灰尘。垃圾桶及时清理。(6)护士站台面、水池及周围环境干净、整齐，无非办公用品。(7)各抽屉、柜内物品按要求放置，干净、整齐。(8)病房走廊清洁、干燥。消防通道不堆放杂物，保证畅通。(9)病区禁止随便粘贴宣传画、广告画、告示、通知等。(10)护士休息室整洁，床褥叠放整齐，个人用物放在柜内。库房整洁有序、清洁物品与非淸洁物品分幵放置，每季清点、帐物相符。3.危重患者抢救制度1、值班护士遵医嘱按照分级护理级别对危重患者或病情不稳定患者进行病情观察及巡视。2、抢救工作在科主任、护士长领导下进行，护士长负责组织和指挥护理人员对危重患者进行抢救护理。如遇重大抢救，护士长应及时向护理部汇报，并接受护理部的组织、调配和指导。3、各级人员须熟练掌握相关抢救技术和抢救常规，熟悉各种抢救仪器的性能及使用方法。抢救设施设备处于功能完好备用状态，各种仪器有操作步骤说明，定期维护保养、有记录。4、参加抢救人员应全力以赴,分工明确,紧密配合,听从指挥,严格执行各项规章制度，及时、准确执行医嘱，用药、处置正确无误。5、若遇病人病情发生变化，在通知医生的同时，护理人员应根据病情及时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、止血等措施。6、对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动，抢救过程中严密观察病情变化，根据病情实施特别护理，及时评价护理措施的完成情况.7、执行口头医嘱时必须复述,经医生确认无误后方可执行，抢救结束后医生应及时据实补写医嘱。药品空安瓿须经二人核对后方可弃去。8、对病情变化、抢救经过、各种用药等应详细、及时、准确记录。抢救病人未能及时书写护理记录的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。9、抢救车内抢救物品、器械、药品应按医院统一规定放置，标记清楚。做到“五定”管理（定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、定期检查维修，维修有记录)。车内物品、药品帐物相符，一般不随意取用、外借，以保证应急使用。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。10、抢救工作进行同时，要通知患者家属并做好安抚工作。如家属不在，应及时与病人家属联系或通知有关部门。11、抢救结束后，及时清理用物，补充药品、器材，进行终末消毒处理等。12、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全，预防和减少并发症的发生。附：抢救车封存管理规定1、各科室根据本科抢救车使用频率情况，可以使用贴封条方式对抢救车进行封存管理。2、抢救车封存前须护理人员按基数卡清点药品、物品、器械，检查处于完好备用状态后方可进行封存。封条粘贴于抢救车盖与车身交界处，封存人签全名并写封存时间，封存有效期为一周，每班交班只需检查封条的完好情况和封存有效期，并在抢救药品、抢救物品交接登记本上登记,封条规范化文字标识为抢救车：封存起止日期（年月日至年月日）和封存人签名。3、封存到期后，由分管护士负责启封并清点、检查车内药品、物品、器械数量、有效期及完好状态后再封存。4、抢救车打开使用后，应由专人重新清点，补充抢救物品、药品后再封存，保证抢救车内物品、药品及器械的数量准确及完好备用。非抢救情况下一般不得动用抢救车内物品、药品。5、护士长每周对抢救车封存、检查和清点情况进行督查并记录，发现问题及时整改。6、护理部及科护士长定期对抢救车封存情况进行检查，启封检查无误后由专人再次封存。 4.分级护理制度、一、分级护理是临床医师根据患者病情和生活自理能力以医嘱形式下达的护理等级，级别分为特级护理、一、二、三级护理，护理级别应随病情变化进行动态调整。二、临床护士根据患者的护理级别，在病员一览表作相应的标记（特、一级护理用红色，二级护理用绿色，三级护理用白色）提示医护人员，依据护理规范和工作标准，为患者提供基础护理服务和专业护理服务。1、特级护理（1）适用对象：具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：①病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；②重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；③严重外伤或大面积烧伤的患者；（2）护理要点①严密观察患者病情变化，监测生命体征；②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；③根据医嘱，准确测量出入量；④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；⑤保持患者的舒适和功能体位；⑥实施床旁交接班。2、一级护理（1)适用对象：具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：①病情趋向稳定的重症患者;②手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；③生活完全不能自理且病情不稳定的患者；④生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（2)护理要点①每小时巡视患者，观察患者病情变化；②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；⑤提供护理相关的健康指导。3、二级护理 .