肺动脉高压诊断和治疗策略

肺动脉高压诊断和治疗策略第一页，共六十页，编辑于2023年，星期一第二页，共六十页，编辑于2023年，星期一前言2009年8月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲心脏病学会（ESC）年会发布了新的肺动脉高压诊断和治疗指南，该指南是欧洲心脏病学会和欧洲呼吸学会合作的结晶，同时也被国际心肺移植学会认可。新指南提出了肺动脉高压的新定义，着重讨论了动脉型肺动脉高压的诊断、治疗和预后评估的策略，同时对其他类型肺动脉高压的定义、临床特点、诊断和治疗的建议进行了探讨。Pulmonaryhypertension(PH)和Pulmonaryarterialhypertension(PAH)的定义和范畴是不同的，在我国这两个英文术语的中文译法尚未统一，在本指南解读中为了以示区别，将PH译为肺动脉高压，PAH译为动脉型肺动脉高压第三页，共六十页，编辑于2023年，星期一建议类别和证据水平为了更好地理解和使用欧洲指南，首先介绍指南的建议类别和证据水平分级。建议类别Ⅰ级已有充分证据证实和（或）一致公认是有益、有用和有效的或治疗；Ⅱ级对操作或治疗的有用性/有效性的认识不一致和（或）观点有分歧；Ⅱa级有关证据/观点倾向有用/有效；Ⅱb级有关证据/观点不能充分肯定有用/有效；Ⅲ级有充分证据证实和或一致公认是无用/无效的，对某些病例甚至是有害的操作或治疗。证据水平A

证据源于多中心随机对照临床试验或荟萃分析；B

证据源于单中心随机临床试验或非随机研究；C

仅是专家共识和或小规模研究、回顾性研究、注册研究。第四页，共六十页，编辑于2023年，星期一定义右心导管诊断肺动脉高压的血流动力学标准*

定义特点临床分类肺动脉高压（PH）肺动脉平均压≥25mmHg所有类型的肺动脉高压毛细血管前肺动脉高压肺动脉平均压≥25mmHg动脉型肺动脉高压肺动脉楔压≤15mmHg肺部疾患所致的肺动脉高压心输出量正常或者减少﹟慢性血栓栓塞性肺动脉高压

原因不明或者多因素所致肺动脉高压毛细血管后肺动脉高压肺动脉平均压≥25mmHg左心疾病相关性肺动脉高压

肺动脉楔压>15mmHg心输出量正常或减少﹟被动性跨肺压≤12mmHg反应性（不成比例）跨肺压>12mmHg跨肺压=肺动脉平均压-平均肺动脉楔压﹡在静息状态下测得的值﹟在运动机能亢进如体肺分流（仅在肺循环）、贫血、甲状腺功能亢进等条件下，可以出现高的心输出量。目前所发表的临床资料不支持将运动状态下右心导管所获得的肺动脉平均压>30mmHg作为肺动脉高压的诊断标准。第五页，共六十页，编辑于2023年，星期一定义

超声心动图评估肺动脉高压的参考标准

除外肺动脉高压三尖瓣反流速度≤2.8m/sec,肺动脉收缩压≤36mmHg，无其他超声心动图参数支持肺动脉高压可疑肺动脉高压三尖瓣反流速度≤2.8m/sec,肺动脉收缩压≤36mmHg，有其他超声心动图参数支持肺动脉高压三尖瓣反流速度2.9-3.4m/sec，肺动脉收缩压37-50mmHg，伴或不伴有其他超声心动图参数支持肺动脉高压肺动脉高压可能性较大三尖瓣反流速度>3.4m/sec，

肺动脉收缩压>50mmHg，

伴或不伴有其他超声心动图参数支持肺动脉高压运动多普勒超声心动图不推荐用于肺动脉高压的筛查第六页，共六十页，编辑于2023年，星期一定义其他一些可以增加肺动脉高压可疑程度的超声心动图参数包括肺动脉瓣反流速度的增加右心射血加速度时间的缩短右心腔内径增大室间隔形状和运动的异常右心室壁厚度的增加主肺动脉扩张都提示肺动脉高压但这些参数均出现在肺动脉高压较晚期。第七页，共六十页，编辑于2023年，星期一分类1.肺动脉高压(PAH)特发性肺动脉高压遗传性肺动脉高压BMPR2IIALK1,endoglin（伴或不伴遗传性出血性毛细血管扩张症）不明基因药物或毒物诱导的肺动脉高压相关性肺动脉高压–结缔组织病

–HIV感染

–门脉高压–

体循环-肺循环分流

–

血吸虫病

–

慢性溶血性贫血新生儿持续性肺动脉高压1′肺静脉闭塞病和/或肺毛细血管瘤2.左心疾病引起的肺动脉高压收缩功能不全舒张功能不全瓣膜病3.肺部疾病和/或缺氧相关性肺动脉高压慢性阻塞性肺疾病间质性肺病其他限制性和阻塞性混合型肺部疾病睡眠呼吸障碍肺泡低通气慢性高原暴露发育异常4.慢性血栓栓塞性肺动脉高压5.不明原因或者多重机制引起的肺动脉高压血液性疾病

