第五节老年性骨质疏松症

第五节老年性骨质疏松症1第一页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一第二页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一第三页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一第四页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一第五页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一原发性骨质疏松是以骨量减少和骨显微结构破坏为特征，导致骨脆性增加和易发生骨折的全身性骨病

第六页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一Incidence/100,000personyear

Women

>=8535-39Epidemiologyofvertebral,hip,Colles'fractureswithage第七页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一Incidenceoffracture(fracturesper1000patientyears)第八页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一不可以纠正的危险因素雌激素缺乏（绝经）骨折病史早期绝经(<45岁)或双侧卵巢切除骨折病史患者第一代亲属无月经闭经(>1年)女性钙摄入不足

高龄（衰老）酗酒白种人视力差

痴呆经常跌倒

可能纠正危险因素

身力活动不足吸烟身体状况差或虚弱低体重[<58kg(127Ib)]骨质疏松性骨折危险因素第九页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一

《柳叶刀》报道:50岁以上的白色人

50%的女性20%的男性

在其后半生内会发生一次脆性骨折

第十页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一

Caseone

60岁女性

-绝经后

-没有进行激素替代治疗

-没有补充钙剂

-因哮喘发作间断使用激素2周DXA扫描结果

-腰椎T-值-2.6

-髋关节T值-2.8第十一页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一

Casetwo女性77岁、身体虚弱2002

-病史提供：身高减低约8cm

-

急性背痛2周，相关2个椎体骨折

-DXA腰椎T-值-3.0，股骨颈T值-2.8

-

双磷酸盐制剂每周口服一次，外加补充维生素D加钙.2004

新发椎体压缩性骨折一处腰椎T-值-3.5

髋关节T值-3.2第十二页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一第十三页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一骨重建过程(Remodeling)

第十四页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一破骨细胞成骨细胞妇女绝经和衰老对重建过程影响最大加速了重建过程其它内外因素也影响骨的重建第十五页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一骨塑建(Modeling)

第十六页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一骨重建主要作用（1）修复骨骼的微损害以维持骨的强度（2）为血液提供血清钙以维持钙离子的平衡

循环激素的调节

雌激素，雄激素，维生素D和甲状旁腺激素

局部生长因子调节

IGF-I和-Ⅱ，转化生长因子（TGF）β甲状旁腺激素相关肽（PTHrP），ILs前列腺素和肿瘤坏死因子（TNF）超家族成员

第十七页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一18-25岁达到骨峰量（peakbonemass）30-45岁以后，吸收超过形成不同年龄和不同的骨骼部位有所不同，在妇女绝经后加剧了这种不平衡骨组织永久损伤和破坏骨骼结构在松质骨，如果破骨细胞穿透小梁，他们没有留下任何新骨形成的骨板模板，随之而来的是快速骨丢失和骨连接受损在皮质骨，骨重建激活后形成更多的多孔骨第十八页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一基本多细胞单位

（Basicmulticellularunits，BMU）

每年有5-10%骨量被更新基本多细胞单位包括破骨细胞，成骨细胞前成骨细胞，巨噬细胞每个基本多细胞单位的寿命大概为2-8个月，大部分过程由骨形成所占居人类骨组织约有35百万基本多细胞单位，每年只有3-4百万基本多细胞单位被激活，所以人类全身骨骼约每隔10年更新一次

第十九页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一钙(Calcium)生长发育钙摄入量不足影响骨峰量，成人后导致骨质疏和骨折的风险增加在成人阶段，钙的摄入不足导致继发甲状旁腺功能亢进，骨重建率增加，PTH动员更多的钙从骨组织释放到血液以维持正常的血钙浓度。甲状旁腺激素激素刺激的羟化维生素D肾脏产生和增强胃肠道吸收钙，PTH还可以减少肾脏钙的流失。补偿机制有利于钙血液浓度稳定，但是，长期会对骨骼有害，骨重建率增加后增加骨吸收，骨吸收与平衡之间的不平衡，加速骨质组织流失第二十页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一维生素D

