中国急性缺血性脑卒中诊治指南76555

1中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018

2018年9月当前第1页\共有67页\编于星期三\20点2推荐强度和证据等级标准当前第2页\共有67页\编于星期三\20点3目录脑卒中急诊救治体系(新增）院前处理卒中单元急诊室处理急诊期诊断与治疗（修订）中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018当前第3页\共有67页\编于星期三\20点4急性缺血性脑血管病诊治指南2018脑卒中急诊救治体系当前第4页\共有67页\编于星期三\20点5急性缺血性脑卒中诊治指南2018(1)建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力，并逐步建立认证、考核和质量改进体系(I级推荐,C级证据)(2)推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，医院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统(I级推荐,B级证据)当前第5页\共有67页\编于星期三\20点6急性缺血性脑血管病诊治指南2018院前处理与卒中单元当前第6页\共有67页\编于星期三\20点7急性缺血性脑卒中诊治指南20181.对突然出现疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院(I级推荐，C级证据)2.收治脑卒中的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗(I级推荐，A级证据)当前第7页\共有67页\编于星期三\20点8急性缺血性脑血管病诊治指南2018急诊室处理当前第8页\共有67页\编于星期三\20点9急性缺血性脑卒中诊治指南2018目前多国指南倡导从急诊就诊开始到溶栓应争取在60min内完成，有条件应尽量缩短进院溶栓治疗时间（door-to-needletime，DNT）AHA/ASA提出应将超过50%的静脉溶栓患者的DNT缩短至60min以内推荐意见：按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成CT等基本评估并开始治疗，有条件应尽量缩短DNT（I级推荐，B级证据）当前第9页\共有67页\编于星期三\20点10急性缺血性脑卒中诊治指南2018急性期诊断和治疗当前第10页\共有67页\编于星期三\20点11急性缺血性脑卒中诊治指南2018推荐意见：(1)按诊断流程处理疑似脑卒中患者(I级推荐，C级证据)。(2)对疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT/MRI（T1/T2/DWI）检查(I级推荐，C级证据)。(3)应进行必要的血液学、凝血功能和生化检查(I级推荐，C级证据)，新增：尽量缩短检查所需时间（I级推荐，C级证据）(4)应进行心电图检查(I级推荐，C级证据)，有条件时应持续心电监测(Ⅱ级推荐，C级证据)。(5)用神经功能缺损量表评估病情程度(Ⅱ级推荐，C级证据)。(6)在不影响溶栓或取栓的情况下，应进行血管病变检查(Ⅱ级推荐，C级证据)；必要时根据起病时间及临床特征进行多模影像评估，以决定是否进行血管内取栓（II级推荐，A级证据）新增一.诊断和评估当前第11页\共有67页\编于星期三\20点是否为脑卒中?排除非血管性疾病是否为缺血性脑卒中?进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中卒中严重程度?根据神经功能缺损量表评估能否进行溶栓治疗?是否进行血管内机械取栓治疗？核对适应证和禁忌证结合病史、实验室、脑病变和血管病变等影像检查资料进行病因分型诊断流程（修订）

