高级病理学-胃食管反流病

胃食管反流病GastroesophagealRefluxDiseaseGERD胃-十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，可引起反流性食管炎,以及咽喉、气道等食管以外组织的化学性炎症性损害.

定义GRED蒙特利尔（Montreal）定义以每周至少发作1次烧心或反酸为诊断标准西欧及北美：

10%~20%亚洲大部分地区

患病率为2.5%-7.1%,

近年来呈上升趋势中国

每周烧心发生率：1.83%

反流发生率4.23%

烧心和(或)反流总发生率为5.16%流行病学GERD的人群分布：性别差异：RE：1.57∶1（男∶女）

BE：1.96∶1

NERD为0.72∶1年龄：西方国家：55-69岁中国：BE患者平均年龄(61.6岁)高于非BE的GERD患者(51.7岁),发病率随年龄增长而升高

——世界华人消化杂志，2010流行病学国内：患病率较西方国家者为低，且病情较轻。北京与上海：GERD患病率：5.77％RE发生率：1.92％non-whitemenwhitemenwhitewomennon-white

women1968–19721973–19771978–19821983–19871988–19921970–19741975–19791980–19841985–19891990–1992Deathrate

permillionProportionalrate

per10,000hospitalisations0.00.51.01.52.02.5010020025035040050150300Esophagitis(year)Refluxdisease(year)El-Serag&Sonnenberg1998

TheprevalenceofGERDisincreasingSenegalItalyBeninSwedenBelgiumEngland0510152025Prevalence(%)USASpainFrance(Paris)JapanNewZealandSouthAfricaGabonDenmarkNorwaySwitzerlandOllyoetal1993

ThereportedprevalenceofGERDvariesbetweencountries抗反流防御反流物的攻击病因和发病机制抗反流屏障食管清除作用食管粘膜屏障胃酸胃蛋白酶非结合胆盐胰酶发病机制抗反流屏障

下食管括约肌(LES)TLESR低张LESH+andLES膈肌角膈食管韧带His角食管清除蠕动重力唾液食粘膜屏障上皮屏障后上皮屏障

胃排空HClPepsinPancreaticenzymesTheroleofH.pyloriinGERD

isquestionableIngeneral,infection

withH.pyloricauses

gastricdisease.ButisH.pylori

infectionprotective

againstGERD?在亚洲地区，HP检测和治疗在减少症状、治愈溃疡和降低胃癌危险性方面有益处。GERD的长期PPI治疗可增加HP感染患者胃萎缩和肠化生进展的危险复层鳞状上皮细胞层增生粘膜固有层乳头向上皮腔面延长固有层内炎症细胞主要是中性粒细胞浸润糜烂及溃疡胃－食管连接处以上出现Barrett食管改变

食管炎的病理

临床表现－典型症状烧心Heartburn胸痛Chestpain

反酸regurgitation

Describingheartburnas“aburningfeelingrising

fromthestomachorlowerchestuptowardstheneck”canhelppatientsrecognisethissymptom.n=196Patientsdonotalwayscorrectlyidentifythesymptomofheartburn42%RefluxquestionnaireIdentified

aburningfeelingrisingfromthestomachorlowerchest

uptowardstheneckastheir

mainsymptomCarlssonetal1998a咽喉部症状

咽部异物感、发声困难、咳嗽、癔球症、喉痛、声嘶肺部症状

呛咳、哮喘样发作、吸入性肺炎、肺不张、肺脓肿和肺间质纤维化临床表现－不典型症状食管以外的刺激症状PotentialOralandLaryngopharyngealSignsAssociatedwithGERDEdemaandhyperemiaoflarynxVocalcorderythema,polyps,granulomas,ulcersHyperemiaandlymphoidhyperplasiaofposteriorpharynxInterarytenyoidchangesDentalerosionSubglotticstenosisLaryngealcancerVaeziMF,HicksDM,AbelsonTI,RichterJE.ClinGastroHep2003;1:333-344.Cough

responseStimulationofvagusnerveGastricrefluxateEsophageal–bronchialtransmissionvia