骨髓增殖性疾病，脾切除系统性疾病

结节病，肺郎氏细胞增多症，淋巴管肌瘤病，神经纤维瘤，血管炎代谢性疾病

糖元累积症，高雪氏病，甲状腺病其他：肿瘤阻塞，纤维素性纵膈炎，血液透析的慢性肾衰ALK-1=activinreceptor-likekinase1gene(活化素受体样激酶1基因)BMPR2=bonemorphogeneticproteinreceptor2(骨形成蛋白受体2)第八页，共六十页，编辑于2023年，星期一诱发PH的药物和毒物肯定的可能性相对要小的阿米雷司（食欲抑制剂）可卡因芬氟拉明（食欲抑制剂）苯丙醇胺右芬氟拉明（食欲抑制剂）St.johnswort：圣约翰草，贯叶连翘提取物毒油菜籽油化疗药物苯氟雷司：（食欲抑制剂）为芬氟拉明副作用十分之一，用于治疗糖尿病选择性5羟色胺再摄取抑制剂：（SSRIs）第二代抗抑郁药

培高利特：治疗帕金森病症

可能性相对大的不可能的苯异丙胺口服避孕药L-色氨酸雌激素脱氧麻黄碱吸烟诱导肺动脉高压形成的药物和毒物的危险程度

第九页，共六十页，编辑于2023年，星期一分类(CHDPH)

对先天性心脏病所致肺动脉高压，需要综合临床、解剖、病理生理学等特点，以便于更好对患者进行个体化治疗。先天性左向右分流性疾病相关性肺动脉高压的临床分类

A）艾森曼格综合征

该类患者存在大的缺损，肺血管阻力增加为重度，存在右向左分流或双向分流。临床表现有紫绀、红细胞增多和多器官受累。B)左向右分流伴肺动脉高压该类患者存在中到大的缺损，肺血管阻力增加为轻度到中度，仍然存在明显的左向右分流，静息状态下无紫绀表现。C）小的缺损伴肺动脉高压该类患者存在小的缺损（通过超声心动图进行评价缺损的有效直径，室间隔缺损<1cm，房间隔缺损<2cm），其临床表现与特发性肺动脉高压很类似。D)心脏外科手术后残留的肺动脉高压该类患者先天性心脏病已经通过手术得到了纠正，没有明显的手术后残留的缺损或手术损害，但是手术之后或者很快又出现了肺动脉高压或者经历了数月或数年之后又出现了肺动脉高压。第十页，共六十页，编辑于2023年，星期一动脉型肺动脉高压动脉型肺动脉高压（第一类）动脉型肺动脉高压以毛细血管前肺动脉压力增高为表现，但是又不存在其他可导致毛细血管前压力增加的原因如肺部疾患、慢性血栓栓塞以及一些少见的疾病。动脉型肺动脉高压包括多种不同亚类，但是这些不同亚类有着相似的临床表现和肺循环的病理学改变。对于有劳力性呼吸困难、晕厥、心绞痛和/或进行性运动耐力减退等症状的患者，尤其当患者无常见心肺疾病的明显危险因素、症状、体征等时，动脉型肺动脉高压应该被考虑作为一种鉴别诊断。当患者存在某些危险因素和/或伴发肺动脉高压的疾病时我们更应该警惕患者存在动脉型肺动脉高压的可能。第十一页，共六十页，编辑于2023年，星期一诊断对于怀疑为肺动脉高压的病人，需要行适当的非侵入性检查（包括病史、症状、体征、心电图、胸片、经胸超声心动图、肺功能和高分辨率CT）来明确是否存在第二类肺动脉高压（左心疾病所致的肺动脉高压）或第三类肺动脉高压（肺部疾患所致的肺动脉高压）。如果没发现这两类疾病的证据或者如果PH的升高与患者病情的严重程度不成比例，则应该找寻PH相对较少见的病因。如果核素通气灌注显像提示多发肺段灌注缺损，则应怀疑存在第四类肺动脉高压（肺血栓栓塞性肺动脉高压）的可能。如果核素肺通气灌注扫描正常或者只是显示亚段“斑片状”缺损，则应考虑第一类肺动脉高压（动脉型肺动脉高压）或相对少见的第五类肺动脉高压。进一步的处理建议包括右心导管和肺血管反应试验第十二页，共六十页，编辑于2023年，星期一诊断策略症状/体征/提示PH的病史非侵入性检查支持PH吗？是寻找其他原因和/或再次检查确认否考虑PH的常见原因第2类：左心疾病引起？病史、症状、体征、心电图、胸片、经胸超声、肺功能、高分辨率CT（HRCT）第3类：肺部疾病和/或低氧引起？确诊为第二、三类PH第十三页，共六十页，编辑于2023年，星期一诊断策略是确诊为第二、三类PH是，且肺动脉压力与病情严重程度成比例否是，但肺动脉压力升高程度与病情严重程度不成比例治疗基础疾病并观察治疗效果核素肺通气灌注扫描肺段性灌注缺损考虑CTEPH考虑PVOD/PCH否考虑其他不常见的原因行右心导管术mPAP≥25mmHgPWP≤15mmHg否寻找其他原因特异性检查是第十四页，共六十页，编辑于2023年，星期一诊断策略肺静脉闭塞/肺毛细血管瘤结缔组织疾病药物毒物HIV特发性或可遗传性PAHBMPR-2,ALK1,Endoglin(HHT),家族史先心病门脉高压性肺动脉高压慢性溶血血吸虫或第5类特异性检查体征，HRCTANA病史HIV检查经胸心脏超声食道心脏超声心脏核磁共振体检超声肝功体检，实验室检查实验室检查第十五页，共六十页，编辑于2023年，星期一判断PAH的可能性及相应的处理建议

