慢性心力衰竭课件

慢性心力衰竭（优选）慢性心力衰竭心力衰竭

心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。它是各种心血管疾病的终末阶段。分类：按发生过程分急性和慢性按症状和体征分左、右、全心功能不全收缩和舒张功能不全的比较CHF的病因和诱因

各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全

——（ChronicHeartFailure,CHF）1.心肌损害原发性心肌损害：老年人缺血性心肌损害最常见继发性心肌损害:内分泌代谢性疾病2.负荷过重A、压力负荷过重（后负荷）心脏收缩时承受的阻力负荷增加，常见于高血压，主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄B、容量负荷过重（前负荷）心脏收缩时承受的阻力负荷增加左心室前负荷过重见于主动脉瓣、二尖瓣关闭不全，先心病。右心室前负荷过度见于房间隔缺损、肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪5、心力衰竭时肺淤血显著，轻度心力衰竭即可出现明显低氧血症。由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在2～3月后不良反应：电解质紊乱（低钾、低钠等）、神经内分泌激活（3）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单独用于心力衰竭C期的治疗心房扩大而EF不（舒张性），E/A＞1.机制：抑制交感神经过度兴奋（2）能更快的缓解心衰症状UCG（超声心动图）：心脏扩大、EF（收缩性）；美托洛尔，比索洛尔（1选择性）水肿：下肢、全身、胸水、腹水治疗进展：ACEI（ARB）、-阻滞剂可明显降低死亡率，改善预后注意：低血压，特别是体位性低血压口服，20mg，3次/d，更缓慢血容量不足，低血压、肾功能衰竭2、发生急性左心衰时，易致脑血管意外扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪减慢心率，增强心肌收缩力正性肌力药物--洋地黄C、心脏舒张受限主要是因为心室舒张期顺应性减低（如冠心病心肌缺血、高血压心肌肥厚、肥厚性心肌病）、限制型心肌病和缩窄性心包炎心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率房室收缩协调性心脏机械结构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害心肌炎或心肌病心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢→心力衰竭的基本病因诱因感染：肺部感染、上呼吸道感染心律失常：房颤最多见血容量增加：输液、盐过多过快过度劳累环境、气候急剧变化治疗不当：洋地黄用量不足高动力循环：严重贫血、甲亢肺栓塞原有心脏病加重肺部感染合并肺淤血临床表现1.症状肺淤血：进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿咳嗽、咳痰、咯血运动耐量心输出量:疲劳、气促、乏力早期多尿，严重心衰，少尿、肾功能损害左心衰竭

2.体征：原心脏病体征

HR

奔马律

两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音右心衰竭1.症状消化系统症状：体循环淤血（胃肠瘀血）的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸泌尿系统症状：白天少尿，夜尿增多，蛋白尿、管型尿、血尿素氮升高2.体征颈静脉充盈肝脏肿大肝颈静脉回流征阳性水肿：下肢、全身、胸水、腹水紫绀：周围性

下肢凹陷性水肿颈静脉怒张

老年人心力衰竭的临床特点：1、症状不典型，诊断和治疗有一定困难2、发生急性左心衰时，易致脑血管意外3、老年人因下肢静脉功能不全而致下肢水肿，易被误诊为心力衰竭。4、老年人心力衰竭发生的病因复杂，诱因多，常掩盖或加重心脏病的症状和体征5、心力衰竭时肺淤血显著，轻度心力衰竭即可出现明显低氧血症。

实验室及其它检查胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血UCG（超声心动图）：心脏扩大、EF（收缩性）；心房扩大而EF不（舒张性），E/A＞1.2诊断标准慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全心功能不全的程度：心功能不全分级主观分级：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ病因诊断一般治疗：休息、限盐、限水不良反应：电解质紊乱（低钾、低钠等）、神经内分泌激活治疗不当：洋地黄用量不足可明显降低死亡率，改善预后适应证—急慢性心力衰竭，室上性快速性心律失常，心脏扩大机制：抑制交感神经过度兴奋血容量不足，低血压、肾功能衰竭扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪注意事项：心衰治疗的基石机制：抑制交感神经过度兴奋运动耐量心输出量:疲劳、气促、乏力（1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留基础治疗：强心、利尿、扩血管水肿：下肢、全身、胸水、腹水水肿：下肢、全身、胸水、腹水咳嗽不能耐受可停用ACEI，换用ARB靶剂量：清晨静息心率达55～60次/分肺淤血：进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难2、发生急性左心衰时，易致脑血管意外2、发生急性左心衰时，易致脑血管意外扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪

心功能分级分级功能状态I体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛II体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状III体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状IV体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重治疗治疗方法病因治疗：去除或限制病因，消除诱因一般治疗：休息、限盐、限水基础治疗：强心、利尿、扩血管治疗进展：ACEI（ARB

）、-阻滞剂醛固酮受体拮抗剂心脏再同步化治疗（CRT）--心脏起搏器、心脏移植1.强心剂洋地黄类药物正性肌力药物--洋地黄减慢心率，增强心肌收缩力适应证—急慢性心力衰竭，室上性快速性心律失常，心脏扩大心脏扩大伴房颤者最佳可改善症状，但不能降低死亡率制剂适应证给药途径作用开始时间峰效时间半衰期用法排泄Digoxin慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d肾西地兰急性肺水肿静脉10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，24h总量可达0.8-1.2mg肾毒毛旋K花子甙急性肺水肿静脉5-10min0.5-1h22h0.25mg/次，24h总量可达0.5-0.75mg肾洋地黄类药物常用制剂和用法应用注意事项：个体化原则以下情况减量：肾功能不全；老年患者；甲减；低钾；非洋地黄类：

