物质依赖与酒中毒性精神障碍法医详解演示文稿

物质依赖与酒中毒性精神障碍法医详解演示文稿当前第1页\共有59页\编于星期四\18点（优选）物质依赖与酒中毒性精神障碍法医当前第2页\共有59页\编于星期四\18点当前第3页\共有59页\编于星期四\18点当前第4页\共有59页\编于星期四\18点当前第5页\共有59页\编于星期四\18点基本概念药物（Drug）用于预防、治疗、诊断疾病，有目的地调节人体的生理机能，并具有一定适应症、用法和用量的化学物质成瘾物质/精神活性物质/致依赖物质能够影响人类心境、情绪、行为、改善意识状态，并有致依赖作用的一类化学物质，人们使用这些物质的目的在于取得或保持某些特殊的心理、生理状态当前第6页\共有59页\编于星期四\18点毒品以各种方式吸进人体的并且最终能给人带来危害的各种非食物的自然物品或化学合成物品全国人大《关于禁毒的决定》1990-12-28毒品是指鸦片、海洛因、吗啡、大麻、可卡因以及国务院规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品毒品是一个相对的概念毒品与药品之间是没有严格界线的使用适当，毒品就是药品；失控滥用，药品也就是毒品当前第7页\共有59页\编于星期四\18点成瘾（WHO）：由于反复使用某种物质（或药物）所引起的一种周期性或慢性中毒状态具有以下特征：A.有一种不可抗拒的力量强制性地驱使人们使用该物质，并不择手段地去获取它B.有加大剂量的趋势C.对该物质的效应产生精神依赖并一般都产生躯体依赖D.对个人和社会都产生危害滥用：一种适应不良状态，由于反复使用药物导致了明显的不良后果，如不能完成重要的工作、学业而损害了躯体健康，导致法律上的问题等当前第8页\共有59页\编于星期四\18点依赖（DSM-4）一组认知、行为和生理症状群，表明个体尽管明白使用成瘾物质会带来明显的问题，但还在继续使用，自我用药结果导致了耐受性增加、戒断症状和冲动性觅药行为躯体依赖/生理依赖反复用药所造成的一种适应状态，表现为耐受性增加和停药或减药后出现戒断症状精神依赖/心理依赖/“心瘾”吸食成瘾物质后使吸食者产生一种极端愉快满足的或欣快的感觉，驱使使用者为满足这种感觉反复使用该物质，表现为心理的“渴求状态”当前第9页\共有59页\编于星期四\18点耐受性药物使用者必须增加使用剂量方能获得所需的效果，或还是以原来的剂量使用则达不到使用者所追求的效果如：吸食海洛因的一般过程吸烟——追龙（唆）——肌注——静注戒断综合征停止使用药物或减少使用药物后或使用拮抗剂占据受体后所出现的特殊的心理生理症状群，是由于长期用药后突然停药所引起的适应性的反跳性反应当前第10页\共有59页\编于星期四\18点当前第11页\共有59页\编于星期四\18点成瘾物质的分类中枢神经系统抑制剂：安定、酒精、巴比妥中枢神经系统兴奋剂：咖啡因、苯丙胺、可卡因致幻剂：大麻、麦角酸二乙酰胺（LSD）阿片类：海洛因、吗啡、鸦片、美沙酮挥发性溶剂：丙酮、苯环己哌啶（PCP）烟草：尼古丁当前第12页\共有59页\编于星期四\18点毒品分类（1）联合国麻醉药品委员会①吗啡型药物，包括鸦片、吗啡、可待因、海洛因和罂粟植物等最危险的毒品②可卡因和可卡叶③大麻④安非他明等人工合成兴奋剂⑤安眠镇静剂，包括巴比妥药物和安眠酮⑥精神药物，即安定类药物当前第13