低度怀疑肺动脉高压推荐类别证据水平超声心动图判断“不可能为肺动脉高压”，无临床症状：不推荐做进一步检查ⅠC超声心动图判断“不可能为肺动脉高压”，有临床症状且有PAH相关疾病或危险因素：推荐行超声心动图随访ⅠC超声心动图判断“不可能为肺动脉高压”，有临床症状但无PAH相关疾病或危险因素：推荐评价引起该症状的其他原因ⅠC中度怀疑肺动脉高压推荐类别证据水平超声心动图判断“可能为肺动脉高压但可能性不大”，无临床症状，无PAH相关疾病或危险因素：推荐行超声心动图随访ⅠC超声心动图判断“可能为肺动脉高压但可能性不大”，有临床表现且有PAH相关疾病或危险因素：应考虑行右心导管检查ⅡbC超声心动图判断“可能为肺动脉高压但可能性不大”，有临床症状但无PAH相关疾病或危险因素：应该考虑其他诊断且应行超声心动图随访，如果症状为中度以上应考虑行右心导管检查ⅡbC高度怀疑肺动脉高压推荐类别证据水平超声行动图判断“可能为肺动脉高压且可能性较大”，有临床症状伴或不伴有PAH相关疾病或危险因素：推荐行右心导管检查ⅠC超声心动图判断“可能为肺动脉高压且可能性较大”，无临床症状伴或不伴有PAH相关疾病或危险因素：应考虑行右心导管检查ⅡaC根据超声心动图诊断结果、患者症状及其他临床资料判断PAH可能性及相应处理建议

第十六页，共六十页，编辑于2023年，星期一诊断策略

推荐的诊断策略推荐类别证据水平对于病因不明确的肺动脉高压推荐行核素肺通气灌注扫描以排除慢性血栓栓塞性肺动脉高压ⅠC肺动脉CT血管造影对慢性血栓栓塞性肺动脉高压有提示作用ⅠC对于所有PAH患者行生化常规、血常规、免疫学检查和甲状腺功能检查，以明确是否存在具体的相关疾病ⅠC腹部超声检查可提示是否有门脉高压ⅠC所有肺动脉高压的患者都应考虑行肺部高分辨率CT检查ⅡaC怀疑患者为慢性血栓栓塞性肺动脉高压时应该常规行肺动脉造影检查ⅡbC不推荐对动脉型肺动脉高压患者行开胸或胸腔镜肺活检ⅢC推荐的诊断策略第十七页，共六十页，编辑于2023年，星期一推荐行右心导管（A）右心导管检查（A）推荐类别证据水平所有PAH患者为了明确诊断，评价患者的严重程度或者在考虑是否使用PAH特异性药物治疗的时候都应该考虑行右心导管检查ⅠC为了确定PAH特异性药物的有效性应行右心导管检查ⅡC为了明确临床恶化以及增加药物剂量和/或多药联合治疗后效果时应该行右心导管检查ⅡC推荐行右心导管（A）第十八页，共六十页，编辑于2023年，星期一推荐行肺血管反应试验（B）血管反应试验（B）推荐类别证据水平对于特发性肺动脉高压、可遗传性肺动脉高压以及食欲抑制剂相关性肺动脉高压的患者应该考虑行右心导管检查以便明确患者是否适用大剂量CCB治疗。ⅠC肺血管反应阳性的定义是用药后肺动脉平均压下降≥10mmHg，至肺动脉平均压的绝对值≤40mmHg，且心输出量增加或者不变。ⅠC肺血管反应试验应该只在肺动脉高压专科中心进行ⅡaC肺血管反应应该选择NO作为血管扩张剂ⅡaC其他类型的PAH患者也能行肺血管反应性试验ⅡbC肺血管反应试验也能选用静脉用依前列醇或静脉用腺苷作为血管扩张剂ⅡbC不推荐口服或静脉用钙离子拮抗剂作为急性肺血管反应试验用药ⅢC不推荐对其他类型（2、3、4、5类）的肺动脉高压患者行肺血管反应试验来判断是否适用钙离子拮抗剂治疗ⅢC推荐行肺血管反应试验（B）第十九页，共六十页，编辑于2023年，星期一肺动脉高压功能分级Ⅰ级患者有肺动脉高压但是无体力活动受限。一般的体力活动不会引起呼吸困难、疲乏、胸痛或近乎晕厥。Ⅱ级患者有肺动脉高压伴体力活动轻度受限。在静息状态下无不适，但是一般的体力活动即可造成患者呼吸困难、疲乏、胸痛或近乎晕厥。Ⅲ级患者有肺动脉高压伴体力活动严重受限。在静息状态下无不适，低于正常体力活动量即可造成患者呼吸困难、疲乏、胸痛或近乎晕厥。Ⅳ级患者有肺动脉高压且无法从事任何体力活动。患者表现有右心衰竭的体征，即使在静息状态下也可以表现有呼吸困难和/或乏力。任何体力活动都会增加患者的不适。

