急腹症病例讨论课件

急腹症病例讨论1急腹症是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。

它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的特点。早期诊断和及时治疗易出现误诊、漏诊、误治1

1.按学科分类（四类）：

内科急腹症

外科急腹症

妇产科急腹症

儿科急腹症

2．按病变性质分类（六类）：

炎症性急腹症

破裂或穿孔性急腹症

梗阻或绞窄性急腹症

出血性急腹症

损伤性急腹症

引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病

（非真性急腹症）

1.急性阑尾炎

•转移性右下腹疼痛伴消化道症状、

发热

•右下腹麦氏点固定压痛，或腹膜

刺激征

•血常规：WBC↑，N↑

可行阑尾B超或稀钡灌肠一．炎症性急腹症

2.急性胆囊炎

•油腻饮食史

•右上腹绞痛向右肩背部放射，可伴有

消化道症状，发热

•右上腹压痛，反跳痛，肌紧张，

Murphy征阳性

•血常规：WBC↑，N↑

•B超胆囊肿大，壁厚、毛糙或积脓，有时可

见结石影一．炎症性急腹症

3.急性胰腺炎

•暴饮暴食史

•上腹偏左疼痛，放射至肩背部，伴

恶心呕吐

•腹胀明显，腹部压痛，或伴有反跳痛、

肌紧张

•血、尿淀粉酶明显升高

•

B超或CT胰腺肿胀、密度不均，胰腺

周围有渗出一．炎症性急腹症实验室：妊娠试验（+）；五．损伤性急腹症（又称腹部外伤、创伤）实验室：血RT（-），尿RTRBC（+-+++）；是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。辅助检查：

a.腹剧痛、部位不定、多在中腹部、呕吐、腹胀、便秘全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神差。实验室：血RT（-），尿RTRBC（+-+++）；查体：心肺未见异常，腹软，下腹压痛、反跳痛，以右

下腹为著，未触及包块，无移动性浊音。进食后腹痛加重，与排便、

体位无关，无排气及排便停止。按学科分类（四类）：

内科急腹症

外科急腹症

妇产科急腹症

儿科急腹症予使用氢化可的松100mg×3天，腹痛症状较前缓解，大便减至1次/（1-2）天，成形红色软便。脊柱X线检查可能有骨质破坏等病变进食后腹痛加重，与排便、

体位无关，无排气及排便停止。（1）消化道内出血

病因很多，常见的有：食道胃底静脉曲张破裂、溃疡、胆道出血……；血沉：7mm/第1小时末。五．损伤性急腹症（又称腹部外伤、创伤）89mg/dl、ASCA（-）、HLA-B5（-）、ANCA（-）

皮肤针刺实验（-）、PPD实验（-）结核抗体（-）

多次尿常规正常。胸部X线可明确诊断急性梗阻化脓性胆管炎（重症胆管炎）

特点：临床表现“Charcot三联征+休克+意识障碍”，即五联征。

4.急性盆腔炎（女性）

•下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、

流产、手术、不洁性交史；•恶心、呕吐；尿频、急、痛；畏寒、发热。•下腹部压痛或肌紧张、反跳痛；

•妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感，

宫颈摆痛、举痛。

•血RTWBC↑N↑；

•妇科B超：对诊断有帮助。一．炎症性急腹症

1.胃十二指肠溃疡穿孔

•

溃疡病史

•突发性上腹部剧烈疼痛，很快扩散至

全腹，可伴有消化道症状

•明显腹膜刺激症，“板状腹”，肝浊音

界缩小或消失

•

X线检查膈下有游离气体二．破裂或穿孔性急腹症

2.异位妊娠破裂（女性）

病史：

a.停经：>6周或者数月；

b.突发性下腹剧痛，持续性；

c.阴道少量流血。

体检：

a.下腹部肌紧张，压痛、反跳痛；

b.有移动性浊音，或有休克表现，腹穿(+)；

c.妇检：一侧附件不规则，触痛包块宫颈举痛，后穹窿饱满和触痛。

辅助检查：

a.实验室：妊娠试验（+）；

b.腹腔镜检查：有助于诊断。二．破裂或穿孔性急腹症1.胆道结石并感染

病史：

a.多有胆道结石病史；

b.Charcot三联征：“腹痛、寒热、黄疸”

c.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；

d.全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神差。

体检：右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛；黄疸，

辅助检查：血RTWBC↑N↑，肝功能异常；

B超、PTC、CT有助于诊断。

急性梗阻化脓性胆管炎（重症胆管炎）

特点：临床表现“Charcot三联征+休克+意识障碍”，即五联征。三．梗阻或绞窄性急腹症

2.急性小肠梗阻

•突发性脐周剧烈疼痛，呈阵发性，伴恶心呕吐、腹胀、停止排气排便：“痛、呕、胀、闭”

