AMI定位和梗死相关动脉的ECG分析课件

AMI定位和梗死相关动脉的ECG分析

辽宁医学院附属一院心血管病研究所

刘仁光

随着AMI冠状动脉造影和PCI广泛应用，使心电图不仅能对MI做出分期、定位诊断，并且可对IRA做出分析。有助了解AMI对心功能和预后的影响，为治疗选择提供依据。

主要讨论内容一、AMI定位诊断的进展二、冠状动脉的解剖与心脏供血三、IRA心电图分析研究近况AMI定位诊断的进展主要依据坏死图形（病理Q波）出现的导联

前间壁MI：V1、V2（V3）前壁MI：V3、V4（V5）

前侧壁：V5、V6（Ⅰ、aVL）

高侧壁：Ⅰ、aVL（V5、V6）

下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF

后壁：V7-V9

右室：V3R-V6R导联等

传统定位诊断依据图1常见MI部位示意图

坏死性Q波

早期再灌注治疗使40%ST段抬高型AMI不出现坏死性Q波再灌注治疗成功的关键是时间，坏死性Q波平均要在9h才出现不宜做早期诊断和定位的依据定位诊断依据的演进损伤性ST段抬高

在再灌注治疗广泛应用的今天，2个或2个以上相邻导联ST段异常抬高不仅是AMI早期诊断、分类和指导治疗的重要依据，也是最佳定位诊断依据。必须指出ST段抬高是AMI早期的重要心电图表现，但不是AMI的同意语，还应注意鉴别。AMI定位与IRA

AMI部位与冠状动脉分支供血区域有关通过AMI心电图与冠状动脉造影对照研究证实心电图可无创的分析IRA

分析IRA必须明确冠状动脉的解剖和心脏各部位的供血

冠状动脉的解剖和心脏供血冠状动脉解剖

冠状动脉分为左冠脉系统和右冠脉系统

左冠脉主干（LM）短粗分为左前降支和左旋支临床常将LAD、LCX和右冠脉（RCA）视为三大主支

左冠状动脉主干

起于左冠脉窦、长约2-3cm，分为前降支和左旋支左前降支

沿前室间沟下行至心尖部，并可转到后室间沟与后降支吻合主要分支

间隔支、对角支（左室前支）和右室前支

间隔支：5-10条，由前室间沟→室间隔，供血室间隔前上2/3

对角支：1-3条前室间沟→左游离壁，供血前壁、前侧壁

右室前支：短细。和园锥支共同供血给靠室间隔处右室前壁

左旋支

沿左房室沟环行向后室间沟主要分支左房支，钝缘支。左优势型，进入后室间沟形成后降支

左房支：近端发出向上走行，供血左房（和窦房结占40%）

钝缘支：向左室侧壁走行，供血左室高侧壁、后侧壁

后降支：左优势型延伸到后室间沟，供血下壁、后壁、室间隔后下1/3右冠状动脉

起源右冠脉窦，行于右房室沟

发出圆锥支，窦房结动脉、右室支、锐缘支，进入后室间沟（右优势型）形成后降支，并向左分出左室后侧支（PL），向左前上发出房室结支。

圆锥支：走向左前上，右室前上方和肺动脉圆锥部窦房结动脉：起于近端，走向窦房结，窦房结和右房右室支（1-数支）：向左前下，右室前壁锐缘支：向左下走行，右室侧壁后降支：沿后室间沟下行，给左、右室下壁、后间隔及后壁

左室后（侧）支：在左房室沟内分支，左室后、下壁

房室结支：左前上方走行，供血给房室结、His束、左束支、左后分支冠脉的优势型

冠脉优势型主要是以后降支和后侧支的归属命名

85%为右优势型

8%属左优势型

7%为均衡型右室的血液供应

主要来自RCA右室支—右室前壁锐缘支—右室侧壁后降支—右室后、下壁园锥支—右室流出道和肺动脉园锥部部分右间隔旁区可来自LAD（右室前支）

冠状动脉与心脏各部分的供血关系左室的血液供应

前间壁、前壁—LAD

前侧壁—LAD（对角支）和LCX（钝缘支）

后侧壁—LCX（RCA)

