WHO预防手术部位感染全球指南解读(版)课件

手术部位感染预防和控制的措施——WHO预防手术部位感染全球指南解读术前1.免疫抑制剂2.加强营养支持3.术前沐浴4&5.鼻内应用莫匹罗星6&7.机械性肠道准备与口服抗生素8.关于去除毛发9&10.外科抗生素预防最佳时机是手术前11.术者手部准备12.手术部位皮肤准备13.抗菌皮肤密封剂术中及术后1.围手术期吸氧2.保持正常体温3.加强围手术期血糖控制4.保持充足循环容量5.一次性无纺布与重复使用的铺巾和手术衣6.粘性切割洞巾/手术薄膜7.切口保护器材8.聚维酮碘溶液冲洗切口9.抗生素溶液冲洗10.预防性应用负压伤口疗法11.抗菌包被缝线12.手术室层流通风系统13.切口引流与抗生素预防应用14.引流拔除时机15.切口敷料16.外科抗生素预防（SAP）时间延长关于术前阶段的13项建议和手术期间及术后预防感染的16项建议29条推荐分类推荐强度分类强烈推荐：专家团确信干预措施利大于弊，或认为在大多数情况下适用，病人应该接受这一干预。条件推荐：专家团认为干预措施应该利大干弊，认为应该结合利益相关方参与共同决策。循证证据质量等级分类高等级：我们对真实效果很接近效应估计值很有信心中等级：我们对效果估计值有中等程度的信心真实值有可能接近估计值，但仍存在二者大不相同的可能性低等级：我们对效果估计的确信程度有限真实值可能与估计值大不相同极低等级：我们对效果估计值几乎没有信心，真实值很可能与估值相差很大。术前防控措施手术前应该停用免疫抑制剂吗？停用免疫抑制剂会影响SSI发生率吗？1.免疫抑制剂推荐级别：条件推荐证据等级：极低专家一致认为：手术前不应以预防手术感染为目的停止使用免疫抑制剂专家强调：停止免疫抑制剂治疗的决定可能是基于个人的认识作出的决定没有发现手术前停止皮质类固醇激素对手术部位感染预防有作用的相关证据2.加强营养支持手术患者是否需要加强营养支持预防SSI?WHO推荐：在接受大手术的低体重病人，为预防SSI，建议口服或鼻饲给予富含多种营养配方的营养液*什么是“低体重”？“低体重”指的是BMI指数低于18.5或体重低于同龄和身高组人群正常值的15-20%推荐等级：条件推荐证据等级：极低等级证据3.术前沐浴手术前进行沐浴，是预防手术部位感染非常好的一个临床实践措施，专家组全体成员一致建议：使用普通的肥皂或抗菌皂液均可以达到预防手术部位感染的目的不把氯己定擦拭巾作为预防手术部位感染的一项推荐措施，因为这项措施没有更高质量的证据支持推荐等级:条件推荐

证据等级:中等*美国CDC《手术部位感染预防指南》要求患者至少在术前一日晚上使用具有抗菌功能的制剂沐浴。为什么需要抗菌沐浴？皮肤是人体最大的器官和保护屏障,也是引起医院感染接触传播的主要来源常用皮肤消毒剂不能有效杀死芽孢对高污染部位（如肚脐，甲缝，包皮等）进行适当清洁，可预防微生物移行至手术区域抗菌沐浴能够在去除污垢的同时，降低患者皮肤上的细菌菌落数哪些情况下，需要抗菌沐浴？手术前骨髓移植前进入隔离病房前免疫力低下患者使用何种消毒剂？消毒剂 G+ G- TB 霉菌 病毒 作用速度 残留活性 其它酒精 +++ +++ +++ +++ +++ 快 - 60%-95%为有效浓度洗必泰

+++ ++ + + +++ 中 +++ 残留活性达6（CHG） 小时，过敏少碘伏 +++ +++ +++ + ++ 中 + 广泛应用，但有过敏反应三氯生

+++ ++ + - +++ 中 ++ DP300,玉洁新季胺盐

+ ++ - - + 慢 + 遇有机物易失（新洁尔灭） 活，通常与酒精配合使用术前抗菌沐浴•

一项超过700名病人的研究显示，术前沐浴2次，洗必泰减少菌落数达9倍，而碘伏和间三氯二苯脲分别为1.3和1.9倍201030405060708090100Garibaldi

RA.

Prevention

of

intraoperative

wound

contamination

with

chlorhexidine

shower

and

scrub.

