医学专题-肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识意见解读

肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(ɡònɡshí)意见解读第一页，共八十四页。编辑课件内容概述(ɡàishù)基本概念食管胃静脉曲张的自然史食管胃静脉曲张出血的一级预防控制活动性急性出血食管胃静脉曲张出血的二级预防问题与展望第二页，共八十四页。编辑课件概述(ɡàishù)：制定共识的必要性门脉高压症是指门静脉压力(yālì)增加，门静脉系统血流受阻和/或血流量增加，导致门静脉及其属支血管内静力压升高，伴侧支循环形成的一组临床综合征，包括腹水、肝性脑病、食管胃静脉曲张出血（EVB）等。EVB的病死率最高，预防和治疗食管胃静脉曲张出血显得尤为重要。第三页，共八十四页。编辑课件概述(ɡàishù)：共识的权威性多个学会组织中华医学会消化病学分会中华医学会肝病学分会中华医学会消化内镜学分会多学科专家参与(cānyù)肝病、消化、内镜、介入和外科等学科专家第四页，共八十四页。编辑课件概述(ɡàishù)：推荐意见的分类及分级

类别说明Ⅰ有证据支持或是大多数人认为该种治疗措施对病人有好处，有用或有效Ⅱ依据现有证据或专家意见对某种治疗措施是否对病人有益、有效或有用尚不能达成一致Ⅱa现有证据或专家们倾向于认为某种诊疗措施有效或有用Ⅱb没有足够证据证明某种治疗有用或有效，或者专家意见认为尚不能肯定Ⅲ证据或者大多数专家倾向于认为某种诊疗措施没有用、无效、甚至可能有害证据强度分级说明A多中心、随机的临床试验或荟萃分析B单中心的临床验证或者非随机的研究结果C仅来自专家的意见，病例分析或者是诊疗常规第五页，共八十四页。编辑课件基本概念：食管胃静脉曲张(jìngmài-qūzhāng)出血的治疗目的控制急性EVB预防食管(shíguǎn)胃静脉曲张出血，分为:一级预防主要针对首次出血二级预防主要针对再出血改善肝脏贮备功能

第六页，共八十四页。编辑课件基本概念：食管(shíguǎn)胃静脉曲张出血的诊断内镜（EGD）检查（出血(chūxiě)48小时内）是唯一可靠的诊断方法（IIa，C）当发现下列表现之一时，静脉曲张出血的诊断即可成立内镜下可见静脉曲张活动性出血(渗血、喷血)曲张静脉上有“血栓头”或者上消化道出血患者有静脉曲张而没有其他潜在的出血部位（IIa，C）第七页，共八十四页。编辑课件间断呕血(ǒuxuè)或/和便血，收缩压降低20mmHg以上或HR增加＞20次/分，继续输血才能维持Hb稳定基本概念：食管(shíguǎn)胃静脉曲张出血未控制16h内输血(shūxuè)4单位以上，生命体征不稳定(收缩压＜70mmHg,HR＞100次/分或HR增加＞20次/分

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3药物或内镜治疗后新鲜呕血，在没有输血的情况下，Hb下降3g/dl以上72h内出现以下表现之一者，为继续出血第八页，共八十四页。编辑课件基本概念：食管胃静脉曲张(jìngmài-qūzhāng)再出血出血控制(kòngzhì)后再次有活动性出血呕血或/和便血收缩压降低20mmHg以上或心率增加＞20次/分在没有输血的情况下，Hb下降3g/dl以上早期再出血出血控制后72h～6周内出现活动性出血迟发性再出血6周后出现活动性出血第九页，共八十四页。编辑课件基本概念：食管(shíguǎn)静脉曲张分级（型）-中国我国按食管静脉曲张形态及出血(chūxiě)危险程度分轻、中、重3级(IIa,C)G1G2G3食管静脉曲张呈直线(zhíxiàn)形或略有迂曲，无红色征食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，无红色征食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，有红色征或不论是否有红色征，食管静脉曲张呈串珠状、节结状或瘤状轻度中度重度第十页，共八十四页。编辑课件食管(shíguǎn)静脉曲张第十一页，共八十四页。编辑课件食管(shíguǎn)静脉曲张第十二页，共八十四页。编辑课件食管静脉曲张(jìngmài-qūzhāng)（伴红色征）第十三页，共八十四页。编辑课件基本概念：胃静脉曲张(jìngmài-qūzhāng)分级（型）分类依据：胃静脉曲张与食管静脉曲张的关系以及(yǐjí)在胃内的定位食管(shíguǎn)胃静脉曲张（GOV）是食管静脉曲张的延伸，可分为3型（GOV1）（GOV2）（GOV3）孤立的胃静脉曲张（IGV）不伴食管静脉曲张，可分为2型（IGV1）（IGV2）

