《流行病学》7诊断试验评价课件

谭姣《流行病学》7诊断试验评价怎样思想，就有怎样的生活谭姣《流行病学》7诊断试验评价谭姣《流行病学》7诊断试验评价怎样思想，就有怎样的生活诊断试验的评价概念诊断试验是应用各种实验、医疗仪器等手段对病人进行检查，以确定或排除疾病的试验方法。诊断试验“学启于思，思源于疑”，深刻说明了设疑与思考的紧密联系。只有“设疑”，学生才能产生“疑问”，有了疑问，才能激发学生的求知欲望，思维的积极性才能得到充分发挥，从而以疑激情，使学生处于想解决问题，但靠自己原有的知识和技能又无法解决的“悱愤”中，跃跃欲试。新课伊始，教师创设有疑问且有情趣的问题情境，对整节课的教学十分重要。例如，在教学“平面直角坐标系”的新课引人过程中，创设这样的情境：“请第四排第三列的同学站起”，同学站起后，问：“这是用几个数说明了他的位置？同学们能说一下自己在教室的座位位置吗？”学生根据设疑，认识到数学是对现实世界的一种思考、描述、刻画、解释、理解和应用，发现现实世界所蕴藏的一些数与形的规律。直观形成直角坐标系的概念，为建立坐标系打下基础。然后进一步设疑：“在现实生活中，用某一对数来确定某一个位置的现象还有吗？”通过创设这一设疑式情境，把学生引人与所学内容有关的情境中，触发学生产生弄清问题的迫切心情，使思维处于活跃状态，学习有了主动性、积极性。体会到数学就在身边，数学的应用就在眼前，形成学数学用数学的良好意识。数学课堂中，感悟数学知识是学生掌握数学知识和技能的重要途径。作为数学老师，要为学生感悟数学创设和谐的情境，触动学生的生活积累，使学生能有所悟，并能在实践活动中深化感悟。创设讨论、操作式情境，能营造宽松和谐的教学氛围，对探究性问题，需要学生在实践中探究，在操作中尝试，在讨论中释疑。通过动口讨论、动脑思考、动眼观察、动手操作，让他们的感官参与教学活动：画图、测量、搜集信息、剪、折、移、转、制作模型等活动情境，不仅使学生主动地获取知识，而且丰富了数学活动的经验，培养了学生观察、分析、应用及解决问题的能力，激活了学生的创造潜能。如讲全等三角形时，创设下面的情境：一个三角形形状的玻璃被打成了三块，问：“若到玻璃店配制完全一样的玻璃，三块都带去吗？如果只拿一块去，你看行吗？拿哪一块合适呢？”对于这一问题，学生回答各不相同，教学时，笔者是这样进行的：（1）学生动手操作。已知两个角和一条线段，以这两个角为内角，以这条线段为这两个角的夹边，画一个三角形。（各组定两角大小：已知线段长度）（2）分组讨论。把你画的三角形与组内其他同学画的三角形进行比较，本组所画的三角形都全等吗？（本组自查结果，各组交流结果）（3）引导学生讨论归纳出三角形全等的识别方法：角边角，即“如果两个三角形有两个角及其夹边分别对应相等，那么这两个三角形全等”，（ASA），通过讨论，动手操作实践，大家学习的积极性很高，在轻松愉快的活动中，逐步掌握方法和技巧，开发了潜能，深化了对教学内容的感悟。数学课堂上，为满足学生的争强好胜心理，教师可根据学生已有的知识结构，有意识地创设“争论式”情境，给学生设置知识擂台，造成认知冲突，在一个个交锋的回合中，启迪学生的思维，培养学生运用已有的知识经验分析、解决新问题的能力，培养学生思维的深刻性。教师在创设争论式问题情境时，可按照以下形式进行：（1）只给出问题的条件（或结论），让学生争论出不同的结果（或应具备的条件）;（2）对已给出的条件（或结论）做出增删，让学生在交流争论中归纳出原先给定的结论（或条件）的变化;（3）对条件、结论完整的问题，先给出条件，让学生在交流、争论中猜想结论，并进行证明等。例如：在教学三角形全等时，可设置这一问题：如图：在ABC中，已知AB=AC，要使AD=AE需要添加一个条件是。因为此题从识别ABE≌ACD或CBE≌BCD着手，所填答案不唯一。由此，学生展开激烈的争论，这样，在自主探究或合作探究中调动起学生的探索热情，激发起学生的创新意识，有助于培养学生的发散思维。