当前第12页\共有67页\编于星期三\20点13急性缺血性脑卒中诊治指南2018一般处理呼吸与吸氧(基本相同)心脏监测与心脏病变处理(基本相同)体温控制(基本相同)血压控制(新增)血糖（修订）二.一般处理当前第13页\共有67页\编于星期三\20点新增推荐意见：准备溶栓及桥接血管内取栓者，血压应控制在收缩压<180mmHg、舒张压<100mmHg。对未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者血压管理可参照该标准，根据血管开通情况控制术后血压水平，避免过度灌注或低灌注，具体目标有待进一步研究血压、血糖修订：血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗｡应加强血糖监测，血糖值可控制在7.8～10mmol/L（原为7.7）。血糖低于3.3mmol/L，可给予10%-20%葡萄糖口服或静脉注射治疗。目标达到正常血糖。当前第14页\共有67页\编于星期三\20点15急性缺血性脑卒中诊治指南2018三.特异性治疗改善脑血循环（修订新增）他汀药物神经保护其他疗法传统医药当前第15页\共有67页\编于星期三\20点改善脑血循环1.静脉溶栓2.血管内介入治疗3.抗血小板4.抗凝5.降纤6.扩容7.扩张血管8.其他改善脑循环药物改善脑血循环当前第16页\共有67页\编于星期三\20点17急性缺血性脑卒中诊治指南2018---一.静脉溶栓（一）rt-PA静脉溶栓推荐强度治疗措施的证据等级新增/修改/未变1.对于缺血性卒中症状发作3小时内的患者，推荐阿替普酶静脉溶栓治疗。医师应对照静脉溶栓标准确定患者是否适合静脉溶栓。IA未变2.对于发病3h-4.5h内能够接受治疗的患者，推荐静脉rt-PA治疗（用法同前）。医师应对照静脉溶栓标准确定患者是否适合静脉溶栓。IB未变一、静脉溶栓当前第17页\共有67页\编于星期三\20点18中国2014年版指南2018年版溶栓适应症对比中国2014年版AIS诊治指南不变/修改/增加中国2018年版AIS诊治指南适应症

适应症1.有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状不变1.有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状2.症状出现<3h不变2.症状出现<3h3．年龄》18岁不变3．年龄》18岁4.患者或家属签署知情同意书不变4.患者或家属签署知情同意书当前第18页\共有67页\编于星期三\20点19中国2014年版指南2018年版溶栓禁忌症对比中国2014年版AIS诊治指南不变/修改/增加中国2018年版AIS诊治指南3h禁忌症

3h禁忌症1近3个月有重大头颅外伤史或卒中史不变1近3个月有重大头颅外伤史或卒中史2.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺不变2.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺3既往有颅内出血不变3既往有颅内出血4.血压升高：收缩压》180mmHg,或舒张压》100mmHg不变4.血压升高：收缩压》180mmHg,或舒张压》100mmHg5.活动性内出血不变5.活动性内出血6.急性出血倾向，包括血小板计数小于100X109/L,或其它情况不变6.急性出血倾向，包括血小板计数小于100X109/L,或其它情况7.已口服抗凝剂者INR>1.7或PT>15S不变7.已口服抗凝剂者INR>1.7或PT>15S当前第19页\共有67页\编于星期三\20点20中国2014年版指南2018年版溶栓禁忌症对比中国2014年版AIS诊治指南/修改/增加中国2018年版AIS诊治指南3h禁忌症

3h禁忌症8可疑蛛网膜下腔出血修改8．颅内出血（包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等）9.颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤修改9.颅内肿瘤，巨大颅内动脉瘤10，近期有颅内或椎管内手术修改10，近期（3个月）有颅内或椎管内手术11，48h内接收过肝素治疗(APTT超出正常范围上限)修改11，24h内接收过低分子肝素治疗12目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（如APTT,INR，血小板计数，ECT,TT或恰当的Xa因子活性测定等）修改12.48内使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（如APTT,INR，血小板计数，ECT,TT或恰当的Xa因子活性测定等）13，血糖<2,7mmol/L修改1血糖<2,8mmol/L或>22.22mmol/L14.CT提示多脑叶梗死（低密度影>1/3大脑半球）修改14.CT或MRI提示大面积梗死（梗死面积>1/3大脑中动脉供血区）

增加15.近2周内有大型外科手术

增加16近3周内有胃肠或泌尿系统出血

增加17，主动脉弓夹层当前第20页\共有67页\编于星期三\20点21中国2014年版AIS诊治指南不变/修改/增加中国2018年版AIS诊治指南3h相对禁忌症

3h相对禁忌症1.轻型卒中或症状快速改善的卒中。不变1.轻型卒中或症状快速改善的卒中。2．近3个月内有心肌梗死史不变2．近3个月内有心肌梗死史3.妊娠修改3.孕产妇4.痫性发作后出现的神经功能损害症状修改4.惊厥发作后出现的神经功能损害症状（与此次卒中发生相关）5.近2周内有大型外科手续或严重外伤修改5.近2周内有严重外伤（未伤及头颅）6.近3周内有胃肠道或泌尿系统出血修改6.近3周内有胃肠道或泌尿系统出血（上升为禁忌症）