•腹膨隆，可见肠型和蠕动波，腹部散在压痛，肠鸣

音活跃、亢进，可闻及气过水音或金属音

•腹部立位平片：肠胀气，气液平面，闭袢肠管影，有助于诊断三．梗阻或绞窄性急腹症三．梗阻或绞窄性急腹症3.各种原因所致的肾绞痛

病史：a.多有泌尿系结石、外伤、手术史、或多次类似发作史；

b.突发腰腹部剧烈绞痛，向会阴部放射伴小便异常。

体检：

症状重、体征少轻，上、中输尿管有压痛，或肾区叩击痛。

辅助检查：

a.实验室：血RT（-），尿RTRBC（+-+++）；

b.器械检查：KUB、B超、IVP，有助于诊断。

4.卵巢囊肿蒂扭转

•突发性左或右下腹剧烈疼痛

•可出现腹膜刺激症

•双合诊检查可触及压痛肿块

•

B超可明确诊断

三．梗阻或绞窄性急腹症1（1）消化道内出血

病因很多，常见的有：食道胃底静脉曲张破裂、溃疡、胆道出血……；（2）腹腔内出血：

a.腹部肿瘤自发性破裂；

b.畸形；

c.腹部猝中。四．出血性急腹症（3）宫外孕破裂

•闭经史

•突发性下腹疼痛

•心率快、血压低等休克表现

•下腹部压痛、反跳痛

•后穹窿或腹腔穿刺抽出不凝血

•HCG试验阳性

•

B超有助诊断

四．出血性急腹症

实质性脏器破裂出血

•腹部外伤史

•心率快、血压低等休克表现

•腹膜刺激症

•腹腔穿刺抽出不凝血

•血常规血红蛋白下降

•

B超、CT肝、脾、肾、血管裂伤伴腹腔积血五．损伤性急腹症（又称腹部外伤、创伤）1五．引起急腹症、急性腹部症状的其它疾病（腹部以外器官病变引起或腹部病变是其中的一个部分）（1）胸部疾病：如：心绞痛、心梗

（2）造血系统疾病：如：过敏性紫癜：皮肤型、关节型、腹型、肾型

（3）代谢病：如：糖尿病酮症酸中毒

（4）结缔组织病：如：系统性红斑狼疮

（5）内分泌疾病：如：甲状腺功能亢进症

（6）中毒性疾病：如：铅中毒

（7）神经系统疾病：如：腹壁神经痛、腹型癫痫。1.肺炎胸膜炎(1).类似急腹症同侧腹痛，多在上、中腹(2).鉴别要点深呼吸时疼痛加重，同侧下胸部痛，肩部痛，有发热咳嗽、气急等呼吸道症状同侧下胸部有阳性体征或胸膜摩擦音腹部体征不明显，可有轻压痛，肠鸣音正常胸部X线可明确诊断2.心肌梗塞(1).类似上腹中部剑突下剧痛、恶心、呕吐(2).鉴别要点可有胸痛、胸骨后痛、左上肢牵涉痛重病容，脉率加快，血压下降，全身情况与腹部体征不符，肠鸣音正常心律不齐，可有胸膜或心包摩擦音心肌酶学指标增加，ECG异常，动态变化X线腹平片未见异常。符合过敏性紫癜小肠表现。二．破裂或穿孔性急腹症急性阑尾炎

•转移性右下腹疼痛伴消化道症状、

发热

•右下腹麦氏点固定压痛，或腹膜

刺激征

•血常规：WBC↑，N↑

可行阑尾B超或稀钡灌肠•妇科B超：对诊断有帮助。结肠镜：回肠末端肠壁弥漫性充血水肿，散在条索和片状糜

烂，有浅溃疡形成，部分暗红色血痂。器械检查：KUB、B超、IVP，有助于诊断。类似点：全腹痛，以右上腹为甚，恶心呕吐明显89mg/dl、ASCA（-）、HLA-B5（-）、ANCA（-）

