妇产科学：产前保健

妊娠诊断

（DiagnosisofPregnancy)武汉大学中南医院妇产科刘文惠第五章

概述

早期妊娠诊断依据症状体征辅助检查妊娠试验

超声波黄体酮试验基础体温测定宫颈黏液检查

早期妊娠鉴别诊断中晚期妊娠的诊断依据、诊断方法︻教学内容︼

概述27周末早期妊娠中期妊娠晚期妊娠12周末末次月经预产期妊娠全过程为40周（280天）,分三个时期概述早期妊娠的诊断诊断依据症状停经

月经周期规则的育龄妇女，月经过期≥10天，首先考虑妊娠

强调哺乳期及月经不规则者的停经，不一定是妊娠

孕卵植入性出血：妊娠后在应届月经期仍有月经，量少,时间短

最早最重要的症状早孕反应（morningsickness）

持续2个月左右自行消失尿频

乳房胀痛

雌激素使乳腺腺管发育,脂肪沉积孕激素使乳腺腺泡发育

乳房体积增大体格检查乳房变化

出现蒙氏结节（Montgomery）原因:

腺垂体生理性增大分泌促黑色素增多,使乳头及乳晕着色加深,同时皮脂腺增生,乳晕周围出现深褐色结节,称为蒙氏结节生殖器官检查：

外阴:着色加深

阴道、宫颈:充血呈紫蓝色

子宫:孕6周左右，峡部极软，使宫颈与宫体似不相连，称为黑格氏征（Hegar’ssign）

检查时动作轻柔以免导致流产辅助检查孕卵着床后滋养细胞分泌的HCG进入血液循环,经孕妇尿液排出，测定孕妇血、尿中HCG含量，以诊断早期妊娠妊娠试验（pregnancytest)着床前后HCG的变化着床前后HCG的变化PostiveNegativeInvalidControlLineTestLineMarkLine测试方法：

免疫学试验酶联免疫实验（ELISA法）最常用

放射免疫测定法主要作为定量应用

凝集抑制试验：已少用B超：

阴道超声

腹部B超：孕6周可出现胚芽，孕7周见胎心搏动，孕8

周胚芽显示率100%A超：基本已淘汰超声多普勒检查：孕7-8周，单一高调胎心音超声检查7wkEmbryoandYolkSac

5wkEmbryoandYolkSac

原为双相型BBT者，黄体期体温升高持续超过3周可确定为妊娠基础体温（BBT）测定：原理：未妊娠时子宫内膜在一定雌激素水平的作用后，应用孕激素引起撤退性子宫出血（停药3-7天）。如果持续存在一定量的雌激素作用，则子宫内膜不会转变为分泌期而不出血

呈碱性，PH7-8.5,质稠，成行排列成椭圆形黄体酮试验宫颈黏液检查鉴别诊断

鉴别疾病鉴别要点

卵巢囊肿子宫正常大小，B超无胎芽、胎心，HCG（-）

子宫肌瘤子宫增大质地较硬、无早孕反应过程，HCG（-）滋养细胞疾病B超宫腔内无胎芽、胎心，呈落雪状回声异位妊娠B超宫腔内无胎芽、胎心

消化系统疾病B超宫腔内无胎芽、胎心，HCG（-）

中晚期妊娠的诊断

临床表现

症状：停经已达3个月以上，有早孕经过，下腹部随停经月份逐渐增大，妊娠18周左右感胎动

体征：

子宫增大：自20周可测量宫高、腹围估计孕周数及胎儿生长情况

宫高、腹围常因胎方位、胎头是否入盆，双胎、羊水量、腹壁厚度、孕妇脐耻间距离不同而不同，故仅作参考不同妊娠周数的宫底高度及子宫长度

妊娠周数手测宫底高度尺测耻上子宫长度

12周末耻骨联合上2-3横指

16周末脐耻之间

20周末脐下1横指18（15.3-21.4）cm

24周末脐上1横指24（22.0-25.1）cm

28周末脐上3横指26（22.4-29.0）cm32周末脐与剑突之间29（25.3-32.0）cm36周末剑突下2横指32（29.8-34.5）cm40周末脐与剑突之33（30.0-35.3）cm

间或略高胎动（fetalmovementFM)

规律：孕12周听诊器可听到胎动声。孕18-20周感胎动，32孕周达高峰，37-38孕周后，略有，过期妊娠明显正常值：3-5次/h，12小时≥30次，腹壁薄或松弛者，腹壁看见胎动，产检时触及胎动意义：胎儿宫内情况良好的表现