数学课堂上，教师可针对学生对某些概念、法则、定理、性质等理解不透彻的情况或联系易错易混点，有目的地创设一些具有迷惑性的问题情境，使学生走进迷魂阵，不断碰壁，引导他们走出思维误区，在给其指点迷津的过程中，使之吃一堑长一智，错误的思维逐渐弃之，正确的思维得到优化。例如，在教学不等式性质时，让学生观察下列过程：因为3>-5，两边都乘以-2，得：-6>10对吗？学生都知道不对，但问题出在哪里？经过学生的思考，加深了对不等式的性质的认识：不等式的两边都乘以（或除以）同一个负数，不等号的方向改变。再如：怎样用刻度尺检查一个四边形零件是不是矩形？有的同学错答为“只需用刻度尺量一下对角线长度，如果相等，则是矩形，否则不是”，错误地认为“对角形相等的四边形是矩形”，通过让学生作（画）这样的图形进行探究、判断的过程，促使其认识到错误所在，形成正确的认识。总之，通过创设问题情境引发学生的积极思维，并在独立思考、查阅资料、操作认证、相互讨论等活动中探索解决问题的途径，可以充分地确立学生在学习过程中的主体地位，达到培养能力的目的。ExploreruralprimaryteachingwritingGuanYou-yi【Abstract】Primaryeducationistowritequalityeducationisanimportantcontent，includingforeducationofgoodwritingpostureandwritingskillsdevelopment.Studentwritingthroughlong-termtraining，theUnitedStatescanbeinfected，cultivatenobletaste，culturemeticulous，tidy，goodlovinghabitsbeneficialtoimprovetheirculturalawareness，aestheticability.Writingforstudentsisaboringthing，teachersshouldbepossibletostimulatestudentinterestinlearningtowrite，andactivelytaketheinitiativetolearn，soastopromotethedevelopmentofstudents'writingintelligence，andpromotestudents'masteryofthetexttoimprovestudents'useoflanguagecapacity.基础教育是提高民族素质的奠基工程。小学语文是基础教育的重要学科之一，而写字教学则是小学语文教学中基础之基础。《语文课程标准》指出：“培养学生热爱祖国语言文字的感情，初步感受汉字的形体美。能正确工整地书写汉字，养成正确的写字姿势和良好的写字习惯，书写规范、端正、整洁。”这旨在引导学生掌握基本的书写技巧，养成良好的书写习惯，体会汉字的优美”。然而在具体实施写字实际教学时，学生的现状却并不乐观，特别是农村小学表现得更为突出。常言道，字如其人，字是人的第二面貌。的确，一个人的字可以反映出他的思想、文化、气质、修养和审美情趣等精神面貌。随着时代的发展，科技的进步，电脑将取代我们人体的许多功能。但书写对我们每个正常人来说，仍然是不可缺少的。而且，写好字能帮助我们养成认真仔细严谨的作风，坚强不懈的意志和毅力，不断进取的拼搏精神和创新能力，以及高雅脱俗的审美情操。一手好字，将有利于学生的学习、升学、就业、择友和人际交往。一手好字，终身受益。下面结合多年来的语文教学，谈谈我对农村小学写字教学的一点感受：一、学生正确写字姿势的习惯养成是写好字的前提和基础写字姿势的正确与否直接影响着学生的写字质量。