皮肤针刺实验（-）、PPD实验（-）结核抗体（-）

多次尿常规正常。X线腹平片未见异常。2．按病变性质分类（六类）：

炎症性急腹症

破裂或穿孔性急腹症

梗阻或绞窄性急腹症

出血性急腹症

损伤性急腹症

引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病

（非真性急腹症）多有泌尿系结石、外伤、手术史、或多次类似发作史；符合过敏性紫癜小肠表现。急性梗阻化脓性胆管炎（重症胆管炎）

特点：临床表现“Charcot三联征+休克+意识障碍”，即五联征。三．梗阻或绞窄性急腹症查体：心肺未见异常，腹软，下腹压痛、反跳痛，以右

下腹为著，未触及包块，无移动性浊音。体检：右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛；（1）消化道内出血

病因很多，常见的有：食道胃底静脉曲张破裂、溃疡、胆道出血……；•下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、

流产、手术、不洁性交史；（3）宫外孕破裂

•闭经史

•突发性下腹疼痛

•心率快、血压低等休克表现

•下腹部压痛、反跳痛

•后穹窿或腹腔穿刺抽出不凝血

•HCG试验阳性

•B超有助诊断起病缓慢、腹痛前有一时性乏力，脱水和意识症状3.糖尿病酸中毒(1).类似点：全腹痛，以右上腹为甚，恶心呕吐明显(2).鉴别要点有多饮、多食、多尿、体重下降起病缓慢、腹痛前有一时性乏力，脱水和意识症状腹部体征不明显、罕有肌紧张和肠鸣消失呼吸增强，有酮味，面潮红尿糖、酮（＋）血糖升高酸中毒纠正后腹痛消失4.腹型过敏性紫癜(1).类似点：腹中部痛，血便(2).鉴别要点皮肤，口腔粘膜出血点。齿龈出血。可有关节痛。5.急性胃肠炎（痢疾）(1).类似点腹绞痛。呕吐。腹泻，血性便(2).鉴别要点饮食不洁史发病期高热全身不适脓血便或粪检大量脓细胞腹柔软。广泛轻压痛6.急性肾上腺功能衰竭(1).类似点腹中部绞痛，两侧上腹部痛，呕吐、腹泻(2).鉴别要点全身虚弱无力。皮肤色暗。周围循环衰竭腹部体征不明显。侧腹上方可有压痛血钾升高，ECG不正常7．慢性铅中毒(1).类似点脐周绞痛(2).鉴别要点长期与铅接触史顽固性便秘、腹胀齿龈铅线，颊粘膜斑点。口内金属味。腹肌柔软。无固定压痛点点彩红细胞。碱粒红细胞8．腹主动脉瘤小破裂(夹层动脉瘤)(1).类似点剧烈腹痛。背部痛。向下肢放射(2).鉴别要点腹深部肿物。搏动性，有杂音下肢动脉搏动减弱脐周或侧腹壁瘀斑失血性休克9、胸肋神经根炎和压痛（带状疱疹）1、类似点：腹痛，局限于一片2、鉴别要点痛沿肋间神经分布，呈束带状，止于中线，相应区域皮肤敏感性增加发病3－4天后出现皮疹，沿神经分布脊柱X线检查可能有骨质破坏等病变突发腰腹部剧烈绞痛，向会阴部放射伴小便异常。起病缓慢、腹痛前有一时性乏力，脱水和意识症状多有泌尿系结石、外伤、手术史、或多次类似发作史；三．梗阻或绞窄性急腹症b.及血管壁见中性粒细胞浸润，符合小血管炎改变。二．破裂或穿孔性急腹症结肠镜：回肠末端肠壁弥漫性充血水肿，散在条索和片状糜

烂，有浅溃疡形成，部分暗红色血痂。胃肠道症状：可有恶心、呕吐；•下腹部压痛或肌紧张、反跳痛；易出现误诊、漏诊、误治五．引起急腹症、急性腹部症状的其它疾病（腹部以外器官病变引起或腹部病变是其中的一个部分）小肠镜：小肠粘膜糜烂性病变，予回肠末端改变相似，•妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感，