新增7.颅外段颈部动脉夹层

新增8.痴呆

新增9.既往疾病遗留较重神经功能残缺

新增10.未破裂且未经治疗的动脉畸形、颅内小动脉瘤（,<10mm）

新增11.少量脑内微出血（1-10个）

新增12，使用违禁药物

新增13.类卒中当前第21页\共有67页\编于星期三\20点22急性缺血性脑卒中诊治指南2018---静脉溶栓中国2014年版AIS诊治指南不变/修改/增加中国2018年版AIS诊治指南3-4.5h补充相对禁忌症3-4.5h补充相对禁忌症1.严重卒中NIHSS评分>25分不变1.严重卒中NIHSS评分>25分2.口服抗凝药物（不考虑INR水平）修改2.使用抗凝药物，INR<=1.7,PT<=15s3.年龄>80岁删除4.有糖尿病和缺血性卒中病史删除当前第22页\共有67页\编于星期三\20点23急性缺血性脑卒中诊治指南2018----静脉溶栓统评价分析了12项rtPA静脉溶栓试验，提示发病6h内rtPA静脉溶栓能增加患者的良好临床结局。在发病3h内，80岁以上与80岁以下患者效果相似，发病3-4.5h内，年龄>80岁患者接受阿替普酶静脉溶栓的有效性与安全性与小于80岁的患者一致；对有卒中既往史及糖尿病的患者，阿替普酶静脉溶栓与发病3h内接受治疗同样有效；患者服用华法林抗凝治疗，如果INR≤1.7，PT＜15s，阿替普酶静脉溶栓相对是安全有效的。目前AHA/ASA不推荐使用影像评估方法（多模CT，包括灌注在内的MRI）在醒后卒中、发病时间不明患者中筛选接受静脉溶栓候选者，但最近公布的wake-up卒中研究结果有可能改变这一观点，研究结果显示利用DWI/FLAIR失匹配原则来指导选择发病时间不明的患者接受静脉溶栓治疗可获益。当前第23页\共有67页\编于星期三\20点24急性缺血性脑卒中诊治指南2018----静脉溶栓对于轻型非致残性卒中、症状迅速改善、发病3-4.5h内NIHSS>25、痴呆、孕产妇、既往疾病遗留较重神经功能残疾、使用抗血小板药物、惊厥发作（与此次卒中发生相关）、颅外段颈部动脉夹层、未破裂且未经治疗的颅内小动脉瘤（＜10mm）、少量脑内微出血（1-10个）、近3个月内接受过大手术、使用违禁药物的患者，可在充分评估、沟通的前提下考虑静脉溶栓治疗。当前第24页\共有67页\编于星期三\20点25急性缺血性脑卒中诊治指南2018----静脉溶栓静脉溶栓的使用方法、监护及处理推荐强度治疗措施的证据等级新增/修改/未变1用法用量：rt-PA0.9mg/kg(最大剂量90mg)。静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，剩下90%在1h内静脉持续滴注完。用药期间及用药24小时内应严密监护患者IA未变一、静脉溶栓当前第25页\共有67页\编于星期三\20点26急性缺血性脑卒中诊治指南2018----静脉溶栓（二）尿激酶静脉溶栓推荐强度治疗措施的证据等级新增/修改/未变发病在6h内，可根据适应证和禁忌证标准严格选择患者给予尿激酶静脉溶栓，使用方法：尿激酶100-150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30min，用药期间应严密监护患者。IIB修改一、静脉溶栓当前第26页\共有67页\编于星期三\20点27急性缺血性脑卒中诊治指南2018----静脉溶栓（三）rt-PA静脉溶栓推荐强度治疗措施的证据等级新增/修改/未变小剂量阿替普酶静脉溶栓（0.6mg/kg）出血风险低于标准剂量，可以减少死亡率，但并不降低残疾率，可结合患者病情严重程度、出血风险等因素个体化确定（II级推荐，A级证据）IIA新增一、静脉溶栓当前第27页\共有67页\编于星期三\20点28急性缺血性脑卒中诊治指南2018----静脉溶栓（四）静脉溶栓推荐强度治疗措施的证据等级新增/修改/未变对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性脑卒中患者，如果符合血管内取栓治疗适应证，应尽快启动血管内取栓治疗；如果不能实施血管内取栓治疗，可结合多模影像学评估是否进行静脉溶栓治疗。IIB新增一、静脉溶栓当前第28页\共有67页\编于星期三\20点29急性缺血性脑卒中诊治指南2018----静脉溶栓（五）替奈普酶静脉溶栓推荐强度治疗措施的证据等级新增/修改/未变静脉团注替奈普酶（0.3mg/kg）治疗轻型卒中的安全性及有效性与阿替普酶相似，但不优于阿替普酶。