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文档简介

急性脊髓炎的护理查房制作:冯萍主要内容基本信息体格检查3辅助检查初步诊断5治疗及用药护理诊断、措施及评价基本信息一般资料姓名:侯中林性别:男年龄:78岁民族:汉族职业:农民婚姻状况:已婚住院科室:神经内科收费种类:农合基本信息~主诉双下肢麻木5天、无力4天加重伴小便障碍10小时基本信息~现病史>5天前,患者在行走时突然出现腹部及双下肢麻木,当时未引起重视4天前患者感双下肢乏力,行走需扶杖,且双下肢无力进行性加重10小时前患者双下肢无力明显加重,不能在床上挪动,且出现小便不知晓,为求诊治入我院。发病以来,患者精神、睡眠、进食尚可,近10小时未解不便一、基本信息既往史患者于6个月前感左侧肩胛区疼痛,疼痛呈烧灼样及针刺样不适,之后逐渐发展到胸前区疼痛。在苍溪县中医院行肺℃τ检査提示右肺上叶与右肺中叶交界部结节灶,建议CT増强扫描及CT引导下穿刺活检明确,右肺中叶纤维化病灶,肺气肿。第三军医大学行肺CT检查提示右肺上叶前段结节,炎症与肿瘤待鉴别,双下肺炎症同,双肺门及纵膈内淋巴结增大钙化。即往否认高血压、糖尿病、冠心病等特殊病史,否认肝炎结核等传染病史。无病物、食物及接触过敏史。无外伤、手术史,无输血、献血史。预防接种史具体不详。其呼吸、循环、消化、骨骼、泌尿、内分泌、血液等系统回顾未见明显异常二、体格检查>T368°C,P70次分,R18次/分,Bp160/100mmHg,发育正常,营养中等,正力体型,轮椅入病房,呼吸平稳神志清楚,被动体位,查体合作。律齐,两肺呼吸音清,未闻及明显干湿罗音。腹平软,双下肢不肿。舌淡红白腻,脉滑双上肢肌力∨级、肌张力正常,双上肢腱反射(++);双下肢肌力0级、肌张力下降,双下肢腱反射、深浅感觉消失,双侧巴氏征(-),腹壁反射、提睾反射消失三、辅助检查(1)县人民医院令脑脊液常规:RBC:60*1012/L↑,其余正常◆脑脊液生化:G凵U:8.38mmol/Lt,C:132.8mmol/L令腰椎MRI:腰椎椎间盘膨岀伴变性(L4-5椎间盘膨出为甚)令胸椎MRI:胸椎MRT2上胸11、12脊髓长信号,脊髓稍肿胀。三、辅助检查(2)血常规+CRP:中性粒细胞:87.8%↑尿常规:葡萄糖4+生化类:葡萄糖:12.36mmo/L;尿酸:181.7umol/L尿素氮:10.40mmo/L↑;钠:133.0mmol/Ll尿培养示:菌落计数<1万,提示曾感染病毒。病毒类巨细胞病毒抗体lgG:(+)单纯疱疹病毒抗体1型IgG:(+)EB病毒IgG:()合胞病毒抗体IgG:(+)腺病毒抗体:(+)。肌电图示:NCV双侧胫神经F波潜伏期延长。四、初步诊断中医诊断:痿肝肾亏损西医诊断1、急性脊髓炎2、肝功

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