胎体孕20周后，可触到胎体孕24周后可区分胎头、胎背、胎臀和胎儿肢体

胎头：圆而硬胎背：宽而平坦

胎臀：宽而软，形状不规则胎肢：小有不规则活动

浮球感或胎动浮沉感（Ballotement)

孕中期，腹壁厚或羊水过多难查清时，手指经阴道或腹壁推动某一部分，感觉胎体飘动又回弹，胎头明显

胎心音

方法：早孕多普勒听胎心音;中晚孕普通胎心音听诊器

性质：似钟表滴答声，频率120-160次／分，规则

意义：胎心率过快或过慢宫内缺氧、胎儿窘迫胎心律不齐心脏有传导或器质性病变可能

部位：孕24周前脐下正中或偏左、右孕24周后胎儿背侧最清楚

辅助判断胎方位和胎产式胎心音位于脐上臀位位于脐下偏左或偏右头位快音慢音正常快音慢音正常快音慢音正常鉴别子宫动脉杂音血液流经扩大的子宫血管时出现吹风样低音响，与孕妇脉搏一致脐带杂音脐血流受阻，与胎心率一致的吹风样低音响，改变体位后消失腹主动脉音

单调强音响，与孕妇脉搏一致辅助检查：B超：最常用、安全、简单、有效

胎心电子监护：>孕30周行胎心监护，了解胎心率；NST、CST，必要时作OCT胎儿EKG：反映胎心活动情况。孕12周后经孕妇体表测胎儿EKG，了解胎儿生长发育的基本情况

X线：孕20周后可显示胎儿骨骼，少用

胎产式、胎先露、胎方位

胎姿势（fetalattitude)

胎产式

(fetallie)

纵产式横产式斜产式胎先露(fetalpresentation)最先进入骨盆入口的胎儿部分头先露

枕先露、前囟先露、额先露、面先露

臀先露

混合臀先露、单臀先露、单足先露、双足先露

复合先露头+胎手、足或臀+胎手、足胎方位：

枕先露

枕骨

面先露颏骨

臀先露骶骨

肩先露肩胛骨早早孕诊断方法进展孕酮及HCG测定在早孕诊断中的价值相关新进展小

结小结早期妊娠中晚期妊娠症状：停经、早孕反应、乳胀检查：子宫增大、变软辅助检查：超声、HCG测试、黄体酮试验、BBT等自觉子宫增大、胎动检查：触及胎体、胎方位、闻及胎心音辅助检查：超声检查、胎心监护等第六章产前保健概述

产前保健内容围产期的概念

孕妇监护胎儿监护胎盘功能检查胎儿成熟度检查胎儿宫内感染及先天畸形的宫内诊断[教学内容]

内容

对孕妇的定期产前检查对胎儿监护对胎盘及胎儿成熟度的监测对宫内感染和先天性疾病的监测意义及早发现并治疗并发症(如妊娠期高血压疾病、心脏病合并妊娠等)

及时纠正异常胎位及时发现胎儿发育异常等，结合孕妇及胎儿的具体情况，确定分娩方式

围产期定义

围产医学是研究围产期内加强对孕产妇及胎婴儿生理、病理变化和疾病防治的一门新兴科学，是衡量一个国家或地区社会经济发展水平的重要标志围产期的范围四种划分方法

围产期Ⅰ：孕期满28周至出生后7天

WHO和FIGO与我国均采用围产期Ⅰ的划分方法

孕妇监护

主要通过孕妇定期产前检查实现

产前检查的时间：从确诊早孕开始产前检查的频率：孕20周起行产前系列检查，孕20-36周每4周查一次，孕36周起每周查一次，共9次，高危孕妇酌情增加产检次数

首次产前检查

一

病史年龄职业推算预产期若不清末次月经日期,据早孕反应出现时间、胎动开始时间、手测宫底高度、尺测耻上子宫长度加以估计月经史及既往孕产史、疾病史

本次妊娠过程家族史

末次月经头天起月份加九日加七算式等号后面记就是孕妇预产期二全身检查发育、营养及精神状态;检查脊柱及下肢检查乳房发育情况测量血压、听心率，孕妇正常时不应超过140/90mmHg，或与基础血压相比不超过

30/15mmHg，超过者应属病理状态注意有无水肿

三产科检查

腹部检查

视诊触诊四步手法

听诊骨盆测量

骨盆内测量骨盆外测量阴道检查肛门检查

腹部检查

检查者站在孕妇右侧

视诊:

看腹形及大小

触诊:

测宫底高度，耻上子宫长度及腹围。

四步触诊查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及先露衔接否听诊:胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚枕先露胎心在脐右(左)下方