宫颈摆痛、举痛。呼吸增强，有酮味，面潮红•妇科B超：对诊断有帮助。下腹部肌紧张，压痛、反跳痛；89mg/dl、ASCA（-）、HLA-B5（-）、ANCA（-）

皮肤针刺实验（-）、PPD实验（-）结核抗体（-）

多次尿常规正常。脊柱X线检查可能有骨质破坏等病变急性阑尾炎

•转移性右下腹疼痛伴消化道症状、

发热

•右下腹麦氏点固定压痛，或腹膜

刺激征

•血常规：WBC↑，N↑

可行阑尾B超或稀钡灌肠10、急性血卟啉病(1).类似点：腹剧痛、部位不定、多在中腹部、呕吐、腹胀、便秘(2).鉴别腹部体征不明显尿放置后为红色，卟啉胆原阳性可伴肢体疼痛，轻瘫急性腹痛、呕吐、腹泻1病例：男性，26岁，因腹痛20天入院

现病史：20天前饮酒后出现剑突下疼痛，2-3小时后转移

至脐周，呈持续性胀痛，无放射，伴有嗳气、恶

心、呕吐胃内容物。进食后腹痛加重，与排便、

体位无关，无排气及排便停止。伴有低热，体温

最高37.4℃。

既往史：间断剑突下疼痛7-8年，自服雷尼替丁可缓解。

查体：心肺未见异常，腹软，下腹压痛、反跳痛，以右

下腹为著，未触及包块，无移动性浊音。

辅查：血WBC10.7×109/L，N%71.8%。1

？急性阑尾炎肠梗阻肠系膜淋巴结炎消化道穿孔其他：急性胰腺炎、胆囊炎、急性缺血性肠病1发病第5天，当地医院予抗炎治疗后，体温降至正常，但腹痛无缓解，行“阑尾切除术”，术中见：阑尾炎症不明显，回肠末端约80cm长肠管壁散在充血，似炎症表现。肠系膜散在肿大淋巴结，病理显示慢性炎症。

术后第3天患者再次出现腹痛，性质同前，并伴有腹泻约10次/日，每次50ml左右褐色稀水样便，带有红色絮状物。多次查大便常规有红、白细胞，粪便OB（+），予禁食水、多种抗生素抗感染、整肠生治疗后大便减至3-4次/日，红褐色糊状便，大便常规仍有大量红、白细胞。予使用氢化可的松100mg×3天，腹痛症状较前缓解，大便减至1次/（1-2）天，成形红色软便。

X线腹平片未见异常。

腹部CT：上腹部小肠扩张，壁厚。

血沉：7mm/第1小时末。1为求进一步诊治入院。

患者平素易发生口腔溃疡约8次/年，为痛性溃疡，易愈合。否认外阴溃疡史。否认结核病史。其母亲在30年前曾患结核病。

入院查体：生命征平稳，无皮疹，无口腔溃疡。心肺未见异常。腹部脐周隆起，未见胃肠型及蠕动波，脐周压痛、反跳痛，无腹肌紧张，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音活跃，偶问高调性肠鸣音。关节红肿、压痛，外生殖器无溃疡，肛查无异常发现。1入院后第6天（发病26天），相继于上臂伸侧、双足踝部出现紫癜样皮疹，无瘙痒、脱屑。脊柱X线检查可能有骨质破坏等病变及血管壁见中性粒细胞浸润，符合小血管炎改变。腹剧痛、部位不定、多在中腹部、呕吐、腹胀、便秘二．破裂或穿孔性急腹症急性胃肠炎（痢疾）器械检查：KUB、B超、IVP，有助于诊断。突发性下腹剧痛，持续性；脊柱X线检查可能有骨质破坏等病变既往史：间断剑突下疼痛7-8年，自服雷尼替丁可缓解。是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。•妇科B超：对诊断有帮助。突发性下腹剧痛，持续性；急性阑尾炎

•转移性右下腹疼痛伴消化道症状、

发热

•右下腹麦氏点固定压痛，或腹膜

刺激征

•血常规：WBC↑，N↑

可行阑尾B超或稀钡灌肠发病第5天，当地医院予抗炎治疗后，体温降至正常，但腹痛无缓解，行“阑尾切除术”，术中见：阑尾炎症不明显，回肠末端约80cm长肠管壁散在充血，似炎症表现。是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。腹部体征不明显、罕有肌紧张和肠鸣消失三．梗阻或绞窄性急腹症结肠镜：回肠末端肠壁弥漫性充血水肿，散在条索和片状糜

