急性脑梗死静脉溶栓治疗课件

急性脑梗死静脉溶栓治疗中山大学附属第一医院（优选）急性脑梗死静脉溶栓治疗中山大学附属第一医院超早期静脉应用rtPA的现状及对策

指南与实践的差距/溶栓不规范

3h/短/获益人群极少/溶栓率极低(1-2%)

人为时间窗/不符合个体化病理生理状态溶栓再通率低（33-50%）溶栓不规范规范培训安全监测溶栓率极低(1-2%)促进公众教育院前快速合理转运院内绿色通道人为时间窗影像学指导扩大时间窗溶栓再通率低（33-50%）IA溶栓IA+IV联合溶栓超声+IV联合溶栓血管内机械取栓亚低温联合溶栓N保护剂联合溶栓新型溶栓剂的研制或ACA及起分支3h/短/获益人群极少/溶栓率极低(1-2%)颈部ICA闭塞伴颅内ICA或MCA栓塞血化验、建立静脉通道7mmol/L,或>22.CT已排除颅内出血和早期大面积脑梗死②HI2：在梗塞灶内出血点融合但没有占位效应头颅CT显示早期脑梗死征象超过1/3MCA供血区及时控制血压在180/105mmHg以下②HI2：在梗塞灶内出血点融合但没有占位效应用药后24h内不使用抗血小板剂或抗凝药-出血转化或远隔部位出血rt-PA作用的持续时间◊病情加重（NIHSS增加>4）24h内尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺PH1：血肿体积≤30%的梗塞灶，仅有轻度的占位效应rt-PA作用的持续时间临床初步排除TIA和LACI对侧偏身的运动和/或感觉障碍溶栓后一度好转，24小时内再次加重的患者如何处理？科学的流程是节省时间的保证

确定为脑卒中病人确定发病时间生命体征评估

OCSP分型

维持生命体征稳定

确定时间窗紧急头颅CTTCD

TACI/PACI/POCI血化验、建立静脉通道脑出血蛛网膜下腔出血LACI溶栓治疗对症治疗脱水降颅压手术治疗

脑卒中急诊流程

卒中监护病房颈部ICA闭塞伴颅内ICA或MCA栓塞用法：10％剂量缓慢iv.急性脑梗死静脉溶栓治疗中山大学附属第一医院中线移位血管内治疗可能优于静脉溶栓的血管闭塞病变:HI1：围绕梗塞灶边沿的小出血点发病6小时内，最好3小时内，部分病例可放宽溶栓前基线水平口服阿司匹林或华法林的患者溶栓是否影响出血并发症或预后7mmol/L,或>22.-可输4单位的袋装红细胞；测脉搏和呼吸q1h×12h，溶栓再通率低（33-50%）●完全前循环梗塞（TACI）：

完全大脑中动脉综合征的表现测血压q15min×2h，其后q30min×6h，及时控制血压在180/105mmHg以下3h/短/获益人群极少/溶栓率极低(1-2%)↑BP>185/110mmHg持续存在或伴随神经功能恶化-可输4单位的袋装红细胞；

急诊脑卒中检查项目排除低血糖抽血（血常规＋血型、凝血功能、生化）ECG头颅CT检查（尽快拿到CT片，不必等报告）TCD早期CT征象HMCASDotsign豆状核模糊征岛带征皮髓交界模糊征早期淡低密度区 占位效应：外侧裂池变窄脑沟变浅消失脑室变形中线移位3小时CT48小时CT3小时CT3天CTMCA主干血栓信号适应症发病6小时内，最好3小时内，部分病例可放宽肌力3级以下或失语（6<NIHSS<25）颈内动脉系统（TACI和PACI）神清或轻度嗜睡者；椎基底动脉系统（POCI）即使昏迷也不必禁忌临床初步排除TIA和LACICT已排除颅内出血和早期大面积脑梗死正常凝血状态患者或家属签字同意者绝对禁忌症活动性出血出血性素质及出血性疾病脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤凝血功能异常急性创伤（骨折等）怀孕/哺乳期妇女

相对禁忌症（一）年龄大于80岁近3个月卒中病史或严重头部创伤既往有颅内出血病史近3周胃肠或泌尿生殖系出血近3个月心梗、细菌性心内膜炎、心包炎既往2周内重大手术既往1周在无法加压的部位施行血管穿刺术（锁骨下或颈静脉）血糖<2.7mmol/L,或>22.2mmol/L急性胰腺炎相对禁忌症（二）败血症性脉管炎、糖尿病性出血性视网膜炎及严重心、肺、肝、肾功能不全、恶性肿瘤正在应用抗凝剂，INR>1.53.若在既往48小时内接受肝素治疗，aPTT必须在正常范围4.未控制的高血压，收缩压>185mmHg和/或舒张压>110mmHg5.并发癫痫发作6.月经期妇女7.血小板<100,000/cmm相对禁忌症（三）超过时间窗或发病时间不明NIHSS>25头颅CT显示早期脑梗死征象超过1/3MCA供血区rt-PA（3小时内）剂量：0.9mg/Kg/次最高剂量不超过90mg用法：10％剂量缓慢iv.，持续1min以上其余90％iv.drip，持续1h以上记录输注开始及结束时间输注结束后以0.9%生理盐水冲管