对于轻度神经功能缺损且不伴有颅内大血管闭塞的患者，可以考虑应用替奈普酶（II级推荐，B级证据）IIB新增一、静脉溶栓当前第29页\共有67页\编于星期三\20点30急性缺血性脑卒中诊治指南2018----静脉溶栓（六）rt-PA静脉溶栓推荐强度治疗措施的证据等级新增/修改/未变静脉溶栓治疗是实现血管再通的重要方法（I级推荐，A级证据），静脉溶栓应尽快进行，尽可能减少时间延误，在DNT60min的时间内，尽可能缩短时间IA新增一、静脉溶栓当前第30页\共有67页\编于星期三\20点31急性缺血性脑卒中诊治指南2018----静脉溶栓（七）静脉溶栓推荐强度治疗措施的证据等级新增/修改/未变静脉溶栓治疗过程中，医师应充分准备应对紧急的不良反应，包括出血并发症和可能引起气道梗阻的血管源性水肿（I级推荐，B级证据）IB新增一、静脉溶栓当前第31页\共有67页\编于星期三\20点32急性缺血性脑卒中诊治指南2018----静脉溶栓（八）静脉溶栓推荐强度治疗措施的证据等级新增/修改/未变患者在接受静脉溶栓治疗后尚需抗血小板或抗凝治疗，应推迟到溶栓24h后开始（I级推荐，B级证据）IB·修改如果患者接受了血管内取栓治疗，应评估获益与风险后决定是否使用（II级推荐，B级证据）。IIB修改一、静脉溶栓当前第32页\共有67页\编于星期三\20点33急性缺血性脑卒中诊治指南2018----静脉溶栓（九）静脉溶栓推荐强度治疗措施的证据等级新增/修改/未变不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物（I级推荐，C级证据）。IC不变一、静脉溶栓当前第33页\共有67页\编于星期三\20点34急性缺血性脑血管病血管内治疗指南2018当前第34页\共有67页\编于星期三\20点35急性缺血性脑血管病血管内治疗指南2018---机械取栓指南推荐：（1）发病6h内，符合以下标准时，强烈推荐机械取栓治疗：卒中前mRS0～1分；缺血性卒中由颈内动脉或MCAM1段闭塞引起；年龄≥18岁；NIHSS评分≥6分；ASPECTS评分≥6分（Ⅰ类推荐，A级证据）（2）有血管内治疗指征的患者应尽快实施治疗，当符合静脉rt-PA溶栓标准时，应接受静脉溶栓治疗，同时直接桥接机械取栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。（3）静脉溶栓禁忌的患者，建议将机械取栓作为大血管闭塞的治疗方案（Ⅰ类推荐，A级证据）。（4）距患者最后看起来正常时间在6～16h的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN或DEFUSE3研究入组标准时，强烈推荐机械取栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。（5）距患者最后看起来正常时间在16～24h的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN研究入组标准时，推荐使用机械取栓治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）当前第35页\共有67页\编于星期三\20点36急性缺血性脑血管病血管内治疗指南2018----机械取栓（6）进行机械取栓时，建议患者到院至股动脉穿刺的时间在90min以内，到院至血管再通的时间在120min以内（Ⅱa类推荐，B级证据）。（7）推荐首选支架取栓装置进行机械取栓（Ⅰ类推荐，A级证据）；也可酌情首选使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸装置（Ⅱb类推荐，B级证据）（8）机械取栓后，再通血管存在显著狭窄时，建议密切观察，如狭窄>70%或狭窄影响远端血流（mTICI<2b级）或导致反复再闭塞时，可以考虑血管成形术[球囊扩张和（或）支架置入（]Ⅱb类推荐，B级证据）。（9）大脑中动脉M2或M3段闭塞的患者，可以考虑在发病6h内（至股动脉穿刺时间）进行机械取栓治疗（Ⅱb类推荐，B级证据）。（10）大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉闭塞患者，可以考虑在发病6h内（至股动脉穿刺时间）进行机械取栓（Ⅱb类推荐，C级证据）当前第36页\共有67页\编于星期三\20点37急性缺血性脑血管病血管内治疗指南2018---机械取栓（11）发病在6～24h的急性基底动脉闭塞患者，可以考虑在影像检查评估后实施机械取栓；或者按照当地伦理委员会批准的血管内治疗随机对照试验进行（Ⅱb类推荐，B级证据）。