下壁—多为RCA（后降支），亦可为LCX，偶有部分来源LAD

后壁—RCA（左室后侧支）和/或LCX

室间隔：前上2/3和心尖部—LAD，后下1/3—RCA

自律传导系统血液供应

窦房结—60%为RCA（窦房结动脉），40%LCX（左房支）

房室结—90%为RCA（房室结支），10%LCX

房室束—多为RCA和LAD双重供血

左束支主干—LAD、RCA等多源供血

右束支—LAD（第1间隔支）

左前分支—LAD（第1间隔支）

左后分支—LCX和RCA双重供血

梗死相关动脉心电图分析

病情凶险，休克发生率达77.8%，接受再灌注治疗死亡率仍高达44%-70%。占AMI急诊PCI0.8%-1.1%，心电图分析资料尚少报道。王乐丰等观察1343例急诊PCILM的11例，广泛前壁AMI10例，非ST段抬高AMI1例（AVR、V1导联ST↑其它大多数导联ST↓)

。

冠状动脉左主干闭塞

可引起前间壁、前壁、前侧壁、广泛前侧壁AMI

前壁AMI预测LAD为IRA可靠（敏感性90%，特异性95%）

左前降支及其分支闭塞

前壁MI伴aVL、Ⅰ导联ST抬高，Ⅲ、aVF导联ST段压低，多在LAD近端（或远端并第1对角支病变）前壁AMI伴Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST抬高，则多为LAD远端病变

前壁AMI伴右束支阻滞或左前分支阻滞，或侧壁导联原有Q波消失，多见于LAD近端（第1间隔支水平）

前降支闭塞水平的分析

常以LAD第一对角支（或第一间隔支）水平分为近端和远端，近端梗死面积大，预后差12aVL导联ST段抬高的分析可见于LAD近端，对角支或钝园支闭塞同时存在V2-V5导联ST段↑，提示LAD近端闭塞V2和aVL导联ST↑（无V3-V5导联ST↑）支持第一对角支aVL、Ⅰ导联ST↑，V2导联ST段压低，多为第一钝支闭塞

V1-V3（V5）导联ST段抬高分析

多见于LAD闭塞致前壁AMI；亦可见于右冠状动脉近端闭塞引起大面积右室AMI后者特点：

V1-V3（可至V5）ST段抬高幅度逐次减低多无前壁AMI的QRS改变有右室和下壁AMI的ECG和临床表现冠状动脉造影示RCA近端闭塞，LAD正常

STV1的特殊性

以往认为V1导联ST抬高是LAD近端闭塞的表现但近年来研究表示前室间隔右侧正常由LAD第一间隔支和RCA园锥支双重供血当圆锥支较大保证了该区供血，V1导联可无ST段抬高

ST段抬高预示园锥较小未能达到该区V3R和V4R导联ST段抬高分析

多与下壁AMI并存，示RCA近端闭塞引起右室并下壁AMI

偶见与广泛前壁AMI并存，且V1、V3R、V4R的ST段抬高的程度逐次降低，可能为LAD近端闭塞的特殊表现（圆锥支小、右室前支或间隔支影响）

解剖变异度较大及侧支循环影响，预测符合率低（56%）

钝缘支闭塞可出现：高侧壁（后侧壁）

非优势型LCX近端闭塞：侧后壁AMI可向心尖扩展

优势型近端闭塞：侧后壁、下壁AMI，并左后分支阻滞优势型远端闭塞：下壁AMI（不伴右室MI）左旋支及分支闭塞

下壁和右室AMI，可伴房室阻滞（AVB）、左束支阻滞（LBBB）和左后分支阻滞。右冠脉及其分支闭塞右冠脉闭塞部位分析

RCA近端（右室支发出之前）：大面积右室（V3R-V8R）及下壁AMI，临床常出现右心衰竭、血压下降

中段（右室支发出之后—十字交叉之前）：常有一定右室缺血、坏死（V6R、V7R）和下壁AMI

远端（后降支）闭塞：下壁AMI

下壁AMI的梗死相关动脉分析

多为（80%-90%）由RCA闭塞，亦可为LCX闭塞引起，少数为LAD闭塞引起注意分析STⅢ/STⅡ侧壁导联Ⅰ、aVL前壁导联STV1-V3、STV3/STⅢ和STV2与STaVF关系右胸导联和侧后壁导联间隔性Q波等均有助诊断

Ⅱ与Ⅲ导联ST段抬高

STⅢ/STⅡ＞1（伴Ⅰ导联ST压低）多为RCA病变；STⅢ/STⅡ≤1，多为LCX病变。Anderson等在一组MI死亡患者进行病理研究中发现，在下壁AMI中STⅡ≥1mm伴Ⅲ/Ⅱ＞1，诊断右室MI的敏感性63%，特异性88%，阳性预测值91%，阴性预测值54%。RCA近端致右室AMI，使反映右下电活动的STⅢ抬高明显，其抬高的程度与右室受累的程度和范围相关。