（1）适用对象：具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：①病情稳定，仍需卧床的患者；②生活部分自理的患者；（2）护理要点：①每2小时巡视患者，观察患者病情变化；②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；④根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；⑤提供护理相关的健康指导。4、三级护理（1）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：①生活完全自理且病情稳定的患者；②生活完全自理且处于康复期的患者。（2）护理要点①每3小时巡视患者，观察患者病情变化；②根据患者病情，测量生命#征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；④提供护理相关的健康指导。5.护士交接班制度一、病房护士实行三班轮流值班，值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确及时进行。二、交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病人记录，重点巡视危重病人、新病人和手术病人，并安排护理工作。三、交班者在下班前做好交班准备工作，包括科室动态资料、护理记录、物品准备、办公室、治疗室的清洁卫生，各种物品归还原处。四、接班者应提前分钟到岗，听取交班内容、阅读护理记录、清点应接物品、药品，了解患者情况，对新入院、危重、手术后等患者要详细交接。在接班者未明确交接班内容前，交班者不得离开岗位。五、接班者如发现患者病情、治疗及器械物品、药品等交待不清时，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清发生问题，应由接班者负责。六、交接班方式和要求：、交接班时，应认真听取交班内容，要求做到书面、口头、床边交接清楚。、各班应进行床头交接班，对新入、大手术后有特殊处置、病情危重和长期卧床病人，要详细交接，注意管路、口腔、皮肤及周身情况。、晨会集体交接班，一般不超过分钟。由夜班护士重点报告危重、手术及新入院等患者的病情及与护理有关的事项，护士长根据报告做必要的总结，扼要布置当天的工作。、患者转科床，护士需进行详细的口头、书面、床边交接班，保证临床医疗护理工作的连贯性。七、交接班内容、患者概况：当日住院患者总人数、出院（转科）、入院（转入）、手术（分娩）、病危、病重、一级护理及死亡人数。、对于新入院患者、危重患者、手术前后患者、特殊处置患者检查、操作、治疗及其它有病情变化的患者，须把患者的诊断、病情、治疗、药物、护理措施、注意事项等交接清楚。、各种检查、采集的准备。、常备毒麻、精神药品及抢救药品、仪器、器械等的数量；抢救仪器、器械要保持功能状态。、交接班者共同巡视病房，检查病区是否达到清洁、整齐、安静、安全的要求及各项制度的落实情况。、床边交接班内容：病情；输液及滴速、穿刺周围有无渗漏、红肿；查看全身皮肤，有无发红、皮疹、破损、压疮、烫伤等；检查各种导管是否通畅及有无脱出，观察引流液的颜色、性状和量；检查敷料包扎、渗出情况；专科需特殊观察的内容；床单位是否整洁、干燥等。八、转科病人交接班制度、医生下达患者转科医嘱后，责任护士应告知患者，做好解释工作，完善各种记录，同时通知接收科室根据患者病情做好接收准备。、护士长、责任护士依据患者病情选择合适转运工具。一般患者转科可有医护人员陪同，危重患者或手术患者转科必须医护人员一起转运至接收科室，转科途中加强观察和保护。患者病历同时转至接收科室。、转出科室护士在床旁为患者介绍接收护士，共同评估、查对患者：①姓名、性别、年龄、诊断、住院号、转出科室、转入科室、转出时间；②生命体征、导管、皮肤粘膜、药物、病人状态、注意事项等情况；③当天已实施的治疗、输液情况等。④交接完毕，转出科室护士协助接收科室护士安置好患者后，收拾用物方可离开。6．护理查对制度一、目的：按要求认真执行查对，保证患者的安全，防止意外事件的发生。二、原则1、患者身份确认必须至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，并让患者或其近亲属陈述患者姓名或核对腕带。禁止仅以房间或床号作为识别的唯一标识。2、有疑问时应及时澄清。三、查对程序(一）医嘱查对制度1、医生将医嘱直接录入电脑上，主班护士（责任护士）处理医嘱要查对医嘱内容的正确性及执行时间，记录处理时间并签全名。若有疑问，必须向主管医生核实后方可执行。2、护士执行医嘱必须经双人核对方可执行，执行者签全名。3、每日查对医嘱后方可打印医嘱执行单。4、医嘱须班班查对，应由当班两名护士进行核对，下班核对上班医嘱，夜班核对白班医嘱，查对者在《医嘱查对登记单》上签全名。每周大查对一次，护士长每周参加查对不少于两次，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。5、非抢救状态下不执行口头医嘱，抢救时医生下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，待医生确认无误后方可执行，并暂保留用过的安瓿，经两人核对后再弃去；抢救结束后及时补开医嘱（不超过6小时），执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。(二）治疗护理操作查对制度1、严格执行“”制度，有效确认患者身份后实施操作。三查：操作前查、操作中查、操作后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、批号（有效期)。一注意：注意用药后反应。2、备药前要检査药瓶标签上的药名、浓度、批号和药品质量，不符合要求不得使用。水剂、片剂注意有无变质；安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；袋装液体有无渗液；药液有无浑浊和絮状物。