臀先露胎心在脐右(左)上方

肩先露胎心在靠近脐部下方

四步手法第一步

两手置子宫底部，估计胎儿大小，并分辨宫底部是胎头或胎臀第二步

两手各放于子宫一侧，判断胎背及胎儿四肢，从胎背可间接判定胎方位

第三步

右手置骨盆入口上方握住先露了解先露性质及入盆情况第四步检查者面对孕妇足端，两手置先露两侧，向下深压，进一步确定先露及入盆程度四步触诊法.wmv

骨盆测量

其大小、形状决定胎儿能否经阴道分娩有外测量、内测量

骨盆外测量:

骨盆测量器测量以下径线:

髂棘间径:

孕妇伸腿仰卧位，测量两髂前上棘外缘的距离,正常值23-26cm

图髂棘间径—1

髂嵴间径:孕妇伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的

距离，正常值25-28cm图—测量髂嵴间径2

以上两径线间接推测骨盆入口横径长度

骶耻外径:

测第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点距离，正常值18-20cm。此径线间接推测骨盆入口前后径长度，是骨盆外测量中最重要径线

图—3

耻骨弓角度:左右手拇指指尖斜着对拢，置耻骨联合下缘，左右两拇指平放耻骨降支上，测量两拇指间角度，为耻骨弓角度，正常值为90度。小于80度不正常此值反映出口横径宽度坐骨结节间径或称出口横径:

正常8.5-9.5cm此径线直接测出骨盆出口横径长度。小于8cm时，应加测出口后矢状径。

图—4出口后矢状径:

正常8-9cm

，出口后矢状径值与坐骨结节间径值之和>l5cm时，示骨盆出口狭窄不明显

骨盆内测量

经阴道测骨盆内径能较准确测知骨盆大小，适于骨盆外测量狭窄者。主要测量径线有:

对角径:

耻骨联合下缘至骶岬上缘中点距离，正常

12.5-13cm

坐骨棘间径:

两坐骨棘间距离，l0cm阴道检查

孕妇于孕早期初诊时，均应行双合诊，若孕24周后行首次检查，应同时测对角径、坐骨棘间径、坐骨切迹宽度肛诊了解胎先露、骶骨弯曲度、坐骨棘间径、坐骨切迹宽度、骶尾关节活动度，结合肛诊测出口后矢状径有产前出血者须慎重进行

四辅助检查

常规检查血常规、血型及尿常规肝功能、心电图、乙型肝炎抗原抗体检查

B型超声检查对有死胎死产史、胎儿畸形史、患遗传性疾病病例，应检测孕妇血甲胎蛋白、羊水细胞培养行染色体核型分析等

胎儿监护确定高危儿、胎儿宫内情况监护、胎盘功能检查、胎儿成熟度检查

确定是否为高危儿孕龄<37周或≥42周

出生体重<2500g

小于孕龄儿或大于孕龄儿生后1分钟内Apgar评分0-3分产时感染高危妊娠产妇新生儿

手术产儿新生儿兄姐有新生儿期死亡者

胎儿宫内情况的监护妊娠早期

妇科检查

B超检查最早在妊娠第5周即可见到妊娠囊

超声多普勒法最早在妊娠第7周能探测到胎心音

妊娠中期

尺测耻上子宫高度以及腹围

B超检查从孕22周起，双顶径每周约增加0.22cm

行胎心率监测

妊娠晚期

一般检查测宫高、腹围，胎动计数，胎心监测，B超查胎头双顶径，判定胎位及胎盘位置、胎盘成熟度羊膜镜检查

正常羊水呈透明淡青色或乳白色及胎发、飘浮胎脂。混有胎粪者呈黄色、黄绿色甚至深绿色胎儿心电图监测

判断胎儿安危重要指标，多采用经腹壁外监护

胎儿电子监测

胎儿监护仪能连续观察胎心率动态变化。有宫缩描记、胎心率、胎动记录，反映胎心率的变化与宫缩、胎心率的变化与胎动间关系胎心率的监测:

胎心率有如下特点：

胎心率基线一过性胎心率变化

胎心率基线:

无胎动、无宫缩或宫缩间歇期记录FHR。从心搏次数(bpm)及FHR变异两方面估计心搏次数(bpm)

FHR>160次/分、<120次/分，历时10分钟称心动过速、过缓

FHR变异

小的周期性波动。基线摆动，即变异振幅和变异频率

变异振幅

胎心率有一定波动范围，正常10-25bpm

变异频率

1分钟内波动次数，正常≥6次

图—6

一过性胎心率变化:

指与子宫收缩有关的FHR变化

加速:

指宫收缩后胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续>15秒，是胎儿良好表现。原因可能是胎儿躯干局部或脐静脉暂时受压

减速:

指随宫缩出现的暂短性胎心率减慢，分3种：早期减速、变异减速、晚期减速

A

早期减速:

与宫缩同时开始，宫缩后迅即恢复正常，下降幅度<50bpm，时间短，恢复快。早期减速一般认为宫缩时胎头受压，脑血流量一时性减少的表现

图_7B

变异减速:

减速与宫缩无关。下降迅速且幅度大，持续时间不一，恢复迅速。一般认为系宫缩时脐带受压兴奋迷走N所致

图_8

c晚期减速:

宫缩开始一段时间后出现胎心减慢，下降缓慢，幅度<50bpm，持续时间长，恢复缓慢一般认为其是胎儿缺氧表现，应对胎儿安危予以高度注意

图_9预测胎儿宫内储备能力无应激试验(NST)

胎动时伴一过性胎心加快为基础，又称胎心率加速试验(FAT)

描记胎心同时，孕妇自觉胎动时，手按机钮作出记号，连续记录20分钟。正常至少有3次以上胎动伴胎心率加速>l5bpm，持续时间>15秒

缩宫素激惹试验（OCT）：或宫缩应激试验

原理:

缩宫素诱导宫缩并用胎儿监护仪记录胎心变化多次宫缩后连续重复有晚期减速，胎心基线变异减少，胎动后无FHR增快OCT阳性。胎心率基线有变异或胎动后FHR加快，无晚期减速OCT阴性

常在孕28-30周进行。阴性胎盘功能良好，1周内无胎儿死亡危险，可1周后重复试验。阳性胎盘功能↓胎儿生物物理监测:

综合胎心电子监护及B超所示某些生理活动，以判断胎儿有无急、慢性缺氧的一种产前监护方法，供临床参考

胎盘功能检查

包括胎盘功能和胎儿胎盘单位功能检查，间接判断胎儿状态，早发现隐性胎儿窘迫胎动

判断胎儿宫内安危主要临床指标。正常＞10/12小时

测24h孕妇尿中雌三醇值测孕妇尿雌激素/肌酐比值

孕期雌三醇主要由孕妇体内的胆固醇经胎儿肾上腺、肝以及胎盘共同合成

24h尿雌三醇值>15mg正常,<10异常,10~15可疑

测孕妇血清游离雌三醇值、测孕妇血清HPL、测孕妇血清妊娠特异性β糖蛋白

缩宫素激惹试验（OCT）

NST无反应者→OCT

阴道脱落细胞检查

舟状细胞成堆，无表层细胞，嗜伊红细胞指数(EI)<10、致密核少者，提示胎盘功能良好

B型超声

行胎儿生物物理监测

胎儿成熟度检查

正确推算妊娠周数尺测宫底高度及腹围

估算胎儿大小胎儿体重估算：子宫长度(cm)×腹围(cm)+200B型超声

胎头双顶径值>8.5cm，提示胎儿已成熟，若见三级胎盘，提示胎儿已成熟

检测羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值

>2,提示胎儿肺成熟

检测羊水中肌酐值

≥176.8μmol/L(2mg%)，示胎儿肾成熟

检测羊水中胆红素类物质值

用ΔAD450测该值<0.02，示胎儿肝成熟

检测羊水中淀粉酶值碘显色法测该值≥450U/L，示胎儿唾液腺成熟

检测羊水中含脂肪细胞出现率

该值达20%，示胎儿皮肤成熟胎儿宫内感染及先天畸形监测抽取孕妇外周血或抽羊水检测TORCH（主要查抗体、必要时病原学检查）早孕期取绒毛或中孕期抽羊水行染色体分析B超检查胎儿发育有无异常，同时配合羊水生化检查抽取孕妇外周血提取胎儿细胞行遗传学检查羊膜腔造影以诊断胎儿体表畸形小结小结名词解释：

胎先露胎方位胎产式

黄体酮试验

NSTOCT

复习下列哪项不属于胎盘功能检查

A孕妇尿中雌三醇值

B催产素激惹试验

C孕妇尿中ß—hCG值

D孕妇血清胎盘生乳素值

E孕妇血清催产素酶值复习早期妊娠的诊断，下列哪项最为准确

A停经伴恶心、呕吐

B阴道充血变软，呈紫蓝色

C子宫增大

DB超探及胎心管搏动

E自觉胎动女性，28岁。G1Po，末次月经是2002年4月25日，预产期应是

A2003年1月2日

B2003年2月11日

C2003年2月1日

D2003年3月21日

E2003年1月30日首次产前检查，下列哪个时间最合适

A妊娠6周

B妊娠12周

C妊娠14周

D妊娠20周

E确诊早孕时谢谢

孕妇仰卧，用骨盆测量尺测两髂前上棘外缘间的距离，正常值约23～25cm

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髂棘间径