J

Hosp

Infect

1988;

11(Suppl

B):

5-90洗必泰碘伏三氯二苯脲沐浴前100100100沐浴2次后1087814&5.鼻内应用莫匹罗星推荐等级:条件推荐证据等级:中等4、已知鼻腔内携带金黄色葡萄球菌患者进行心胸外科或骨科手术时，应在围手术期间鼻内使用2%莫匹罗星软膏，联用或不联用葡萄糖酸氯己定沐浴液。5、已知鼻腔内携带金黄色葡萄球菌患者进行其他类型手术时，应在围手术期间鼻内使用2%莫匹罗星软膏，联用或不联用葡萄糖酸氯己定沐浴液。推荐等级:强烈推荐证据等级:中等为什么要去除鼻部金葡菌？金黄色葡萄球菌是世界各地医院中最重要的卫生保健相关病原体，可引起手术部位感染、医院获得性肺炎和导管相关性菌血症，多为患者之间的交叉传递。多项研究显示，金黄色葡萄球菌医院感染的致病菌（术后感染约为80%）大多来自患者滋生的菌群。如何去除鼻部金葡菌？方法1、手术前筛查金葡菌携带2、莫匹罗星软膏可从入院当天使用直到手术当天，每天使用2次。3、莫匹罗星软膏也可在手术前使用5-7天，每天使用2次。注意1、研究对象均来源于成年患者，本建议不适用于儿科患者；2、专家组将使用莫匹罗星定为可能产生耐药性的重要潜在危害；3、应考虑莫匹罗星的潜在过敏反应。6&7.机械性肠道准备与口服抗生素

推荐等级:条件推荐证据等级:中等6、专家委员会建议肠道外科择期手术应于手术前口服抗炎药物，同时进行机械性肠道准备以降低成年患者手术部位感染的风险。（推荐机械性肠道准备与口服肠道不吸收的抗菌药物联合应用）7、专家委员会不推荐机械性肠道准备单独用于降低成年人肠道手术后手术部位感染（不推荐单独应用机械性肠道准备）推荐等级:强烈推荐证据等级:中等8.关于去除毛发WHO推荐：准备接受任何手术的患者，不应去除手术部位的毛发如果有明显需要，只能使用剪刀任何情况下，强烈反对使用剃刀去除毛发，无论是在手术前或在手术室中推荐等级:强烈推荐证据等级:中等在我国：除非手术必需，一般无需去除毛发；确需去除毛发，避免使用剃刀；术前备皮手术当日进行；备皮应在手术室外进行（病房、家）。9&10.外科抗生素预防最佳时机是手术前

推荐等级：强烈推荐证据等级：低等9、建议必要时在手术切皮前执行抗生素预防用药（具体根据手术类型）10、建议在手术切皮前120分钟内执行抗生素预防用药，并考虑抗菌药物的半衰期推荐等级：强烈推荐证据等级：低等9&10.外科抗生素预防最佳时机是手术前

给药方法：给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前1~2小时开始给药。预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（＜2小时）的清洁手术术前给药一次即可。手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。根据我国抗菌药物临床应用指导原则(国卫办医发2015（43）号附件)，围手术期抗菌药物的预防性应用给药方案为:11.术者手部准备推荐等级：强烈推荐证据等级：中等WHO推荐：戴无菌手套之前，须用合适的抗菌肥皂和流动水进行刷洗或者使用合适的含乙醇的速干消毒剂进行外科手消毒11.术者手部准备外科手消毒应遵循“先洗手，后消毒”的原则：12.手术部位皮肤准备推荐等级：强烈推荐证据等级：中等WHO推荐：葡萄糖酸氯己定-乙醇溶液可以用于手术患者手术部位的皮肤准备13.抗菌皮肤密封剂推荐等级：条件推荐证据等级：极低WHO推荐：建议在手术部位皮肤准备完毕后，不以减少SSI为目的而使用抗菌贴膜13.抗菌皮肤密封剂几点说明：1、除了对抗菌敷贴过敏的患者，包括儿童在内的所有患者均可使用。2、抗菌敷贴的目的是保持手术部位清洁及预防手术部位周围皮肤术后的脂肪液化情况。3、没有显著的数据说明其可以降低SSI，大多数研究证明抗菌敷贴可以降低手术部位的皮肤细菌量，但缺乏手术后手术部位感染情况的调查。术中及术后防控措施1.关于围术期吸氧推荐等级：强烈推荐证据等级：中等WHO推荐：全麻气管插管的成年手术患者，应在术中给予FiO280%，如果可行，术后立即给予吸氧2-6小时2.保持正常体温

推荐等级：条件推荐证据等级：中等WHO推荐：在手术室和手术中使用保温设备来维持患者正常体温来降低SSI围手术期低温：中心温度低于36ºC几乎所有全身麻醉患者都会发生低温。几乎所有全身麻醉患者都会发生低温。围手术期低温：中心温度低于36ºC。低温降低皮下组织血流，减少毛细血管在组织中的氧释放，造成局部组织缺氧。抑制中性粒细胞的氧化杀伤能力，降低机体对SSI防御能力，增加SSI风险。为什么需要保温设备来维持正常体温？3.加强围手术期血糖控制

推荐等级：条件推荐证据等级：低等WHO推荐：无论患者是否伴有糖尿病，均建议采取措施加强围术期血糖监测和管理3.加强围手术期血糖控制

手术刺激可使机体发生应激产生应激性高血糖症，高血糖刺激促炎性细胞因子释放，抑制免疫系统，增加机体对细菌感染的易感性。围手术期高血糖是SSI独立危险因素。围手术期血糖控制在<11.2mmol/L，无论HbA1C水平如何，但不推荐强化降糖（4.5-6mmol/L)。“美国拯救10万生命运动（2006）”将体温和血糖控制作为主要干预措施之一。4.围手术期液体管理