根据WHO1998年制定的NYHA心功能分级进行修订的肺动脉高压功能分级第二十页，共六十页，编辑于2023年，星期一评价肺动脉高压病情程度、稳定性

和预后的指标

提示预后较好影响预后的因素提示预后较差无右心衰竭的临床证据有慢症状出现的快慢快无晕厥有Ⅰ、ⅡWHO功能分级Ⅳ较长（>500m）6分钟步行试验较短（<300m）最大氧耗量>15ml/min/kg心肺运动试验最大氧耗量<12ml/min/kg正常或接近正常血浆BNP/NT-proBNP水平很高或持续上升无心包积液、TAPSE>2.0cm超声心动图指标有心包积液、TAPSE<1.5cmRAP<8mmHg且CI≥2.5L/min/m2血流动力学参数RAP>15mmHg或CI≤2.0L/min/m2BNP=脑钠肽；CI=心指数；RAP=右房压；TAPSE=三尖瓣瓣环收缩期偏移第二十一页，共六十页，编辑于2023年，星期一患者病情状态的定义

病情稳定、状态良好属于该状态的患者应该符合评估预后指标所提示预后较好一栏里大多数情况。病情稳定、状态不好病情虽然稳定，但没有达到病人和医生所要求的满意效果。病情不稳定、病情恶化属于该状态的患者应该符合预后指标所提示预后较差一栏里大多数情况。患者病情状态的定义第二十二页，共六十页，编辑于2023年，星期一PAH患者随访时间以及各时间点

检查项目的建议

指标基线（治疗之前）每3-6个月a在给予治疗或更改治疗方案后3-4个月发生临床恶化临床评估√√√√WHO-功能分级心电图6分钟步行距离b√√√√心肺运动试验b√

√√BNP/NT-proBNP√√√√超声心动图√

√√右心导管√c

√d√da:间隔期限应根据患者个体化需要调整b：通常做其中一种运动试验c：推荐d：应做此检查BNP：脑钠肽第二十三页，共六十页，编辑于2023年，星期一患者病情严重程度的评价及随访

推荐建议

患者病情严重程度的评价及随访推荐建议根据患者的临床评估、运动试验、生物学标记物、超声心动图和血流动力学评估的资料评价PAH患者病情的严重程度对PAH患者包括稳定的PAH患者每3-6个月进行常规随访对PAH患者采用靶向治疗第二十四页，共六十页，编辑于2023年，星期一治疗PAH患者的治疗不能仅仅局限于单纯的药物治疗，而应该是一套完整的治疗策略，包括患者病情严重程度的评价、支持治疗和一般治疗、血管反应性的评价、药物有效性的评价和不同药物联合治疗干预等的评价。在上述步骤的任何一个环节中，一个主管医生的经验在选择合适的治疗手段中起着至关重要的作用。第二十五页，共六十页，编辑于2023年，星期一对一般治疗的建议

对一般治疗的建议推荐级别证据水平PAH患者避免受孕ⅠCPAH患者接受疫苗注射以预防流感和肺炎ⅠC身体恢复期的PAH患者应该在监督下行运动康复治疗ⅡaC应该对PAH患者进行社会心理学关怀ⅡaCWHO功能分级为Ⅲ、Ⅳ级以及动脉血氧持续低于8kPa（60mmHg）的PAH患者，在乘坐飞机时应该注意吸氧ⅡaC对于择期手术的患者，如果可能应该避免全身麻醉改用硬膜外麻醉ⅡaCPAH患者应该避免导致患者不适的过度体力活动ⅢC对一般治疗的建议第二十六页，共六十页，编辑于2023年，星期一支持治疗的建议