通过观察，在教学中，我发现孩子握笔姿势的错误一般表现如下：（1）食指和大拇指握笔太低，距离笔尖位置小于一寸，影响了运笔，挡住视线，造成头歪的毛病。（2）拇指、食指相碰或交叉（一个手指压在另一个手指的上面），手指阻碍了视线，迫使头部向左倾斜，拉近了眼睛与书本的距离增加了近视的发病机会。（3）笔杆低于虎口食指关节处而落在虎口上。正确的握笔姿势应是：1、右手拇指在笔杆的左侧比食指稍靠后些，食指在前偏右，这两指紧紧夹住笔杆。中指在食指下面，用第一个关节托住笔杆，无名指和小拇指在中指之后自然地弯向掌心。2、笔杆向右后方倾斜紧贴在食指第三关节和虎口之间。3、食指和大拇指捏笔时中间呈椭圆形4、手掌和手臂呈一直线。5、捏笔手指与笔尖的距离接近一寸。6、写字时手的支撑点在腕骨上。为此我还和学生一起学习了指导写字时正确姿势的《五指歌》，以便于孩子记忆：“老一老二不打架，老二喜欢弓着背。老三抵在笔杆后，老四老五抱成团。”孩子在坐姿方面也有很大的讲究，其错误一般有：头距桌面太低，距离不足一尺；歪着头；胸离桌子不足一拳，上身伏在桌子上。因此学生在写字之前，我必先给他们调整好姿势，让孩子背诵《写字姿势歌》：头正身直，臂开足安，一寸一尺一拳头，正确姿势顶呱呱！要求学生坐姿达到：头正、身直、臂开、足安。长此以往，学生自然养成了良好的写字习惯。二、加强对学生的书写指导是搞好写字教学的路径和方法1、笔画的书写指导。从一年级起就应该重视笔画的书写指导，他们开始是写拼音字母，拼音字母多带弧形，由此从拼音字母书写过渡到汉字的书写时一定要注意笔画的书写指导。如：“女”字第一笔是“撇点”而学生容易写成“竖弯”，“山”字第二笔是“竖折”，学生写成“竖弯”，“口”字由“竖、横折、横”组成，学生写成“竖折、横折”组成，在书写指导时要及时矫正。2、偏旁部首的书写指导。汉字是中华民族文化的重要组成部分，是中华民族祖先智慧的结晶。它越来越不可替代地成为中华民族的象征。植根于写字基础上的书法有着出神入化的线条和千变万化的空间组合，生动地表现了我们民族的智慧、性情、态势和精神。富于变化的汉字多由不同的偏旁部首进行空间组合的，这些偏旁部首大多由独体字演变而来，在写字教学中不仅要指导学生写好独体字，更要注重这些由独体字演变而来的偏旁部首，如：“好”字偏旁是“女”字旁，书写时应将“横”变为“提”，学生则易写成“女子”。3、笔顺规则的书写指导。在一年级的课本中已经学习了先横后竖、先撇后捺、从上到下、从左到右、先中间后两边、先里头后封口的写字规则。这也是初学写汉字的一个难点，要指导学生有规律地去把握，一个笔画较多的字，不仅仅是一种书写规则的指导，也要加强汉字书写的综合指导。4、田字格的书写指导。小学生的空间知觉能力差，初学写字不知从何下笔，写出来的字不是东倒西歪，就是“顶天立地”。指导学生用田字格书写，可以逐步提高学生的空间知觉精确度，帮助他们掌握汉字的间架结构。教给学生书写方法，让学生能够写出满意、漂亮的汉字。三、为孩子树立好榜样对孩子写好字有着不可替代的示范和促进作用学生年龄小，自控能力差，指导学生练字，如果一味地向他们讲解偏旁部首，结构造型，只是机械地反复练习，久而久之，学生就会感到枯燥乏味。若巧用榜样的力量来激励学生，则会收到事半功倍的效果。在写字教学中，教师端正、规范、美观的字自然是学生学习的榜样，使学生产生学习的驱动力，并且以此为努力目标。“其身正，不令而行，其身不正，虽令不从。”教师以身作则，对于学生来说就是无声的引导。平时的课堂板书，批改作业，都应该注意书写的姿势、握笔姿势。范写时，教师要认真安排好字的结构，注意字的笔顺，展示给学生的应该是一个个美丽的汉字。在个别辅导写字落后生时，应放下老师的架子，走到他们身边，让他们看着老师写一写，握着他们的手带着写一写，使写字教学达到润物细无声的境界。冰冻三尺非一日之寒，如何真正提高小学生的写字水平，适应素质教育的要求，有待于今后不断探求，不断努力。金标准目标人群病人非病人待评价的诊断试验评价指标