维生素D缺乏导致继发性性甲状旁腺功能亢进，是骨质疏松症和骨折一个重要的危险因素

血清血清25羟基维生素D>75nmol/L的（30ng/mL

）严重缺乏维生素D导致成人骨软化和儿童佝偻病

第二十一页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一

雌激素（Estrogen）

雌激素缺乏可以通过两个方面作用导致骨流失第一激活多部位骨重建第二骨形成和骨吸收之间的不平衡加剧骨吸收明显增加吸收过程中，没有留下骨重建完整模板，成骨细胞不能完全安正常结构骨小梁构建骨组织

第二十二页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一雌激素（Estrogen）

骨髓细胞巨噬细胞，单核细胞，破骨细胞前体，肥大细胞骨细胞成骨细胞，骨细胞，破骨细胞。表达ERsαβ雌激素的减少会增加RANKL（核因子激活受体的配体）生产，导致破骨细胞增加，骨质疏松加剧缺乏雌激素的情况下，成骨细胞寿命缩短，破骨细胞寿命延长骨质疏松由于雌激素缺乏引起松质骨的疏松，最早出现部位为椎体

第二十三页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一体育锻炼

成人在恢复体育活动后骨量增加程度显然比儿童差在农村活动多的地区骨折危险性降低为期2年短期研究表明中等程度运动只能中等程度增加骨量，约增加1-2%第二十四页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一慢性疾病

许多种遗传和获得性疾病都与骨质疏松风险增加有关主要机制是骨量丢失多种因素导致骨质疏松包括营养、活动减少等影响到骨重建率。

第二十五页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一药物

糖皮质激素抗痉挛的药物通过P450系统和维生素D的代谢引起骨质疏松移植患者使用抗免疫排斥的药物可以导致骨量丢失治疗癌症化疗药物，治疗前列腺癌、乳腺癌第二十六页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一吸烟可能通过抑制成骨细胞或雌激素的代谢导致骨质疏松第二十七页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一第二十八页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一

骨折疏松本身没有特异性症状和体征骨质疏松主要增加了骨折的风险

根据NOF(theNationalOsteoporosisFoundation),定义从站立高度或比站立高度低的位置摔倒引起的骨折为脆性骨折（fragilityfractures），骨质疏松性骨折（Osteoporoticfractures）为脆性骨折

第二十九页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一

美国每年骨质疏松相关骨折发生约155万

椎体骨折70万远端前臂骨折25万髋骨骨折30万其它部位骨折30万

第三十页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一疼痛

骨痛骨折可能导致急性疼痛

第三十一页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一

身高减低、驼背第一胸椎和3个腰椎L1,L2,L3负重更大，容易压迫变形身体形成脊椎前屈形成驼背（humpback）随着衰老形成驼背更加严重、屈度加大每个人有24个椎体，每个椎体约2cm，每个椎体减少2mm，总的高度降低约3-6cm

第三十二页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一骨折骨折是骨质疏松最严重并发症不仅增加患者痛苦，而且增加患者经济负担，限制了患者活动，甚至寿命缩短80岁以上老年女性骨折发生率为6.3-24.4%,桡骨远端骨折(Colles骨折)发生在比较年轻老年女性患者一般发生骨折提示骨量已经丢失超过20%,BMD减少1.0DS骨折风险增加1.5-2倍。20%-50%椎体压缩骨折无症状第三十三页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一椎体压缩性骨折（SpinalCompressionFracture）

压缩性骨折疼痛变异很大

许多人骨折愈合后疼痛就缓解，可能需要2-3个月另外一些人甚至在骨折愈合后仍然疼痛。不是骨折发生后每个人都有明显的疼痛，一些人可能感觉腹痛而不是背痛。一些压缩性骨折的患者几乎没有任何程度的表现。在损伤区，疼痛逐渐演变一种慢性疼痛另外一些患者脊柱逐渐弯曲驼背成为第一临床表现第三十四页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一脊柱变短后压迫胃，引起胃胀气，便秘，食欲减退和体重减轻脊柱缩短后，肋骨与髋骨接触引起髋骨部位疼痛脊柱压缩严重时还可以影响呼吸第三十五页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一髋关节骨折（Hipfracture)

骨折疏松相关骨折最严重的一种大多数患者需要住院治疗和外科干预59岁以上白种人女性一生患髋关节骨折的机会为14%，男性为5%髋关节骨折容易发生深静脉血栓和肺栓塞手术后第一年死亡率为5-20%第三十六页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一第三十七页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一