(IIa,C)第十四页，共八十四页。编辑课件胃底静脉曲张(jìngmài-qūzhāng)第十五页，共八十四页。编辑课件食管胃静脉曲张和出血患者的自然(zìrán)病程第十六页，共八十四页。编辑课件食管(shíguǎn)胃静脉曲张的自然史肝脏(gānzàng)贮备功能及肝静脉压力梯度(HVPG)是决定EVB的重要因素HVPGHVPG的正常值为3-5mmHg如果HVPG<10mmHg，肝硬化患者不发生静脉曲张如果HVPG<12mmHg，可控制(kòngzhì)门静脉高压相关的并发症肝硬化伴食管胃静脉曲张患者的HVPG至少为10～12mmHg第十七页，共八十四页。编辑课件食管(shíguǎn)胃静脉曲张的自然史食管胃静脉曲张(jìngmài-qūzhāng)可见于平均50%左右的肝硬化患者，与肝病严重程度密切相关ChildA级，静脉曲张发生率为40%；而ChildC级，静脉曲张发生率为85%PBC病程早期即发生静脉曲张及出血，甚至在没有明显的肝硬化形成前丙型肝炎和桥接纤维化的患者中，16%存在食管静脉曲张第十八页，共八十四页。编辑课件食管(shíguǎn)胃静脉曲张的自然史没有静脉曲张的患者以每年8%的速度发展为静脉曲张，能否发生的最强的预测因子为HVPG＞10mmHg小的静脉(jìngmài)曲张也以每年8%的速度发展为较大直径的曲张静脉(jìngmài)失代偿期肝硬化(ChildB/C级)、酒精性肝硬化和曲张静脉表面存在红色征与曲张静脉的直径增大相关第十九页，共八十四页。编辑课件食管(shíguǎn)胃静脉曲张的自然史食管静脉曲张出血的年发生率为5～15%预测因子最重要的为曲张静脉的直径大小其他包括：失代偿期肝硬化和红色征40%患者的食管静脉曲张出血可以自发性停止未治疗的患者后期再出血率约为60%，多发生(fāshēng)在首次出血后1～2年内曲张静脉壁的张力可能为决定破裂的主要因素血管直径是张力的决定因子之一，其次为曲张静脉内压力第二十页，共八十四页。编辑课件食管(shíguǎn)胃静脉曲张的自然史胃静脉曲张发生率约为33%-72.4%胃底静脉曲张者的出血发生率较高出血的风险(fēngxiǎn)因素包括胃底静脉曲张的大小Child分级(C级＞B级＞A级)红色征第二十一页，共八十四页。编辑课件食管胃静脉曲张(jìngmài-qūzhāng)出血的一级预防目的防止曲张静脉(jìngmài)形成和进展预防中-重度曲张静脉破裂出血防止并发症发生从而提高生存率

第二十二页，共八十四页。编辑课件食管(shíguǎn)胃静脉曲张出血的一级预防一.不同程度静脉曲张的预防措施无静脉曲张的患者不推荐使用非选择性β-受体阻滞剂预防出血（III，B）代偿期肝硬化患者，建议每2-3年胃镜检查一次（I，C）失代偿期肝硬化患者，建议每年胃镜检查一次（I，C）