备药后须经第二人核对后方可执行。3、易引起过敏的药物，给药前应询问患者有无过敏史；使用麻醉、精神类药品时，用前须认真核对处方后方可执行，注意观察用药后反应。联合用药时，要注意有无配伍禁忌，不了解的应及时查询或询问。4、护士对高危药品的调配、发放和使用，要实行双人复核，核对患者姓名、床号、药品名称、药物剂童，确保发放准确无误；应严格按照规定的给药途径和标准给药浓度给药，超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。5、使用一次性耗材（注射器、输液器等）要检查其批号、失效期，有无漏气、破损等，如不符合要求，不得使用。6、发药、注射、输液时病人如提出疑问，应及时査清，无误并向患者解释后方可执行。7、观察用药后反应，对因各种原因患者未能按时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中记录。(三)输血查对制度1、抽血交叉配血查对制度（1）医生开具临床输血申请单后，根据医嘱，两名医护人员持临床输血申请单和贴好标签的试管到患者床边核对患者姓名、性别、年龄、民族、病案号/门急诊、病室、床号、血型（含Rh因子）和诊断，无误后采集血样。不允许同时采集两个患者的交叉配型标本。（2）采集患者血样后，采血医护人员必须在临床输血申请单上签全名。（3）由医护人员将受血者血样与临床输血申请单送至检验科，双方进行逐项核对。2、取血查对制度（1）用血科室医护人员持血液制品领取单到检验科取血时，必须与血库发血者共同核对患者姓名、性别、年龄、病案号/门急诊、科别、病室、床号、献血者姓名、血袋号、血型（含Rh因子）、血液有效期、交叉配血试验结果、血液品种和血量、以及血液制品的外观（要求做到血袋无破损，袋口包封严密，标签卡无破损不清，血液无溶血、凝块和污染情况）等，准确无误后，双方在交叉配血单上签全名后方可取发血。（2）血液自检验科取出后，运输过程中勿剧烈震荡，勿加温，根据情况可在室温下放置15〜30分钟。3、输血查对制度（1）输血前由两名注册护士共同核对血液交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏,血液颜色是否正常。（2）输血时，两名注册护士带病历及血液交叉配型报告单共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号/门急诊、病室、床号、血艰（包括Rh因子、输血同意书等，同时让患者自诉姓名及血型，有疑问时应再次查对。如患者处于昏迷、意识模糊或语言障碍时，需与其家属共同进行确认，同时确认患者腕带标识。确认与配型报告相符，再次核对血液后，将血袋内的成分轻轻混匀。准确无误后在血液交叉配型报告单（黄单）上签时间及双人全名，每组血制品均应有双人核对签名，将血袋号标签贴在血液交叉配型报告单（黄单）的背面。用符合标准的输血器严格按照输血技术操作规程进行血液或血液成分输注。（3）输血信道应为独立信道，不得同时加入任何药物一同输注。输血前、后静脉输入生理盐水，连续输用不同供血者的血液时，更换输血器。（4）输血时应遵循“先慢后快，密切观察”的原则，根据病情、年龄调整滴速。输血开始后护士应观察2—3分钟，患者无反应再离开。输血过程中护理人员加强巡视，严密观察有无输血反应。当患者出现不良反应时，应立即停止输血，更换输液装置，用生理盐水维持静脉通道。按照“输血反应应急预案”进行抢救，并做好记录。（5）输血完毕再次核对，准确无误后在血液交叉配型报告单（黄单）上签时间及双人全名。将血液交叉配型报告单贴在临床输血流程质控表的背面，采血者及核对者在临床输血流程质控表上签全名。对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还检验科保存。（6）输血完毕后将血袋放置在冰箱的冷藏区至少保存一天，以备必要时查对。(四)手术查对制度1、手术患者査对制度（1）巡回护士护士到科室接手术患者，携带患者病历与病房护士一起到手术患者床前核对患者的姓名、腕带、性别、年龄、床号、住院号、诊断、手术名称、手术标记、手术部位、手术时间及术前医嘱（备皮、术前用药、禁食水）执行情况，如患者意识障碍，应使用“腕带”及陪伴近亲属进行患者信息核对，并检査手术所需物品（病历、X光片及腹带），若有特殊用药应由病房护士当面交于巡回护士。推入手术间。（2）麻醉前、手术切皮前、手术结束后由麻醉医生、手术医生和巡回护士依据《手术病人围手术期核查单》和《手术病人围手术期风险评估单》内容进行三方核查。（3）术毕，对全麻术后未醒、呼吸、循环功能不稳定的患者待情况稳定后再送回病房。采用局麻、连续硬膜外或腰麻等麻醉方式时，手术患者处于清醒状态，且情况稳定者，则由手术医生、手术护士和麻醉医生三方共同将其送回病房。（4）护送途中，注意安全及保暖，保证各种引流管通畅无脱落。到病房后，与病房护士一起交接查对手术患者的物品、药品等，评估患者的生命体征、皮肤状况、液体和引流管情况，并在护理记录单上签全名。2、手术物品清点查对1、手术开始前，器械护士应对所有器械及敷料做全面整理，做到定位放置、有条不紊；与巡回护士共同清点器械、敷料等物品数目，每次2遍，巡回护士将数字准确记录在物品登记本上；术中临时增加的器械或敷料，应及时补记；当关闭体腔或深部创口前，巡回护士、器械护士应清点登记本上各物品，并与术前记录仔细核对无误；缝合至皮下时，再清点1次。

2、器械护士应及时收回术中使用过的器械，收回结扎、缝扎线的残端；医生不应自行拿取器械，暂不用的物品应及时交还器械护士，不得乱丢或堆在手术区。3、深部手术填入纱布、纱垫或留置止血钳时，术者应及时报告助手和器械护士，防止遗漏，以便清点。若做深部脓肿或多发脓肿切开引流时，创口内填入的纱布、引流物，应将其种类、数量记录于手术清点单上，术毕手术医生将填充敷料取出并与记录单数目核对。4、体腔或深部组织手术时，宜选用显影纱布、纱垫；凡胸、腹腔内所用纱垫，必须留有长带，带尾端放在创口外，防止敷料遗留体内。

