对《对我国青少年学生视力低下防控问题的思考》的思考

对《对我国青少年学生视力低下防控问题的思考》的思考

1近视讨论需要假说

近视特别简单，其病因并未非常明白，甚至定义也不非常确定，因此，讨论近视时更需要假说。

中国是近视大国，理应在探讨近视方面担当更多的责任。《中国学校卫生》是国内学校卫生与儿少卫生专业的学术类核心杂志，笔者欣喜地感受到该杂志敢于为广阔近视讨论者供应一个平台，详细体现在有使命感与胆识，却没有门第之见。也就是说，在注意“实证”的今日，这样的“假说性”文章并不是任何杂志都敢发表的，更何况原文并不是纯正的学校卫生工。

原文明显是同学近视防治工作的乐观参加者，能写出这样的文章明显基于多年实践阅历的丰富积累，也能看得出原文很有创意与灵感。

2近视讨论中简单误入的2个“误区”

第一，讨论近视时，不能“只见树木，不见泰山”，要有整体性的思维方式。假如只盯着照明或者课桌椅、巩膜或者视网膜、钙或者铬元素、一级信使或者二级信使、多巴胺或者金属蛋白酶、氢化可的松平衡或者高半胱氨酸循环、一氧化氮平衡或者钠钾平衡等［1］，讨论成果通常是有限的，甚或“盲人摸象”。而原文应当没有深陷这个“误区”。

其次，由于目前人们对于近视的熟悉还很有限，因此，面对近视这个简单的话题，要避开试图用一把钥匙打开全部的大门。笔者认为，尽管原文可能已经很接近近视的一个大门，似乎也不肯定能解决全部的问题（指建立起特别完整的防近体系）。

3受原文若干创新性观点的启发性思索

原文的最大亮点是提出了一些关于近视的新观点。对笔者有重要启发的有：⑴调整的增加，可致视网膜的后移、眼轴延长；⑵视网膜模糊光的面积增大；⑶光线射入的角度不同，则光刺激的效果不同。

围绕原文的这些重要观点，笔者表述以下3方面的思索心得。

3.1原文的观点与近视的“睫状肌调整痉挛说”视近时究竟发生了什么？根据传统的理论，人们普遍这样认为：视近产生调整睫状肌发生“变化”（留意：是变化，而不是收缩）晶状体变凸。这就是所谓的“调整”理论。进而的近视病因机制解释是：长时间（每天数个小时）视近睫状肌痉挛假性近视肯定的时间（数年后）眼轴延长真性近视［2-3］。这就是经典的近视成因理论，并被广泛运用。此后，该理论也引发了一些争议，如假性近视与真性近视之争，不少人质疑假性近视的存在［4］。又如，Schachar等提出新的调整假说，对传统的Helmholtz理论提出质疑，提出了另一种从睫状肌到悬韧带再到晶状体的联动机制［5］。再如越来越多的近视讨论前沿者不再推崇“睫状肌调整痉挛说”，而开头青睐“视网膜成像模糊说”［1，3，6-7］。

陈宪老师的观点可以使该理论得以完善。笔者将其归纳为：视近产生调整睫状肌发生“变化”晶状体变凸；视近时，可能同时发生了视网膜的后移，以及眼轴延长（本刊第28卷第387页右列下数第4行起）。这样，就回避了前述的“视近时”、“长时间”、“肯定的时间”，强调的是“同时”。这就可以调和假性近视与真性近视之争，因此，近视也就不必非得分出假性与真性。大致的机制是：“视近”可致一系列变化，至少包括两大方面：⑴睫状肌变化+晶状体变凸（近似于所谓的假性近视）；⑵视网膜的后移+眼轴延长（近似于所谓的真性近视）。也就是说，“视近”可以同时直接导致这2个“近视化”变化――晶状体变凸和眼轴延长。只不过在不同的时期，如连续读写1h与连续读写4h相比，从事读写1a与从事读写7a相比，这2种变化的程度比例不同。

这正如原文中陈宪老师所表述的：“晶状体凸度的变化是快速的、不稳定的、变化幅度较大的；眼轴长度的变化是相对缓慢的、稳定的、变化幅度较小的”（本刊第28卷第388页左列上数第1行起）。

这给近视讨论者们指出了一个重要的讨论方向――可以设法测定视近作业时晶状体凸度的变化和眼轴长度的变化。这样，就是对原文所提出的“假设”的“实证”，而科学就是这样进步的。

3.2原文的观点与近视的“视网膜成像模糊说”近一段时间，由于围绕睫状肌、晶状体的讨论进展不尽抱负等缘由，越来越多的讨论者把关注意点转向了视网膜、巩膜等，认为视网膜上的成像模糊是导致近视的缘由［1，3，6-7］。

陈宪老师的观点与此理论也暗合，主要体现在原文中所述的“视网膜模糊光的面积增大”（本刊第28卷第388页左列的下数第23行起）。原文好像有一些令人难以理解之处，笔者将其表述为：近视未戴镜视远（或者较高近视眼未戴镜视近等多种“状况”下）可能导致屈光系统（包括晶状体、眼轴等）与屈光需求的不匹配所成的物像焦点在视网膜之前（有些“状况”下也可能在视网膜之后）［2］，形成“离焦”。此时，焦点距离视网膜越远，即“离焦”越大，模糊光的面积越大，结果使单位面积的视锥细胞的光刺激的效果越弱，进而引发一系列“近视化”变化。

3.3原文的观点与笔者的“反射光谱说”基于从前的系列讨论，笔者总结出近视的“反射光谱说”（尚未被公开发表）。要点在于：不同种类的纸张、墨水、照明，放射或者反射的光谱不同，所引起的色觉效应不同，并与近视的发生与进展有关联［8-12］。明显，本防近理论不是把讨论重点局限在睫状肌或者视网膜（眼球内），而是整个视觉系统（眼球内与外），包括经由视觉通路的输入和从视觉中枢的输出。

陈宪老师的观点与本理论也有相通之处。主要体现在原文中所述的“光线射入的角度不同，光刺激的效果也不同”（本刊第28卷第388页左列的下数第29行起）。对此，笔者的理解是：对视网膜上视锥细胞的不同光刺激，包括角度、强度（量）、成分（质，笔者的“反射光谱说”重点强调的是质），引起不同的刺激效果。

4对原文中“物像焦点”的理解

可能由于各种缘由，原文消失了些许令人理解困惑之处（本刊第388页左列的上数14行起、第388页左列的下数第23行起）。但由于不论“物像焦点”落在视网膜前，还是视网膜后，在视网膜上都应当成模糊像。因此，应当不会影响后面的推断。然而，笔者认为本质上还是有些区分：焦点落在视网膜前，在视网膜上成模糊像，但为“倒像”；而焦点落在视网膜后，在视网膜上也成模糊像，却是“正像”。进而，引发的机制可能是不同的。

关于“物像焦点”的问题比较简单［2］，除了屈光状态，关键在于是视远还是视近，以及是否戴矫正镜等。

5结语

儿少卫生医师等近视防制工对近视有肯定实践阅历，但眼科学问普遍较缺乏；而眼科医师又忙于临床，缺乏群体性防近工作实践。

为了更好地做好防近工作，犹如防制龋齿、肥胖、心理卫生问题一样，需要复合型专业人才，需要学科交叉。这些疾病均是社会