急性心肌梗死急诊实用课件

急性心肌梗死急诊为什么要治疗STEMI？已成为常见疾病死亡率高（30%）即使存活，心功能差STEMI的治疗方法急性心肌梗死死亡率:30%静脉溶栓可降低到15%-20%急诊PCI进一步降低到5%-7%急诊CABGbeforePCIafterPCIPCIstentSTEMI的PCI的方法直接PCI PCI前未行静脉溶栓治疗补救PCI 静脉溶栓治疗失败后患者仍有 持续心肌缺血而12小时内做PCI即刻PCI 静脉溶栓成功后即刻对严重残 余狭窄施行PCI易化PCI 先药物治疗后按计划即刻施行 PCI

PCI治疗STEMI的演变Antman.Circulation2001;103:2310.BalloonAntiplatelet

RxStent

DESGPIIb/IIIainhibitor

ASAClopidogrelAngioJetThrombusRemovalandDistalEmbolizationProtectionDevicesEmbolizationProtectionDevicePlatelet直接PCI优点适应证扩大即刻确定冠脉解剖和左室功能早期危险分层迅速开通闭塞血管，恢复正常血流再缺血、再梗死和再闭塞发生率低高危患者存活率高再灌注损伤和心脏破裂相对较少严重颅内出血发生率低住院时间缩短医疗费用降低JInvasiveCardiol2003;15:18-22).Circulation.有择期PCI经验的术者，并不一定有足够的经验完成STEMI的直接PCI。无复流（no-reflow）3%（2/32） 0%（0/45）无复流（no-reflow）• 作为一种支持措施用于:

–冠状动脉造影术

–PCI

–溶栓治疗

–高危介入手术JInvasiveCardiol2003;15:18-22).连续1826例PCI病人相对危险(95%CI)DevicefortheAspirationofThrOmbusduringPrimaryAngioplastytrial择期PCI与STEMI的直接PCI虽然相关，但是不同。McCulloughPA.广泛前壁 IABP?择期PCI死亡率：0.高危因素：IRA为粗大RCA＋右室梗死、 女性、高血压病和高脂血症急诊PCI死亡的主要原因Clopidogrel8%） 4（16%）再灌注损伤和心脏破裂相对较少急诊PCI的安全性急性心肌梗死死亡率:30%静脉溶栓可降低到15%-20%急诊PCI进一步降低到5%-7%择期PCI死亡率：0.3%急诊PCI死亡的主要原因心源性休克：死亡率>30%无复流：死亡率16%心脏破裂：几乎100%症状识别呼叫急救系统急诊科心导管室院前处理再灌注治疗时间延迟心肌细胞丢失增加延迟治疗就是否定治疗为什么要判断IRA解剖部位?危险分层为什么要判断IRA解剖部位?广泛前壁 IABP?下壁+右室 临时起搏？ 快速补液 慎用硝酸甘油治疗策略为什么要判断IRA解剖部位?降低手术死亡率（5%-7%）改善长期预后ECG导联与冠脉解剖部位Ｉ、aVLＩ、aVLaVＲV1V2-V4V1V4RII、III、aVＦ

