2023年病历书写规范考试试题答案

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病历书写规范考试试题答案

姓名_________科室_________________分数______________一、挑选题：（共40分，每题2分）

1、普通住院患者入院后（C）必需至少有一次医患交流记录。

A8小时内

B24小时内

C48小时内

D72小时内

2、医患交流记录是否须有患者或授权托付人及医患双方手写签名（A）

B不需要

3、病历中需患者签名而患者不能书写者可以由他人代写，本人按右手拇指印确认,同时予于注明，假如缺右拇指就用左拇指（A）

A正确

B不正确

C不需要注明

D可注明可不注明

4、术后首次病程记录完成时限为（D）

A.术后6小时

B.术后8小时

C.术后10分钟

D.术后即刻

E.术后24小时

病情稳定可不做阶段小结

8、首次病程记录的时光要精确到（

10、救护记录在救护结束后（B）内据实补记完成。

A8小时内

B6小时内

C24小时内

D48小时内

C可签可不签

D只要是患方的人授不授权均可签需要5、死亡病历研究记录应在（

A内完成A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小时

&病情稳定的慢性病患者至少（）记录一次病程记录。A.5天B.3天C2天.D.4天

7、患者住院时光较长，应有经治医师A）作为病情及诊疗状况总结。

A.每月

B.两月一次

C.由上级医师打算时光长短

D.A.小时B.分钟C.秒钟D.不必记录时刻

9、首次病程记录应在入院（B

内完成。A1小时内B8小时内C24小时内D48小时内

1小时B8小时C即刻D24小时

12、有创诊疗操作记录应在操作完成（D）后书写

A.1小时

B.2小时

C.3小时

D.即刻

13、科间一般会诊普通应在（B）小时内完成。

A.24小时

B.48小时

C.72小时

D.10分钟

14、急会诊时会诊医师应该在会诊申请发出后（C）到场

A.30分钟内B.1小时内C.10分钟内D.2小时内

15、病程记录书写下列哪项不正确（D）

A.症状及体征的变化

B.体检结果及分析

C.各级医师查房及会诊意见

D.天天均应记录一次

E.临床操作及治疗措施

住院患者知情同意告诉范围包括（ABCD）

A病情变化时，如病重、病危；

B各种手术、有创操作

C麻醉风险、方式等内容；

D特别检查、特别治疗

17、住院患者下列哪些状况需举行医患交流记录（ABCDEF）

A新入院病人

B诊断明确后、

C住院期间病情发生变化时

D主要诊疗措施更改后

E否决、放弃主要医学建议或行为的

F未达出院条件出院和转院者

18、下列哪些内容应另页书写（ABCE）

A.会诊记录

B.麻醉记录

C.术前研究记录

D.阶段小结

E.出院小结

19、现病史内容包括（ABCD）

A.发病状况主要症状特点及其进展变化状况

B.陪同症状

C.诊疗经过及结果

D.与鉴别诊断故意义的阳性或阴性结果

E.性别、年龄、职业

20、对告病重患者，至少每（C）完成1次病程记录。

A.3天B.1天C.2天D.5天

二、填空题：（共30分，每题2分）

1、手术记录应在（24）小时内由（手术者）完成，特别状况下由第一助

手书写，经（手术者）批阅后签名。

2、上级医师查房每周不少于（2）次，主治医师首次查房记录应于患者入院

（48）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（48）小时内完成。

3、病历书写应遵循（客观）、（真切）、（精确     ）、（准时）、（完整）（规范）的原则。

4、手术平安核查记录需有（手术医师）、（麻醉医师）、（巡回护士）三方（3）次核对，并签字。

三、推断题：（共10分，每题2分）

1、主诉书写字数应不超过18个字。（错）

2、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。（对）

3、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加（“”）以示区分。（错）

4、死亡病例研究记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资历的医师主持，对死亡病例举行研究、分析的记录。（错）

5、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告诉病情并由患者签名的医疗文书。（对）

四、简答题：（共20分，每题10分）

1、应在24小时内完成的记录有哪些？

24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次