图诊断试验的评价与选择程序＋－＋－

诊断试验的评价就是将待评价的诊断试验与诊断目标疾病的标准方法——即“金标准”(goldstandard)——进行同步盲法比较，判定该方法对疾病“诊断”的真实性和价值。（一）评价方法二、诊断试验的评价

“金标准”指当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠的方法，也称为标准诊断金标准

确定“金标准”活/尸检手术发现微生物培养特殊检查影像诊断长期随访的结果病例组用金标准确诊‘有病’的病例，应包含典型的、不典型病例，早、中、晚期病例，轻、中、重病例、有和无并发症的患者对照组

用金标准证实没有目标疾病的其他病例，特别是与该病容易混淆的病例正常人一般不宜纳入对照组

选择研究对象待评试验的灵敏度待评试验的特异度显著性检验水平α，一般为0.05容许误差δ，一般为0.05～0.10当灵敏度和特异度均接近50%时，可用近似公式

样本大小的计算待评价诊断方法的灵敏度或特异度正态分布中累积概率等于α／2时的Ζ值

待评价的筛检试验的估计灵敏度为75%，特异度55%，计算病例和对照组的样本量设

=0.05，

=0.08，则：n1=(1.96/0.08)2×(1-0.75)×0.75=112.5≈113n2=(1.96/0.08)2×(1-0.55)×0.55=148.6≈149评价该试验，病例组为113例，对照组为149例

整理评价结果

诊断性试验金标准合计患者非患者阳性真阳性A假阳性BR1阴性假阴性C真阴性DR2合计C1C2N表7-1诊断试验评价真实性可靠性收益（二）评价诊断试验的指标指测量值与实际值相符合的程度，故又称准确性灵敏度(sensitivity)与假阴性率(falsenegativerate)特异度(specificity)与假阳性率(falsepositiverate)正确指数（Youden’sindex）似然比（likelihoodratio,LR）

阳性似然比（positivelikelihoodratio,＋LR）阴性似然比（negativelikelihoodratio,-LR）1、真实性(validity,效度)灵敏度

即实际有病而按该诊断试验的标准被正确地判为有病的百分比反映诊断试验发现病人的能力特异度

即实际无病按该诊断标准被正确地判为无病的百分比反映诊断试验确定非病人的能力假阴性率

又称漏诊率或第Ⅱ类错误指实际有病，根据诊断试验被确定为无病的百分比反映的是诊断试验漏诊病人的情况假阳性率又称误诊率或第Ⅰ类错误即实际无病，但根据诊断被判为有病的百分比反映的是诊断试验误诊病人的情况正确指数也称约登指数是灵敏度与特异度之和减去1

表示诊断方法发现真正病人与非病人的总能力范围在0～1之间指数越大，其真实性越高似然比属于同时反映灵敏度和特异度的复合指标，即有病者中得出某一诊断试验结果的概率与无病者得出这一概率的比值该指标全面反映了诊断试验的诊断价值，非常稳定计算只涉及灵敏度与特异度，不受患病率的影响阳性似然比是诊断结果的真阳性率与假阳性率之比该指标反映了诊断试验正确判断阳性的可能性是错误判断阳性可能性的倍数比值越大，试验结果阳性时为真阳性的概率越大阴性似然比诊断结果的假阴性率与真阴性率之比该指标表示错误判断阴性的可能性是正确判断阴性可能性的倍数比值越小，试验结果阴性时为真阴性的可能性越大正确指数=(灵敏度+特异度)–1=1–(假阴性+假阳性)

反映应用诊断结果来估计受检者患病和不患病可能性的大小的指标阳性预测值(positivepredictivevalue,PPV)阴性预测值(negativepredictivevalue,NPV)

预测值(predictivevalue)

PPV

指试验阳性结果中真正患病(真阳性)的比例

NPV

指诊断试验阴性者不患目标疾病的可能性

也称信度、精确度(precision)或可重复性(repeatability)

指在相同条件下用同一诊断试验对同一受试者重复操作时获得相同结果的稳定程度

2、可靠性

(reliability)

标准差和变异系数(CV)