页\共有59页\编于星期四\18点毒品分类（2）世界卫生组织(WHO)吗啡类巴比妥类酒精类可卡因类印度大麻类苯西胺类柯特(Khat)类致幻剂类当前第14页\共有59页\编于星期四\18点冰毒大麻可卡因海洛因氯胺酮吗啡鸦片罂粟当前第15页\共有59页\编于星期四\18点摇头丸当前第16页\共有59页\编于星期四\18点物质依赖的原因社会因素可获得性/家庭因素（模仿、不良家庭环境）/同伴影响/社会压力/文化背景/社会环境心理因素个性特征：反社会性、情绪调节能力差、易冲动、缺乏有效的防御机制、追求立即的满足药物的心理强化作用（正强化/负强化）精神病理因素生物学因素当前第17页\共有59页\编于星期四\18点吸毒者人群的人口学特征吸毒人数逐年增多吸毒活动由隐蔽转向公开

吸毒者已从过去的单个隐蔽吸食发展到三五成群，聚众在公园、餐厅、咖啡厅、酒吧、发廊、个体饮食店等公共场所和地下“烟馆”吸食。某市查处的吸食毒品案件中，大多数是在公共场所查获的。某市公安分局曾对XX公园进行突击清查，一次就抓获吸毒人员16名。集体吸毒比较突出低龄化吸毒人员成份复杂

当前第18页\共有59页\编于星期四\18点青少年吸毒有关的因素美国国家毒品滥用研究所（1987年）

1）家庭成员有酗酒历史或反社会行为和犯罪的家庭

2）父母对孩子的管教不是持续性的、从随意到严格

3）父母使用危险物质

4）有吸毒的朋友

5）学业不好的孩子和那些在青少年初期就表现出对学业不感兴趣的孩子

6）离群和有反叛精神的孩子

7）在青少年初期有反社会行为，特别是进攻性行为当前第19页\共有59页\编于星期四\18点临床特征精神依赖性躯体依赖性药物耐受性戒断症状的突出性当前第20页\共有59页\编于星期四\18点诊断与检查病史（药物使用史、治疗史、个人史、继发内科问题）躯体检查（一般状况、生命体征、皮肤、瞳孔、鼻子、口腔、咽喉、心肺腹、神经系统）精神状况检查（人格问题、异常心理）辅助检查当前第21页\共有59页\编于星期四\18点物质依赖诊断标准（DSM-4）A.为一种适应不良的使用方式，导致明显的临床损害，在12个月的期间里至少有以下3条表现：1.耐受性，表现为以下的一种（1）需要增加较大剂量方能达到所需的效果或达到陶醉（2）如果按以前的剂量继续使用则效果显著下降2.戒断症状，表现为以下的一种：（1）出现所使用成瘾物质的特征性戒断症状（2）采用同样的（或类似）成瘾物质能够解除戒断症状3.实际使用成瘾物质的量及时间比打算的要多、要长4.总想戒断或控制使用成瘾物质但不成功当前第22页\共有59页\编于星期四\18点5.大量时间花在获得成瘾物质、使用成瘾物质或从成瘾物质所引起的作用中恢复过来6.由于使用成瘾物质，放弃了或减少了重要的社会地位、职业或娱乐活动7.尽管明白使用成瘾物质可引起持续或反复的躯体或心理问题，但继续使用B.指征1.具有生理依赖（有耐受性和戒断症状的证据，表现为上述第1条或第2条）2.不具有生理依赖（没有耐受性和戒断症状的证据，不存在第1条和第2条）当前第23页\共有59页\编于星期四\18点物质滥用诊断标准(DSM-4)A.为一种适应不良的使用方式，导致明显的临床损害，在12个月的期间里至少有以下1条表现1.反复使用成瘾物质不能履行工作、学业、家务重要职责（如由于使用成瘾物质多次无故旷工，工作能力下降，被学校开除、不能照顾小孩、家务）2.