严重股骨颈骨折

第三十八页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一

粗轮间骨折

第三十九页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一

粗轮下骨折

第四十页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一

髋关节骨折后肢体外转

第四十一页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一Colles骨折骨折总是在桡骨远端2.5cm以内

第四十二页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一肺功能下降

第四十三页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一第四十四页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一常规检查

血尿分析常肝肾功能、血糖、钙、磷、碱性磷酸酶性激素、24小时尿钙、25-（OH）-D3甲状旁腺激素PTH、PTHrP等第四十五页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一

临床使用的骨代谢生物化学标记

骨形成

血清骨特异性碱性磷酸酶BALP血清骨钙素OCⅠ型胶原C端肽骨吸收

血清和尿Ⅰ型胶原C端肽血清和尿Ⅰ型胶原N端肽尿总游离脱氧吡啶啉第四十六页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一第四十七页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一脆性骨折

骨强度下降的最终体现有过脆性骨折病史即可诊断骨质疏松症

第四十八页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一骨密度测定（Bonemineraldensity）

骨密度仅能反映大约70%的骨强度骨折发生的危险与低BMD有关第四十九页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一骨密度测定方法

双能X线吸收法（dual-energyx-rayabsorptiometry，DXA）国际学术界公认金标准第五十页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一进行任何部位的骨密度测定但是主要测定腰椎和髋骨的骨密度老年人骨性关节炎引起脊椎骨刺可以使脊椎骨密度假性升高。DXA对骨密度测定比较精确，可以测定1%的变化普通X线只有在骨密度发生30%的变化才能判断为骨质疏松第五十一页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一第五十二页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一CT主要用来测定脊柱骨密度三维结构，真正的密度即单位容量的骨组织量特异的分析松质骨和皮质骨的含量和容量CT患者接受放射剂量比DXA大，比DXA重复性差高分辨CT可以提供骨骼结构信息第五十三页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一第五十四页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一第五十五页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一定量超声测定法（QUS，quantitativeultrasound

）在预测骨折的风险性时有类似于DXA的效果经济、方便，更适合用于筛查监测药物治疗反应尚不能替代对腰椎和髋部骨量（骨矿含量）的直接测定目前尚无统一的诊断标准

第五十六页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一X线摄片

第五十七页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一骨密度值与同性别、同种族健康年轻人骨量比较为T值骨密度值与同性别、同年龄人的骨量比较为Z值第五十八页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一WHO定义

（BasedonBoneDensityLevels）

Normal

Bonedensityiswithin1SD(+1or−1)oftheyoungadultmean.Lowbonemass

Bonedensityisbetween1and2.5SDbelowtheyoungadultmean

(−1to−2.5SD).Osteoporosis

Bonedensityis2.5SDormorebelowtheyoungadultmean

(−2.5SDorlower).Severe(established)osteoporosis

Bonedensityismorethan2.5SDbelowtheyoungadultmean,andtherehavebeenoneormoreosteoporoticfractures.正常

骨密度在年轻成人均值1个SD(+1或−1)以内低骨量骨密度在年轻成人均值1到2.5SD之间骨质疏松骨密度等于或低于年轻成人均值

2.5SD严重(已确立)骨质疏松骨密度等于或低于年轻成人均值

2.5SD，而且有一处或多处骨质疏松性骨折第五十九页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一鉴别诊断

妇女到了绝经期后要仔细评估有没有骨质疏松危险因素，考虑做BMD测试低Z值怀疑有继发因素引起第六十页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一身高减低>2.5-3.8cm(>1-1.5in)要进行X线检查以排除无症状性椎体骨折如果发生骨折，要进一步排除恶性肿瘤引起的可能，必要时做CT,MRI,或同位素骨扫描恶性肿瘤引起的病变往往发生胸椎即胸椎发生骨折首先排除恶性肿瘤引起第六十一页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一第六十二页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一佩吉特氏病（Paget’sdisease）第六十三页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一第六十四页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一第六十五页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一第六十六页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一第六十七页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一第六十八页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一第六十九页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一骨质疏松骨折处理

骨质疏松症患者常常需要处理急性骨折和治疗基础病髋关节骨折总是需要手术治疗根据骨折部位、错位和骨折的严重程度，关节附近情况决定手术方式包括开放复位，钢针和钢板内固定，半关节和全关节置换术等长骨骨折通常需要外或内固定其他骨折（例如，脊椎，肋骨，骨盆骨折）通常支持治疗为主，无需外科手术治疗