支持治疗的建议推荐级别证据水平对于有右心衰竭和水肿征象的PAH患者，应该给予利尿剂ⅠC对于动脉血氧分压持续低于8kPa（60mmHg）的PAH患者，应该给予患者长期持续性氧疗ⅠC对于特发性肺动脉高压、可遗传性肺动脉高压及食欲抑制剂相关性肺动脉高压的患者，应该给予口服抗凝剂的治疗ⅡaC对于相关性肺动脉高压的患者也可以考虑给予抗凝剂治疗ⅡbC伴有快速房性心律失常的PAH患者，应该给予地高辛治疗以减慢心室率。ⅡbC支持治疗的建议第二十七页，共六十页，编辑于2023年，星期一对不同WHO功能分级的PAH患者使用特异性药物治疗、球囊房间隔造口术和肺移植的建议

治疗药物或措施推荐级别和证据水平WHO-FCⅡWHO-FCⅢWHO-FCⅣ钙通道阻滞剂Ⅰ-CⅠ-C-内皮素受体拮抗剂安贝生坦Ⅰ-AⅠ-AⅡa-C波生坦Ⅰ-AⅠ-AⅡa-C西他生坦Ⅱa-CⅠ-AⅡa-C5型磷酸二酯酶抑制剂西地那非Ⅰ-AⅠ-AⅡa-C他达那非Ⅰ-BⅠ-BⅡa-C前列环素类贝前列素-Ⅱb-B-依前列醇（静脉用）-Ⅰ-AⅠ-A伊洛前列素（吸入用）-Ⅰ-AⅡa-C伊洛前列素（静脉用）-Ⅱa-CⅡa-C曲前列素（皮下注射用）-Ⅰ-BⅡa-C曲前列素（静脉用）-Ⅱa-CⅡa-C曲前列素（吸入用）-Ⅰ-BⅡa-C钙通道阻滞剂仅用于急性肺血管反应性阳性患者第二十八页，共六十页，编辑于2023年，星期一对不同WHO功能分级的PAH患者使用特异性药物治疗、球囊房间隔造口术和肺移植的建议治疗药物或措施推荐级别和证据水平WHO-FCⅡWHO-FCⅢWHO-FCⅣ初始药物联合治疗

Ⅱa-C序贯的药物联合治疗Ⅱa-CⅡa-BⅡa-B球囊房间隔造口术-Ⅰ-CⅠ-C肺移植-Ⅰ-CⅠ-C第二十九页，共六十页，编辑于2023年，星期一治疗策略避免怀孕(Ⅰ-C)流感和肺炎球菌免疫(Ⅰ-C)有监管的康复(Ⅱa-B)心理社会支持（Ⅱa-C)避免过度体力活动(Ⅲ-C)一般措施和支持治疗肺动脉高压专科中心急性血管反应试验（Ⅰ-C，IPAH）

(Ⅱb-C，APAH)利尿剂(Ⅰ-C)吸氧(Ⅰ-C)口服抗凝剂：IPAH,可遗传的PAH及由食欲抑制剂引起的PAH（Ⅱa-C），APAH(Ⅱb-C)地高辛(Ⅱb-C)肺血管反应性阳性肺血管反应性阴性第三十页，共六十页，编辑于2023年，星期一治疗策略WHO-FCⅠ-ⅡCCB(Ⅰ-C)肺血管反应性阳性肺血管反应性阴性肺血管反应性持续阳性WHO-FCⅠ-Ⅱ

继续CCB治疗

最初的治疗推荐级别WHO-FCⅡWHO-FCⅢWHO-FCⅣ

Ⅰ-A安贝生坦，波生坦，西地那非安贝生坦，波生坦，西他生坦依前列醇i.v.西地那非，静脉依前列醇，吸入伊洛前列素

Ⅰ-B他达那非他达那非，吸入或皮下曲前列素

Ⅱa-C西他生坦吸入伊洛前列素，静脉曲前列素安贝生坦，

波生坦，西他生坦，西地那非，他达那非，吸入或静脉伊洛前列素，皮下、静脉或吸入曲前列素，初始联合治疗

Ⅱb-B

贝前列素

临床效果不佳是否第三十一页，共六十页，编辑于2023年，星期一治疗策略临床效果不佳临床效果不佳BAS（IC）和/或肺移植（I-C）联合治疗（Ⅱa-B）ERA+

++

前列环素类

5－PDEI

IPAH=特发性肺动脉高压APAH=相关性肺动脉高压；BAS=球囊房间隔造口术；CCB=钙通道阻滞剂；ERA=内皮素受体拮抗剂；IPAH=特发性肺动脉高压；PDEI=5型磷酸二酯酶抑制剂；WHO-FC=世界卫生组织功能分级本治疗策略只适用于动脉型肺动脉高压患者，不能应用于其他临床类型的肺动脉高压患者。第三十二页，共六十页，编辑于2023年，星期一对肺动脉高压治疗效果不佳的定义