符合率(agreement/consistencyrate)与Kappa值标准差和变异系数的值↓↑，表示可重复性↑↓，精密度↑↓变异系数为标准差与算术均数之比变异系数=（标准差/算术均数）×100%

标准差和变异系数符合率

又称一致率是诊断试验判定的结果与标准诊断的结果相同的数占总受检人数的比例Kappa值

Kappa值=实际一致性/非机遇一致性受试对象生物学变异观察者实验室条件影响诊断试验可靠性的因素例1人群某病患病状况与诊断结果的关系

802457307752108101020诊断试验金标准合计患者非患者阳性ABR1阴性CDR2合计C1C2N灵敏度Se＝A/(A+C)=78.6﹪特异度Sp＝D/(D+B)=90.1﹪假阳性率=B/B+D＝9.9﹪假阴性率＝C/(A+C)=21.4﹪一致率=（A+D）/(A+B+C+D)＝87.7﹪正确指数＝(Se+Sp)-1=0.69阴性似然比=(1-Se)/Sp＝0.24阳性似然比=Se/(1-Sp)＝7.94阴性预测值＝D/(C+D)=94.2﹪阳性预测值＝A/(A+B)=67.3﹪Kappa=0.65

阳性预测值、阴性预测值与患病率、灵敏度和特异度的关系，根据Bayes定理可用以下公式预测值与受检人群目标疾病患病率的关系

表7－2不同患病率、灵敏度与特异度的情况下

阳性预测值与阴性预测值的变化

患病率(%)

灵敏度(%)特异度(%)诊断结果金标准合计PPV(%)NPV(%)患者非患者505050＋25025050050－25025050050合计

5005001000205050＋10040050020－10040050080合计

20080010002090502040042095合计

2008001000205090＋1008018056－10072082088合计

2008001000

理想的诊断试验灵敏度、特异度均应接近100%。但在实际工作中很难达到，往往表现为灵敏度↑↓则特异度↓↑。两者高低的转换与确定诊断试验阳性结果的截断值(cutoffpoint)或临界点的选择密切相关。3、诊断试验阳性结果截断值的确定图7－3病人与非病人观测值分布类型定义

用真阳性率和假阳性率作图得出的曲线，可反映灵敏度和特异度的关系

受试者工作特性曲线

(Receiveroperatorcharacteristiccurve,ROC)图7－4糖尿病血糖试验的ROC曲线横轴表示假阳性率(1-特异度)纵轴表示真阳性率(灵敏度)点代表诊断试验的特定阳性标准值相对应的灵敏度和特异度对子表7－3糖尿病血糖试验不同血糖水平的灵敏度和特异度分布餐后2小时血糖mg/100ml）灵敏度（％）特异度（％）7098.68.88097.125.59094.347.610088.669.811085.784.112071.492.513064.396.914057.199.415050.099.616047.199.817042.9100.018038.6100.019034.3100.020027.1100.0

ROC曲线也可用来比较两种和两种以上诊断试验的诊断价值，从而帮助临床医师作出最佳选择图7－5CT和放射性核素脑扫描诊断脑瘤的ROC曲线选择患病率高的人群

当诊断试验的灵敏度和特异度不变时，患病率与诊断试验的阳性预测值成正比，选择患病率高的人群，诊断试验可以较好地达到确诊或排除某病的目的，诊断效率提高。采取联合试验

平行（并联）试验（paralleltest）

系列（串联）试验（serialtest）第三节提高诊断试验效率的方法34

联合试验是指采用多个筛检试验检测一种疾病，达到提高筛检试验灵敏度或特异度的目的，以满足提高筛检试验真实性的需要。１)平行（并联）试验（paralleltest）是指采用几种筛检方法检测疾病，凡有一项检测为阳性者即判为阳性，所有检测均为阴性才判为阴性。２)系列（串联）试验（serialtest）是指采用几种筛检方法检测疾病，只有全部检测均为阳性者才判为阳性，凡有一项检测结果为阴性即判为阴性。35

联合试验筛检糖尿病的结果

试验结果串联试验并联试验尿糖血糖糖尿病病人非病人结果结果

＋－1410－＋－＋3311－＋＋＋11721＋＋－－357599－－合计199764136筛检试验