在有可能引起躯体损害的情况下仍然反复使用成瘾物质（如在使用成瘾物质情况下驾车、开机器）3.多次因使用成瘾物质导致法律问题（如因使用成瘾物质行为不端而被捕）4.尽管使用成瘾物质引起了持续或反复的社会或人际关系问题，仍继续使用（如，由于中毒与配偶争吵、打架）B.从未达到诊断此种物质依赖的标准当前第24页\共有59页\编于星期四\18点有害使用（滥用）CCMD-3反复使用精神活性物质，导致躯体或心理方面的损害症状标准：有反复使用某种精神活性物质导致心理或躯体损害的证据严重标准：社会功能受损病程标准：在最近1年中，至少有1段时间符合症状标准排除标准：排除更重的亚型诊断，如成瘾综合征、戒断综合征，或精神病性综合征等当前第25页\共有59页\编于星期四\18点物质依赖性精神障碍诊断标准症状标准1.有精神活性物质进入体内的证据，并有理由推断精神障碍系该物质所致；2.出现躯体或心理症状，如中毒、成瘾综合征、戒断综合征精神病性症状及情感障碍、残留性或迟发性精神障碍等。严重标准：社会功能受损。病程标准：除残留性或迟发性精神障碍之外，精神障碍发生在精神活性物质直接效应所能达到的合理期限之内。排除标准：排除精神活性物质诱发的其它精神障碍当前第26页\共有59页\编于星期四\18点急性中毒使用某些物质后引起短暂意识障碍或认知、情感、行为障碍，往往与剂量密切相关，且不符合成瘾综合征、戒断综合征，或精神病性症状的诊断标准。症状标准：1.有理由推断精神障碍系某种或某些物质所致，并至少有下列1项：1)意识障碍；2)幻觉；3)判断、记忆，或注意障碍；4)情感障碍；5)自控能力下降或行为不顾后果。严重标准：社会功能受损。病程标准：发生在精神活性物质直接效应所能达到的合理期限之内。排除标准：1.排除精神活性物质所致成瘾综合征、戒断综合征，或精神病性症状的诊断标准；2.排除低血糖、脑外伤。当前第27页\共有59页\编于星期四\18点成瘾综合征（依赖综合征）反复使用某种精神活性物质导致躯体或心理方面对某种物质的强烈渴求与耐受性。这种渴求导致的行为已极大地优先于其它重要活动。症状标准：反复使用某种精神活性物质，并至少有下列2项：1)有使用某种物质的强烈欲望；2)对使用物质的开始、结束，或剂量的自控能力下降；3)明知该物质有害，但仍应用，主观希望停用或减少使用，但总是失败4)对该物质的耐受性增高；5)使用时体验到快感或必须用同一物质消除停止应用导致的戒断反应；6)减少或停用后出现戒断症状；7)使用该物质导致放弃其它活动或爱好。严重标准：社会功能受损。病程标准：在最近1年的某段时间内符合症状标准。说明：包括慢性酒中毒、发作性酒狂、酒精成瘾、药物成瘾。当前第28页\共有59页\编于星期四\18点戒断综合征因停用或减少精神活性物质所致的综合征，由此引起精神症状、躯体症状，或社会功能受损。症状、病程与停用前所使用的物质种类和剂量有关。症状标准：1.因停用或减少所用物质，至少有下列3项精神症状：1)意识障碍；2)注意不集中；3)内感性不适；4)幻觉或错觉；5)妄想；6)记忆减退；7)判断力减退；8)情绪改变，如坐立不安、焦虑、抑郁、易激惹、情感脆弱；9)精神运动性兴奋或抑制；10)不能忍受挫折或打击；11)睡眠障碍，如失眠；12)人格改变；当前第29页\共有59页\编于星期四\18点2.