对肺动脉高压治疗效果不佳的定义初始属于WHO-FCⅡ或Ⅲ的患者治疗效果不佳的表现临床状态稳定但不令人满意临床状态不稳定，并且不断恶化初始属于WHO-FCⅣ的患者治疗效果不佳的表现没有使WHO-FC快速改善临床状态稳定但不令人满意第三十三页，共六十页，编辑于2023年，星期一与PAH靶向治疗药物存在相互作用的药物

PAH药物相互作用机制

相互作用的相互作用

药物安贝生坦

？环孢素安贝生坦与环孢素和酮康唑联用时要特别谨慎酮康唑波生坦CYP3A4诱导剂西地那非西地那非水平下降50%；波坦水平增加50%；可能不需要调整任何一种药物的剂量。CYP3A4底物环孢素环孢素水平降低50%；波生坦水平增加4倍。禁忌合用。CYP3A4底物红霉素波生坦水平增加。短期应用不需要对波生坦的剂量作出调整。CYP3A4底物酮康唑波生坦水平增加2倍CYP3A4底物+胆盐泵抑制剂格列本脲增加转氨酶升高的发生率。潜在的减少格列苯脲的降血糖作用，禁忌合用。CYP2C9和氟康唑波生坦水平大大增加，禁忌合用。CYP3A4底物胺碘酮CYP2C9和利福平波生坦水平减少58%，不确定是否需要调整剂量CYP3A4诱导剂苯妥英钠CYP2C9诱导剂戊二酰辅酶A还原酶抑制剂辛伐他汀水平减少50%；与阿伐他汀相似。应该监测胆固醇水平。第三十四页，共六十页，编辑于2023年，星期一与PAH靶向治疗药物存在相互作用的

药物

PAH药物相互作用机制相互作用的相互作用

药物波生坦CYP2C9诱导剂华法林华法林代谢增加，可能需要调整华法林的剂量。在加强监测华法林抗凝效果后作出建议，但是通常不需要调整剂量。CYP2C9和荷尔蒙荷尔蒙水平下降，避孕药不可靠。CYP3A4诱导剂避孕药西他生坦CYP2C9诱导剂华法林抑制华法林代谢，当开始应用西他生坦并且加强INR监视时，华法林的剂量应减少80%。？抑制OATP转运剂环孢素增加西他生坦的水平，结合禁忌。第三十五页，共六十页，编辑于2023年，星期一与PAH靶向治疗药物存在相互作用的药物PAH药物相互作用机制相互作用的相互作用

药物西地那非CYP3A4底物波生坦西地那非水平下降50%；波生坦水平增加50%可能不需要调整任何一种药物的剂量。CYP3A4底物戊二酰辅酶A还原酶抑制剂通过代谢竞争可能增加辛伐他汀/阿托伐他汀的水平。西地那非水平可能增加。可能会增加横纹肌溶解症的危险。CYP3A4底物HIV蛋白酶抑制剂利托那韦和saquinovir会显著增加西地那非的水平。通常需要调整西地那非的剂量。CYP3A4诱导剂苯妥英钠西地那非水平可能会下降。CYP3A4底物红霉素西地那非水平增加，在短期应用中可能不需要调整剂量。CYP3A4底物酮康唑西地那非水平增加，可能不需要调整剂量。CYP3A4底物西咪替丁西地那非水平增加，可能不需要调整剂量。cGMP硝酸盐严重的全身性低血压，禁忌合用。他达拉非CYP3A4底物波生坦他达拉非血浆水平减少42%，波生坦水平没有明显变化，可能不需要调整剂量。cGMP硝酸盐严重的全身性低血压，禁忌合用。cGMP=环磷酸鸟苷；OATP=有机阴离子转运蛋白第三十六页，共六十页，编辑于2023年，星期一儿童PAH特点儿童PAH与成人有所不同：儿童PAH以先心病相关性或特发性/可遗传性PAH为主；儿童PAH预后更差；在儿童PAH中晕厥更多见，在右心衰竭出现前即有猝死发生。儿童PAH的诊断和治疗可借鉴和应用成人的方法（建议等级/证据级别IIa/C）。儿童PAH的确诊同样依靠右心导管检查并应进行血管扩张试验，但由于儿童进行此类操作需要全身麻醉，增加了操作风险。第三十七页，共六十页，编辑于2023年，星期一新生儿的持续性PH（PPHN）特点在美国肺动脉高压专家共识详细介绍了新生儿的持续性PH（PPHN），这是一种肺血管阻力增加、心脏右到左分流以及严重低氧血症的综合征。PPHN常常与肺实质异常相关，包括吸入胎粪、肺炎、败血症、肺发育不全和肺泡毛细管发育异常，但也有部分无肺实质性疾病的证据，且病因不明。吸入一氧化氮（NO）和可能有效的5型磷酸二酯酶抑制剂（如西地那非）的治疗原理是基于内源性NO的绝对或相对缺失。通过高频通气促进肺泡撑开可能增加吸入NO的疗效。体外膜肺氧合改善了难治性低氧血症新生儿的生存。尽管PPHN的治疗策略有重大进展，但该疾病死亡率仍为10%～20%。第三十八页，共六十页，编辑于2023年，星期一儿科PAH的治疗建议