5、器械护士应思想集中，及时、准确提供手术所需物品。6、凡手术台上掉下的器械、敷料等物品，均应及时拣起，放在固定地方，严禁将手术物品随意拿出室外。

7、麻醉医生和其他人员不可向器械护士要纱布、纱垫等物品作它用。8、开展大手术、危重手术和新手术时，手术护士应坚持到底，不得中途换人进餐或从事其他工作。特殊情况确需换人时，交接人员应到现场交接手术进展交清器械、敷料等物品的数目，共同签名，并由巡回护士如实记录，否则，不得交接班。()“((5)时(6)(7一、护士须严格遵医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药。二、给药前应评估患者病情、过敏史、用药史、不良反应史。了解患者所服药物的作用、不良反应以及某些药物服用的特殊要求。告知患者/家属药物相关注意事项，取得患者配合。护士使用新用的药物前应认真、仔细阅读说明书。三、严格执行查对制度，准确掌握给药剂量、浓度、时间和方法。药物做到现配现用，给药时，如病人提出疑问，查清后方可执行。四、备药前检查药品批号、质量。注意水剂、片剂有无变质，安瓿有无裂痕，液体有无瓶口松动、混浊、沉淀、絮状物，不符合要求与标签不清不得使用。五、摆药后须经第二人查对方可执行。六、口服药做到看服到口，如为鼻饲患者应将药物碾碎溶解后由胃管注入。若患者不在病房或因故暂不能服药，暂不发药，患者床头放提示牌，并做好交班。七、对服用强心甙类药物的患者，服药前应当先测脉搏、心率，注意其节律变化，如脉率低于60次/分钟或者节律不齐时，暂不服用并及时通知医师。八、护士进行高危药品调配、发放和使用时需实行双人复核，核对患者姓名、床号、药品名称、药物剂量，确保发放准确无误；应严格按照规定的给药途径和标准给药浓度给药，超出标准给药浓度的医嘱医生须加手工签字。九、使用高浓度的电解质溶液（10%KCL)时，严格按照说明的要求和医嘱要求使用，并密切观察患者用药后的反应。十、定时巡视患者，根据病情和药物性质调整输液滴速，静滴过程中注意观察有无不良反应。如有不良反应立即停止用药，并按照医院《药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序实施细则》要求及时上报。十一、应用注射泵时，应加强巡视，密切观察用药效果和不良反应，确保用药安全。十二、如发生给药错误，应及时报告处理，积极采取补救措施，并向患者做好解释工作。8护理查房是护士学习知识，提高业务水平的重要途径。应在报告病例的基础上，针对病人和病例的特点，进行有针对性、有目的的分析与讨论，使参与者在业务上有所收获。一、护理行政查房1、由主管院长或护理部主任主持，科室护士长参加，每季度一次，有专题内容，重点检查病房管理，岗位责任制、规章制度的执行情况，护理安全隐患及存在的问题及改进情况。2、护理部主任定期到病区和急诊科检查科室护士长岗位职责落实情况及对存在的问题改进落实情况等。二、护理业务查房参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理病人的情况进行的护理查房。1、护理查房主要对象：疑难、危重病例或特殊病种，住院期间发生病情变化、新开展的手术和检查、新开展的护理技术操作、院外带入二期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的病人，潜在安全意外事件(如跌倒、坠床、脱管、走失、自杀等)高危病人。2、具体方法：科室护士长或护理组长每月一次对疑难、危重病例或特殊病种，住院期间发生病情变化、或大手术前后的患者进行查房。上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施，由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中，并注明“护士长查房”、“护理组长XXX查房”等。并根据上级护士查房时的要求实施护理。查房过程中，根据病情需要下级护士可以向上级护士提出护理会诊的要求。护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。三、护理教学查房1、护理技能査房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧，优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，通过演示、录像、现场操作等形式，达到教学示范和传、帮、带的作用。参加人员为护士和护生。2、临床案例教学：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和教学0标。通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，规范护理流程，提高护士临床实际工作能力。3、临床带教查房：由带教老师负责组织，实习护生参加。重点是护理基础知识和理论，根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点进行，如操作演示、案例点评、病例讨论等。四、护士长夜查房由护理部安排，每周夜查房至少1次，护理部和院感办主任轮流承担，查房主要内容：1、了解夜间护士工作情况，重点检查科室护理人员排班及规章制度落实情况、能否定时巡视病房、对危重患者的观察、病情变化的了解、护理措施的执行及准确记录护理记录等情况。2、检查值班护士是否有违纪情况，包括仪容仪表、文明礼貌、劳动纪律等方面。3、检查夜班护士在患者熄灯前的准备:工作情况，包括患者在夜间所需用品是否准备齐全，放置是否合理，年老体弱患者安全措施是否得当等。4、检査病室是否安静、整洁，按时熄灯，有无安全隐患。5、夜间督导如遇到科室护士解决不了的事宜，应帮助解决，如有大型抢救，要亲临现场协助组织、指导，并参加抢救。