急诊脑卒中检查项目-神经外科手术必须在凝血障碍纠正后进行，否则按原发性ICH处置途径：加入100mlNSiv.测脉搏和呼吸q1h×12h，双眼协同活动及小脑功能障碍，长束征或视野缺损用药30min内尽量避免插尿管用药后24h内不使用抗血小板剂或抗凝药近3周胃肠或泌尿生殖系出血①MCA近段主干，皮质侧支循环良好溶栓再通率低（33-50%）静脉/动脉穿刺点-压迫止血是近期使用抗血小板治疗者（提前通知血库，需找临时献血员，4测血压q15min×2h，其后q30min×6h，-可输4单位的袋装红细胞；最高剂量不超过90mg前通知血库，需溶解40分钟）或冷沉淀物；4单位的新鲜冷冻血浆（每袋100ml，提颈部ICA闭塞伴颅内ICA或MCA栓塞小时以上的制备）。测脉搏和呼吸q1h×12h，多为MCA近段主干，少数颈内动脉虹吸段→大片梗塞rt-PA作用的持续时间

半衰期极短溶解纤维蛋白原4hr溶解<40%24hr溶解>80%

症状性颅内动脉出血通常发生在最初4h内在溶栓36小时后，继发溶栓出血可能性极低UK（6小时内）：剂量：100万~150万u/次途径：加入100mlNSiv.drip时间：30分钟内滴完出现下列情况，停止输注:

过敏反应,显著的低血压/舌源性肿胀神经功能恶化：◊意识水平下降（GCS眼/运动项评分下降2分）◊病情加重（NIHSS增加>4）↑BP>185/110mmHg持续存在或伴随神经功能恶化严重的全身出血胃肠道或腹腔内出血一般处理24h内绝对卧床用药后24h内不使用抗血小板剂或抗凝药24h内尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺24h内避免插胃管用药30min内尽量避免插尿管及时控制血压在180/105mmHg以下纤维蛋白原<0.7g/L，补充血浆发现出血及时处理

病人的监护测血压q15min×2h，其后q30min×6h，其后q60min×16h测脉搏和呼吸q1h×12h，其后q2h×12h神经功能评分q1h×6h，其后q3h×72h溶栓后观察项目生命体征NIHSS如果病情出现恶化后及时复查CT，否则在24h复查CT出血征象凝血功能监测远期：NIHSSBImRS复发溶栓后病情加重-可能的病因：

颅内出血

-出血转化或远隔部位出血脑梗塞复发原发卒中进展癫痫发作低血压败血症/感染中毒性休克低血糖脑水肿其后q2h×12h抽血（血常规＋血型、凝血功能、生化）24h内尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺过敏反应,显著的低血压/舌源性肿胀双眼协同活动及小脑功能障碍，长束征或视野缺损rtPA使用时间窗延长至4.发病6小时内，最好3小时内，部分病例可放宽溶栓后病情加重-可能的病因：其后q2h×12h溶栓再通率低（33-50%）（优选）急性脑梗死静脉溶栓治疗中山大学附属第一医院rt-PA作用的持续时间相对禁忌症（一）-可输4单位的袋装红细胞；rt-PA作用的持续时间记录输注开始及结束时间-神经外科手术必须在凝血障碍纠正后进行，否则按原发性ICH处置◊病情加重（NIHSS增加>4）24h内尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺-可输4单位的袋装红细胞；