coughcentreAspirationtolower

respiratorytreeGastricrefluxateCoughcanbecausedbyacidrefluxateenteringthelungand/orstimulatingthevagusnerveIrwinetal1993;Irwinetal2000上消化道出血食管狭窄Barrett食管和Barrett溃疡癌变并发症是由英国心胸外科医生Barrett在上世纪50年代首次报告提出在食管黏膜修复过程中，食管贲门交界处的齿状线２cm以上的食管鳞状上皮被特殊的柱状上皮取代称之为Barrett食管，是食管腺癌的主要癌前病变Barrett食管NormalsquamocolumnarjunctionBarrett’sesophaguswithdisplacedsquamocolumnarjunctionSquamousepitheliumColumnarepithelium诊断方法

内镜阴性GERD（endoscopicnegativerefluxdisease,ENRD）(非糜烂性GERD，non-erosiverefluxdisease,NERD)

内镜阳性GERD（糜烂性GERD）1、内镜检查：是诊断RE最准确的方法

内镜下反流性食管炎洛杉矶分类法（1994年）

正常食管粘膜无破损A级病灶局限于食管粘膜皱襞,直径小于0.5cm。诊断方法-内镜检查B级：病灶仍局限与食管粘膜皱襞，相互不融合，但直径大于0.5cm。

诊断方法-内镜检查C级：病灶在粘膜顶部相融合，但不环绕整个食管壁。

诊断方法-内镜检查

D级：病灶相融合，且范围大于75％的食管壁。

诊断方法-内镜检查LAGradeBisthemostprevalentgradeofesophagitisEl-Serag&Johanson200234%39%20%7%GradeAGradeBGradeCGradeDI’mworried

andconcerned

GIsymptoms

botherme!MywholelifeisaffectedHeartburndisturbsmysleepIcannoteatanddrinkwhateverIlike

Icannotbend

overorexerciseIllustrator:EricWernerGERD:twomaincategoriesPatientswithENRD

60%Patientswithesophagitis

40%Patientswithoutcomplications35%Patientswithcomplications5%PatientswithGERD

100%AdaptedfromQuigley20012、24小时食管pH监测：是目前诊断有否胃食管反流最好的定性与定量的检查方法。

pH<4为确定反流存在的界限点。pH<4的时间称为反流时间，是临床应用最广泛的反流变量。

诊断方法在内镜下将特制的无导管pH电极送达LES上缘之上5cm处，并吸附于管壁

诊断方法BRAVOpH胶囊3、食管吞钡X线检查敏感性不高排除食管癌等钡餐检查，观察食管的运动情况，可注意到有无返流征象诊断方法

滴注0.1N盐酸时出现类同平时的症状（胸骨后疼痛或烧心）则认定本试验阳性

诊断方法－Bernstein试验（酸滴注试验）从记录图形可测出LES的压力、长度，以及位置可同时检查食管的顺应性等LES压<6mmHg时，易导致返流

诊断方法－食管压力测定食道LES3cm5cm5cm5cmP1P2P3P4P1P2P3P4灌注系统压力传感器食道导管6、治疗试验（质子泵抑制剂试验）对疑及GERD的患者，可服用奥美拉唑20mg，每日2次，连服1周，以确定是否为GERD。若症状消失或基本好转可诊断GERD。对于有非典型症状患者，亦可运用此作试验性治疗。

诊断方法酸与胆汁混合返流居多，对食管损伤较大用Bilitec2000来测定返流物中的胆红素

诊断方法－食管内胆红素测定Barrett's食管癌变分子生物学标志miRNAs与食管腺癌癌变机制及其预后密切相关,是临床上有价值的预后发展的分子生物学标志,是一潜在的新的药物治疗靶点miR-196a:从正常对照、低度不典型增生、高度不典型增生到食管腺癌,其水平相差10到100倍，具有抗凋亡和细胞生长促进作用——AmJPathol2009miR-106b-25多顺反子：具有促进细胞增殖、细胞循环和抗凋亡,在Barrett's食管到腺癌的发生过程中通过激活p21和Bim两个靶基因促进细胞癌变——Gastroenterology2009Pediatric