6、夜查房者应认真填写夜査房记录本，次日向护理部汇报。五、节假日査房节假日由护理部组织护理质量与安全管理委员会成员，对全院各病区进行巡查。检査节假日期间各科值班人员排班、工作状况、规章制度落实情况，指导重症患者抢救。六、参加医生査房病区护士长每周参加主任大查房，护理组长和责任护士每周参加主任大查房或主治医生查房（所负责病人）1一2次，以了解护理工.作中存在的问题和修订护理计划。一、护理会诊范围：凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本专科难以解决时，可请求他科或多科进行护理会诊，共同分析、研究，提出解决措施。二、护理会诊人员资质原则上为相关专业经验丰富的主管护师以上人员。三、护理会诊要求：申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时责任护士报告病情，做好会诊记录，会诊后认真组织落实会诊意见。四、护理会诊种类科间会诊：由申请科室责任护士填写护理会诊单，注明病人一般资料、护理会诊理由等，经护士长审核签字后送邀请科室。一般会诊于24小时内完成，紧急会诊由科室护士长邀请会诊科室或报告护理部，后补会诊单，会诊人员应随叫随到。多科会诊:对疑难、特殊病例经科间会诊仍不能解决，需进行院内多科会诊时，由申请科室护士长上报护理部，由护理部组织进行会诊。院际会诊：由申请科室护士长填写会诊单，送交护理部，护理部负责与有关医院联系，安排会诊。必要时可携带病历或陪同患者到院外会诊，也可将病历寄发有关医院，进行书面会诊。五、会诊地点常规设在申请科室。六、护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊记录单上，责任护士在护理记录单上注明“XX护士”会诊意见。七、会诊科室护士长统计每月会诊工作量，并随月报表上报护理部。10.护理健康教育制度一、在临床护理中，健康教育应贯穿在护理工作的全过程，护士应严格按照健康教育程序，根据患者的疾病和心理状况，提供个性化、适宜的健康保健知识服务。二、各科室及门诊应根据科室特点、患者需要，制定健康教育宣传栏或宣传册，定期以各种形式向患者及家属进行健康指导。三、在健康教育过程中，护士应为患者制定个体化的健康教育计划，根据病人住院不同阶段进行健康教育。入院指导责任护士应在24小时内完成，护理部每月、科室护士长每周检查责任护士完成健康教育情况，并了解患者对健康知识的掌握情况，作为对责任护士工作质量评估考核依据。健康教育覆盖率100%，患者知晓率达90%。四、护理工作中健康教育内容住院病人健康教育内容主要包括：①医院规章制度：如入院须知、探视、陪护制度、膳食制度、病房安全管理制度等。②病室环境：作息时间、卫生间使用、贵重物品的保管及安全注意事项、预防跌倒/坠床知识、呼叫器的使用等。③相关疾病知识：相关检查、治疗、用药知识指导，围手术期宣教、饮食、出院指导等。门诊患者健康教育内容主要包括：一般性卫生知识指导，生活方式的指导，常见病、多发病的预防知识指导、药物知识指导，入院流程、医生复诊等。五、护理工作中健康教育形式（1）个别指导：护理过程中，由责任护士结合病情、家庭情况和生活条件进行具体指导。（2）集体教育：门诊利用病人候诊时间，病房则根据工作情况及病人作息时间选择时间进行集体讲解。讲解同时可配合幻灯、模型、图片等，以加深印象。（3）文字宣传：利用黑板报、宣传栏、科普小册子、图片、健康教育处方等进行卫生宣传教育。注意标题要醒目，内容要通俗易懂。（4）工休座谈会：护理人员组织工休会对患者进行健康教育，并回答患者提出的问题。（5）展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。（6）视听教材：利用幻灯、投影、录像、广播等视听设备在候诊大厅及住院患者活动区域进行宣教。11．病区消毒隔离制度一、护理人员岗时须衣帽整洁，穿护士鞋，严格手卫生。无菌操作时严格遵守无菌操作规程。二、病房内感染与非感染患者分开安置，特殊感染患者单独安置，感染患者在一览、床头卡上有记。三、医务人员进出感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施。四、病区内保持整洁，每日定时通风〜次，必要时进行空气消毒。地面每日应湿式清扫拖擦次以上，遇污染时即刻清洁及消毒处理。物体表面桌、椅、柜、电脑键盘、门把手、灯开关、医用仪器设备每天次清洁擦拭或消毒处理，遇污染时随时处理。病历夹每周消毒处理一次，遇有污染随时处理。拖布严格分区室专用，标识清楚，每次用后清洗（消毒）、悬挂晾干备用。五、病室应湿式扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，每天擦拭〜次，用后用消毒液浸泡、清洗、晾干备用。窗帘、隔帘宜每季更换，遇污染如传染病、特殊感染及时更换，标识明显，封闭转运洗衣房做特殊处理。六、患者的病员服、床单、被套、枕套每周更换〜次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时随时更换。脏被服放于污物袋内，在指定域存放（远离治疗室、公区在病房、走廊清点。患终末消毒处理。七、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者宜使用一次性用品，用后装入有警示标识的双层黄色垃圾袋中，送医疗废物物暂存站。八、无菌器械、容器、敷料罐等按要求更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期及时间。九、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。十、各种医疗废物按规定分类放置，包装、专人转运。一、治疗室、换药室、产房、母婴同室按相应部门的医院感染管理要求执行。