（12）发病24h以上的大血管闭塞患者，机械取栓的获益性尚不明确（Ⅱb类推荐，C级证据）。（13）卒中前mRS评分＞1分，ASPECTS评分<6分或NIHSS评分<6分的颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞的患者，可以考虑在发病6h内（至股动脉穿刺时间）进行可回收支架机械取栓，需要进一步随机试验证据证实（Ⅱb类推荐，B级证据）（14）在机械取栓过程中，建议达到mTICI2b/3级的血流再灌注，以提高临床良好预后率（Ⅰ类推荐，A级证据）。（15）缩短发病到血管内治疗后恢复再灌注时间与更好的临床预后密切相关，推荐在治疗时间窗内应尽早开通血管，以早期恢复血流再灌注（mTICI2b/3级）（Ⅰ类推荐，B级证据。当前第37页\共有67页\编于星期三\20点38急性缺血性脑血管病血管内治疗指南2018---机械取栓（16）在机械取栓过程中，推荐结合患者情况使用球囊导引导管或中间导管等材料以提高血管开通率（Ⅱa类推荐，C级证据）。（17）在机械取栓过程中，可以考虑对串联病变（颅外和颅内血管同时闭塞）进行血管内治疗（Ⅱb类推荐，B级证据）。（18）急性缺血性卒中患者血管内治疗时，推荐根据患者危险因素、操作技术特点和其他临床特征个体化选择麻醉方案，尽可能避免取栓延误（Ⅱa类推荐，B级证据）。（19）急性缺血性卒中患者的血管内治疗应由多学科团队共同决定达成，包括至少一名血管神经病学医师和一名神经介入医师，应在经验丰富的中心实施机械取栓（Ⅱa类推荐，C级证据）。（20）机械取栓时可以考虑应用血管成形、支架置入等补救措施，以使再灌注血流达到mTICI2b/3级（Ⅱb类推荐，B级证据）。（21）机械取栓时，可以在静脉溶栓基础上对部分适宜患者进行动脉溶栓（Ⅱa类推荐，B级证据）；发病6h内的大脑中动脉供血区的急性缺血性卒中，当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时，严格筛选患者后实施动脉溶栓是合理的（Ⅰ类推荐，B级证据）。当前第38页\共有67页\编于星期三\20点39急性缺血性脑血管病血管内治疗指南2018----机械取栓患者筛选及评估推荐：（1）实施血管内治疗前，尽量使用无创影像检查明确有无颅内大血管闭塞（Ⅰ类推荐，A级证据）。（2）发病3h内NIHSS评分≥9分或发病6h内NIHSS评分≥7分时，提示存在大血管闭塞（Ⅱa类推荐，B级证据）。（3）无肾功能不全病史的患者，怀疑大血管闭塞且符合血管内治疗指征时，行CTA检查无需等待肌酐检测结果（Ⅱa类推荐，B级证据）。（4）发病6h内，推荐使用CTA或MRA检查明确有无大血管闭塞，可不进行灌注成像检查（Ⅰ类推荐，A级证据）。（5）适合机械取栓的患者，进行颅内血管影像检查的同时行颅外颈动脉、椎动脉的筛查是合理的，可为制定血管内治疗计划提供信息（Ⅱa类推荐，C级推荐）。当前第39页\共有67页\编于星期三\20点40急性缺血性脑血管病血管内治疗指南2018（6）大面积梗死定义为CT或DWI影像的ASPECTS评分<6分或梗死体积≥70ml或梗死面积＞1/3大脑中动脉供血区。确定梗死体积和半暗带大小的影像技术适用于患者筛选，与血管内治疗功能性预后相关（Ⅱa类推荐，B级证据）；梗死核心较大，但当与缺血半暗带组织错配较大时，进行取栓治疗可能是获益的（Ⅱb类推荐，C级证据）。（7）距患者最后看起来正常时间在6～24h的前循环大血管闭塞患者，推荐进行CTP、MRIDWI或PWI检查，帮助筛选适合机械取栓的患者，但是必须符合RCT证实的能带来获益的影像和其他标准才可以进行机械取栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。（8）决定是否进行血管内治疗时，可以考虑参考脑侧支循环代偿情况（Ⅱb类推荐，C级证据）。（9）高龄单纯性大血管闭塞患者可以选择血管内治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。当前第40页\共有67页\编于星期三\20点41急性缺血性脑血管病血管内治疗指南2018---机械取栓当前第41页\共有67页\编于星期三\20点42急性缺血性脑血管病血管内治疗指南2018----机械取栓梗死核心：是发生不可逆性损伤的脑组织。DAWN和DEFUSE3研究中使用的梗死核心定义为局部脑血流量下降至正常脑组织30%以下（<30%）的区域。