Gastroesophageal

Reflux

Clinical

Practice

Guidelines——Journal

of

Pediatric

Gastroenterology

and

Nutrition，2009证明反流食管钡餐检查24小时动态PH试验确定GERD是症状的病因Bernstein试验与症状相联系的24小时PH试验食管损伤食管钡餐检查内镜检查

GERD诊断的评估反流性食管炎诊断及治疗指南(2003年)其他原因食管炎：药物性、感染性、放射性等胸痛：心脏疾病、胆道疾病、弥漫性食管痉挛泛酸：消化性溃疡、功能性消化不良等吞咽困难：食管癌、贲门失弛缓症、硬皮病等其他：出现其他系统表现时，须与该系统有关疾病进行鉴别鉴别诊断一般治疗药物治疗维持治疗抗反流手术治疗并发症的治疗

治疗饮食：高蛋白低脂；少食多餐；避免烟酒、咖啡、浓茶等生活习惯：抬高床头；衣着宽松；保持大便通畅其他：咀嚼口香糖等

一般治疗质子泵抑制剂抑制壁细胞H+-K+-ATP酶，阻止H+排泌

OmeprazoleLansoprazolePentoprazoleRabeprazoleEsomeprazole

药物治疗PPIs是ERD和NERD患者最有效的治疗方法H2受体阻断剂

CimetidineRanitidineFamotidineNizatidine药物治疗粘膜保护剂铝碳酸镁硫糖铝

药物治疗促动力剂胃复安:中枢和周围多巴胺受体拮抗剂多潘立酮:多巴胺受体拮抗剂西沙必利:选择性5-HT4激动剂莫沙必利:部分选择性5-HT4激动红霉素类:胃动素受体激动剂药物治疗目前对于胆汁返流的治疗常用硫糖铝和铝碳酸镁，以吸附胆汁，以后者为佳宜用促动力药，以减少返流对胆汁返流的治疗中和胃酸与80%胃蛋白酶原呈可逆性结合能100%与胆酸盐和溶血性卵磷脂结合，在酸性环境下防止胆酸盐和溶血性卵磷脂对胃黏膜的破坏作用铝碳酸镁胃黏膜保护作用，加固胃黏膜屏障有一定的胆汁吸附作用硫糖铝内镜下贲门黏膜缝合皱褶成型术将贲门部黏膜和黏膜下层缝合而形成黏膜皱褶，起抗返流作用内镜下氩离子凝固术（APC）近报道用APC治疗Barrett食管取得较理想的疗效内镜下治疗内科治疗不能缓解食管和肺部症状，或预防狭窄，或有严重并发症者。Nissen胃底折叠术并发食管癌，或有癌疑病变，或有重度不典型增生者宜切除病变部位

GERD的手术治疗NissenfundoplicationToupetprocedureEffectivenessofMedicalTherapiesforGERD

Treatment

ResponseLifestylemodifications/antacids 20%H2-receptorantagonists 50%Single-dosePPI 80%Increased-dosePPI upto100%TreatmentModificationsforPersistentSymptomsImprovecomplianceOptimizepharmacokineticsAdjusttimingofmedicationto15–30minutesbeforemeals(asopposedtobedtime)AllowsforhighbloodleveltointeractwithparietalcellprotonpumpactivatedbythemealConsiderswitchingtoadifferentPPIGERDisaChronicRelapsingConditionEsophagitisrelapsesquicklyaftercessationoftherapy>50%relapsewithin2months>80%relapsewithin6monthsEffectivemaintenancetherapyisimperativeGuidelinesforSurgicalTreatmentofGastroesophagealRefluxDisease

——2010，SAGESthediagnosisofGERDcanbeconfirmedifatleastoneofthefollowingconditionsexists:amucosalbreakseenonendoscopyinapatientwithtypicalsymptoms,Barrett’sesophagusonbiopsy,apepticstrictureintheabsenceof