十二、特殊疾病和感染者按相关要求执行。.护理安全管理制度目的：规范护理行为，加强病区护理安全管理，提高护理质量，确保住院患者的安全。一、严格执行护士执业准入制度，加强对护士在医疗活动中的护理行为管理。二、健立健全医院护理质量管理体系，成立医院护理质量与安全管理委员会，定期组织全面检查，及时整改安全隐患。将安全管理纳入二级质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理，确保患者安全。三、科室有护理质量与安全质控小组，护士长为科室护理安全管理的责任人。有切实可行的护理安全防范措施，护士长负责定期对科室护理人员进行安全知识和技能的培训，每周组织检查，发现安全隐患及时报告，采取措施，及时改进，每月有总结分析。四、严格执行各项规章制度及护理操作规程，落实各级各类护理人员岗位责任制，确保治疗、护理工作的正常进行。五、严格执行查对制度、消毒隔离制度和无菌技术操作规程，确保病人安全。六、严格执行交接班制度、护理安全（不良）事件报告及管理制度、分级护理制度，及时巡视病房，认真观察病情变化，有情况及时报告医生处理并做好护理记录。对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。七、严格执行病区药品管理制度，麻醉药品、第一类精神药品实行专人、专柜专锁、专用处方管理，麻醉药品严格按批号管理，批号可追踪到患者，每班清点，帐物相符。高危药品按照高危药品管理制度进行管理，分区存放，标识统一、醒目。八、对各项物品、药品和器械随时检查、及时补充。抢救器材、药品齐备完好，做到“五定”。无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。九、护士长外出应向护理部请假，各科室应留有全体护理人员的通讯，以备应急情况下护士长调配人员时使用。十、节假日前各病区应做好各种物品、药品、设备、器材的检查、请领，以保证节假日期间工作的正常运行。十一、节假日期间科室各班人员应坚守岗位，如有疑难问题及时与护士长联系。十二、加强患者安全管理1、评估患者安全危险因素，釆用多种形式向患者、家属及陪伴人员做好安全教育工作。2、对危重、昏迷、瘫痪患者、老年及小儿应加强护理，设提示牌、加护栏等，落实床边安全护理措施，并向患者及家属做好解释，防坠床/跌倒、误吸、导管脱出、走失等意外事件发生。向病人解释呼叫器的使用，护士随叫随到。定时翻身，预防压疮。重症患者外出检查时有医护人员护送，以防意外。3、需要热敷的患者，护士要及时巡视，严格交接班；给婴幼儿、老人、昏迷、肢体瘫痪、麻痹患者用热水袋时，温度在50℃度以内，热水袋不可直接接触患者的皮肤。十三、环境安全管理1、病区物品固定放置，不影响患者行走。地面保持清洁、干燥，拖地时放置防滑标志，防止病人滑倒，跌伤。2、患者使用的物品合理放置，便于拿取。3、提供足够的照明设施。4、洗手间有防滑标识，热水器使用有提示标识和使用指引。十四、防火安全管理1、病冈内不准吸烟，严禁患者使用自带的各种电炉、电热杯、电饭锅等电器，确保用电安全o2、保持消防通道通畅，有明显的标识，不堆放杂物。3、消防设施完好齐全（如灭火器等)。4、有火灾应急预案，医护人员熟练掌握“1、用氧过程中严格遵守操作规程。2、氧气筒内的氧气不可用尽，有“满”、“空”及“四防”（防火、防油、防震、防热)标识。3、对用氧患者进行注意事项宣教。十六、防盗安全管理1、加强陪护和探视人员的管理，加强巡视，发现可疑人员立即报告警卫。2、做好患者宣教工作，指导其妥善保管个人物品，贵重物品不放在病区。3、晚23:00及时清理病房探视人员，锁好病区大门。4、空病房要及时上锁。十七、加强科室水、电、暖管理，不漏水、漏电、漏气，发现有损坏及时报告维修。十八、认真落实突发事件的应急处理预案和危重患者护理常规，加强职业安全防护，完善防护设施，避免意外伤害事件的发生。十九、对于发生的护理安全（不良）事件，科室应及时上报并讨论整改。13.临床护理安全输血制度为了规范临床输血护理行为，消除输血安全隐患，确保临床输血安全、有效。根据《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，制定本制度。者血样采集与送检1、医生开具临床输血申请单后，根据医嘱，两名医护人员持临床输血申请单和贴好标签的试管到患者床边核对患者姓名、性别、年龄、民族、病案号/门急诊、病室、床号、血型（含Rh因子）和诊断，无误后采集血样。不允许同时釆集两个患者的交叉配型标本。2、采集患者血样后，采血医护人员必须在临床输血申请单上全名签字。3、由医护人员将受血者血样与临床输血申请单送至检验科，双方进行逐项核对。二、血液制品提取与发放 ， 1、配血合格后，用血科室医护人员持血液制品领取单到检验科取血时，必须与血库发血者共同核对患者姓名、姓别、年龄、病案号/门急诊、科别、病室、床号、献血者姓名、血袋号、血型（含Rh因子）、血液有效期、交叉配血试验结果、血液品种和血量、以及血液制品的外观（要求做到血袋无破损，袋口包封严密，标签卡无破损不清，血液无溶血、凝块和污染情况）等，准确无误后，双方在交叉配血单上签全名后方可取发血。2、血液自检验科取出后，运输过程中勿剧烈震动，以免红细胞破坏引起溶血。库存血不得加温，以免血浆蛋白凝固变形，根据情况可在室温下放置15〜30分钟，放置时间不能过长，以免引起污染。3、血液制品发出后一律不得退回。三、血液制品输注1、输血前由两名注册护士共同核对血液交叉配型报告单及血袋标签各项内容，检査血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。2、输血时，两名注册护士带病历及血液交叉配型报告单共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号/门急诊、病室、床号、血型（包括Rh因子)、输血同意书等，同时让患者自诉姓名及血型，有疑问时应再次查对。