第二十三页，共八十四页。编辑课件食管(shíguǎn)胃静脉曲张出血的一级预防轻度静脉曲张的患者(huànzhě)如果出血风险较大（ChildB/C或者红色征阳性），推荐使用非选择性β-受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血（IIa,C）如果出血风险不大，使用非选择性β-受体阻滞剂的长期益处并未得到证实(III,B)重视对原发病的治疗；1-2年复查胃镜。如果有肝脏失代偿的证据，应每年检测一次(I,C)第二十四页，共八十四页。编辑课件食管胃静脉曲张(jìngmài-qūzhāng)出血的一级预防肝硬化中/重度静脉曲张未出血的患者如果出血风险较大（ChildB/C或者(huòzhě)红色征阳性），推荐使用非选择性β-受体阻滞剂或者(huòzhě)EVL治疗(I,A)。如果出血风险不大（ChildA或者红色征阴性），推荐使用非选择性β-受体阻滞剂而不用内镜下治疗对β-受体阻滞剂有禁忌症或者不耐受的患者，可以考虑EVL。有高危出血风险的患者也可进行EIS治疗。第二十五页，共八十四页。编辑课件食管(shíguǎn)胃静脉曲张出血的一级预防药物(yàowù)及用法普萘洛尔（心得安,萘心安）起始10mgBid，渐增至最大耐受剂量纳多洛尔（心得乐,萘羟心安）起始20mgQd，渐增至最大耐受剂量，应长期使用二、一级预防的药物(yàowù)--非选择性β受体阻

第二十六页，共八十四页。编辑课件非选择性B受体阻滞剂药物(yàowù)及使用方法：奈普洛尔：起始10mg2/d，或纳多洛尔起始20mg/d逐渐增至耐受剂量，长期使用应答达标的标准：HVPG下降至12mmHg以下，或下降〉20%；使静息心率下降到基础(jīchǔ)心率的75%，静息心率达50~60次/分禁忌症：窦性心动过缓，支气管哮喘，慢性阻塞性肺部疾病，心力衰竭，低血压，房室传导阻滞，胰岛素依耐性糖尿病，肝功能Child-PughC级，急性出血期第二十七页，共八十四页。编辑课件食管(shíguǎn)胃静脉曲张出血的一级预防二.一级预防的药物--硝酸酯类药物药物及用法短效：硝酸甘油长效：二硝酸异山梨醇酯（消心痛）、5-单硝酸异山梨醇酯（ISMN，欣康）用法:二硝酸异山梨醇酯从10mgtid开始，ISMN从10mgbid开始，逐渐增至80mg/d第二十八页，共八十四页。编辑课件食管(shíguǎn)胃静脉曲张出血的一级预防二.一级预防的药物--非选择性β受体阻滞剂+硝酸酯类药物加用ISMN后并不能进一步减少单用普萘洛尔患者的出血风险而且联合用药组的副作用更多对非选择性β受体阻滞剂效果不佳的患者可加用硝酸酯类药物二.一级预防的药物--其他可降低门脉压力的药物血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素受体阻滞剂钙离子拮抗剂螺内酯（安体舒通）等不推荐常规(chángguī)使用但需大规模的研究(yánjiū)验证第二十九页，共八十四页。编辑课件食管(shíguǎn)胃静脉曲张出血的一级预防三、病因治疗病毒（HBV、HCV）我国肝硬化的主要病原抗病毒治疗可减轻肝纤维化，降低门脉压力，从而起到预防静脉曲张发生或出血的作用其他原因的肝病也应进行针对性的病因治疗，以阻止肝硬化的进展，从而延缓门脉高压(gāoyā)等并发症的出现第三十页，共八十四页。编辑课件控制活动性急性(jíxìng)出血