malignancy,orpositivepH–metry(GradeA).SurgicaltherapyforGERDisanequallyeffectivealternativetomedicaltherapyandshouldbeofferedtoappropriatelyselectedpatientsbyappropriatelyskilledsurgeons(GradeA).Surgicaltherapyeffectivelyaddressesthemechanicalissuesassociatedwiththediseaseandresultsinlong-termpatientsatisfaction(GradeA).Forsurgerytocompetewithmedicaltreatment,ithastobeassociatedwithminimalmorbidityandcost.MedicalVersusSurgicalTreatmentLaparoscopicVersusOpenTreatmentofGERDlaparoscopicfundoplicationshouldbepreferredoveritsopenalternativeasitisassociatedwithsuperiorearlyoutcomes(shorterhospitalstayandreturntonormalactivities,andfewercomplications)andnosignificantdifferencesinlateoutcomes(failurerates)(GradeA).Nevertheless,antirefluxsurgeonsshouldbeawarethatlaparoscopicfundoplicationtakeslongertoperformandhasahigherincidenceofreoperationsatleastintheshortterm(GradeA).Furtherstudyisneededtoidentifywaystominimizetheincidenceofreoperationsafterlaparoscopicfundoplication.Qualityoflifeandsatisfactionwithsurgery1.DetectionofBarrett’sesophaguswithadenocarcinomainvolvingthesubmucosaordeeperexcludesthepatientfromanti-refluxsurgeryanddemandscomprehensivestage-specifictherapy(esophagectomy,chemotherapy,and/orradiationtherapy)(GradeA).2.HGINandIMCcanbeeffectivelytreatedwithendoscopictherapyincludingPDT,EMRandRFA,aloneorincombination(GradeB).Anti-refluxsurgerycanbeperformedafterachievingcompletehistologicaleradicationofthelesionwithendoscopictherapy(GradeC).EsophagectomyremainsanoptionforHGINandIMC,eitherassalvageinthecaseofendoscopictherapyfailureorasprimarytherapy.3.Antirefluxsurgerymaybeperformedinapatientwithnon-neoplasticIM,INDandLGIN;withorwithoutendoscopictherapytoeradicatetheBarrett’stissue.Specifically,RFAhasbeenshowntobesafe,clinicallyeffective,andcost-effectiveinthesediseasestatesandmaybeperformedineligiblepatientsbefore,during,orafteranti-refluxsurgery(GradeB).4.AntirefluxsurgerydoesnotaltertheneedforcontinuedsurveillanceendoscopyinpatientswithBarrett’sesophagus.Patientswhohaveundergoneendoscopicablativetherapyandanti-refluxsurgeryshouldcontinuesurveillanceendoscopyaccordingtotheirbaselinegradeofBarrett’s(GradeA).5.TheavailableevidenceisinconclusiveabouttheresolutionorimprovementofBarrett’safterantirefluxsurgery.对于GERD的药物治疗该用多长时间尚无定论，目前，大多数学者主张down-step的策略，先用PPI以控制症状，随后减量或改成H2RA，并以小剂量维持、相对长疗程为宜，不宜急速停药建议用药1年或更长

GERD的疗程食管狭窄内镜下食管扩张术抗反流手术长程PPIBarrett食管积极药物治疗抗反流手术加强随访，及时手术治疗

并发症的治疗常有忧郁、焦虑等心理障碍黛安神百忧解

GERD的心身治疗2002胃食管反流病亚太地区

共识会议GERD的发病率在亚洲国家低于西方国家；近年来GERD发病率呈升高趋势；GERD的临床症状不典型；轻症病例比例较高(内镜阴性的NERD和LA-A、B级病人比例在90％)，Barrett’s食管和狭窄病例很少见；Hp感染率很高，与Hp相关的上消化道疾病如消化性溃疡和胃癌需要鉴别。亚太地区胃食管反流病的处理共识：更新版（2008）GERD定义为胃内容物反复反流入食管的疾病，引起令人烦恼的不适和(或)并发症典型反流症状为烧心(胸骨后烧灼感和反酸。亚洲患者常有这些症状GERD患者亦可呈现其他症状，如胸痛、暖气、恶心、吞咽困难、早饱和上腹痛。伴或不伴典型反流症状NERD定义为有令人烦恼的反流症状而无内镜下食管黏膜损害Barrett食管为内镜检查疑见柱状上皮并经组织学检查证实．需有肠化生存在应采用“内镜检查疑有食管化生”(endoscopicaIIysuspectedesophagealmetapIasia，ESEM)一词表示内镜表现符合Ba