儿科PAH的治疗建议

推荐类别证据水平PH的诊断工作不仅要为成人作出建议，也要为儿童考虑ⅡaCPAH的治疗方法不仅要考虑成人也应为儿童考虑ⅡaC儿科PAH的治疗建议第三十九页，共六十页，编辑于2023年，星期一分流性先天性心脏病相关PAH的治疗建议

分流性先天性心脏病相关PAH的治疗建议推荐类别证据水平内皮素受体拮抗剂波生坦适用于与艾森曼格综合征有关的WHO-FCⅢ级的PAH患者。ⅠB其他的内皮素受体拮抗剂，5型磷酸二酯酶抑制剂和前列腺素应该用于艾森曼格综合征的患者。ⅡaC在没有大咯血的情况下，口服抗凝剂可应用于肺动脉血栓形成或有心衰迹象的患者。ⅡaC氧气支持疗法的应用可以使动脉血氧饱和度不断增加并且减少症状。ⅡaC如果血液高粘症状已经存在，当红细胞压积＞65%时，通常应该放血并结合扩容治疗。ⅡaC艾森曼格综合征的患者可以考虑联合治疗。ⅡbC艾森曼格综合征的患者不建议应用CCB来治疗。ⅢCCCBs=钙通道阻滞剂；ERA=内皮素受体拮抗剂；WHO-FC=世界卫生组织功能分级第四十页，共六十页，编辑于2023年，星期一结缔组织病相关性PAH的治疗建议

结缔组织病相关性PAH的治疗建议推荐类别证据水平结缔组织疾病相关性PAH患者的治疗与IPAH的治疗相同。ⅠA对伴有硬皮病出现症状的患者应进行超声心动图检查来检测PH。ⅠB伴有其他类型的结缔组织疾病的有症状的患者也应该进行超声心动图检查。ⅠC所有怀疑有与CTD相关性PAH病例中，都需要做RHC，尤其要是应用特异性药物治疗时。ⅠC应用口服抗凝剂应考虑个体差异。ⅡaC对伴有硬皮病无症状的患者应进行超声心动图检查来检测PH。ⅡbCCTD=结缔组织疾病;PAH=动脉型肺动脉高压；PH=肺动脉高压;RHC=右心导管第四十一页，共六十页，编辑于2023年，星期一门静脉高压相关PAH的治疗建议

门静脉高压相关PAH的治疗建议推荐类别证据水平对有肝病和/或准备进行肝移植出现症状的患者应进行超声心动图检查来检测PH。ⅠB对与门静脉高压相关的PAH患者的治疗与IPAH的治疗相同，应该考虑合并症。ⅡaC出血危险增加的患者不应用抗凝治疗。ⅢC如果患者平均PAP≥35mmHg和/或PVR≥250dynes.s.cm-5，则属肝移植的禁忌。ⅢCIPAH=特发性肺动脉高压;PAH=动脉型肺动脉高压；PAP=肺动脉压;PH=肺动脉高压;PVR=肺血管阻力第四十二页，共六十页，编辑于2023年，星期一人类免疫缺陷病毒感染相关的PAH的

治疗建议

人类免疫缺陷病毒感染相关的PAH的治疗建议

推荐类别证据水平不明原因呼吸困难的患者应用超声心动图来检测与HIV感染有关的心血管并发症。ⅠC与HIV感染相关的PAH应与IPAH患者的治疗相同，还应考虑合并症及药物相互作用。ⅡbC出血危险增加的患者不应用抗凝治疗。ⅢCIPAH=特发性肺动脉高压;PAH=动脉型肺动脉高压；HIV=人类免疫缺陷病毒第四十三页，共六十页，编辑于2023年，星期一肺静脉闭塞病和/或肺毛细血管瘤

（PVOD/PCH）的特点因PVOD和PCH的病理改变、临床表现、治疗方法与其他类型的PAH有一定的差别，而归于特殊亚类，列为1´类，并在该指南对此类疾病进行详细介绍。这两种疾病十分罕见，文献报道不足200例PVOD和PCH。有文献报道，家族性PVOD患者中发现骨形成蛋白受体-2基因突变，这提示PVOD与PAH是同一疾病谱的不同表型。