缺血半暗带：低灌注体积定义为脑血流达峰时间（Tmax）＞6s的区域体积，不匹配量为低灌注体积减去梗死核心体积。不匹配率为低灌注体积/梗死核心体积。

当前第42页\共有67页\编于星期三\20点43急性缺血性脑血管病血管内治疗指南2018当前第43页\共有67页\编于星期三\20点44急性缺血性脑血管病血管内治疗指南20181当前第44页\共有67页\编于星期三\20点45急性缺血性脑血管病血管内治疗指南20182当前第45页\共有67页\编于星期三\20点46急性缺血性脑血管病血管内治疗指南20183当前第46页\共有67页\编于星期三\20点47急性缺血性脑卒中诊治指南2018--三.抗血小板治疗

重要修订：对于不符合静脉溶栓或血管内取栓适应症且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～300mg/d(I级推荐，A级证据)。急性期后可改为预防剂量(50～300mg/d)

修订预防剂量（50～325mg/d）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用(I级推荐，B级证据),如果患者存在其他特殊情况（如合并疾病），在评估获益大于风险后可考虑阿替普酶静脉溶栓24h内使用抗血小板药物（Ⅲ级推荐，C级证据）当前第47页\共有67页\编于星期三\20点48急性缺血性脑卒中诊治指南2018---抗血小板治疗