如患者处于昏迷、意识模糊或语言障碍时，需与其家属共同进行确认，同时确认患者腕带标识。确认与配型报告相符，再次核对血液后，将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。准确无误后在血液交叉配型报告单（黄单）上签时间及双人全名，每组血制品均应有双人核对签名，将血袋号标签贴在血液交叉配型报告单(黄单）的背面。用符合标准的输血器严格按照输血技术操作规程进行血液或血液成分输注。3、输血通道应为独立通道，不得同时加入任何药物一同输注。输血前后静脉输入生理盐水，连续输用不同供血者的血液时，更换输血器。4、输血时应遵循“先慢后快，密切观察”的原则，输注前15min,以1〜3ml/inin为宜，并严密观察病情变化，若无不良反应，适当加快速度，一般情况下输血速度为5ml/min;急性大量失血需快速输血时，输血速度可达50〜100ml/min；年老体弱、婴幼儿及心肺功能障碍者，输血速度宜慢1〜2ml/min；输血前遵医嘱执行输血前用药。5、输血过程中护理人员应加强巡视，严密观察受血者有无输血不良反应。一旦出现异常情况应立即减慢输血速度或停止输血，更换输液器用生理盐水维持静脉通道。立即报告并配合临床医师和检验科人员，查找原因、做好核对，及时检查、治疗和抢救，并做好记录。若疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用生理盐水维持通道，及时报告医生，积极抢救处理。6、输血的时间限制：血液一旦离开正确的储存条件就有发生细菌繁殖或丧失功能的危险。①全血和红细胞在离开专用贮血冰箱后30分钟内输注，一个单位的全血或红细胞(200ml制备）2小时以内输注结束，倘若受血者条件允许情况下可在40〜60分钟内完成输注。②新鲜冰冻血浆或普通冰冻血浆融化后应在30分钟内输注，如果是成年受血者100〜200ml一般应在30分钟以内输完。7、有多种成分血液成分需要输入时，应优先输血小板。8、输血过程中监测①对每袋输注的血液应在输血开始前，输血开始时，输血开始后15分钟，输血过程中每小时，输血结朿后4小时对患者进行监测（重点放在输血开始后的最初15②监测指标为患者一般情况、体温、脉搏、呼吸速率、血压、体液平衡情况。9、血液加温问题一般输血不需加温。如输血量较大时可加温输血的肢体以消除静脉痉挛。血液加温应在专用血液加温器中进行，不得在装有热水的容器中加温。10、加压输血问题：加快输血方法是加压输血，可选择将血压计袖带围绕血袋，然后打气使袖带充气胀起来，可起到加压的作用。11、输血完毕后再次核对，准确无误后在血液交叉配型报告单（黄单）上签时间及双人全名。将血液交义配项报告单贴在临床输血流程质控表的背面，采血者及核对者在临床输血流程质控表上签全名。对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还检验科保存。12、将输血情况记录在护理记录单上，记录输血开始及结束的时间，输血的种类及量，输血过程中患者的情况，输血不良反应等。13、输血完毕后将血袋放置在冰箱的冷藏区至少保存一天，以备必要时査对。14．护理安全不良事件报告及管理制度一、目的规范护理安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现护理安全（不良）事件，将获取的护理安全（不良）事件信息进行汇总分析，反馈并从护理质量管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。二、护理安全（不良）事件的定义和等级划分1、定义护理安全（不良）事件是指在护理工作中发生的、不在计划中的、未预计或通常不希望发生的事件。包括病人在住院期间发生跌倒、坠床、压疮、导管滑脱、用药（输血）错误、走失、自杀、误吸或窒息、烫伤以及其它与病人安全相关的、非正常的护理意外事件。2、等级划分护理安全（不良）事件按事件的严重程度分为4个等级： I级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。II级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。III级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。IV级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。三、护理安全（不良）事件的报告内容（包括但不限于以下情况）：信息传递错误事件：护理人员判定意见错误、医嘱执行错误（口头及书面）、其它传递方式错误。治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件。方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错等。药物调剂分发错误事件：医嘱录入、转抄、调剂、发送、给药等不良事件。输血事件：医嘱、输血前检验、血型、备血、传送及输血不当引起的不良事件。设备器械使用事件：设备及系统故障、设置或使用不当导致的不良事件。导管操作事件：静脉点滴漏/渗液、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误、三通方向错误、未连接、异物、混入空气等。釆血、检查事件：护理人员无资质、患者识别错误、有禁忌证、标本丢失/破损/不合格_手术麻醉事件：患者识别错误、部位/体位错误、异物滞留、设备器械错误/不全、转运患者伤害、不适当通气/给氧。基础护理事件：患者跌倒/坠床/误吸/误咽;遗忘/延迟/错误执行医嘱、未按医嘱执行禁食/禁水/行动限制，约束固定错误,烧、烫伤事件等。营养与饮食事件：饮食类别错误、未按医嘱用餐/禁食、冒肠道内灌注给食错误等。