综合(zōnghé)治疗内镜下治疗介入治疗外科手术治疗第三十一页，共八十四页。编辑课件控制(kòngzhì)活动性急性出血：综合治疗血容量(róngliàng)的恢复保持静脉通畅，以维持血液动力学稳定(wěndìng)并使血红蛋白维持在8g/dl以上(I,B)血容量的恢复要适当保守，过度输血或输液可能导致继续或重新出血避免仅用盐溶液补足液体，否则会加重或加速腹水或其他血管外部位液体的蓄积必要时应及时补充血浆、血小板等血容量充足的指征收缩压90mmHg~120mmHg脉搏＜100次/分尿量＞40ml/H临床表现：神志清楚/好转；无明显的脱水貌第三十二页，共八十四页。编辑课件控制活动性急性出血：综合(zōnghé)治疗降低门静脉压和其他(qítā)药物应用药物治疗是静脉曲张出血的首选治疗手段(shǒuduàn)（I，B），β受体阻滞剂在急性出血期时不宜使用血管加压素及其类似物+/-硝酸酯类药物垂体后叶素、血管加压素、特利加压素生长抑素及其类似物（I，A）生长抑素、生长抑素类似物（奥曲肽）、伐普肽

第三十三页，共八十四页。编辑课件降低(jiàngdī)门静脉压力的药物1、血管加压素：包括垂体后叶素、血管加压素、特利加压素。可明显控制曲张静脉的出血，但死亡率未获降低垂体后叶素0.2～0.4u/min连续泵入，最高可至0.8u/min副作用：心脏及外周脏器缺血，心律不齐、高血压、高血压、肠缺血常合用硝酸酯类药物减轻(jiǎnqīng)副作用,要保证收缩压大于90mmHg第三十四页，共八十四页。编辑课件降低(jiàngdī)门静脉压力的药物2、生长抑素及其类似物：十四肽生长抑素八肽生长抑素类似物（奥曲肽）伐普肽能改善出血(chūxiě)控制率，但死亡率未获改善疗效和病死率与血管加压素大致相同，但不良反应更少，更轻微第三十五页，共八十四页。编辑课件用法(yònɡfǎ)十四肽生长抑素：首剂负荷量250ug静推后(tuīhòu)，持续250ug/h静脉滴注奥曲肽：起始推注50ug,之后50ug/h静脉滴注1.2mg/d,使用5天或更长时间伐普肽：是新近人工合成的生长抑素类似物，用法：起始推注50ug,之后50ug/h静脉滴注（国内尚未上市）第三十六页，共八十四页。编辑课件控制(kòngzhì)活动性急性出血：综合治疗③、质子泵抑制剂及H2受体拮抗剂提高胃内PH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血④、抗生素的应用：活动性出血时常存在(cúnzài)胃粘膜和食管粘膜炎性水肿，预防使用抗生素有助于止血，并可减少早期再出血及预防感染患者应短期使用抗生素。可使用喹诺酮类抗生素，对喹诺酮类耐药者，也可使用头孢类抗生素（I，B）第三十七页，共八十四页。编辑课件控制(kòngzhì)活动性急性出血：综合治疗3、气囊压迫止血（I，B）气囊压迫可使出血得到有效控制(kòngzhì)，但出血复发率高。当前只用于药物治疗无效的病例；或作为内镜下治疗前的过渡疗法，以获得内镜止血的时机。目前已很少应用单用气囊止血。应注意其并发症，包括吸入性肺炎、气管阻塞等，严重者可引起死亡。进行气囊压迫时，应根据病情8~24小时放气1次，拔管时机应在血止后24小时，一般先放气观察24小时若仍无出血即可拔管。第三十八页，共八十四页。编辑课件控制活动性急性(jíxìng)出血：综合治疗4、并发症的预防和处理