重要新增不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗(II级推荐，C级证据)。2014为III级推荐对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中患者（NIHSS评分≤3分），在发病24h内应尽早启动双重抗血小板治疗（氯吡格雷和阿司匹林）并维持21d，有益于降低发病90d内的卒中复发风险，但应密切观察出血风险（I级推荐，A级证据）当前第48页\共有67页\编于星期三\20点49急性缺血性脑卒中诊治指南2018---抗血小板治疗血管内机械取栓后24h内使用抗血小板药物替罗非班的疗效与安全性有待进一步研究，可结合患者情况个体化评估后决策（是否联合静脉溶栓治疗等）（III级推荐，C级证据）临床研究未证实替格瑞洛治疗轻型卒中优于阿司匹林，不推荐替格瑞洛代替阿司匹林用于轻型卒中的急性期治疗。替格瑞洛的安全性与阿司匹林相似，可考虑作为有使用阿司匹林禁忌症的替代药物（III级推荐，B级证据）当前第49页\共有67页\编于星期三\20点50急性缺血性脑卒中诊治指南2018---四.抗凝治疗（修改）对于少数特殊急性缺血性脑卒中患者（如安置心脏机械瓣）是否进行抗凝治疗，需综合评估（如病灶大小、血压控制、肝肾功能等），如出血风险较小，致残性脑栓塞风险高，可在充分沟通后谨慎选择使用（III级推荐，C级证据）2014年指南：关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险／效益比后慎重选择(Ⅳ级推荐，D级证据)。

当前第50页\共有67页\编于星期三\20点51急性缺血性脑卒中诊治指南2018-----（二）他汀类药物（1）急性缺血性脑卒中发病前服用他汀类药物的患者，可继续使用他汀治疗（II级推荐，B级证据）（2）在急性期根据患者年龄、性别、卒中类型、伴随疾病及耐受性等临床特征，确定他汀治疗的种类及强度（II级推荐，C级证据）修订，单独列出他汀，既往归入神经保护剂当前第51页\共有67页\编于星期三\20点52急性缺血性脑卒中诊治指南2018---（三）神经保护剂(1)神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实(I级推荐，B级证据)(2)一些有随机对照试验的药物在临床实践中应根据具体情况个体化使用(Ⅱ级推荐，B级证据)。当前第52页\共有67页\编于星期三\20点依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂，国内外多个随机双盲安慰剂对照试验提示依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结局并安全，新增内容：还可改善接受阿替普酶静脉溶栓患者的早期神经功能。2010、2014、2018版中国急性缺血性卒中指南当前第53页\共有67页\编于星期三\20点四.急性期并发症及其他情况的预防与处理脑水肿与颅内高压梗死后出血性转化癫痫肺炎排尿障碍与尿路感染深静脉血栓形成和肺栓塞压疮营养支持卒中后情感障碍当前第54页\共有67页\编于星期三\20点脑水肿与颅内压增高（修订）建议对颅内压升高、卧床的脑梗死患者采用抬头位的方式，通常抬高床头大于30°甘露醇(I级推荐，C级证据)和高张盐水可明显减轻脑水肿、降低颅内压，减少脑疝的发生风险，可根据患者的具体情况选择药物种类、治疗剂量及给药次数。必要时也可用甘油果糖或呋塞米等(Ⅱ级推荐，B级证据)当前第55页\共有67页\编于星期三\20点对于发病48h内、60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高患者经积极药物治疗病情仍加重，尤其是意识水平降低的患者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术，手术治疗可减低病死率，减少残疾率，提高生活自理率(I级推荐，B级证据)

。60岁以上患者手术减压可降低死亡和严重残疾，但独立生活能力并未显著改善。因此应更加慎重，可根据患者年龄及患者／家属对这种可能结局的价值观来选择是否手术(Ⅲ级推荐，B级证据)当前第56页\共有67页\编于星期三\20点因缺乏有效的证据及存在增加感染并发症的潜在风险，不推荐使用糖皮质激素（常规或大剂量）治疗缺血性脑卒中引起的脑水肿和颅内压增高（I级推荐，A级证据）