第七十页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一第七十一页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一第七十二页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一第七十三页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一只有25-30％椎体压缩性骨折出现突然背痛对于急性骨折的疼痛，可以给予止痛剂，包括非类固醇消炎药和/或对乙酰氨基酚，有时给予麻醉剂（可待因或羟考酮）降钙素可以减轻急性椎体压缩性骨折疼痛骨折后短期卧床是可以的。一般，建议早期活动有助于防止进一步的与制动有关的骨质流失骨折后的肌肉痉挛可以给予肌肉松弛剂和热疗第七十四页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一最近几年发展起来的技术包括经皮椎体成成形术（椎体或椎体后凸成形术），注入人工水泥（聚甲基丙烯酸甲酯），大多数患者可以获得明显而迅速缓解疼痛。长期效果目前还不十分清楚，有待继续观察Vertebroplasty

kyphoplasty

第七十五页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一骨折后严重疼痛通常6-10周后自然缓解慢性颈部痛疼由骨质疏松引起少见多个椎体骨折后对患者产生心里上压力第七十六页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一原发病和危险因素处理

老年人使用药物要尽量少，与病情无关或无明确疗效药物不用糖皮质激素药物治疗要掌握好适应症，尽量使用最小剂量尽可能的戒烟减少摔倒包括不要大量饮酒、避免使用引起体位性低血压的药物，或镇静，安眠药和抗焦虑药物减少夜尿次数以防摔倒老年患有中风，帕金森氏症，阿尔茨海默氏病摔倒风险增加。第七十七页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一营养治疗的建议

钙剂

LifestageGroupEtsimatedAdequateDailyCalciumIntake.mg/d

Youngchildren(1-3years) 500Olderchildren(4-8years)800Adolescentsandyoungadults(9-18years) 1300Menandwomen(19-50years) 1000Menandwomen(51andolder) 1200Note:Pregnancyandlactationneedsarethesameasfornonpregnantwomen(e.g.,1300mg/dforadolescents/youngadultand1000mg/dfor≥19years).第七十八页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一

各种口服钙剂的元素钙的含量

钙制剂元素钙含量柠檬酸钙Calciumcitrate60mg/300mg乳酸钙Calciumlactate80mg/600mg葡萄糖酸钙Calciumgluconate40mg/500mg碳酸钙Calciumcarbonate 400mg/g碳酸钙Calciumcarbonate+5ugvitaminD2(OsCal250)250mg/片碳酸钙Calciumcarbonate(Turns500) 500mg/片Source:AdaptedfromSMKraneandMFHolick,Chap.355inHPIM,14ed,1998.第七十九页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一VitaminD

维生素D补充目标为血清25羟基维生素D>75μmol/L(30ng/mL)年龄小于50岁200IU/日50-70岁400IU/日大于70岁600IU/日老年人和长期慢性病的患者可以给予1000IU/日以上的剂量补充剂量多少最好以血清25羟基维生素D为依据，血清25羟基维生素D达不到>75μmol/L(30ng/mL)，说明剂量不足第八十页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一锻炼绝经后进行负重锻炼可以防治骨流失，但是似乎不会大量增加骨量。而且这种好处随运动中断而逐渐减弱运动还可以使患者神经肌肉功能改善，机体平衡、协调和强度得到改善，从而降低了摔倒的危险第八十一页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一雌激素选择性雌激素受体调节剂(SERMs,SelectiveEstrogenReceptorModulators双磷酸盐降钙素甲状旁腺激素（PTH）氟化物药物治疗第八十二页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一雌激素

第八十三页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一第八十四页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一第八十五页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一第八十六页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一选择性雌激素受体调节剂

SERMs主要使用绝经后妇女雷洛昔芬预防和治疗骨质疏松他莫昔芬预防和治疗乳腺癌

没有数据证实雷洛昔芬可以降低非脊椎骨折的风险第八十七页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一#incidentalvertebralfractures第八十八页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一#incidentalvertebralfractures第八十九页，共一百零四页，编辑于2023年，星期一%Womenwithincidentalvertebralfractures第九十页，共一百零