烂，有浅溃疡形成，部分暗红色血痂。腹部CT：上腹部小肠扩张，壁厚。

？：1克罗恩病：血抗啤酒酵母菌抗体（ASCA）、CRP、结肠镜淋巴瘤：复核外院病理、必要时：结肠镜血管炎：白塞病肠结核：HLA-B5、ANCA、皮肤针刺实验PPD实验、结核抗体、结肠镜感染性腹泻CRP2.89mg/dl、ASCA（-）、HLA-B5（-）、ANCA（-）

皮肤针刺实验（-）、PPD实验（-）结核抗体（-）

多次尿常规正常。

结肠镜：回肠末端肠壁弥漫性充血水肿，散在条索和片状糜

烂，有浅溃疡形成，部分暗红色血痂。回盲瓣充血水

肿，结肠粘膜未见异常。

诊断：末端回肠弥漫性病变，血管炎？

外院手术标本病理会诊：1、阑尾纤维化；2、符合淋巴结反应

性增生。1血管炎：

白塞病

结节性多动脉炎

SLE

过敏性紫癜

变应性肉芽肿11入院后第6天（发病26天），相继于上臂伸侧、双足踝部出现紫癜样皮疹，无瘙痒、脱屑。结肠镜检活检病理（回肠末端）小肠内皮肿胀，血管内及血管壁见中性粒细胞浸润，符合小血管炎改变。胃镜：胃窦粘膜花斑；十二指肠球部散在斑片状充血，球后及降部粘膜未见异常。诊断：慢性浅表性胃炎，十二指肠球部炎。小肠镜：小肠粘膜糜烂性病变，予回肠末端改变相似，符合过敏性紫癜小肠表现。小肠和皮肤活检：LgA免疫荧光（-）。小肠气钡造影：回肠病变，粘膜增厚，蠕动差，肠壁欠光滑，盲肠充盈欠佳。11ThankYou!发病第5天，当地医院予抗炎治疗后，体温降至正常，但腹痛无缓解，行“阑尾切除术”，术中见：阑尾炎症不明显，回肠末端约80cm长肠管壁散在充血，似炎症表现。血管炎：

白塞病

结节性多动脉炎

SLE

过敏性紫癜

变应性肉芽肿酸中毒纠正后腹痛消失腹部肿瘤自发性破裂；（3）宫外孕破裂

•闭经史

•突发性下腹疼痛

•心率快、血压低等休克表现

•下腹部压痛、反跳痛

•后穹窿或腹腔穿刺抽出不凝血

•HCG试验阳性

•B超有助诊断符合过敏性紫癜小肠表现。腹剧痛、部位不定、多在中腹部、呕吐、腹胀、便秘结肠镜：回肠末端肠壁弥漫性充血水肿，散在条索和片状糜

烂，有浅溃疡形成，部分暗红色血痂。血沉：7mm/第1小时末。结肠镜：回肠末端肠壁弥漫性充血水肿，散在条索和片状糜

烂，有浅溃疡形成，部分暗红色血痂。实质性脏器破裂出血

•腹部外伤史

•心率快、血压低等休克表现

•腹膜刺激症

•腹腔穿刺抽出不凝血

•血常规血红蛋白下降

•B超、CT肝、脾、肾、血管裂伤伴腹腔积血全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神差。胃肠道症状：可有恶心、呕吐；发病第5天，当地医院予抗炎治疗后，体温降至正常，但腹痛无缓解，行“阑尾切除术”，术中见：阑尾炎症不明显，回肠末端约80cm长肠管壁散在充血，似炎症表现。辅助检查：

a.多有泌尿系结石、外伤、手术史、或多次类似发作史；起病缓慢、腹痛前有一时性乏力，脱水和意识症状急性小肠梗阻

•突发性脐周剧烈疼痛，呈阵发性，伴恶心呕吐、腹胀、停止排气排便：“痛、呕、胀、闭”

•腹膨隆，可见肠型和蠕动波，腹部散在压痛，肠鸣

音活跃、亢进，可闻及气过水音或金属音

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