HTCT分型

CT分型：HT分为2类4个亚型：出血性梗塞（hemorrhagicinfarction,HI）与脑实质出血（parenchymalhematoma,PH）①HI1：围绕梗塞灶边沿的小出血点②HI2：在梗塞灶内出血点融合但没有占位效应③PH1：血肿体积≤30%的梗塞灶，仅有轻度的占位效应④PH2：致密血肿体积＞30%的梗塞区，且有显著的占位效应，或者在梗塞灶以外任何部位有出血性损伤。CT片上有多于一处的出血灶，要归为HI2或PH2未控制的高血压，收缩压>185mmHg和/或舒张压>110mmHg◊病情加重（NIHSS增加>4）外侧裂池变窄颈内动脉系统（TACI和PACI）神清或轻度嗜睡者；头颅CT检查（尽快拿到CT片，不必等报告）确定时间窗用药后24h内不使用抗血小板剂或抗凝药溶栓前基线水平口服阿司匹林或华法林的患者溶栓是否影响出血并发症或预后MCA近起始部主干闭塞溶栓再通率低（33-50%）1单位的血小板，特别颈部ICA闭塞伴颅内ICA或MCA栓塞急性脑梗死静脉溶栓治疗中山大学附属第一医院①HI1：围绕梗塞灶边沿的小出血点PH2：致密血肿体积＞30%的梗塞区，且有显著的占位效应，或者在梗塞灶以外任何部位有出血性损伤。静脉/动脉穿刺点-压迫止血相对禁忌症（一）其后q2h×12h若在既往48小时内接受肝素治疗，aPTT必须rt-PA作用的持续时间HI1：围绕梗塞灶边沿的小出血点HI2：在梗塞灶内出血点融合但没有占位效应PH1：血肿体积≤30%的梗塞灶，仅有轻度的占位效应PH2：致密血肿体积＞30%的梗塞区，且有显著的占位效应，或者在梗塞灶以外任何部位有出血性损伤。PH型颅内出血占rtPA治疗组的6.4%安慰剂组仅为1.1%用法：10％剂量缓慢iv.◊病情加重（NIHSS增加>4）MCA近起始部主干闭塞●完全前循环梗塞（TACI）：

完全大脑中动脉综合征的表现1单位的血小板，特别-神经外科手术必须在凝血障碍纠正后进行，否则按原发性ICH处置前通知血库，需溶解40分钟）或冷沉淀物；多为MCA近段主干，少数颈内动脉虹吸段→大片梗塞7mmol/L,或>22.近3周胃肠或泌尿生殖系出血①MCA近段主干，皮质侧支循环良好↓BP,伴休克–胃肠道/腹腔内出血4单位的新鲜冷冻血浆（每袋100ml，提-可输4单位的袋装红细胞；颈部ICA闭塞伴颅内ICA或MCA栓塞临床初步排除TIA和LACI椎基底动脉系统（POCI）即使昏迷也不必禁忌-可输4单位的袋装红细胞；小时以上的制备）。HI1：围绕梗塞灶边沿的小出血点出血的处理原则静脉/动脉穿刺点-压迫止血↑BP–颅内出血↓BP,伴休克–胃肠道/腹腔内出血输血，凝血功能检查症状性ICH-可输4单位的袋装红细胞；4单位的新鲜冷冻血浆（每袋100ml，提前通知血库，需溶解40分钟）或冷沉淀物；1单位的血小板，特别是近期使用抗血小板治疗者（提前通知血库，需找临时献血员，4

小时以上的制备）。

-请神经外科或血液科会诊

-CT随诊

-神经外科手术必须在凝血障碍纠正后进行，否则按原发性ICH处置思考…

溶栓前好转的患者不溶栓？rtPA使用时间窗延长至4.5小时？溶栓后一度好转，24小时内再次加重的患者如何处理？溶栓前基线水平口服阿司匹林或华法林的患者溶栓是否影响出血并发症或预后进展性卒中频繁TIA的处理？Thankyou血管内治疗可能优于静脉溶栓的血管闭塞病变:

颈部ICA闭塞伴颅内ICA或MCA栓塞颅内ICA闭塞

MCA近起始部主干闭塞基底动脉闭塞双侧椎动脉闭塞椎动脉颅外段闭塞伴颅内动脉内栓塞●完全前循环梗塞（TACI）：

完全大脑中动脉综合征的表现大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）同向偏盲对侧偏身的运动和/或感觉障碍多为MCA近段主干，少数颈内动脉虹吸段→大片梗塞TACI3小时CT3天CT3小时CT48小时CT部分前循环梗塞（PACI）有以上三联征两个，或只有高级活动障碍或感觉运动缺损，较TACI局限受累血管：①MCA近段主干，皮质侧支循环良好②MCA远段主干、各级分支，或ACA及起分支PACI-皮层梗塞临床初步排除TIA和LACI人为时间窗/不符合个体化病理生理状态同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交叉）用药30min内尽量避免插尿管最高剂量不超过90mg溶栓后一度好转，24小时内再次加重的患者如何处理？中线移位大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）↓BP,伴休克–胃肠道/腹腔内出血临床初步排除TIA和LACI急诊脑卒中检查项目①HI1：围绕梗塞灶边沿的小出血点①HI1：围绕梗塞灶边沿的小出血点是近期使用抗血小板治疗者（提前通知血库，需找临时献血员，4血管内治疗可能优于静脉溶栓的血管闭塞病变:脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤PH2：致密血肿体积＞30%的梗塞区，且有显著的占位效应，或者在梗塞灶以外任何部位有出血性损伤。用药后24h内不使用抗血小板剂或抗凝药远期：NIHSSBImRS复发若在既往48小时内接受肝素治疗，aPTT必须PACI-基底节梗塞后循环梗塞（POCI）：

表现为各种程度的椎基动脉综合征

同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交叉）双侧感觉运动障碍双眼协同活动及小脑功能障碍，长束征或视野缺损椎基动脉及