主要并发症包括吸入性肺炎、肝性脑病、感染、低氧血症和电解质紊乱等，这些(zhèxiē)往往会导致肝功能的进一步损害并成为最终的死亡原因。第三十九页，共八十四页。编辑课件控制活动性急性出血(chūxiě)：综合治疗十四肽生长抑素是人工合成的环状14氨基酸肽，几项RCT都表明，生长抑素与安慰剂和空白组比较，能显著改善出血(chūxiě)控制率，但对死亡率无影响。和血管加压素相比，控制出血(chūxiě)的疗效相同，死亡率也大致相同，但是生长抑素的副作用更少更轻。使用方法是在首剂负荷量250ug快速静脉内滴注后，持续250ug/h进行静脉滴注。第四十页，共八十四页。编辑课件控制活动性急性(jíxìng)出血：内镜下治疗目的控制急性食管静脉曲张出血尽可能使静脉曲张消失或减轻以防止(fángzhǐ)其再出血内镜治疗包括（I，A）内镜下曲张静脉套扎术(EVL)硬化剂(EIS)或组织粘合剂（氰基丙烯酸盐Histocryl,butylcyanoacrylate）注射治疗第四十一页，共八十四页。编辑课件控制活动性急性出血(chūxiě)：内镜下治疗药物联合内镜治疗目前治疗急性静脉曲张出血的选择方法之一与单纯内镜治疗（硬化或套扎）相比，内镜联合药物治疗提高(tígāo)了止血成功率第四十二页，共八十四页。编辑课件控制活动性急性出血(chūxiě)：内镜下治疗--EVL适应症:①急性食管静脉曲张出血；②外科手术后食管静脉曲张再发者；③中重度食管静脉曲张无出血史，存在(cúnzài)出血危险倾向的患者（一级预防）；④既往有食管静脉曲张破裂出血史（二级预防）；第四十三页，共八十四页。编辑课件控制(kòngzhì)活动性急性出血：内镜下治疗--EVL禁忌症:①

有上消化道内镜检查禁忌(jìnjì)。②

出血性休克未纠正。③

肝性脑病。④过于粗大或细小的静脉曲张第四十四页，共八十四页。编辑课件控制活动性急性(jíxìng)出血：内镜下治疗--EVL疗程：套扎间隔10-14天可行第2次套扎，直至静脉曲张消失或基本消失建议疗程结束后1个月复查胃镜，每隔3个月复查第2、第3次胃镜，以后每6-12个月进行胃镜检查，必要时行追加治疗术后处理术后一般禁食24h观察有无并发症：如术中出血（曲张静脉套勒割裂出血）；皮圈脱落（早期再发出血）；发热，局部(júbù)哽噎感等。第四十五页，共八十四页。编辑课件第四十六页，共八十四页。编辑课件第四十七页，共八十四页。编辑课件第四十八页，共八十四页。编辑课件第四十九页，共八十四页。编辑课件第五十页，共八十四页。编辑课件第五十一页，共八十四页。编辑课件第五十二页，共八十四页。编辑课件控制活动性急性(jíxìng)出血：内镜下治疗-硬化治疗适应症：同EVL。对于不适合EVL治疗的食管静脉曲张的患者也可考虑应用EIS治疗禁忌症:①②③同EVL。④伴有严重的肝肾功能障碍、大量(dàliàng)腹水、出血抢救时，应根据医生经验及所在医院的情况掌握。第五十三页，共八十四页。编辑课件控制活动性急性出血(chūxiě)：内镜下治疗-硬化治疗疗程：第1次硬化治疗后，再行第2次，直至静脉曲张消失或基本消失，每次治疗间隔时间为1周左右第一(dìyī)疗程一般需3－5次硬化治疗建议疗程结束后1个月复查胃镜，每隔3个月复查第2、第3次胃镜，6-12个月后再次复查胃镜。必要时行追加治疗第五十四页，共八十四页。编辑课件控制活动性急性(jíxìng)出血：内镜下治疗-硬化治疗术后处理：①术后禁食6-8小时，以后可进流质饮食，并注意休息②适当应用(yìngyòng)抗生素预防感染③酌情应用降门脉压力的药物④术后严密观察出血、穿孔、发热、败血症及异位栓塞等并发症第五十五页，共八十四页。编辑课件控制活动性急性(jíxìng)出血：内镜下治疗-硬化治疗硬化治疗原则上不用于胃静脉曲张治疗，但在下列(xiàliè)情况下：可行急诊胃静脉曲张硬化治疗急诊上消化道出血；内镜检查见胃静脉喷射状出血者；胃曲张静脉（GV）有血囊、纤维素样渗出；或其附近有糜烂或溃疡者第五十六页，共八十四页。编辑课件控制活动性急性出血：内镜下治疗(zhìliáo)-组织胶治疗(zhìliáo)