因停用或减少所用物质，至少有下列2项躯体症状或体征：1)寒颤、体温升高；2)出汗、心率过速或过缓；3)手颤加重；4)流泪、流涕、打哈欠；5)瞳孔放大或缩小；6)全身疼痛；7)恶心、呕吐、厌食，或食欲增加；8)腹痛、腹泻；9)粗大震颤或抽搐。严重标准症状及严重程度与所用物质和剂量有关，再次使用可缓解症状。病程标准：起病和病程均有时间限制。排除标准：1.排除单纯的后遗效应；2.其它精神障碍（如焦虑、抑郁障碍）也可引起与本综合征相似的症状，需注意排除。当前第30页\共有59页\编于星期四\18点阿片类毒品的典型戒断症状客观体征主观症状客观体征主观症状血压升高恶心流涕疲乏无力脉搏增加肌肉疼痛震颤喷嚏体温升高腹痛腹泻发冷发热鸡皮疙瘩不安呕吐渴求药物瞳孔扩大食欲差失眠虫噬感当前第31页\共有59页\编于星期四\18点精神病性障碍反复使用精神活性物质，引起以精神病性症状为主的精神障碍，如幻觉、妄想、严重的情感障碍，或明显精神运动性兴奋或抑制。无明显意识障碍。症状标准：1.有理由推断精神障碍系某种或某些物质的直接效应，并至少有下列1项：1)幻觉，常为听幻觉；2)人物定向障碍；3)妄想或病理性观念（常有偏执或被害色彩）；4)精神运动性障碍（明显兴奋、抑制，或木僵）；5)严重的情感障碍（可从极度恐惧到销魂状态）；2.识清晰或有轻度的意识模糊，不存在严重的意识障碍。严重标准：社会功能严重受损。病程标准反复使用精神活性物质迅速引起精神病性症状。停用后，则精神病性症状多数只持续较短时间，典型病例在1个月内有不同程度的缓解，6个月内痊愈。排除标准：1.排除迟发起病的精神病性症状（用药2周后起病）2.使用致幻物质者排除急性中毒3.排除精神活性物质诱发另一种精神障碍（如分裂症、心境障碍）当前第32页\共有59页\编于星期四\18点病理性重现（闪回）自发地重现以前摄入精神活性物质（如致幻剂）时出现过的视觉变形、躯体症状、自我界限丧失，或强烈的情感体验呈发作性，持续时间短暂（数秒至数小时），可精确地重复既往摄入精神活性物质时引发的症状。可因为疲劳、心理创伤、饮酒或大麻中毒而促发当前第33页\共有59页\编于星期四\18点法医学相关问题违法犯罪活动的目的：获得毒品犯罪行为的类型：诈骗、盗窃、抢劫、赌博、卖淫、伤害、凶杀、黑社会团伙犯罪刑事责任能力（1）一般评为完全责任能力（2）少数在明显的幻觉、妄想和意识障碍的影响下，无责任能力（3）极少数在强迫吸毒成瘾的被鉴定人（如被绑架、陷害或医疗目的），限制责任能力当前第34页\共有59页\编于星期四\18点毒瘾发作导致的自伤自杀当前第35页\共有59页\编于星期四\18点毒瘾发作导致的交通事故当前第36页\共有59页\编于星期四\18点案例分析曾某，男，35岁，无业，初中文化曾某从1988年开始吸毒（海洛因），1993起开始静脉注射毒品，先后戒毒十余次2004年3月9日因吸食海洛因十余年被决定劳动教养两年，入所后无明显诱因频繁抽搐发作，发作时均有其他人在场，时间十余分钟，多经该所卫生所治疗后缓解，偶可自行缓解曾于深圳中心医院、深圳武警总队医院就诊，诊断为“继发性脑病？