病理改变：小静脉闭塞性纤维化、肌化、毛细血管斑片状增殖、肺水肿、闭塞性毛细血管出、淋巴管扩张与淋巴结增大（血管变弯）和炎性浸润。远端动脉中层肥厚、内膜纤维化和少见的复杂病变。第四十四页，共六十页，编辑于2023年，星期一肺静脉闭塞病和/或肺毛细血管瘤（PVOD/PCH）的特点诊断：男性为主，预后较差：杵状指，双肺底湿性罗音；严重缺氧；CO弥散能力较低；胸膜下间隔线增厚；小叶中央型毛玻璃样改变；支气管肺泡灌洗液见较多的含铁血黄素巨噬细胞；PWP正常；通气/灌注肺扫描示不匹配的肺灌注缺损。肺活检是诊断PVOD和PCH的金标准，只有病理改变才能区别PVOD和PCH。PVOD的血流动力学改变与IPAH相似：肺小动脉楔压≤15mmHg治疗：血管扩张试验可并发严重的急性肺水肿；转到肺动脉高压专科中心；肺移植。第四十五页，共六十页，编辑于2023年，星期一肺静脉闭塞病相关的PAH的

治疗建议

肺静脉闭塞病相关的PAH的治疗建议（第1类）

推荐类别证据水平当PVOD患者的诊断一经确立应立即将其转到移植中心进行评估。ⅠCPVOD患者只能在有丰富肺动脉高压治疗经验的中心治疗，因为在开始对PAH患者进行特异性药物治疗时会有发生肺水肿的危险。ⅡaCPAH=肺动脉高压；PVOD=肺静脉闭塞病

第四十六页，共六十页，编辑于2023年，星期一左心疾病引起的肺动脉高压的治疗建议

左心疾病引起的肺动脉高压的治疗建议推荐类别证据水平由左心疾病引起的肺动脉高压的治疗应与左心疾病的最佳治疗方法相同。ⅠC不能单独用左心疾病所致的肺动脉压力升高来解释的肺动脉高压患者应该参加针对PH特异性药物的随机对照试验。ⅡaC多普勒超声心动图可以估计增加的左心充盈压。ⅡbC由左心疾病引起的肺动脉高压的诊断可以依靠PWP或左室舒张末压的侵入性检查来确定。ⅡbC有左心疾病的患者，当超声心动图表明有严重的PH时，可以考虑做右心导管。ⅡbC由左心疾病引起的肺动脉高压的患者不建议采用针对PAH的特异性药物治疗。ⅢCLV=左心室；PAH=肺动脉高压；PH=肺动脉高压;RHC=右心导管；PWP=肺动脉楔压；RCT=随机对照试验第四十七页，共六十页，编辑于2023年，星期一肺部疾病和/或低氧血症引起的肺动脉高压的治疗建议

肺部疾病和/或低氧血症引起的肺动脉高压的治疗建议推荐类别证据水平对由肺部疾病引起的PH，超声心动图检查可以作为其评估工具。ⅠC由肺部疾病引起的PH可以用RHC来确诊。ⅠC由肺部疾病引起的肺动脉高压的治疗应与肺部疾病的最佳治疗方法相同，其中包括慢性低氧血症患者的长期氧疗。ⅠC不能单独用肺部疾病所致肺动脉压力升高来解释的肺动脉高压的患者应该参加针对PAH特异性药物的随机对照试验。ⅡaC由肺部疾病引起的PH不建议采用针对PAH的特异性药物进行治疗。ⅢCLV=左心室；PAH=肺动脉高压；PH=肺高压;PWP=肺动脉楔压；RCT=随机对照试验；RHC=右心导管第四十八页，共六十页，编辑于2023年，星期一慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗建议

慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗建议

推荐类别证据水平CTEPH的诊断是依据弹性肺动脉(主干、叶、段、亚段)多发血栓闭塞导致毛细血管前PH(平均PAP≥25mmHg,PWP≤15mmHg,PVR＞2WU)。ⅠCCTEPH患者需要终身抗凝治疗。ⅠCCTEPH患者推荐肺动脉内膜切除手术。ⅠC一旦肺灌注扫描和/或CT血管造影显示有CTEPH，病人应该被转入有丰富肺动脉内膜切除手术经验的中心进行治疗。ⅡaCPAH特异性药物治疗应该选择性地应用于CTEPH，如不适合手术治疗或肺动脉内膜切除术后仍有肺动脉高压的患者。ⅡbCCT=计算机断层扫描；CTEPH=慢性血栓栓塞性肺动脉高压；PAH=动脉型肺动脉高压；PAP=肺动脉压;PEA=肺动脉内膜切除术；PWP=肺动脉楔压，WU=Wood单位。

第四十九页，共六十页，编辑于2023年，星期一对建立肺动脉高压专科中心的建议

对建立肺动脉高压专科中心的建议推荐类别证据水平专科中心是由一个跨专业的团队