适应症①急性胃静脉曲张出血②胃静脉曲张有红色征或表面有糜烂，有出血史（二级预防）方法(fāngfǎ)：三明治夹心法总量根据胃静脉曲张的大小进行估计最好一次将曲张静脉闭塞1周、1个月、3个月及6个月复查胃镜可重复治疗至胃静脉闭塞第五十七页，共八十四页。编辑课件控制活动性急性(jíxìng)出血：内镜下治疗-组织胶治疗术后处理同硬化治疗给予抗生素治疗5-7天，酌情应用抑酸药组织胶疗法的优势(yōushì)和劣势与TIPS术和外科手术相比更为有效和经济治疗后可发生排胶出血、败血症和异位栓塞等并发症有一定的操作难度及风险第五十八页，共八十四页。编辑课件第五十九页，共八十四页。编辑课件第六十页，共八十四页。编辑课件第六十一页，共八十四页。编辑课件第六十二页，共八十四页。编辑课件第六十三页，共八十四页。编辑课件第六十四页，共八十四页。编辑课件第六十五页，共八十四页。编辑课件控制活动性急性(jíxìng)出血：介入治疗-TIPS适应证①食管、胃底静脉曲张破裂大出血，经保守治疗效果不佳者②外科手术后再发静脉曲张破裂出血③终末期肝病，在等待肝移植术期间需要(xūyào)处理静脉曲张破裂出血者④有争议的适应证:肝功能Child-PughC级；门静脉高压性胃病，经保守治疗无效者经颈静脉途径肝内门-肝静脉支架(zhījià)分流术（TIPS）介入治疗在短期内能明显降低门静脉压，因此推荐用于治疗EVB（I，C）第六十六页，共八十四页。编辑课件控制活动性急性(jíxìng)出血：介入治疗-TIPS禁忌证对于救治急诊静脉曲张破裂大出血而言，TIPS无绝对禁忌证但在下列情况下应持谨慎(jǐnshèn)态度：①重要脏器功能有严重障碍者；②相对禁忌证：多囊肝或多发性肝囊肿；肝癌合并重度静脉曲张；门静脉海绵样变性第六十七页，共八十四页。编辑课件控制活动性急性出血(chūxiě)：介入治疗-TIPSTIPS疗效技术成功率95%～99%，并发症发生率3%～8%，与操作直接相关的死亡率0.5%～1%临床(línchuánɡ)疗效，TIPS对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率达90%～99%TIPS中远期（≥1年）疗效尚不十分满意术后再出血1年发生率为20%～26%，2年累计复发出血率达32%影响疗效的主要因素是术后分流道狭窄或闭塞，主要发生在术后6～12个月第六十八页，共八十四页。编辑课件控制活动性急性出血(chūxiě)：介入治疗－其他方法有待进一步研究经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张(jìngmài-qūzhāng)术（Balloon-occludedretrogradetransvenousobliteration，BORTO）脾动脉栓塞术(TranscatheterSplenicArterialEmbolization)经皮经肝穿刺门静脉行胃-食管静脉曲张栓塞术（percutaneoustranshepaticvaricealembolization,PTVE）第六十九页，共八十四页。编辑课件控制活动性急性(jíxìng)出血：外科手术大约20%左右的患者经非手术治疗后出血不能控制或者(huòzhě)出血停止之后24小时内复发出血HVPG>20mmHg者（出血24小时之内测量）急诊分流手术（ChildA级患者）有可能挽救生命ChildB级者应多考虑实施急诊断流手术ChildC级者手术应极为慎重（死亡率≥50%）第七十页，共八十四页。编辑课件控制活动性急性(jíxìng)出血：外科手术外科分流手术的优劣势降低再出血率非常有效增加肝性脑病的风险与内镜及药物治疗相比生存率并未改善(gǎishàn)肝移植是可考虑的理想选择第七十一页，共八十四页。编辑课件不同治疗措施(cuòshī)对门静脉血流量血流阻力及门静脉压力的影响