LMCA左主干RCA右冠脉

LAD前降支LCX回旋支M,69yrs,胸痛4h造影所见左主干闭塞远端保护装置vs抽吸导管在左前降支与不使用对照Circulation.5%（4/32） 2.再灌注损伤和心脏破裂相对较少Clopidogrel严重充血性心力衰竭和（或）肺水肿（Killip3级）并且症状发作12小时之内的患者。……择期PCI与STEMI的直接PCI，均存在着手术例数与结果的关系，但是有重要区别。择期PCI与STEMI的直接PCI虽然相关，但是不同。连续1826例PCI病人2002;105:2259–2264.心脏破裂：几乎100%EmbolizationProtectionDevice急诊PCI死亡的主要原因Circulation2001;103:2310.择期PCI的经验只能部分应用于STEMI的直接PCI。为什么要判断IRA解剖部位?阻塞球囊需要阻塞远端血管，可能延长心肌缺血时间无复流（no-reflow）阻塞球囊需要阻塞远端血管，可能延长心肌缺血时间有择期PCI经验的术者，并不一定有足够的经验完成STEMI的直接PCI。左主干闭塞血管入路的选择桡动脉？股动脉！-2个7F鞘股静脉和股动脉桡动脉PK股动脉左冠脉2个体位强调迅速避免重复操作！造影体位右冠脉2个体位强调迅速避免重复操作！无复流PCI过程中的微栓塞栓子远端小血管微血管阻塞为什么要判断IRA解剖部位?现有资料表明，在已经有STEMI直接PCI治疗方案的医疗机构工作、并且有择期PCI和STEMI直接PCI丰富经验的术者，手术结果最好。静脉溶栓可降低到15%-20%再灌注损伤和心脏破裂相对较少广泛前壁 IABP?• 增加心脏前向输出量8%） 4（16%）连续1826例PCI病人……择期PCI与STEMI的直接PCI，均存在着手术例数与结果的关系，但是有重要区别。对照组(n=1798)阻塞球囊需要阻塞远端血管，可能延长心肌缺血时间静脉溶栓可降低到15%-20%慎用硝酸甘油• 增加心脏前向输出量择期PCI的经验只能部分应用于STEMI的直接PCI。远端保护装置vs抽吸导管择期PCI与STEMI的直接PCI虽然相关，但是不同。远端保护装置vs抽吸导管择期PCI的经验只能部分应用于STEMI的直接PCI。Clopidogrel无复流（no-reflow）发生率：10.8%死亡率：16%高危因素：IRA为粗大RCA＋右室梗死、 女性、高血压病和高脂血症中、远期结果 无复流存活组 对照组3月LVEF 0.380.11 0.490.10 P<0.053月死亡率 6.3%（2/32） 0%（0/45）6月LVEF 0.390.12 0.500.11 P<0.056月死亡率 12.5%（4/32） 2..2%（1/45）无复流的机制微栓塞痉挛水肿识别器械预防应用DPD与否的对比99.3.-06.2.557例（男449，女108）直接PCI 无复流 住院死亡03.9.前232例 25（10.8%） 4（16%）03.9.后325例 12（3.7%） 1（8.3%）应用DPD80例（GW60例，X-sizer1例，Diver19例）静脉溶栓可降低到15%-20%Circulation.相对危险(95%CI)Cr水平较使用造影剂前升高25～50%或升高0.McCulloughPA.8%） 4（16%）无复流（no-reflow）相对危险(95%CI)完成急诊冠状动脉造影/直接PCI术后肌酐升高>5mg/dL或透析3%（2/32） 0%（0/45）EmbolizationProtectionDeviceCirculation.急诊冠状动脉造影/直接PCI择期PCI的经验只能部分应用于STEMI的直接PCI。8%） 4（16%）STEMI发生后>12小时、血流动力学和心电活动稳定的无症状患者。5%（4/32） 2.无复流（no-reflow）择期PCI的经验只能部分应用于STEMI的直接PCI。远端保护装置vs抽吸导管Guardwire装置并不适合应用于前降支阻塞球囊需要阻塞远端血管，可能延长心肌缺血时间单中心研究显示，直接PCI时应用单纯血栓抽吸导管可不阻断远端血管血流，有效改善心肌血流DATOPA

试验DevicefortheAspirationofThrOmbusduringPrimaryAngioplastytrial在右冠脉与Guardwire随机对照在左前降支与不使用对照DES?BMS?IABP系统去充盈充盈85%阻塞主动脉内气囊阻塞充盈的益处• 增加冠状动脉压• 增加舒张压• 可能增加冠状动脉侧枝循环• 增加体循环灌注舒张期开始时充盈去充盈的益处• 降低后负荷• 缩短IVC期• 增加每搏输出量• 增加心脏前向输出量IVC期收缩开始时去充盈适应证•

心源性休克• 休克前综合征• 大面积MI• 不稳定型心绞痛• 顽固性室性心律失常• 感染性休克• 心脏破裂适应证• 作为一种支持措施用于:

–冠状动脉造影术

–PCI

–溶栓治疗

–高危介入手术• 作为一种过渡措施用于:

–心脏移植

–完全性机械辅助• 作为转运途中的一种支持措施在左前降支与不使用对照对再狭窄（闭塞）率的影响严重充血性心力衰竭和（或）肺水肿（Killip3级）并且症状发作12小时之内的患者。择期PCI的经验只能部分应用于STEMI的直接PCI。心脏破裂：几乎100%即刻PCI 静脉溶栓成功后即刻对严重残 余狭窄施行PCIMcCulloughPA.对再狭窄（闭塞）率的影响适合静脉溶栓的患者，完成介入手术的医师手术例数少，每年<75例次或每年直接PCI例数<11例；Antiplatelet

Rx为什么要判断IRA解剖部位?择期PCI的经验只能部分应用于STEMI的直接PCI。远端保护装置vs抽吸导管下壁+右室 临时起搏？Circulation.下壁+右室 临时起搏？择期PCI的经验只能部分应用于STEMI的直接PCI。适合静脉溶栓的患者，完成介入手术的医师手术例数少，每年<75例次或每年直接PCI例数<11例；补救PCI 静脉溶栓治疗失败后患者仍有 持续心肌缺血而12小时内做PCI下壁+右室 临时起搏？绝对禁忌症•主动脉瓣关闭不全•夹层动脉瘤临时起搏电极放置在IVC备用避免刺激RV诱发室颤Cr水平较使用造影剂前升高25～50%或升高0.5～1mg/dl造影剂肾病定义造影剂肾病发生率连续1826例PCI病人*WashingtonHospitalCenter：8628例病人，16.5%。(Iakovou.JInvasiveCardiol2003;15:18-22).McCulloughPA.,AmJMed1997;103:386–375.14.5%*0%2%4%6%8%10%12%14%16%肾功能发生率肌酐升高>25%肌酐升高>50%肌酐升高1倍肌酐升高>1mg/dL术后肌酐升高>5mg/dL或透析造影剂肾病死亡率造影剂肾病(n=86)对照组(n=1798)相对危险(95%CI)P-值30天死亡率(%)16.21.213.8(7.3,26.2)<.00011年死亡率(%)23.33.27.4(4.7,11.7)<.0001Sadeghi.Circulation.2003;108:2769–2775.Sadeghi.Circulation.2003;108:2769–2775. 对再狭窄（闭塞）率的影响再狭窄≥DS50%%肾功能异常肾功能正常再狭窄≥DS70%再闭塞P=.30P=.02420.614.731.511.87.337.30510152025303540P=.020 对择期PCI长期结果的影响RihalCSetal.Circulation.2002;105:2259–2264.造影剂肾病定义为肌酐升高>0.5mg/dL绝对适应证

STEMI（包括正后壁心肌梗死）或伴有新发左束支传导阻滞的心肌梗死患者并且症状发作12小时内；ST段抬高或新发左束支传导阻滞的心肌梗死、发生心肌梗死心源性休克<36小时和休克发生<18小时以内可以完成并适合血管重建治疗并且年龄<75岁的患者；严重充血性心力衰竭和（或）肺水肿（Killip3级）并且症状发作12小时之内的患者。相对适应证 年龄75岁、ST段抬高或左束支传导阻滞或心肌梗死后36小时内发生心源性休克并且在休克发生18小时内适合施行血管重建治疗的患者；症状发作1224小时同时有严重充血性心力衰竭和（或）血流动力学或心电活动不稳定和（或）持续性缺血证据。禁忌证适合静脉溶栓的患者，完成介入手术的医师手术例数少，每年<75例次或每年直接PCI例数<11例；没有血流动力学障碍的患者的非梗死相关动脉；STEMI发生后>12小时、血流动力学和心电活动稳定的无症状患者。STEMI处理流程救护车抢救室18导联ECG三联抗栓治疗确定后续治疗急诊冠状动脉造影/直接PCI药物治疗溶栓治疗通知导管室通知手术医师自行就诊完成急诊冠状动脉造影/直接PCIEICU急诊CABG95%患者接受直接PCI!成功急诊PCI的关键优秀的医师+优秀的护师+优秀的技术人员优良的设备知情的患者与家属高危因素：IRA为粗大