侧壁Ⅰ、aVL导联ST段Ⅰ、aVL导联

ST段↓多见于RCA闭塞，其诊断敏感性97.5%，特异性93.9%

无下移或抬高者，多见于LCX闭塞，诊断敏感性54.5%，特异性75%

下、后壁AMI趋于产生“镜像”性V1-V3导联ST段压低RVI趋于使心前导联ST段抬高下壁AMI伴RVI时使V1-3导联压低幅度减小，甚至可抬高STV2下移/STaVF抬高≤50%，对诊断RCA近端闭塞的敏感性78%，特异性91%胸前导联STV1-3及与下壁导联ST抬高的关系

Lew等研究指出:Tsuka等指出下壁AMI患者V1导联ST段抬高支持RCA近端闭塞伴RMI。V3导联ST段压低与Ⅲ导联ST段抬高的比值是判断下壁AMI相关动脉的良好指标：LCX闭塞时最高（＞1.2），RCA远端闭塞时次之（1.2-0.5），RCA近端闭塞时最低（＜0.5），其敏感性分别为84%、84%、91%，特异性分别为95%、93%、91%。

右胸导联和后侧壁导联

V3R-V8R的6个右胸导联ST段抬高≥1mm对诊断下壁AMI并RVI均有价值右室外侧导联V5R-V7R优于右中胸导联V3R、V4R（预测值达100%）

V4R导联ST段抬高≥1mm提示右室心肌损害超过25%，对判断RCA近端病变有重要价值（敏感性100%，特异性82%，准确性92%）

伴侧壁V5

、V6ST段抬高或后壁V7-V9导联ST段抬高（V4R压低）支持左旋支病变

间隔性Q波减小或消失

近年研究表明间隔性Q波（即Ⅰ、aVL、V5、V6的q波）消失，对下壁AMI并RVI有一定诊断意义，是预示RCA近端病变的良好指标。

并缓慢性心律失常

窦房结的供血60%、房室结90%来自RCA，当下壁AMI并房室阻滞、窦房阻滞和窦性停搏时，多为RCA病变。

图例分析

例1患者男，71岁。广泛前壁AMI。V1-V5、Ⅰ、aVL导联ST↑，Ⅲ、aVF导联ST↓。--LAD近端

例2患者女，30岁。可卡因中毒引起前间壁、下壁AMI。V1-V4、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST↑。冠造：LAD完全性血栓闭塞，成形术后显露LAD较长，绕过心尖供应下壁大部分

例3患者男，48岁，侧壁AMI。Ⅰ、Ⅱ、V5、V6导联ST↑、V1-V3导联ST↓。急诊PTCA—钝缘支闭塞

例4患者男，45岁，下壁、右室AMI。STⅢ↑＞STⅡ↑；STⅠ、aVL↓；STV1-V3↑逐减。--RCA（右室支开口）

例5患者男，82岁，下壁、后侧壁AMI。STⅢ↑＞STⅡ↑；STⅠ、V4-V6↑；RV1-V3↑。--LCX（优势）

例6患者男，82岁，下壁、侧后壁AMI。STⅢ↑＞STⅡ↑，STaVL↓，STV5、V6↑--RCA（优势）

例7患者男，37岁，下、后侧壁、右室AMI。STⅡ、Ⅲ、aVF↑（Ⅲ＞Ⅱ），STV4R、V1↑，STV5、V6↑（RV2、3↑），STⅠ、aVL↓--RCA近端（优势）

例8患者女，79岁，非ST↑型AMI。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V2-V6导联ST↓，aVR↑→左主干次全闭塞

例9患者，男性，58岁，急性下壁、侧后壁、右室MI（右冠脉优势近段病变）

右冠状动脉近段95%狭窄（右冠脉优势，左室后支粗大）右冠状动脉近段病变处植入支架后

例10患者，男，41岁患者，急性前壁、右室MI（前降支近段病变）

前降支近段99%狭窄（前降支与回旋支分别开口左冠状动脉窦）右冠状动脉大致正常前降支近段病变处植入支架后

冠状动脉闭塞部位与心肌梗死定位间有良好的相关性，可以用心电图无创分析IRAIRA心电图分析时要求：必须熟练掌握AMI的心电图、冠脉解剖及供血有关知识在分析中应注意：MI区内导联间的相互关系（如Ⅱ与Ⅲ，V1-V3，V1-V4R等ST段抬高）对远离区的影响（如下壁AMI时—Ⅰ、aVL及V1-V3导联ST段）各部位之间的连带关系和有特殊意义的心电图改变（间隔性q波的消失、过缓性心律失常）等均有助IRA分析。结语要客观对待分析结果：

冠脉血管及其分支分布和相对优势个体差异较大，侧支循环和多支病变相互影响均会影响分析的准确性，要客观的对待分析结果。

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