护理记录事件：护理记录丢失、应记录而未记录、记录内容失实.或涂改、无资质人员书写护理记录等。知情同意事件：知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等。医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件。公共意外事件：言语冲突、身体攻击、自杀/自伤、破坏设备等。其它事件：非上列的不良事件。四、护理安全（不良）事件的报告原则1、I级和II级事件属于强制性报告范畴。2、III、IV级事件的报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。自愿性：各科室、部门和个人有自愿报告（或不报告）的权利，报告各类III、IV级护理安全（不良）事件是报告人、报告科室或部门的自愿行为。保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的当事人和科室、部门的信息严格保密，奖励信息除外。非处罚性：.报告内容不作为对报告人处罚的依据，也不作为对报告所涉及的当事人和科室、部门处罚的依据。4）激励性：医院将采取激励措施鼓励护理人员主动报告III、IV级护理安全（不良）事件。5）公开性：护理安全（不良）事件信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事件本身信息，不涉及报告人及当事人的个人信息。五、护理安全（不良）事件的管理与报告职责1、护理人员和相关科室：（1）事件发生后应注意保护患者，密切观察病情，积极采取有效补救措施，将对患者造成的损害降至最低，并做好（2）及时将与此次不良事件相关的物品、药品、器械等妥善保管或封存，在法律规定的时间内完善各种记录，不得擅自涂改、销毁。必要时与患者/家属共同封存，填好准确曰期、时间及双方有效的签名。（3）准确识别与及时主动报告各类护理安全（不良）事件，并提出初步的质量与安全改进建议。(4)相关科室负责落实护理安全（不良）事件的持续质量与安全改进措施，完成质量改进PDCA循环。2、护理部和护理质量与安全管理委员会(1)指派专人负责收集“护理安全（不良）事件报告表”，并对数据进行汇总分类和统计分析。(2)对于护理安全（不良）事件，先作出初步判断，根据情况深入科室进行了解和沟通，组织科室相关人员进行讨论，听取科室意见，并提出质量与安全改进建议。(3)每季度对护理安全（不良）事件进行汇总，护理质量与安全管理委员会进行讨论，提出质量与安全改进建议，督促全院相关科室落实整改措施，完成质量改进PDCA循环。(4)负责对全院护理人员进行护理安全（不良）事件报告知识培训，知晓率达到100%。3、医院质量与安全管理委员会（1）接受护理部和护理质量与安全管理委员会提交的重大的、提示有系统错误或流程设计缺陷的、或可能引起严重不良后果的护理安全（不良）事件的报告和数据汇总分析结果，定期或不定期召开医院质量与安全管理委员会，从医院整体层面上去协调解决重大安全隐患，并制定相关事件的质量与安全持续改进建议，督促全院各相关科室落实整改措施，完成质量改进PDCA循环。（2）根据事件的性质、报告的及时性、报告的主动性以及事件是否得到充分的重视和持续质量改进有显着成效等方面，给予护理安全（不良）事件报告中表现突出的个人或科室一定的奖励建议。六、护理安全（不良）事件的报告流程发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的各级各类护理安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害进一步扩大外，应立即向所在科室科主任、护士长、上级医师报告，科主任、护士长、上级医师应立即对护理安全（不良）事件的分级进行准确的判断，按照下列规定进行报告。1、I级和II级事件的报告流程I级和II级事件属于强制性报告范畴，科室报告人→科室科主任、护士长→上报医务科、护理部→业务副院长→院长。2、III级和IV级事件的报告流程①科室报告人在2个工作日内，书面或登录院内网“安全（不良）事件”信息报告系统界面，打开护理安全不良事件页面，根据提示逐条进行填报，信息必须完整准确，请勿空项。②科室报告人在网报完毕2个工作日内报告护士长，同时填写《护理安全（不良）事件报告表》，护士长在5个工作日内组织科室质量与安全控制小组等相关人员针对事件进行分析、讨论、制定并落实整改措施。③科室报告人再次登录院内网，填报《护理安全（不良）事件整改记录表》，描述科室针对该事件讨论分析和整改措施的落实情况，请勿空项。3、护理部定期在院内网“安全（不良）事件”信息报告系统界面，收集隶属于本部门管理的安全（不良）事件数据，进行汇总和统计分析，履行相应职责。七、护理安全（不良）事件防范措施1、各级护理人员在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。2、各病区有防范处理护理安全（不良）事件的预案，并组织培训。对护理质量定期进行分析及改进。3、责任护士需对新入、转入、老年及病情突发变化等患者进行全面的安全评估，对高风险患者，应告知患者/家属有意外风险的可能，及时采取预防措施，并将患者的安全情况记录在护理记录单上，在值班期间加强巡视并作为交班重点。护士长每天对高风险患者的安全情况及护士对安全预防措施的落实进行跟踪督查并记录。4、加强对重点人员、时段的管理①工作3年以下的低年资护士是发生护理安全（不良）事件的高风险人群，应加强业务培训，上岗时应与高年资护士合理搭配。②晨、午、晚、夜间的护理风险高于正常上班时间，应合理安排护理人力资源。值班护士应经常巡视病房，了解患者需求，为患者提供必要的生活协助。③危重症患者、老人及小儿在住院期间发生不良事件的风险相对较高，应重点关注。④急危重症患者离开病房进行检查、治疗活动存在较高风险，应合理安排转运工具、陪同人员、仪器设备等。5、提升