治疗门脉血流门静脉阻力门脉压力血管收缩药(β受体阻滞剂)↓↓↑↓血管扩张剂（亚硝酸盐）↓↓*↓内窥镜下套扎或硬化疗法------TIPS/分流手术↓↓↓↓↓↓↓第七十二页，共八十四页。编辑课件食管(shíguǎn)胃静脉曲张出血的二级预防药物预防非选择性β受体阻滞剂。对于肝硬化ChildA/B级患者，如果对普萘洛尔的反应性差或基础心率低，可联合应用血管扩张药，但仍需要更多临床循证医学依据。对于ChildC级患者，普萘洛尔可因减少肝动脉及门静脉血流而加重肝功能损害，其他禁忌证同前。其它药物：近期(jìnqī)报道长效奥曲肽（善龙®）可有效降低HVPG,可试用于二级预防对于未接受一级预防的患者(huànzhě)建议使用非选择性β受体阻滞剂或EVL和EIS,或者药物与内镜联合应用（I,A）对于已接受非选择性β受体阻滞剂进行一级预防的患者二级预防建议加用EVL和EIS（I,A）第七十三页，共八十四页。编辑课件食管(shíguǎn)胃静脉曲张出血的二级预防内镜治疗对于急诊采用内镜治疗的EVB患者，应连续治疗至食管静脉曲张消除或基本(jīběn)消除，可加用非选择性β-受体阻滞剂提高疗效。对于EVB时采用药物和双囊三腔管压迫止血的患者，有条件单位可在一周左右内采用内镜治疗措施或转往有条件的医院进行。第七十四页，共八十四页。编辑课件食管(shíguǎn)胃静脉曲张出血的二级预防介入治疗

TIPS可用于内镜及药物治疗失败者或是作为肝移植前的过渡。PTVE是否可作为预防食管胃静脉曲张破裂出血的措施，目前尚无循证医学证据(zhèngjù)。BORTO是一种比较有效的介入技术，其优点是对肝功能影响小、术后无肝性脑病并发症、损伤较小等，以日本学者报道较多，我国尚无大宗病例报道。第七十五页，共八十四页。编辑课件食管(shíguǎn)胃静脉曲张出血的二级预防外科手术指征反复出血，内科治疗无效，ChildA级，全身情况能耐受手术当患者肝功能属ChildA/B级且伴有显著（中/重度）曲张静脉时，为预防可能发生的再出血，可实施门－奇静脉断流手术（包括脾切除术）肝脏移植

从理论上讲，肝脏移植是治疗终末期肝病最有效的方法，目前我国已有关于肝脏移植技术的准入、适应症及管理(guǎnlǐ)方面的法规，应参照执行

第七十六页，共八十四页。编辑课件总结(zǒngjié)：肝硬化门脉高压症治疗药物的选择推荐药物及方法

急性出血一线药物：生长抑素或其类似物血管加压素/垂体后叶素＋硝酸甘油/酚妥拉明预防初次出血一线药物：心得安心得安+5-单硝异山梨醇/螺内酯/硝苯吡啶预防再次出血一线药物：心得安心得安+5-单硝异山梨醇/螺内酯/硝苯吡啶长效生长抑素类似物（善龙）、血管紧张素受体拮抗剂值得研究第七十七页，共八十四页。编辑课件总结：肝硬化门脉高压(gāoyā)食管胃静脉曲张出血防治流程图慢性(mànxìng)肝病肝硬化食管(shíguǎn)胃静脉曲张出血内镜检查1.补充血容量，抢救2.药物治疗无或轻度静脉曲张中、重度静脉曲张或出血风险较大的轻度静脉曲张三腔二囊管压迫止血EVLEIS继续药物治疗，剂量加倍或联合用药每2-3年胃镜检查一次非β受体阻滞剂非β受体阻滞剂禁忌症内镜套扎出血控制失败预防出血：药物、内镜、介入或手术考虑TIPS或外科手