药物依赖、戒断症状”，给予维生素、肌苷、谷维素、安定等药物治疗后发作次数有所减少为确定曾某是否患有精神病及其服教能力，提请对其进行司法精神疾病鉴定当前第37页\共有59页\编于星期四\18点相关调查材料2004年3月17日，曾某在北大深圳医院行脑电图检查示：临界脑电图据劳教学员反映：曾某发病时，大多有先兆，说不出话，然后开始发病，双手抓紧握拳，上臂屈曲，双腿伸直，全身僵直，闭眼，头不停地抬起、放下，撞击床板或地板，嘴巴出粗气，脸发红，给氧气、打针等处理均可缓解。发作时无外伤及大小便失禁。睡眠中无发作据边防总队医院的出院小结载（2004-4-5）“入院后查三大常规、血沉、血糖、心电图无明显异常。住院期间曾有一次发作，双上肢屈曲（手握拳），下肢伸直，但双眼紧闭、皱额、双眼右上翻，双眼瞳孔直径约为3mm，等大、等圆，对光反射存在。呼吸快，无口唇发绀，无口吐白沫，发作过程中嘱陪护将患者背起，患者身体自然前驱靠于背者肩上。入病房后4分左右（发作7分左右），患者仍然有四肢抽搐（同发作时），但能正确应答。无病理征。当前第38页\共有59页\编于星期四\18点鉴定检查鉴定过程中，对被鉴定人进行暗示后，诱发其抽搐当场发作，表现为双目闭合，牙关紧闭，但无咬伤舌头，上肢呈屈曲状，双手紧握拳，下肢伸直，肌肉强直，逐渐出现口吐粗气，头不停撞击床板，脸色潮红，体表出汗，无大小便失禁，发作时呼吸稍快，心率78次/分。在发作中能领悟鉴定人员的暗示语言，并随治疗人员的言语暗示逐渐加重症状；发作未结束前，能用点头、摇头的方式表达自己的意思，未予吸氧而经暗示后逐渐缓解。发作持续时间约20余分钟。体格检查双侧上下肢满布吸毒注射的针痕，大部分浅表静脉血管已变细硬化，呈条索状，神经系统粗查未见异常。当前第39页\共有59页\编于星期四\18点酒中毒性精神障碍当前第40页\共有59页\编于星期四\18点概述饮酒史源远流长，商朝即有制酒的记载随着我国经济的发展，酒的产量及人均消耗量明显增加我国酒消耗约以年均13％的速度增加1993年5城市饮酒流调18岁以上人群，男性87.3％女性31.5％总饮酒率61.1％美国酗酒成瘾者1300万人酒瘾的终生患病率14％；男性是女性的3倍当前第41页\共有59页\编于星期四\18点当前第42页\共有59页\编于星期四\18点醉酒当前第43页\共有59页\编于星期四\18点饮酒行为分类正常饮酒异常饮酒（病态饮酒）社交性饮酒酒滥用酒依赖适量饮酒过量饮酒当前第44页\共有59页\编于星期四\18点临床表现1）急性酒中毒单纯醉酒——普通醉酒或生理性醉酒，指一次过量饮酒后出现的急性中毒状态症状的轻重与血液中酒精的含量和代谢的速度密切相关主要表现（1）意识清晰度下降或意识范围狭窄、嗜睡、昏睡、甚至昏迷（2）情绪兴奋，言语动作增多，自制力减弱，易激惹，好发泄，或者行为轻佻，无事生非，不顾后果，类似轻躁狂状态（3）情绪抑郁，少语，或者悲泣（4）吐词不清、共济失调、步态不稳、眼球震颤或面部潮红当前第45页\共有59页\编于星期四\18点诊断标准（CCMD-3）单纯醉酒（普通醉酒状态）1.符合酒精所致精神障碍的诊断标准，并在饮酒后急性发病，至少有下列1项：1)意识障碍；2)兴奋、自控能力下降、易激惹，或行为鲁莽，类似轻躁狂；3)抑郁、少语；2.吐词不清、共济失调、步态不稳、眼球震颤，或面部潮红等；3.通常与所用酒量有关，在大量饮酒后容易发生；4.并非由于躯体疾病或其它精神障碍所致。