推荐等级：条件推荐证据等级：低等WHO推荐：术中目标导向性液体治疗（GDFT）能够降低SSI的风险5&6.关于洞巾/切口贴膜使用

推荐等级：强烈推荐证据等级：低到极低等5、术中不管是使用无菌的一次性无纺布还是可重复利用的洞巾和手术衣都可以预防SSI6、不应以降低SSI为目的，使用抗菌/不抗菌切口膜推荐等级：条件推荐证据等级：中到极低等7.关于切口保护套的使用

WHO推荐：在清洁污染切口（II类）、污染切口（III类）和感染切口（IV类）（CDC切口等级）的腹部手术时，考虑使用切口保护套推荐等级：条件推荐证据等级：极低等8&9.关于切口冲洗推荐等级：条件推荐证据等级：低等8、考虑在关闭切口前，使用聚维酮碘水溶液冲洗，特别是在I类切口和II类切口中9、不应以降低SSI为目的，在关闭切口前使用抗生素溶液冲洗；目前尚无足够证据支持或反对仅使用生理盐水冲洗手术切口推荐等级：条件推荐证据等级：低等10.预防性应用负压伤口引流WHO推荐：在高风险一期缝合切口，建议预防性使用负压伤口引流（pNPWT）推荐等级：条件推荐证据等级：低等11.抗菌缝线WHO推荐：在各类手术中推荐使用含抗菌剂（三氯生），缝线，以降低SSI推荐等级：条件推荐证据等级：中等12.手术室层流通风系统WHO推荐：在全髋/膝关节成形术（THA/TKA）中，不建议以降低SSI为目标使用层流通风系统推荐等级：条件推荐证据等级：低等13&14.抗菌药物预防应用与切口引流移除时机推荐等级：条件推荐证据等级：极低等13、不能因为存在切口引流，就延长围手术期预防性抗生素的使用以预防SSI14、应根据临床实际情况，拔除切口引流。为预防SSI而拔除切口引流的合适时机尚无证据，故无法推荐推荐等级：条件推荐证据等级：低等15.切口敷料WHO推荐：就预防SSI而言，在一期缝合的切口上，没有任何一种新型敷料，优于目前的标准切口敷料推荐等级：条件推荐证据等级：低等16.术后延长预防性应用抗生素（SAP）的使用时间WHO推荐：手术结束后，不应以预防SSI为目的继续预防性应用抗生素（SAP）推荐等级：强烈推荐证据等级：中等历史ⅱ岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用[自读教材·填要点]一、铁路，更多的铁路1．地位铁路是

建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。2．出现1881年，中国自建的第一条铁路——唐山

至胥各庄铁路建成通车。1888年，宫廷专用铁路落成。交通运输开平

3．发展(1)原因：①甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的

。②修路成为中国人

的强烈愿望。(2)成果：1909年

建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。4．制约因素政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。修筑权救亡图存京张铁路

二、水运与航空1．水运(1)1872年,

正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。2．航空(1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制

。(2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“

”；此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处三、从驿传到邮政1．邮政(1)初办邮政：1896年成立“大清邮政局”，此后又设

，邮传正式脱离海关。(2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加

。邮传部万国邮联大会2．电讯(1)开端：1877年，福建巡抚在

架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。3．交通通讯变化的影响(1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和

，

转变了人们的思想观念。(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活

。台湾出行方式多姿多彩[合作探究·提认知]

电视剧《闯关东》讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。

提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用)。

原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。[串点成面·握全局]

一、近代交通业发展的原因、特点及影响1．原因(1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。(2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。(3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。2．特点(1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。(2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。(3)地域之间的发展不平衡。3．影响(1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。(2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。1．李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办 (

)A．打破了外商对中国航运业的垄断B．阻止了外国对中国的经济侵略C．标志着中国近代化的起步D．使李鸿章转变为民族资本家解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响(1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。2．清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写 (

)A．电话B．汽车C．电报 D．火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D[典题例析][例1]

上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造总局的汽车B．洋人发明的火车C．轮船招商局的轮船D．福州船政局的军舰[解析]由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。[答案]

C[题组冲关]1．中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是(

)A．公路运输 B．铁路运输C．轮船运输 D．航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C2.右图是1909年《民呼日报》上登载的一幅漫画，其要表达的主题是(

)A．帝国主义掠夺中国铁路权益B．西方国家学习中国文化C．西方列强掀起瓜分中国狂潮D．西方八国组成联军侵略中国解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C项不能反映漫画的主题，D项时间上不一致。答案：A[典题例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是(

)A．电报业 B．大众报业C．铁路交通业 D．轮船航运业[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。[答案]

A[题组冲关]3．假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是 (

)A．乘坐飞机赴各地了解B．通过无线电报输送讯息C．通过互联网