多巴胺：兴奋、和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压多巴酚丁胺：作用于受体

主要用于AHF伴有低血压、尿少时2.利尿剂

机制：降低心脏前负荷合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础（1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留（2）能更快的缓解心衰症状（3）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单独用于心力衰竭C期的治疗原则：长期小剂量维持不良反应：电解质紊乱（低钾、低钠等）、神经内分泌激活低血压、氮质血症①排钾利尿剂：氢氯噻嗪（hydrochlorothiazid，HCT，双氢克尿塞）口服，25～50mg，2～3次/d，较缓和适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常呋塞米（furosemide，速尿）口服、肌注或静脉注射，20mg，2～3次/d，快速、强效用于急性和重度心功能不全注意低钾、低血压②保钾利尿剂：螺内酯（spironlactone，安体舒通）口服，20mg，3次/d，更缓慢注意高钾利尿剂分类ACEI

注意事项：心衰治疗的基石可明显降低死亡率，改善预后小剂量开始，逐渐增加剂量通常与β-受体阻滞剂合用咳嗽不能耐受可停用ACEI，换用ARB

副作用：低血压、高钾、BUN、咳嗽、血管性水肿

UCG（超声心动图）：心脏扩大、EF（收缩性）；可改善症状，但不能降低死亡率可明显降低死亡率，改善预后洋地黄类药物常用制剂和用法主要用于AHF伴有低血压、尿少时注意事项：心衰治疗的基石注意事项：由禁忌证变为适应证治疗进展：ACEI（ARB）、-阻滞剂小剂量开始，逐渐增加剂量通常与β-受体阻滞剂合用减慢心率，增强心肌收缩力休息无症状，轻微活动即引起上述症状机制：抑制交感神经过度兴奋低血压、氮质血症高动力循环：严重贫血、甲亢UCG（超声心动图）：心脏扩大、EF（收缩性）；按发生过程分急性和慢性副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化心脏扩大伴房颤者最佳瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）小剂量开始，逐渐增加剂量通常与β-受体阻滞剂合用注意：低血压，特别是体位性低血压收缩和舒张功能不全的比较注意：低血压，特别是体位性低血压不良反应：电解质紊乱（低钾、低钠等）、神经内分泌激活一般治疗：休息、限盐、限水UCG（超声心动图）：心脏扩大、EF（收缩性）；两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音多巴酚丁胺：作用于受体咳嗽不能耐受可停用ACEI，换用ARB副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化不良反应：电解质紊乱（低钾、低钠等）、神经内分泌激活基础治疗：强心、利尿、扩血管心房扩大而EF不（舒张性），E/A＞1.醛固酮受体拮抗剂口服、肌注或静脉注射，20mg，2～3次/d，快速、强效慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全机制：抑制交感神经过度兴奋全身血容量增加，如贫血、甲亢小剂量开始，逐渐增加剂量通常与β-受体阻滞剂合用高动力循环：严重贫血、甲亢基础治疗：强心、利尿、扩血管-阻滞剂

机制：抑制交感神经过度兴奋注意事项：由禁忌证变为适应证可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率适用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ-Ⅳ级，病情稳定由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在2～3月后靶剂量：清晨静息心率达55～60次/分副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化临床试验证实有效的-阻滞剂：美托洛尔，比索洛尔（1选择性）卡维地洛（β、α受体阻滞剂）血管扩管剂机制-----扩张动、静脉，降低心脏前后负荷类型：

扩张静脉：硝酸酯类扩张动脉：酚妥拉明、ACEI扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪注意：低血压，特别是体位性低血压禁忌证：

血容量不足，低血压、肾功能衰竭瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂美托洛尔，比索洛尔（1选择性）减慢心率，增强心肌收缩力由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在2～3月后洋地黄类药物常用制剂和用法口服，20mg，3次/d，更缓慢病因治疗：去除或限制病因，消除诱因全身血容量增加，如贫血、甲亢A、压力负荷过重（后负荷）心脏收缩时承受的阻力负荷增加，常见于高血压，主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄适用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ-Ⅳ级，病情稳定咳嗽不能耐受可停用ACEI，换用ARB注意事项：由禁忌证变为适应证机制：抑制交感神经过度兴奋扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪注意事项：由禁忌证变为适应证右心室前负荷过度见于房间隔缺损、肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全UCG（超声心动图）：心脏扩大、EF（收缩性）；扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪（3）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单独用于心力衰竭C期的治疗多巴胺：兴奋、和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压体力活动能力完全丧失。副作用：低血压、高钾、BUN、咳嗽、血管性水肿减慢心率，增强心肌收缩力两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断血容量不足，低血压、肾功能衰竭临床试验证实有效的-阻滞剂：水肿：下肢、全身、胸水、腹水咳嗽不能耐受可停用ACEI，换用ARB体力活动能力完全丧失。美托洛尔，比索洛尔（1选择性）由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在2～3月后正性肌力药物--洋地