当前第46页\共有59页\编于星期四\18点复杂性醉酒常有脑器质性损害或严重脑功能障碍的基础上，由于对酒精的耐受性下降而出现的急性酒中毒反应饮酒量一般不大意识障碍明显，病程短暂，事后常伴有遗忘可伴有病理性错觉、幻觉或片断被害妄想；情绪兴奋，激动，或易激惹；无目的的刻板动作，攻击或破坏行为等当前第47页\共有59页\编于星期四\18点复杂性醉酒诊断标准症状标准：1.符合酒精所致精神障碍诊断标准，并有颅脑损伤、脑炎、癫痫等脑病史，或脑器质性损害的症状和体征，或有影响酒精代谢的躯体疾病，如肝病等的证据。2.在一次饮酒后突然发生意识障碍，并至少有下列2项：1)病理性错觉或幻觉；2)被害妄想；3)情感或行为障碍，如兴奋、焦虑、紧张、恐惧、惊恐，或易激惹；4)无目的的刻板动作；5)冲动行为；6)痉挛发作；3.发作后对发作部分或完全遗忘。严重标准：自知力受损或社会功能受损，如丧失正常的人际交往能力病程标准：通常为数小时或1天。排除标准：排除单纯醉酒和病理性醉酒。当前第48页\共有59页\编于星期四\18点病理性醉酒与个体特殊素质有关小量饮酒后突然出现较深的意识障碍，定向力丧失可伴有错觉、幻觉和片断妄想，情绪抑郁、焦虑、激越、冲动，甚至出现无目的的暴力攻击行为没有普通醉酒时步态不稳和口齿不清现象事后完全遗忘一般持续数分钟或数小时，多以酣睡告终当前第49页\共有59页\编于星期四\18点病理性醉酒诊断标准（CCMD-3）病人在饮酒后突然发生暴力行为，这并非其清醒时的典型行为，其饮酒量不多（对大多数人而言，该量不会引起这类症状）。症状标准：1.符合酒精所致精神障碍的诊断标准；2.饮酒量虽然不大，但在酒后突然发生意识障碍，并至少有下列2项：1)病理性错觉或幻觉；2)被害妄想；3)情感障碍，如兴奋、焦虑、紧张、恐惧、惊恐，或易激惹；4)暴力行为；5)痉挛发作；3.发作后对发作完全遗忘。严重标准：社会功能严重受损，如丧失正常的人际交往能力，有自知力障碍病程标准：在酒后突然发生，通常历时数小时或1天。排除标准：排除单纯醉酒和复杂醉酒。当前第50页\共有59页\编于星期四\18点慢性酒中毒的临床类型震颤谵妄（急性精神障碍）酒中毒性幻觉症（以幻听为主，可继发被害妄想，幻视，无意识障碍）酒中毒性妄想症（嫉妒妄想突出，情感相对保持良好）遗忘综合征（柯萨可夫综合征，多数迁延不愈）（1）近事遗忘（2）记忆虚构（3）时间定向障碍人格改变（常引起法律问题）酒相关性痴呆当前第51页\共有59页\编于星期四\18点酒精所致震颤谵妄通常是长期饮酒的严重成瘾者，在突然停酒或减少酒量时，引发的一种历时短暂、并有躯体症状的中毒性意识模糊状态经典的三联征包括伴有生动幻觉或错觉的谵妄、行为紊乱，及震颤。也常有妄想、自主神经功能亢进，或睡眠障碍。症状标准：1.符合酒精所致精神障碍诊断标准，并有意识障碍，及肢体粗大震颤，可伴有：1)发热、瞳孔扩大、心率增快、共济失调；2)错觉、幻觉，或感知综合障碍；3)妄想，如被害妄想；4)惊恐、激动；5)冲动性行为；2.再次足量使用酒类可缓解症状；3.恢复后对病中情况部分或完全遗忘。严重标准：发作期内社会功能严重受损。病程标准：停用或减少饮酒，或在躯体疾病后数日内出现症状。排除标准：排除非精神活性物质所致谵妄。当前第52页\共有59页\编于星期四\18点酒精依赖综合征WHO提出(1977)①不可克制的饮酒冲动②有每日定时饮酒的模式③对饮酒需要超过其它一切活动④对酒精耐受性的增高⑤反复出现戒断症状⑥只有继续饮酒才可能消除戒断症状⑦戒断后常